数据
摘要
引用:Silva DR, Müller AM, Tomasini KdS, Dalcin PdTR, Golub JE, Conde MB(2014)巴西结核病高流行地区急诊室中肺结核(TB)的活动性病例发现。公共科学学报9(9):e107576。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0107576
编辑器:奥利弗·希尔根，克林尼肯城市Köln gGmbH，德国
收到:2014年6月22日;接受:2014年8月18日;发表:2014年9月11日
版权:©2014 Silva等人。这是一篇开放获取的文章创作共用授权协议它允许在任何媒体上无限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
数据可用性:作者证实，所有的数据基础的发现是完全可获得的，没有限制。所有相关数据都在论文及其支持信息文件中。
资助:这项工作得到了奖励基金会à Pesquisa -阿雷格里港医院Clínicas (FIPE-HCPA)的支持。Marcus B. Conde由国家环境保护委员会Científico e Tecnológico (CNPq;300414/2010-2)和Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do里约热内卢de Janeiro (FAPERJ;E26/101491/2010)。资助方在研究设计、数据收集和分析、出版决定或稿件准备方面没有任何作用。
利益冲突:作者宣称不存在竞争利益。
简介
为了应对全球结核病发病率的缓慢下降，现在建议在高发病率环境中积极筛查结核病[1]，[２]．巴西结核病流行程度中等(2010年结核病病例为36/10万居民)[3]．然而，一些城市，如巴西南部的阿雷格里港，仍然有很高的发病率(100例/10万居民/年)[4]．巴西目前的政策规定，急诊室收治的患者应接受结核病筛查，在痰涂片镜检结果出来之前，应将疑似患者隔离［5］．然而，这个策略很少被遵守。因此，本研究的目的是在巴西阿雷格里港市(巴西)一家公立医院的急诊室，使用基于症状的积极病例发现(ACF)策略，确定PTB的患病率。阿雷格里港市是巴西结核病发病率最高的地方。
材料与方法
研究设计与设置
我们在Clínicas阿雷格里港医院的急诊室进行了一项横断面研究，这是一家三级护理大学附属医院，位于巴西南部南大州阿雷格里港市，拥有750张床位。该医院每年收治约170名活动性结核病患者，在这种情况下，结核病的主要风险因素是艾滋病毒感染[6]．该研究于10月1日得到阿雷格里港Clínicas医院伦理委员会的批准圣, 2009年。
11月1日之间圣2009年及3月31日圣2011年，从周一到周五的上午8∶00至下午6∶00期间，所有18岁及以上因任何原因到急诊室就诊的患者都接受了呼吸道症状(咳嗽、呼吸困难或胸痛)的采访，所有报告咳嗽≥2周的患者都被邀请参加研究。为了确保所有到访急诊室的人都接受了检查，该团队被安排在急诊室主入口的登记柜台前。在签署知情书面同意后，对入选的受试者进行访谈，进行体格检查和胸片(CXR)。患者还被要求当天提供两份未经监督的痰样本。如果患者没有完成访谈或没有提供至少一个痰标本(自发、诱导或支气管镜检查)，则被排除在研究之外。痰标本用Ziehl-Neelsen (ZN)染色，并在阿雷格里港Clínicas医院分枝杆菌实验室按照标准方案在Löwenstein-Jensen (LJ)培养基中培养。所有分枝杆菌培养阳性的标本都进行了物种分化以区分结核分枝杆菌来自其他非结核分枝杆菌。当患者无自发造痰时进行诱导痰。那些诱导痰结果为阴性但仍怀疑为结核病的患者会被推荐进行支气管镜检查。肺结核(PTB)是根据世界卫生组织建立的标准诊断的，因此一个AFB涂片阳性的病人被认为是确定的病例。涂片阴性和培养阳性的患者也被认为是结核病病例［7］．
数据收集
在试点研究期间，对数据收集仪器进行了预测试、验证和修改。除了人口统计数据(性别、年龄和受教育年限)外，我们还调查了参与者吸烟、饮酒、吸毒、共病和结核病的历史。吸烟者被定义为一生中至少吸100支烟，在调查时每周至少吸一天烟。曾经吸烟的人被定义为一生中吸过至少100支烟，但在调查时根本不吸烟。从不吸烟的人一生中吸过少于100支烟。酗酒的定义是，男性每天至少消费30克(相当于一品脱半的4%啤酒)，女性每天至少消费24克(相当于175毫升的一杯葡萄酒)。患者报告有合并症，包括艾滋病毒感染、糖尿病和癌症)，以及过去3年是否住在监狱、收容所或养老院。不知道是否感染艾滋病毒的患者由急诊室的医生自行决定进行检测。因此，我们没有将艾滋病毒纳入分析。
一位独立的医生分析了cxr，并根据之前描述的指南将其分为正常、提示活动性结核、提示非活动性(治愈)结核或异常但不提示结核[8]．
统计分析
使用SPSS 18.0(社会科学统计软件包，芝加哥，伊利诺伊州)进行数据分析。数据以病例数、均数±标准差(SD)或四分位差的中位数(IQR)表示。肺结核和其他呼吸系统疾病(ORD)组之间的分类比较采用卡方检验(如有耶茨校正)或Fisher确切检验。使用独立样本对连续变量进行比较t-测试或曼-惠特尼测试。多因素logistic回归分析评估与PTB诊断相关的因素，采用单因素分析选择与PTB诊断相关的因素(p≤0.10)，控制性别和年龄。分层逻辑回归模型中每次增加一个预测因子，以评估预测因子之间可能的共线性。采用Hosmer-Lemeshow检验评估多元logistic回归模型的拟合优度。给出比值比(ORs)和名义95%置信区间(ci)。所有分析的双面p值<0.05被认为是显著的。
结果
在研究期间，31,267名患者在急诊室就诊，其中6,273人(20.1%)报告有呼吸道症状(图1)．在这6273例患者中，201例(3.2%)报告咳嗽≥2周，并受邀参加研究。2例患者拒绝签署同意书，2例患者无法提供痰液标本，共纳入197名受试者。15%(30/197)被诊断为肺结核，23%(45/197)被诊断为肺炎，21%(41/197)被诊断为不明呼吸道感染，14%(27/197)被诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重，6%(11/197)被诊断为非特异性诊断，包括鼻窦炎、哮喘、肺脓肿、支气管扩张、淋巴瘤、组织胞浆菌病和肺气肿。
30例肺结核患者中，21例(70%)能自发痰，5例(16.7%)行痰诱导，4例(13.3%)行支气管肺泡灌洗。涂片阳性18例(60.0%)，其中自发痰者17例，诱导痰者1例。3例涂片阴性，培养阳性。在非ptb患者中，132例(79.0%)能够提供自发痰液，13例(7.8%)进行了痰诱导，22例(13.2%)进行了支气管肺泡灌洗。
在30例PTB病例中，19例(63.3%)报告咳嗽超过3周。在27名接受艾滋病毒检测或知道结果的患者中，12人(44%)血清呈阳性，12名合并感染的患者中有8人报告咳嗽超过3周。PTB患者中位咳嗽持续时间为30天(15-60天)，非PTB患者中位咳嗽持续时间为21天(14-60天)(p = 0.053)。非肺结核患者年龄(平均56.4±17.6岁)大于肺结核患者(平均41.3±14.7岁)(p<0.0001)。与PTB患者相比，非PTB患者痰液产生和呼吸困难更常见(153例[90.5%]vs 21例[70.0%]，p = 0.002, 135例[79.9%]vs 15例[50.0%]，p<0.0001)。发热在PTB患者中(26例[86.7%])比非PTB患者(88例[52.1%])更常见(p<0.0001)。肺结核的典型影像学表现在肺结核患者中更为常见(n = 17[56.7%])，而非肺结核患者(n = 19 [11.2%]) (p<0.0001) (表1)．
多因素logistic回归显示年龄较大(OR 0.94, 95% CI: 0.92-0.97;p<0.0001)和痰分泌(OR 0.18, 95% CI 0.06-0.56;p = 0.003)对发展中的结核病具有保护作用，而影像学表现为典型的结核病(OR 12.11, 95% CI 4.45-32.93;p<0.0001)结核病风险显著增加。
讨论
我们发现，在巴西的一家大型急诊科，有超过20%因任何原因就诊的患者报告了呼吸道症状，其中3%的患者根据咳嗽超过或等于2周的标准被认为是结核病疑似患者，15%的疑似患者患有肺结核。之前在巴西的一项研究[9]在急诊科有5.9%的呼吸道症状。巴西里约热内卢的另一项研究报告称，3%的结核病疑似患者最终被诊断为结核病[10]．然而，里约热内卢研究的筛查标准为咳嗽≥1周，因此显著增加了样本量。
巴西目前的指南规定，咳嗽≥3周的患者应接受结核病筛查[3]．在我们的样本中，只有63%(19/30)的结核病病例咳嗽了三周或更长时间。这一发现提示，至少在我院急诊科，应考虑对咳嗽超过两周的患者进行肺结核诊断。事实上，之前在里约热内卢一个初级保健设施进行的一项研究已经证明，使用咳嗽≥1周作为结核病被动病例发现(PCF)的合格标准可以增加结核病病例的检出，而结核病实验室没有显著超载[11]．
在许多发展中国家和发达国家，急诊科是呼吸系统疾病患者的第一线。在之前的研究中，呼吸问题占急诊室总就诊人数的5.9%至16.2%[9]，[12]．如本研究所示，这些患者大多数被诊断为急性呼吸道感染，如肺炎和不明呼吸道感染。在一项回顾性研究中[9]在尼日利亚的一个急诊室进行的调查中，肺炎也是最常见的诊断，占病例的34.5%。
在我们的研究中有症状的呼吸道患者中，15.1%被诊断为PTB。急诊科结核病在其他国家也是一个主要问题[13]- - - - - -[16]．一些研究[15]，[16]为在PTB高流行人群中分离有PTB风险的患者开发快速决策工具。在一项研究中[14]在加拿大埃德蒙顿进行的研究中，他们发现ED在城市结核病患者的预诊断中被大量使用。在一项回顾性研究中[9]对在急诊科就诊的有呼吸系统疾病的成年患者，PTB占29.4%。然而，这项研究是在尼日利亚进行的，尼日利亚是世界上结核病负担最高的国家之一(每10万人中有311例)。
本研究痰涂片显微镜的敏感性与文献报道相似(60-70%)。［5］．抗酸杆菌(AFB)涂片在非空腔型肺结核患者中敏感性低，且不能提供任何关于抗酸杆菌耐药性的信息结核分枝杆菌．此外，在急诊室的诊断和治疗决定应该尽可能快速和准确。在这个上下文中，XpertMTB / RIF分析(GeneXpert)可以发挥重要作用。这是一个全自动的分子诊断测试，可以同时检测结核分枝杆菌在不到2小时内直接从痰标本中检测利福平耐药相关的复杂DNA和突变，最大限度地减少了工作人员操作和生物安全风险[17]．急诊科对结核病的快速诊断对结核病的传播动态有影响，因为急诊科是疾病潜在传播的高风险场所，往往缺乏预防结核病的生物安全措施[18]．
尽管有大量的抱怨，痰的产生被发现是PTB的负面预测因素。对这一发现的一个貌似合理的解释是，能够咳痰的患者在初级卫生保健水平被诊断出来，而那些没有痰产生的患者在诊断上有困难。事实上，众所周知，无法产生痰液或痰涂片镜检结果为阴性的患者更容易延误PTB的诊断[19]，[20]．此外，这些患者还采用诱导痰和支气管镜采集标本进行诊断[21]- - - - - -[23]但这些程序在初级卫生保健中心并不普遍。
在我们的样本中，至少在单变量分析中，呼吸困难是另一个发现的PTB阴性预测因子症状。这一发现与一项回顾性研究一致，该研究确定了与住院患者PTB诊断相关的变量[24]．其他作者还发现，在门诊患者中，呼吸困难与PTB呈负相关[25]．另一方面，发烧在结核病患者中更为常见。这一发现可能是因为在非结核病组中我们也有非传染性疾病的患者，这个过程中没有发烧。
放射学在结核病的筛查中起着重要作用。在我们的研究中，典型的肺结核胸片异常与肺结核风险的增加有关。在之前的一项调查中，只有实变与结核的存在有关[26]．胸片具有典型的肺结核特征，如上肺叶浸润或空洞，通常被报道为肺结核的临床预测指标[21]- - - - - -[23]，[25]．
很难解释在急诊室诊断出的结核病病例的高数量。它可能反映了初级卫生保健单位在发现和治疗结核病病例以及疾病的严重性方面的失败[6]，[26]- - - - - -[27]．Maior等人(2012年)最近报告说，在Nova Iguaçu市(巴西里约热内卢州里约热内卢)的初级卫生诊所接受结核病治疗的70%的患者最初在急诊室(ER)而不是初级卫生保健诊所就医。Nova Iguaçu市的结核病发病率为每10万人76例。这一发现表明初级卫生保健系统在获取和/或接受性方面存在失败[10]．
本研究存在一定的局限性。尽管我们样本中结核病患者中HIV感染的流行率(44%)是巴西合并感染的平均率(10%)的四倍，但我们无法评估它是否是PTB的预测因子，因为患者的检测是由急诊室医生自行决定的。此外，结核病患病率可能被低估，因为只有≥18岁报告咳嗽≥2周的受试者进行了结核病筛查。
总之，本研究强调在结核病和艾滋病等共病高流行的环境下，急诊需要ACF。为了证实我们的发现，有必要对不同结核病和艾滋病发病率环境中的内质网进行研究。
作者的贡献
构思并设计了实验:DRS AMM KST PTRD JEG MBC。采用DRS AMM KST进行实验。分析数据:DRS AMM KST PTRD JEG MBC。贡献试剂/材料/分析工具:DRS AMM KST。参与撰写稿件:DRS PTRD JEG MBC。
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