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研究文章

VAP抗菌素耐药性和衰老的影响结果:从大型三级保健中心体验

  • 腻过Arvanitis,

    的贡献同样处理:腻过Arvanitis,狄奥多拉Anagnostou

    从属关系医学系,传染病,罗德岛州医院,布朗大学沃伦Alpert医学院的普罗维登斯,罗得岛州,美国,医学系,传染病,马萨诸塞州综合医院、哈佛医学院、波士顿,马萨诸塞州,美利坚合众国

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  • 狄奥多拉Anagnostou,

    的贡献同样处理:腻过Arvanitis,狄奥多拉Anagnostou

    从属关系医学系,传染病,罗德岛州医院,布朗大学沃伦Alpert医学院的普罗维登斯,罗得岛州,美国,医学系,传染病,马萨诸塞州综合医院、哈佛医学院、波士顿,马萨诸塞州,美利坚合众国

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  • Themistoklis k . Kourkoumpetis

    联系医学系,传染病,马萨诸塞州综合医院、哈佛医学院、波士顿,麻萨诸塞州,美国

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  • Panayiotis d . Ziakas

    联系医学系,传染病,罗德岛州医院,布朗大学沃伦Alpert医学院的普罗维登斯,罗得岛州,美国

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  • Athanasios Desalermos,

    联系医学系,传染病,马萨诸塞州综合医院、哈佛医学院、波士顿,麻萨诸塞州,美国

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  • Eleftherios Mylonakis

    emylonakis@lifespan.org

    从属关系医学系,传染病,罗德岛州医院,布朗大学沃伦Alpert医学院的普罗维登斯,罗得岛州,美国,医学系,传染病,马萨诸塞州综合医院、哈佛医学院、波士顿,马萨诸塞州,美利坚合众国

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VAP抗菌素耐药性和衰老的影响结果:从大型三级保健中心体验

  • Arvanitis。
  • 狄奥多拉Anagnostou,
  • Themistoklis k . Kourkoumpetis
  • Panayiotis d . Ziakas
  • Athanasios Desalermos,
  • Eleftherios Mylonakis
公共科学图书馆
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文摘

背景

呼吸机相关肺炎(VAP)是一种严重的感染患者在重症监护室(ICU)。

方法

我们回顾了医学图表的所有病人承认成人的马萨诸塞州综合医院的重症监护病房继续开发五年期内VAP。

结果

200名患者被纳入研究的50(25%)多药物耐药性病原体感染。增加了年龄、透析和VAP发生晚期(≥5天从入学)与增加阻力的发病率有关。耐药细菌(MDRB)隔离与ICU停留的平均长度显著增加(19vs。16天,p = 0.02)和长时间机械通气(18的持续时间vs。14天,p = 0.03),但不影响整体死亡率(HR 1.12, 95%可信区间0.51 - -2.46,p = 0.77)。然而,年龄(HR 1.04 95%可信区间1.01 - -1.07,p = 0.003)是一个独立的危险因素相关的死亡率和年龄≥65年耐甲氧西林的发生率上升金黄色葡萄球菌(MRSA)感染(或2.83,95%可信区间1.27 - -6.32,p = 0.01)。

结论

MDRB-related VAP与ICU停留时间的延长,机械通风。有趣的是,年龄≥65岁与VAP耐甲氧西林金黄色葡萄球菌相关。

引用:Arvanitis M, Anagnostou T Kourkoumpetis TK Ziakas PD, Desalermos, Mylonakis E (2014) VAP抗菌素耐药性和衰老的影响结果:从大型三级保健中心体验。《公共科学图书馆•综合》9 (2):e89984。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089984

编辑器:莱尔·l·Moldawer佛罗里达大学医学院,美利坚合众国

收到:2013年11月16日;接受:2014年1月23日;发表:2014年2月27日

版权:©2014 Arvanitis et al。这是一个开放分布式根据文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,被认为提供了原作者和来源。

资助:这部分工作是项目资助从阿斯特拉,公司没有额外的资金收到了这项研究。投资者没有参与研究设计、数据收集和分析,决定发表,或准备的手稿。

利益冲突:有一个商业资助者宣布:阿斯特拉Inc .这并不改变作者的坚持所有的PLOS one政策共享数据和材料。作者没有其他利益冲突声明。

介绍

感染性并发症在住院患者的发病率和死亡率的主要原因,尤其是在重症监护室(ICU)设置。事实上,最近的数据估计,卫生保健相关感染问题,导致每年的成本98亿美元[1]。抗生素耐药病原体的出现进一步加剧这个问题呈现我们的大多数抗菌军械库无用的。提醒科学界对这一问题的重要性,世界经济论坛表示,抗药性细菌可以说是全世界对人类健康构成最大威胁[2]。其中最臭名昭著的卫生保健相关感染是院内肺炎,与机械通气相关肺炎中最重要的一部分,(VAP)占总数的36.1%年度成本与这些疾病有关[1]。

目前,VAP被公认为最重要的ICU-related感染发生率,范围从每1000 ventilator-days 2 - 16例[3]。不容置疑的协会与显著的停留时间和机械通气的ICU最近导致了广泛的实施措施,防止其发生和降低疾病负担[4],[5]。重要的是,VAP常与惊人的高耐药细菌(MDRB),已经进一步复杂艰巨的性质[6]。最后VAP患者通常在他们的殖民上呼吸道不直接与微生物与感染有关,但可以显著影响。假丝酵母在这个背景下种虫害可能是一个重要的微生物[7]- - - - - -[9]。

方法

我们进行了一项回顾性队列研究的连续重叠,成人VAP患者接受护理的医疗或外科icu的马萨诸塞州总医院(MGH) 2005年8月至2011年11月。这包括一个通用医疗ICU,神经科学ICU,一般外科ICU,心脏科ICU,冠心病监护病房、移植和燃烧ICU。这项研究是MGH机构审查委员会批准的(协议编号:2011 p001011)。由于non-interventional和回顾性本质研究的知情同意被授予的豁免制度审查委员会。人口统计的数据,之前的住院治疗,药物,和实验室测试收集通过电子医疗记录。独立研究批准后,两个作者收集的所有数据和最初的目标研究的蒙蔽。所有病人的记录都是匿名,消除识别信息之前,任何分析。

我们确定了主题通过医院感染控制数据库,列出所有成人VAP患者会议诊断标准的疾病控制和预防中心(CDC) VAP[10]。总之,CDC VAP的诊断标准需要结合临床症状,成像结果和实验室测试,导致肺炎的诊断在医院而不是在社区患者气管插管,机械通风至少48小时。值得注意的是,医生的诊断肺炎VAP不是一个可接受的标准。

耐药细菌被定义如下:1)假单胞菌种虫害耐碳青霉烯或antipseudomonal青霉素和一个氟喹诺酮类、氨基糖苷类和/或2)肠杆菌科种虫害耐碳青霉烯或第三代头孢菌素、氨基糖苷类和/或氟喹诺酮类和3)金黄色葡萄球菌苯唑西林耐[11]。负患者气管吸入文化被排除在所有的数据分析与多药耐药性有关。

老年人口被定义为≥65岁了[12]。我们通过计算简化评估疾病严重程度急性生理学(SAPS II)入住ICU的分数在第一个24小时。我们分类的病人手术和医疗住进加护病房时我们还指出任何慢性肺病的历史根据电子医疗文件。我们定义假丝酵母殖民的上呼吸道的隔离假丝酵母物种从呼吸道分泌物、支气管洗液或保护呼吸道标本。所有计算结果变量定义VAP天0天的诊断。

统计分析

连续数据报告为代表(标准差,SD)或中位数(四分位差、差)。使用Mann-Whitney非参数测试组进行比较。统计数据报告为%频率使用确切概率法和比较。差异被执行多变量逻辑回归分析,调整参数与p < 0.10组分析。调整后的效果报告为优势比(或)及其95%置信区间。生存分析是使用kaplan meier执行方法和log-rank p统计报告。所有测试都是双尾,显著性水平设置为< 0.05。占据v11(大学城,TX),用于数据分析。

结果

VAP的流行病学特征

初始搜索发现208例临床根据CDC标准定义的特许经销商。其中,8例患者排除在进一步分析由于non-extractable数据。200包括患者,(SD)的平均年龄为55.8(18)年,151男性在49岁女性和白人种族和其他种族之间的比例是4.6:1。有趣的是手术和非手术招生之间的比例是7:1。我们也评估各种并发症。特别是在我们的人口,21%有慢性阻塞性肺疾病(COPD), 21%患有糖尿病,9%有恶性肿瘤,3%接受化疗前承认导致VAP。均值(SD)削弱了II评分在入住ICU是39.3 (15.2)。

我们评估了几个结果。中等长度的ICU停留18天的四分位范围(差)11.5 - -25.5天。平均住院时间是26天(IQR: 18-39),而机械通气(MV)的平均长度是15天(IQR: 9-24)。47岁的200可评价的VAP患者在住院期间死亡(24%),40 VAP 30天内死亡的诊断(17%)。

VAP的原因是可识别的患者(84.5%),提出了169/200表1。最常见的微生物原因革兰氏阴性致病菌(46.5%),其次是革兰氏阳性菌(31.5%),双革兰氏阳性和革兰氏阴性感染(5.5%)和真菌(0.5%)在特定的病原体,最常见的是葡萄球菌spp。(33%),紧随其后的是克雷伯氏菌spp。(11.5%),肠杆菌属spp。(10.5%),假单胞菌spp。(10%)和埃希氏杆菌属spp。(6%)。抗菌药物敏感性数据可供147名患者50人面对一个MDRB (33.3%)。有趣的是,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)隔绝35例(23.8%),而扩展光谱β内酰胺酶(ESBL)和"生产革兰氏阴性细菌隔绝9(6.1%)和7例(4.8%),分别为。

缩略图
下载:
表1。病原学诊断VAP和电阻配置文件。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089984.t001

VAP MDRB-caused的危险因素

特征可评价的患者VAP MDRB-caused non-MDR病原体引起的患者相比()了表2。第二重要的是,病人没有差别削弱了分数在ICU承认,或承认的类型。然而,VAP MDRB-caused患者年龄(平均年龄63岁vs。55年,p = 0.02),和近乎显著更高的百分比进行透析前最新承认导致特许经销商(22%vs。10%,p = 0.08)。同时,MDRB VAP患者是更常见的孤立的晚(≥5天)相比,VAP早期(< 5天后住院(32%)vs。10%,p = 0.004)。

缩略图
下载:
表2。MDR vs non-MDR VAP患者的特征。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089984.t002

VAP的结果MDRB-caused

有趣的是,耐多药患者的细菌有明显(中位数19 ICU停留的时间越长vs。16 ICU天,p = 0.02)和MV中值时间(18vs。14天,p = 0.03)。然而,我们并没有发现任何显著增加30天死亡率(31%vs。21%,log-rank p = 0.23)患者VAP MDRB VAP患者相比non-MDRB所致。此外,在multiadjusted分析年龄、性别、假丝酵母种虫害殖民,MDRB,只有年龄的影响(危害比(人力资源)1.04;95%可信区间1.01 - -1.07,p = 0.003,每年增加)是重要的(表2)。

VAP的老年人口

基于我们发现增加年龄VAP患者死亡率增加有关,和缺乏研究的影响老年VAP MDRB所致,我们分开两组人口使用截止65年,虽然随意,广泛用于研究老年人口[12]。分层的结果进行了总结表3。事实上,30天死亡率明显高于老年人(log-rank p = 0.049)。有趣的是,这两个人群疾病严重程度上没有差别入住ICU(中位数削弱了II评分37.5vs。37岁,p = 0.48)。然而,老年人有更高的肺部并发症发生率(37%)vs。13%,p = 0.005),轻微的糖尿病患病率更高(24%vs。13%,p = 0.08)。

缩略图
下载:
表3。VAP患者按年龄分层。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089984.t003

引人注目的是,当两个种群评估VAP的病因,我们发现老年患者VAP MDRB-caused发生率(44%略高vs。28%,p = 0.07),但病因是明显不同与VAP超过1/3的人口是由VAP耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(36%)vs。16%,p = 0.01)。multiadjusted分析后,我们发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分离的2.83倍VAP患者一般年龄比65年相比年轻组(或2.83,95%可信区间1.27 - -6.32,p = 0.01)。

VAP和假丝酵母种虫害殖民

因为,正如下面所讨论的,有报道称链接殖民的呼吸道假丝酵母种虫害VAP高死亡率,我们评估的影响假丝酵母种虫害的人口。我们发现殖民和non-colonized VAP患者并没有不同病因或疾病严重程度的基础上,削弱了II评分(36vs。分别37,p = 0.5)。具体地说,在假丝酵母殖民的病人,有65%革兰氏阴性VAP和31%革兰氏阳性而non-colonized VAP患者51%有革兰氏阴性vs。41%革兰氏阳性。当评估的影响假丝酵母种虫害殖民上呼吸道的我们没有发现任何关联假丝酵母种虫害和MDR VAP(23%的耐多药假丝酵母spp。vs。non-MDR 35%, p = 0.18)。值得注意的是,假丝酵母种虫害殖民与ICU停留(18增加有关vs。13.5天,p = 0.03),但不是长期MV (15vs。12.5天,p = 0.16)或30天死亡率较高(19%vs。26%,log-rank p = 0.14)。

讨论

在这项研究中,我们试图评估MDR生物隔离的效果相比,VAP患者临床定义我们的结果MDRB VAP患者VAP non-MDRB混杂因素和评估。基于MDR病原体更难以与传统的抗菌药物和报告对MDR细菌的影响一般人群的住院病人[13],我们推测,这些病原体会与较差的预后相关。值得注意的是,VAP的病因研究与文献中报道的那样,像其余的流行病学特点、平均年龄、严重程度评分和并发症[14]- - - - - -[16]。VAP的结果也没有不同于先前的报道[14]。值得注意的是,我们观察到更高的男性患者(男性,女性3:1)。这可能反映了男性和女性患者在icu分配不均导致的大量创伤患者以男性为主,而不是不同之前报道的类似的设置[17],[18]。

实际上,在这项研究中我们能够表明MDRB-caused VAP隔离并导致ICU停留和长度显著增加的MV VAP患者尽管MDRB和VAP non-MDRB人口没有疾病严重程度各不相同。有趣的是,我们并没有发现显著增加30天死亡率VAP MDRB-etiology的患者。这一发现大大有助于热门话题MDRB特许经销商和死亡率之间的关系。具体来说,最近的一项前瞻性研究评估的结果ICU-acquired肺炎协会在217年与病因VAP患者和135例non-ventilator ICU-acquired相关肺炎和发现耐药生物与ICU停留更长、较高的微生物持久性与死亡率增加适当的治疗而不是后,结论仍然即使分离VAP和non-VAP病人和混杂因素调整[19]。同样,Depuydt MDRB隔离等人评估作为一个潜在的导致192 VAP患者更糟的结果,发现在多变量分析解释了MDR VAP患者死亡率增加更高的并发症在相同的人口[20]。此外,三个独立的观察性研究,专注于特许经销商造成的假单胞菌种虫害得出结论,耐药假单胞菌种虫害没有与医院死亡率增加有关[21]- - - - - -[23]。最后,191年的回顾性分析金黄色葡萄球菌VAP案例得出结论,甲氧西林耐药性不是一个30天死亡率的独立预测指标[24]。

另一方面,三个研究发现耐药生物与VAP患者死亡率增加有关[25]- - - - - -[27]。应该注意的是,这些研究的两个没有解决这个问题的潜在混杂因素在评估VAP MDRB的死亡率[27]。此外,两份报告分组之一例VAP所致假单胞菌spp。无论抗菌药物敏感性,连同MDRB VAP集团在评估结果的差异,设计进一步复杂化解释其结果[25]。最后,在第三个回顾性研究,包括193例VAP的三级保健中心在台湾[27]VAP的微生物原因非常不同于通常在美国医院报道[14],[16],类似于那些我们在研究中发现,因此这个结论不能通用。因此,虽然没有观察性研究可以提供一个明确的答案,我们的结果和任何现有的证据可以支持VAP的抗菌素耐药性和死亡率之间的联系。

一个非常有趣的解释这些发现将躺在复杂和最近意识到耐药性和毒性之间的关系。收购导致抗菌素耐药性的特点往往伴随着一个健身成本细菌病原体[28]。的确,价格等人研究了45例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症前瞻性,发现患者感染MRSA分离万古霉素最低抑制浓度较高的生存受益了病人感染MRSA菌株更敏感[29]。然而,我们应该注意到,这并不是真正的在所有情况下耐药病原体。例如,一些耐药微生物菌株,如金黄色葡萄球菌USA300应变[30]或者是铜绿假单胞菌利物浦应变而臭名昭著被广泛耐药和高毒性,导致严重和危险的传染病[28]。更可信的解释是,根据最新的指导方针管理院内肺炎美国传染病学会颁发的[31],医院获得性肺炎应与广谱抗菌药物治疗经验,如果是诊断后5或更多天住院或者其他几个风险因素适用。VAP通常也属于这一范畴,因为它经常发生后5天的住院和高危人群。因此,VAP通常与广谱抗菌药物治疗经验,至少能成功地消除一些MDR的病原体。考虑MDRB感染的死亡率通常来源于适当的抗菌素治疗的延迟性[32],任何可能影响患者生存由于MDR原核生物阻挡了VAP的情况下由于广谱治疗疾病发病的实现。

然而,这样一个宽松政策的早期广泛的抗菌范围并不是没有代价的成本。抗感染药物往往伴随着严重的副作用等多种并发症尤其是人口作为MDRB-VAP高危病人。因此,每一个受益于广泛的实现与多个抗菌素治疗策略在高危病人应该权衡潜在的治疗的不良事件在同一人口。然而,由于缺乏重要的VAP MDRB对死亡率的影响可能是当前治疗蒙面的协议完全是错误的低估它的重要性。事实上,我们发现,MDR病原体与ICU停留和MV发病率的持续时间这两个严重的原因。此外,与之前的报道相一致[33],[34]VAP,我们表明,晚发型是MDR感染的风险更高,而证实的最新治疗指南中的建议。表面上的结果,这些研究结果,我们认为,随机试验,比较当前的治疗策略和更谨慎的方法,从窄谱抗生素是必要的特别是在高危人群,应该之前执行任何更改在当前实施的建议。

基于重要的VAP年龄对死亡率的影响,我们也评估VAP的病原学诊断的病人≥65岁了。值得注意的是,我们发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VAP的概率几乎是三倍的人口,影响独立于其他的并发症所证明的多变量逻辑回归分析。令人惊讶的是,VAP的意义在这个人口还没有详细研究。我们只能够找到最近的两项研究评估VAP耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和年龄之间的关系,发现年龄显著风险更高的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[24],[35]。我们会进一步的研究显示,36%的老年人微生物定义VAP患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,从而揭示问题的大小。这个结果很可能与老年人口的生活条件相关或与他们更频繁的住院与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌殖民的风险增加相关[36]而不是随着年龄的增长本身。然而,考虑到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在老年VAP患者的患病率高的惊人,这种联系时应认真考虑治疗老年VAP患者。

因为先前的报道表明,假丝酵母种虫害的殖民上呼吸道与风险增加有关MDRB隔离和VAP患者更糟的结果[11],[37]详细,我们评估这个潜在的混杂因素。我们发现,在我们的人口,上呼吸道的殖民假丝酵母种虫害是一个重要的预测的发病率显著延长ICU停留。值得注意的是,我们没有发现任何关系假丝酵母在VAP和增加死亡率。据我们所知,这是第一个研究评估的影响假丝酵母种虫害殖民在一个连续VAP患者临床定义人口。最近的两项研究发现之间的关联假丝酵母种虫害殖民和死亡率都聚焦在VAP人口的一个子集,没有一个确定细菌病原体分离气管的文化[9],[38]。另一项研究发现增加死亡率殖民疑似VAP患者排除所有殖民地或感染MRSA的病人假单胞菌种虫害从而限制VAP总人口中的结果的概括[37]。此外,同意我们的发现,早前报告的影响进行了研究假丝酵母种虫害殖民在免疫活性的结果发现患者机械通气假丝酵母种虫害与更高的ICU停留有关但不是高死亡率[7]。最后,基于以前的研究发现之间的关联假丝酵母种虫害殖民和MDR VAP患者的怀疑[11],我们也评估是否延长ICU停留,我们发现较高的MDR困惑的我们的人口,但我们没有发现这样的关系。因此,我们的研究结果的基础上,假丝酵母种虫害应该评估作为一个独立因素可能与更高的发病率而不是死亡率VAP患者临床定义。

我们研究的局限性包括回顾设计这就排除了任何讨论诱发风险和结果之间的关系。无可争辩的因果关系只能证明与介入研究,通常non-feasible MDR的感染[39]。因此,观察性研究的数据表明协会可以在临床决策在这样的情况下特别有用。同时,由于缺少电子医疗记录的数据,我们有一个相对较高的病例数与未知的抗菌药物敏感性。最后,我们应该注意到,在VAP报告病例的消除主观性,美国疾病控制和预防中心最近发布了新的定义与机械通气相关事件和报告的标准[40]。尽管它需要一些时间,直到所有报告和监测系统的医院已经转向新的定义,这将是特别有趣的调查这个新的努力将如何影响我们的发现,这应该是未来的研究在该领域的目标。

总之,我们的研究提供了证据,MDRB隔离与VAP患者发病率而不是死亡率增加。此外,VAP发生晚期(≥5天从入学)与更高的多药耐药性。有趣的是,年龄是一个独立的预测死亡率VAP和老年患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VAP的风险增加近两倍。这些发现应该在未来的多中心临床试验进一步证实。

作者的贡献

构思和设计实验:EM MA助教。进行了实验:TA TKK广告。分析数据:马PDZ。造成试剂/材料/分析工具:PDZ。该报写道:MA EM助教。

引用

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