数据
文摘
背景
直接观察监测结核病治疗的使用是有争议的:成本、实际困难,和缺乏耐心接受限制效果。远程医疗是一种很有前途的替代方法改善实现交付。本研究旨在评估临床和远程医疗服务的成本效益提供直接观察,而现场开车服务。
方法/主要结果
这项研究是在进行社区护理服务在南澳大利亚。远程医疗患者接受每日在家视频通话在桌面可视电话提供的护理呼叫中心。回顾性队列研究评估了远程医疗的有效性和传统形式的观察,定义为错过的比例观察记录笔记。这些数据输入模型,估计的增量成本效益比率(冷藏工人)的远程医疗。半结构化面试与当前病人,进行社区护理和胸部诊所工作人员,关于服务的可接受性,可用性和可持续性。错过了观察远程医疗服务的比例为12.1 (n = 58),相比31.1面对面服务(n = 70)。大部分的差异为18.9%(95%置信区间CI: 12.2 - 25.4)是由于更少的预先安排的缺席。经济分析计算了冷藏工人AUD $ 1.32(95%置信区间CI: 0.51 - 2.26美元)成功的观察每一个额外的一天。更少的员工使用的视频服务时间,成为主导如果上实现更大的规模和/或与降低技术成本。定性分析发现,促成因素的灵活的时间,病人接受高,员工效率,和胸部诊所的支持。 Substantial technical problems were manageable, and improved liaison between the nursing service and Chest Clinic was an unexpected side-benefit.
引用:韦德VA, Karnon J,埃利奥特·杰,希勒我(2012)家庭视频电话改善结核病治疗的直接观察:混合评估方法。《公共科学图书馆•综合》7 (11):e50155。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0050155
编辑器:奥利维尔·Neyrolles de Pharmacologie et de生物研究所、法国
收到:2012年6月8日;接受:2012年10月22日;发表:2012年11月30日
版权:©2012韦德et al。这是一个开放的文章下分布式知识共享归属许可条款,允许无限制的使用、分配、和繁殖在任何媒介,被认为提供了原作者和来源。
资助:维多利亚韦德是支付的rdn SA (SA皇家区护理服务有限公司)于2008年进行一个评估的试点研究可视电话服务和支持澳大利亚政府开展这项工作,通过一个澳大利亚研究生奖。这些投资者没有参与研究设计、数据收集和分析,决定发表,或准备的手稿。这个研究没有收到额外的外部资金。
利益冲突:维多利亚韦德宣称她是无薪的医务主任设计网络企业有限公司,基于阿德莱德的一家小公司,提供了视频电话和网络使用的rdn SA交付国内可视电话服务。大众已收到还款为参加会议从设计网络和澳洲电信,澳大利亚电信公司。其他作者宣称他们没有利益冲突的工作。这并不改变作者的坚持所有的PLOS ONE政策共享数据和材料。
介绍
结核病的治疗需要患者多抗生素至少六个月;如果药物完全正确,积极和潜伏性结核病的方法100%的成功率[1]。未能完成治疗会增加复发的可能性和发展中耐药结核病,这需要更长,更加昂贵,和更有效的治疗[2],[3]。结核病患者服药的直接观察的目的是提高依从性,和由世界卫生组织(WHO)推荐的标准化短程化疗[4]。
直接观察是资源密集型的医疗保健服务,从病人需要时间和努力[5],[6]。Cochrane综述包含11个随机对照试验(相关的)得出的结论是,之间没有显著差异在结核病治愈率直接观察和自我管理的药物,和建议的资金花在直接观察会更好针对结核病控制的其他方面[7]。然而,只有一个相关的达到治疗目标85%的成功率,指示依从性差是所有国家的一个问题。
这种低效率的原因可能在于每个设置的特征。在发展中国家的农村地区,病人出席一个诊所为直接观察患者往往缺乏时间和金钱,留下了一个鲜明的选择接受治疗或谋生[8],[9]。在美国,直接观察可以失败,因为一些环境的高犯罪和滥用药物的外展工作人员就太危险了[10]。在澳大利亚的一项研究认为家访护士太昂贵,和直接观察由训练有素的家庭成员只能实现58%的样本,因为许多患者独自住[11]。
两种系统评价的定性调查主持人和遵守壁垒结核病治疗发现,社会、文化和卫生系统的因素,如贫困、歧视,以及如何组织治疗和护理,减少直接观察的有效性[12],[13]。关于服务交付,断言,结核病服务是“很少设计时考虑到用户的需求,常常不容易融入人们的生活的节奏”[12]。
通用的直接观察的耐药性结核病患者是减少[14],无法预测的病人依从性的特点[15]。经济分析发现,直接观察比标准更昂贵的医疗管理[16],[17]时具有成本效益,但复发率和情况下避免占[18],[19]。
远程医疗或医疗保健服务的交付使用信息和通信技术在远处,有可能解决一些缺陷的直接观察。使用家庭视频实时直接观察结核病被发现是可行的和可接受的三个试点研究[20],[21][22],其中一个还发现节约成本[20]。一个可行性研究在一个不发达的国家显示可以使用手机来捕获视频剪辑的药物摄入[23]。一般很难在远程医疗服务超越一个试验或试验阶段到常规操作[24]- - - - - -[26]。
2007年,南澳大利亚皇家区护理服务(rdn SA),社区护理服务,开始远程医疗药物管理试点项目[21]、安装桌面视频电话和宽带数据连接在病人的家中。这成为一个常规服务从2009年[27],操作在一个更大的24/7呼叫中心,使病人在双方同意的时间每天视频通话。以前,直接观察是由日常开车家访,和病人无法看到在办公时间通常是出院回到结核病管理服务。
本文提出一个混合方法的结果评价的可视电话服务,使用一个收敛的并行方法[28]中,每个组件的独立研究,然后在解释合成阶段。具体目标是:
- 比较的有效性面对面与国内可视电话直接观察以错过观察每组的比例
- 确定国内可视电话的成本效益在一系列条件下观察
- 确定可接受性、可用性和可持续性的可视电话服务通过访问患者和提供者
方法
道德
本研究通过阿德莱德大学的人类研究伦理委员会,皇家阿德莱德医院研究伦理委员会,和南澳大利亚州卫生部人类研究伦理委员会。所有参与者都采访了书面知情同意。同意放弃了上述伦理委员会进行回顾性病例注意访问,如果没有个人识别,澳大利亚政府所允许的国家声明在人类道德行为的研究[29],理由是这项研究是低风险和获得同意为这个组件的研究是不切实际的。
定量研究
数据源。
吸收国内可视电话服务决心从皇家阿德莱德医院胸部诊所,提供的数据显示,每年新结核病例总数开始治疗,病人的数量对于任何形式的直接观察,以及那些专门指rdn SA。
rdn SA,患者被搜索rdn SA电子商务系统所有病人由胸部诊所,和所有患者诊断为结核病。纸张案件的这些患者获得数据提取,这是对百分之五的病例重复同样的研究员(大众),最小间隔两周后,评估可靠性。
经济分析
共同估计的成本和结果与传统开车服务有关,与混合视频+开车服务相比,动态的基于单元的成本效益模型是建立在微软Office Excel[32]。送入的工作流过程模型被告知的rdn SA员工访谈,和所示图1。可视电话服务前,所有客户进入开车服务,即如果病人不存在时的预先安排的家庭访问,试图电话病人和安排第二次直接观察。在可视电话服务,这一比例的患者被认为不适合国内可视电话选项并继续使用开车服务。对于那些使用可视电话服务,如果病人不回答最初的视频通话,服务前两次试图打视频电话给病人和试图打电话留言。病人也可以发起视频通话,为实现成功的观察提供了额外的大道。
该模型估计的访问比例填充遵循每一个定义的路径,沿着每个通路与成本附加到事件。病人的人口进入服务分类对这一潜在的措施上坚持传统的驱动形式的直接观察:兼容(< 20%的观察了),不稳定(20 - 50%的观测错过),和不一致的(观察错过> 50%)。在每个坚持组患者的百分比来自匹配面对面病人队列的定量研究方法部分中描述。的比例混合服务选项,病人继续使用开车服务是基于图的可视电话服务在当前操作。
下面的部分将介绍使用的数据和假设的人口模型。表1介绍了全系列的参数值和数据来源。
资源利用和成本。
日常资源利用途径估计为每一个模型,是乘以相应的路径的概率和总结每个病人产生预期成本。整体服务成本每年被每个病人的预期成本乘以估计每年病人发病率,由新病例的数量称为直接观察,每年的持续时间。
主要的资源元素是护理时间。开车服务、护理时间包括访问之间的行驶时间。相关的服务选项,选择次失败和成功的观察访问/电话是估计。其他资源包括汽车运行成本(基于估计平均访问之间的距离),主管,办公成本和可视电话租赁费用。一般的假设是,服务是大开着和呼叫中心业务的一部分,它允许部分资源的分配单位。
成本与资源使用:登记和注册护士的工资,覆盖一周七天的额外成本,转变工作,每年和病假,和强制养老等成本,保险和税。比例的病人看到盘后,注册和注册护士被代表的比例。监察人员、办公成本和技术成本也包括在每服务每个病人的整个事件,估计成本和服务的总成本每年组织。成本效益估计为每个额外的成本日成功的混合视频的观察与残余开车服务相比,独自开车服务。
校准,场景和敏感性分析。
概率校准用于生成多组输入参数值,对随机不确定性[33]。校准的模型来观测数据描述观察天组独立的数字可视电话,和开车的患者,以注意审查。抽样值合理范围相关的输入参数,模型的有效性组件运行直到100年收敛参数设置被发现匹配观察模型输出两位小数。平均输出和95%置信区间在100收敛参数设置被报告为参考案例的结果。收敛参数集表示联合输入参数的不确定性,所以输出在收敛分析了集的概率估计可视电话服务是有效的在不同的货币值每增加一天的观察,提出了成本效益的形式可接受性曲线。
一组确定的场景分析也进行模型服务变量的影响,这被定义为参数可以估计当地的地区正在考虑实现一个可视电话点服务。两个场景分析也执行模型结果在两个较大城市的合理设置和服务运行完全由结核诊所。
结果
定量研究
的直接观察。
直接观察的吸收在南澳大利亚所示表2rdn SA数据相结合,胸部诊所数据从2006年。
开始治疗结核病的人的总数是稳定的。在可视电话服务之前,少数患者接受直接观察,这些,不到一半的被送往rdn SA,他们收到开车服务或参加了护理中心。研究期间,rdn SA逐步关闭了郊区护理中心,只留下2010年开着面对面的选项。只有7个病人参加了护理中心,这群人是开车服务相结合,形成一个面对面的群体。后决定rdn SA 2009年初实现远程医疗在一个正在进行的基础上,对直接观察病人的比例增加,大部分被放置到可视电话服务。
选择的案例报告评审记录。
rdn SA患者电子数据库包含225条记录的患者胸部资助的诊所或结核病的诊断记录,1之间圣2003年1月15th2010年11月。被排除在外,如果他们没有结核病治疗的患者,接受肌内或静脉注射治疗,从他们的笔记或者数据丢失,造成128患者看到132集的直接观察。四个重复发作的护理被排除在后来的分析,因为他们不直接与第一集。
数据抽取检查。
6套笔记记录,四个表现出细微的差别;在每种情况下一天的服务编码不同,这是第三次检查,以确定最终的数字。所有提取原始数据一致性检查第二次,第三次,差异被发现,。这些变化是轻微的,不改变聚合的结果。
病人的人口统计特征。
表3显示了可视电话和non-videophone病人病人人口。
通过引入可视电话服务,女性的比例增加,年龄分布转向年轻人群体,更大比例的英语说得不错,和更高的百分比来自南亚地区。
视频和现场服务的比较。
服务比较可视电话和面对面的群体所示表4。不同人口学特征的两组被匹配的补偿,这增加了计算置信区间的有效性。
可视电话服务是比面对面的服务,更有效的比例显著降低了观察事件。七个病人参加了护理中心错过31.2%的观察与之相比,63名患者接受的31.9%开车服务,因此这两个组织合并成一个单一的面对面的群体。
可视电话服务减少的主要原因错过了观测更少天输给了预先安排的缺席,比如周末,参加医疗预约,节假日或在工作。可视电话服务试图看到所有病人一周七天,而在周末护理中心被关闭,开车服务减少。
不,病人会缺席,不能联系,但拒绝服药,或声称他们已经吃药访问之前,在两种类型的服务都是一样的。平均两天失去了从可视电话服务由于技术问题,虽然患者之间的差异是巨大的和一些没有,和其他常见的技术问题。技术故障原因记录在笔记包括可视电话、调制解调器或电源故障,质量差的视频通话,可视电话没有回应重启,和连接失败,后者分为拥堵,互联网服务提供商的失败,固定电话断开。这些原因没有持续记录足以产生可靠的子类。
可视电话集团服务时间的长度,因为服务模型改变了让患者直接观察到他们的结核治疗。这种差异是一个保守估计,因为数据提取时,可视电话的13个病人仍然参加服务。这种方法的改变意味着更少的患者可视电话服务退出直接观察胸部诊所日常管理,和更高的比例被rdn SA直到他们的结核病治疗完成。
经济分析和模型
成本效益。
表5显示了引用案例,rdn SA数据填充模型来确定两种whole-of-service方法的成本效益。
模型表明,操作视频服务在这个小范围内接近盈亏平衡,但更昂贵的比开车操作服务,整体结果证实了rdn SA。然而增量成本效益比率(冷藏工人)是在一个水平,这些额外的成本负担,因为提高服务的有效性。
生成的概率校准成本的分布和观察天这两个比较器,提出了图2形式的成本效益曲线可接受性。这表明如果一个人是愿意支付额外获得一个额外的1美元一天的观察,有30%的概率可视电话服务是划算的,但如果你愿意支付2美元,成本效益的概率将上升至近90%。
场景分析。
场景1:更大的城市。阿德莱德是一个小城市,结核病患病率较低。模型更大的城市,客户人数设定在500年一年,访问之间的旅行时间增加到10分钟平均每小时20公里的速度,(允许增加交通堵塞),可视电话服务的成本减少到150美元每月每单位。在这种情况下,四个视频工作站和4.3 FTE员工需要呼叫中心,连同222视频单位。服务的成本对整个支持视频选项由每年545716美元,和冷藏工人表示主导地位,也就是说,低成本和更有效。
场景2:独立的服务。模型结核病服务每年160名患者在一个中等城市,目前进行自己的外展服务,假设没有看到病人在晚上,旅行时间之间增加到15分钟的病人平均每小时25公里的速度(病人更地理上分散,交通拥堵适度增加)可视电话成本保持在每月200美元每单位,和不合规的患者的比例大于50%。如果认为分数可以把员工和汽车的有效使用的组织,然后两个呼叫中心工作站,1.4 FTE呼叫中心员工和66套可视电话是必须的,与每年198753美元的成本差异支持视频和冷藏工人也表明主导地位。
单向的确定性的敏感性分析。
以参考案例为出发点,最相关的变量服务开发改变了一次,结果所示表6。
患者的数量。减少到一个很小的服务每年30个病人使它更昂贵,但仍然值得考虑,和增加的数量,同时保持相同的一切导致适度储蓄。
类型的病人。改变的百分比不合规的病人结果无明显差别;如果比例从25%的病人的参考案例减少到10%,视频服务已小幅增加费用和效率,使冷藏工人保持不变。如果不合规的患者总数的40%,有一个小差异赞成开车服务,更多的患者不适合视频被输入到残余开车类别。
开车时间。之间的参考情况下驾驶时间5分钟的病人被认为是最低;随着rdn SA在阿德莱德社区护理的主要供应商;每个字段护士驱动器在地理上紧凑的区域。只有增加建模,提高驾驶时间大大支持视频服务。
技术的成本。降低成本的技术支持适量的视频服务。
员工的工资。工资估计在引用的情况下可能是其他地方相比,护理成本高;减少薪水大幅减少了两个服务的总成本,与平衡引爆适度向开车服务。
周末服务。参考案例集的一半开着病人接受一个周末服务;减少这种倾向于开车服务因为人员少的时间用于小时时更加昂贵。相反,如果开车服务运作,所有的病人在周末更昂贵的比视频服务。
服务年限。如果开车服务持续的时间是一样长的视频服务,整个治疗的情节,那么视频服务成为主流。
定性研究
采访。
三十进行采访的四个工作人员在胸部诊所曾主要负责管理结核病患者,14 rdn SA员工,当前患者和11。八个病人说英语很好和三个英语是足够但不流利,这减少了他们表达自己在面试时的能力。可视电话服务提供商的技术总监也采访了。员工受访者回顾他们的成绩单和请求删除任何材料。
专题分析。
分析七个主题产生的所有30采访相关服务的实现和有效性,所示表7。
为病人提供了更多的便利和灵活性,是一个重大主题,谈到25个受访者。许多病人是新来的在澳大利亚;护士注意到病人“时间管理的问题,他们有很多压力,很多的其他困难”和“渴望工作,保持一个收入”。可视电话服务提供了更多的选择:
很多人在工作,他们工作在清晨,像他们7点开始工作,所以他们会想要一个叫早上六点…和夜班将这样做。
病人也可以发起视频通话时准备好;“大约9点钟(pm)很多人打电话来,因为他们护士或出租车司机完成转变”,和服务能够满足文化需求;”为穆斯林,真的很有用,因为我们可以做到在日出之前。”
十的12例完全积极的态度服务,而两个百感交集。可接受性以及方便,另一个因素是良好的关系与护士。一个病人说:
你开发这个友谊护士…有两个护士,我是第一个介绍给我服用药物时,“因为我当我开始我被隔离在家里,所以我总是有一个坚实的三个星期…他们很关心人。
大多数认为可视电话服务改善病人的隐私。例如,一个病人说:“通过视频会议我认为这是好的。没有人可以告诉知道,没有人”,但两个病人提到,可视电话服务仍然感到像一个侵入他们的家园。说,他更愿意访问一个诊所,因为他不想让他的孩子们知道他有结核,然而,他已经接受了可视电话,因为选择是不切实际的。
据技术本身是非常容易使用,并被认为病人积极:
我所有的家人认为这是可爱的。他们中的一些人过来的时候我把它,和他们都站在这里,护士。
rdn SA在提高效率方面,以及明显的节省旅行时间,一名护士报道,更容易完成可视电话访问,病人没有试图延长调用通过提供一杯茶或社会互动。
然而有频繁、大幅和持续的技术困难的病人和医护人员的好沮丧,并干扰在呼叫中心的工作流程。主要问题是临时冻结和退出视频通话,这一技术服务提供者是由于解释变量信号强度,因为电话是连接的一端通过移动数据服务。这些问题使调用只有基本的英语特别困难的患者。可以改善的问题,但没有完全解决,通过寻找一个位置在众议院与更高的信号强度或安装一个增益增大天线。随着时间的推移,护士学会解决这些困难;许多可以改善通过询问患者重新启动视频。大约一年一次整个可视电话网络下降和护士们不得不做出决定对每个病人是否会在电话里叫他们那一天,或者一个字段护士会问开车的访问。
rdn SA和胸部诊所人员认为可视电话服务提高依从性。有些病人发现很难把他们的平板电脑:
我们有年轻的女孩,只是一个真正的过程;这对他们是一个困难的日常斗争…有时是物理挣扎的吞咽药片。大小和数量的平板电脑;大量。
对这些人重复调用可以观察他们花几。当服务首次启动时,胸部诊所担心,患者可能会发现更容易作弊,有几个例子的病人尽量避免观察记录笔记。一个条目:
客户没有在打电话或给我坐下来,她在瓶子的平板电脑。她慌乱的药瓶子和告诉我她正在8平板电脑。不明显,她8片手指和拇指之间似乎吞下过快。
协议开发的病人需要保持在屏幕上,每个平板显示,吞下一个接一个。病人交谈后短时间内吞下还允许护士看看是否有任何困难可以一直隐瞒造成的平板电脑的脸颊。一个护士说,没有额外的能力检查的依从性,是“在这个时代,我们没有权利把事情在别人的嘴里”。依从性有问题时,胸部诊所联系,及其与患者通常导致进一步讨论改进。
少量的人员直接观察服务操作,所有的工作在相同的呼叫中心,改善联络,有一个意想不到的好处,包括联合协议开发,rdn SA和胸部之间的诊所。胸部诊所工作人员说:
rdn之间有更多的沟通和我现在,是在家里护士,我几乎没有交流,除非有一个极端的问题。
另一个补充道“我觉得更多的自信与服务,因此我不必做家访”。胸部诊所欢迎增加依从性和更好的联络与护理服务和回应称几乎所有新的结核病患者可视电话服务,以及鼓励其他医院在阿德莱德做同样的事情。他们表示,这给了他们更大的控制结核病服务和使它更容易收集数据所需的国家结核控制项目。
总之,进行直接观察的优点和缺点国内可视电话所示表8。
解释性的吸收模式。
图3给出了一个解释性模型,这七个主题结合支持正在进行的操作,使可视电话服务提供直接观察的首选方法。六个主题是促成因素,而主要的障碍,技术上的困难,可以克服。增加吸收产生一个积极的反馈循环,进一步创造效率在rdn SA和更多的支持从胸部诊所。
讨论
改善结核病治疗的实现直接观察被称作“强制模型之间的选择包括通用的直接观察,或以病人为中心的策略与社区一起工作和医疗服务[36],[37]。有强烈支持这两种方法,一些人认为直接观察必须达到高治愈率,防止耐药性[38],[39]和其他声称参与式干预比强制或inspectorial显示更大的潜力[6],[12],[37],[40],这可能会赶走那些最害怕披露[12]。
直接观察也一直难以实现;医疗人员方便的服务,比如诊所出席在办公时间,已经不切实际,限制,和病人有时不可能,而推广服务是耗时和昂贵的操作。
这项研究表明,国内可视电话的方法可以提供一种手段,提供高速率的直接观察,尽管这一发现必须受到研究设计的局限性,不可能控制所有的偏见来源。服务的实际实现发达国家设置,负担得起的社区护理组织,并由工作人员和病人是私有的,灵活、方便。健康24/7呼叫中心内进行操作,就可以观察病人经过几个小时,周末,或者他们有其他的承诺。员工随时可以多个调用,如果患者缺失或不能把他们所有的平板电脑。因此许多观察本来错过能够发生。
尽管如此,可视电话服务的数量没有改善观测错过由于患者缺乏或拒绝。因此可以提出的一种观点是,回家用可视电话只是使用一种新的方法来观察人可能把他们的平板电脑。但是服务的目的是成为普遍,定性研究结果表明病人,即使那些善意的,受过良好的教育,和生活在稳定的情况下,在他们的药物,表示不喜欢带他们,需要相当大的支持和鼓励继续治疗。麦金泰尔认为,穷人整体合规率和无法预测效果不突出需要普遍的直接观察,说“干预来减少不符合不针对病人极端极端,但在多数谁无意中不一致是由于生活方式的因素”[11]。
限制
本研究的主要弱点是使用回顾性队列的必要性视频和开车的患者组之间比较。当可用数据的匹配进行患者的人口学特征,其他混杂因素可能存在,疾病严重程度或社会经济地位等,这些的影响是未知的。
关于已知的数据,可视电话和non-videophone团体有不同的人口统计特征,最有可能因为转诊标准进入服务扩大到包括几乎所有的结核病患者,包括大学生。这也许可以解释人口转向年轻人来自南部亚洲,英语良好或东亚地区。另一个可能的原因是改变的模式迁移到澳大利亚。这些差异在分析过程中考虑了匹配样本。
搜索客户端记录rdn SA电子数据库中可能是不完整的,随着两种搜索方法找到不同病人列表。但是没有理由怀疑这将有偏见的样本。一个病人护理服务评价的是不适合视频服务,这排除偏见的一个潜在来源的视频服务。然而,这只发生在一个案例中,潜在的偏差的大小不足以使结果无效。
这项研究是提高测量结核病的临床结果,如治愈率、比例的复发,和耐药性的发展,但是做这个比较的研究存在不足;的128例病例中,只有一个是单个标准口服治疗结核病和然后重新提出多个耐药;这一结果的速度太低能够表现出显著差异这么大的一个示例。尽管如此,完成治疗的临床效果[1]这是合乎逻辑的,因此一个干预可以改善实现也应该改善结果。
尽管本研究专注于国内可视电话之间的比较和开车服务,这些结果可能有更广泛的适用性考勤组补充说,如果一个诊所,但rdn SA不再提供这种类型的服务。
定性研究是有限的,因为只有可视电话采访的患者;本研究单个病人的时候收到开车服务并不是用于面试。这将是更好的安排翻译的三个病人的英语并不流利;有足够的语言能力的基本理解但有些细微差别的人丢了他们的反应。
缺乏内部财务机密数据的rdn SA是经济分析的限制,要求员工工资,办公成本,和汽车成本来自类似的公开数据,和其他一些参数估计,尽管大多数非成本方面是来自实际的服务数据。模型是一种简化、省略一些详细的日常操作的复杂性;目的是平衡有足够的细节给现实的结果,但不够广泛可用的服务在其他设置。
可接受性
患者主要接受国内可视电话服务,描述一个高度的方便和灵活性为主要积极的属性。技术本身是认为;而技术创新是有时被视为困难或脱离,这不是在这个实例。视频电话是一个推动者与真实的人交流,而不是代替个人接触,与员工和病人描述相互发展的关系。技术是易于使用,视频看起来,像电话功能。从波动的通话质量差有挫折,虽然这对员工有更多的影响比病人,因为它影响了他们的能力来完成他们设置的列表调用每个转变。
少数病人报告说,入侵他们的隐私是一个困难。这些问题将适用于视频和现场服务,与视频服务通常被认为是提供更大的隐私。这是患者很有价值的经验或关心的是耻辱。一个例外是当病人可能不愿透露他们的身份家人或其他人与他们居住。
病人自主权的问题已经突出的文学家庭远程医疗[41],人员报道,视频服务让患者更加独立,因为他们不需要在家里等待访问期间工作时间。然而这种印象是没有证实的患者,没有开车的经验服务;他们唯一的比较自由的生活之前就被诊断出患有结核病。
经济可行性
经济分析表明,在所有条件下的家庭可视电话服务保存资源护理时间,车小时,公里驱动的。在其目前的形式来看,服务是具有成本效益的但不是节省费用,但是灵敏度分析表明,可视电话服务将成为主导增加大小,降低技术成本,或增加驱动家访之间的时间。在合理的情况下,可视电话服务不是主导,灵敏度分析建模的冷藏工人最多每额外的10美元一天成功地观察到,这可能被认为是为实现结核病治疗服务,根据他们的可用预算。
虽然模型预测,不到一FTE职员可以运行整个直接观察服务目前每年47例患者的数量,这是在更大的背景下视频药物管理服务+通用呼叫中心,规模经济可以实现与多个呼叫中心员工分享这些职责。
它可以辩称,提供的服务将低成本如果病人自己的宽带和移动数据连接,和他们自己的设备,如家用电脑,平板电脑或手机。然而在实践中,这有一个高的可能性减少效率和增加成本,作为电话的质量将会降低,大量的时间向患者提供技术支持。
可持续性
我们所知,这是第一个家庭视频直接观察世界上结核病服务超出了最初的试点或可行性测试正在进行,常规操作。视频服务的定性分析表明,多种因素导致了这一结果;尤其是主要介绍人的需求,有效的利用资源,对病人和医护人员和可接受性。
也很重要,可以克服技术上的困难。在试点阶段的患者在家安装一个固定宽带线[21]。这并不是在所有领域,有激活的延迟一至三周,如果病人移动很难及时的联系。视频通话的技术开发3 g数据网络开吸收通过启用呼叫中心护士立即安装,虽然这个系统并不完美的技术提供者与护士工作,直到他们能做最自己的故障排除。因此,呼叫中心能够成为合理自给自足在处理最常见的技术问题。
最后,证明是有弹性的服务现存的行政、结构和治理rdn SA的变化,尽管它仍然是一个小规模操作,结核病患者的数量在南澳大利亚很低。虽然它提供了一个可持续发展的远程医疗服务的一个例子,这是一个非常特定的应用程序的一个严格定义的目的,所以结果推广到更广泛的吸收有限和远程医疗服务的可持续性。
风险分析
作为卫生系统更加依赖技术解决方案,从技术故障后果的风险。可视电话服务经验的一个关闭,持续了一个星期,由于当地电信骨干的失败,还有其他一些事件在整个网络不可用一天或更少。更大的病人数量是有用一个协议识别患者来说,当这种情况发生时应该考虑物理访问。
家里服务结束时,有一个视频通话质量低下的风险由于增加流量的3 g数据网络。然而,至少在澳大利亚,新的移动通信基础设施的开发和安装是跟上这种增长在使用。从理论上讲,视频电话可能会丢失,损坏,出售或被盗,但这实际上并没有发生;这些风险将会更大,如果病人借手机或平板电脑视频通话功能。
未来的研究和发展
持续技术创新预计到未来。大多数新的移动(细胞)手机和平板电脑可以视频通话,尽管移动条件下质量差;家里视频需要专门的天线和其他技术的发展使信号强度和通话质量可接受的范围内。
如果确定技术问题解决,视频观测可以扩大到发展中国家,移动技术的主要方式,电信基础设施正在安装,移动电话普及率迅速上升,低收入者支付大量电信收入的百分比[42]。在这种情况下,为病人提供支付的手机成本可能是一个强大的诱因参与直接观察。
设计一个更大的研究,最好是随机对照试验,并收集治疗和复发的结果,应该是下一步在评估这种新方法直接观察,并将大大有助于确定是否大多数服务可以或应该搬到这个模型。
对实践
这种直接观察的方法很容易扩大,特别是在大的城市和地区的电信基础设施是足够的。稀缺资源可以被看到大量的守恒的结核病患者相同数量的员工。家庭视频服务由专家结核诊所在办公时间会产生一些增加灵活性,但完整的好处将获得通过将在24/7呼叫中心服务。
此外,农村病人可以看到,或者一个呼叫中心可以提供几个城市。用可视电话可以发布到病人,可以自己安装的帮助下一个指示表+电话服务。需要有能力为患者做实践设施有限的英语和/或任何技术技能,但一个遥远的呼叫中心可以启用这个工作与当地结核病治疗服务。
这种方法是否负担得起在其他司法管辖区取决于当地的卫生预算和环境。虽然视频服务具有成本效益的开车服务相比,它可能仍然能负担得起的成本超过许多结核病服务;即使在像澳大利亚这样的发达国家,一个普遍的开车服务各领域尚未实现,因为费用[11]。最后,该方法可以用于其他临床情况直接观察提高依从性。
确认
我们感谢rdn SA,胸部诊所皇家阿德莱德医院的支持本研究。病人和医护人员给我们自己的时间自由,我们非常感谢他们的贡献。也谢谢你碧然德Pekarsky有用的建议大众对构建经济模型,和亚当Elshaug审查。
引用
- 1。斯奈尔NJC(1999)目前结核病的管理。Exp当今Pharmacother 1: 31-41。
- 2。麦当劳公关,Van Helden PD(2009)全球结核病负担的-对抗耐药性在困难时期。新英格兰医学杂志》360:2393 - 2395。
- 3所示。草坪SD, Zumla AI(2011)肺结核。《柳叶刀》378:57 - 72。
- 4所示。世界卫生组织(2009年)全球结核病控制-流行病学、战略、融资。日内瓦,世界卫生组织。
- 5。汗汗马,韦利JD Newell约,嗯(2001)点的直接观察组件肺结核的有效性:在巴基斯坦一个随机对照试验。《柳叶刀》357:664 - 669。
- 6。Lienhardt C, Odgen JA(2004)结核病控制在资源贫乏的国家:我们达到普遍范式的极限吗?太地中海Int健康9:833 - 841。
- 7所示。Volmink J,获得P(2007)直接观察治疗治疗肺结核。Cochrane系统评价的数据库。
- 8。陆徐W W,周Y,朱L,沈H, et al . .(2009)坚持amoung肺结核患者抗结核治疗:定性和定量研究。BMC卫生服务研究9。
- 9。Zwarenstein M, Shcoerman J, Vundule C,伦巴第CJ, Tatley M(1998)随机对照试验self-supervised和直接观察治疗肺结核。《柳叶刀》352:1340 - 1343。
- 10。小Malotte CK, hillingshead的实验,Larro M(2001)激励与接触工人的潜伏性结核病治疗吸毒者。地中海是J Prev 20: 103 - 107。
- 11。麦金太尔CR, Goebel K,布朗问,头骨年代,斯塔尔M, et al .(2003)的疗效的随机对照临床试验在城市家庭直接观察抗结核治疗,发达国家设置。Int J Tuberc肺说9:848 - 854。
- 12。诺伊斯J, Popay J(2007)直接观察治疗和肺结核:系统回顾如何定性研究有助于改善服务?一个定性综合集成。先进的护理杂志》57:227 - 243。
- 13。Munro SA,列文SA,史密斯HJ,恩格尔,佛莱姆,et al。(2007)病人对结核病治疗的依从性:系统回顾的定性研究。科学硕士4:e238。
- 14。Moonan PK, Quitugua TN、佛塔JM吸引G, Drewyer G, et al。(2011)直接观察治疗(点)减少耐药肺结核?BMC公共卫生11:19。
- 15。Hirsch-Moverman Y, Daftary,弗兰克斯J·PW(2008)坚持治疗潜伏结核感染:系统回顾的研究在美国和加拿大。Int J Tuberc肺说12:1235 - 1254。
- 16。Zwarenstein M,斯科曼JH, Vundule C,伦巴第CJ, Tatley M(2000)把卫生工作者的随机对照试验的直接观察治疗肺结核。Int J Tuberc肺说4:550 - 554。
- 17所示。汗马,韦利JD Witter SN,伊姆兰,Safdar N(2002)不同的点策略的成本和成本效益的治疗肺结核在巴基斯坦。卫生政策计划17:178 - 186。
- 18岁。Weis SE,有限B,马蒂KJ,布朗,Blais外汇,et al。(1999)治疗费用直接观察治疗和传统治疗的结核分枝杆菌:比较分析。Int J Tuberc肺说3:976 - 984。
- 19所示。Mohan CI, Bishai D, Cavalcante年代,Chaisson RE(2007)在城市巴西点的成本效益。Int J Tuberc肺说11:新。
- 20.厄尔克鲁格K, Ruby D, P, B蒙托亚,Exarchos, et al .(2010)利用可视电话代替直接观察治疗肺结核。Int J Tuberc肺说14:779 - 781。
- 21。韦德V, Izzo J, Hamlyn J(2009)可视电话的药物在社区护理管理。电子期刊的卫生信息学4:e1。
- 22。厄尔DeMaio J,施瓦茨L, P,泰斯(2001)远程医疗的应用技术直接观察治疗结核病项目:一个试点项目。感染说33:2082 - 2084。
- 23。霍夫曼是的,坎宁安JR Suleh AJ, Sundsmo,德克D, et al .(2010)移动直接观察治疗肺结核患者:一个技术可行性飞行员使用手机在内罗毕,肯尼亚。J: 39: 78 - 80。
- 24。特雷西J, Rheuban K, RJ水域,DeVany M,威顿P(2008)扩展远程医疗国家改革的关键步骤。位J E健康14:990 - 994。
- 25。Obstfelder, Engeseth K,永利R(2007)成功实现telemedical应用程序的特征。实现科学2。
- 26岁。格雷斯比B,布雷加AG,班尼特,德沃尔PA, Paulich MJ, et al。(2007)采用交互式视频远程医疗的缓慢:远程医疗项目管理员的角度来看医生参与。位J E健康13:645 - 656。
- 27。韦德V, Littleford,克莱里克D(2011)通过可视电话家庭药物管理:翻译从试点到集成服务。:Bos L, Goldschmidt L, Verhannenman G, Yogesan K,编辑。数字家庭护理手册:成功与失败。柏林:斯普林格出版社。
- 28。他们小,普莱诺六世(2007)设计并进行混合方法研究。加州:圣人。
- 29。国家卫生和医学研究委员会(2007)国家声明在人类道德行为的研究。堪培拉的行为。
- 30.钻石,Sekhon J(2006)基因匹配估计因果效应:一般多变量匹配方法实现平衡的观察性研究。加州大学伯克利分校:政府研究所。
- 31日。StataCorp(2009)占据11基础参考手册1卷。大学城TX: StataCorp LP。
- 32。微软公司(2004)为Mac Excel 2004。
- 33。Karnon J,万尼T(2011)校准模型在经济评价:比较拟合优度的替代措施,参数搜索策略和收敛标准。药物经济学29:51 - 62。
- 34。近年(2009)NVivo 8艾德:近年国际。
- 35。克拉克布劳恩V, V(2006)使用主题分析心理学。定性研究心理学3:77 - 101。
- 36。哈珀我(2010)极端条件下,极端措施?法规、耐药性和肺结核的控制。地中海Anthropol 17: 201 - 214。
- 37岁。获得P, Alejandria M, Lansang马(2006)DOTS-plus是可行的和具有成本效益的策略吗?科学硕士3:e350。
- 38。弗里登TR, Sbarbaro JA(2007)促进坚持肺结核:直接观察的重要性。《世界卫生组织简报》85:407 - 409。
- 39岁。Rusen ID, Ait-Khaled N,阿拉E, Billo N,比塞尔K, et al .(2007)直接观察治疗治疗肺结核的Cochrane系统回顾:良好的分析错误的结果。Int J Tuberc肺说11:120 - 121。
- 40。Marq J, Torfoss T, Getahun H(2007)病人在结核病控制授权:反思过去记录的经验。太地中海Int健康12:873 - 885。
- 41岁。蔽护所M (2009) Telecare和自我管理:机会改变范式?医疗伦理35:688 - 691。
- 42。国际电信联盟(2011)测量信息社会:2011。日内瓦:电联。
- 43。特兰特P, Ker名为$浪费的我(2007)一个愿望:(在)在澳大利亚城市有效速度和有效健康。澳大利亚的城市的2007年全国会议2007年11月28 - 30。南澳大利亚阿德莱德。
- 44岁。澳大利亚公平工作委员会(2011)护士(南澳大利亚)奖。澳大利亚政府。
- 45岁。艺术和逻辑员工成本计算器。加州帕萨迪纳市。可用:http://www.artlogic.com/resources/employee-cost-calculator/index/php。2011年12月6日通过。
- 46岁。澳大利亚税务办公室(2011)声称使用美分每公里的费用扣除汽车的方法。堪培拉,澳大利亚:澳大利亚政府。
- 47岁。经济合作与发展组织(2012)。每月的相对价格水平。