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文摘
引用:Steffen R,孟席斯D, Oxlade O,平托M,德卡斯特罗AZ,蒙泰罗P, et al。(2010)患者的结核病治疗的成本和成本效益点和Non-DOTS设施在里约热内卢,巴西。《公共科学图书馆•综合》5 (11):e14014。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0014014
编辑器:Keertan Dheda,开普敦大学,南非
收到:2010年3月24日;接受:2010年8月18日;发表:2010年11月17日
版权:©2010 Steffen et al。这是一个开放的文章下分布式知识共享归属许可条款,允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,被认为提供了原作者和来源。
资助:这项研究是由加拿大卫生研究院的研究(CIHRφ- 77906),Fundacao卡洛斯恰加斯德帕罗尽管做里约热内卢(FAPERJ,格兰特E-26/170.420/2007)和慰问Nacional de Desenvolvimento Cientifico e学府(CNPq,格兰特# 551497/2007-6)。RS有科学开始从FAPERJ奖学金。在财政支持国际临床操作,卫生服务研究和培训奖(ICOHRTA,格兰特# 5 U2R TW006883-02)。CIHR、FAPERJ CNPq和ICOHRTA并不负责本文中的语句。投资者没有参与研究设计、数据收集和分析,决定发表,或准备的手稿。
利益冲突:作者宣称没有利益冲突存在。
介绍
结核病负担的影响主要是穷人,谁的成本获取结核病诊断和治疗可能代表一个很大的负担[1]。巴西排名14th的22个高负担国家占世界上80%的结核病负担,每年有92000新病例[2]。治疗是免费的公共医疗单位自六十年代。在里约热内卢,城市暴力、贫困、社会不平等,和一个复杂的医疗保健系统导致结核病的发病率高,与75/100,000每年新发病例报道[3]。更有效地解决这一问题,1999年7月,里约热内卢的健康秘书处开始逐步实现直接观察治疗(点)策略,最初在六个城市的34个结核诊所[4]。在里约热内卢,点程序已基本的诊断与治疗中提供市政医疗中心。在诊所点提供,所有病人都在监督下治疗。在强化阶段(前两个月),治疗通常是监督每周至少三次,最好每周5次,其次是延续阶段(剩下的四个月),每周两次与监督。
在巴西,在其他许多国家,结核病治疗的途径是数和重复访问不同的卫生保健提供者,与系统和病人延误[5]- - - - - -[7]。理论上,尽管公共卫生服务普遍可用的和免费的患者中,很大一部分的成本仍然落在病人和他们的家属。全面了解与结核病诊断和治疗相关的成本是重要的发展干预措施以减少患者经济负担。几项研究已经评估了结核病的病人和家庭成本和成本效益的替代全世界结核病治疗策略[8]- - - - - -[13],但这些并没有考虑病人和卫生系统观点在一起。在这项研究中,我们的主要目标是分析肺结核患者在接受治疗的医疗费用设施使用点和设施提供只有自行治疗(坐)在里约热内卢州(RJ),巴西。此外,病人治疗的额外成本监督和卫生系统估计计算点的增量成本效益比率(冷藏工人)每完成治疗策略。
方法
设置
RJ,注册系统情况下,可靠供应高质量的药物和固定剂量组合和痰涂片显微镜已经存在几十年了。结核病的诊断和治疗是免费的。然而,点介绍了最近才在一些卫生设施,逐步扩张。监督在诊所治疗强制性点实现。患者坐在治疗每月来一次跟进访问和药丸收集整个月,在病人点进来变量频率,根据诊所(见外推的成本)。21在六个结核病高负担国家卫生设施的RJ选择方便(建议由国家和市政结核病控制项目协调员),其中12点用于所有患者和9只提供坐。
病人
符合条件的患者的细菌学的确诊肺结核阳性痰涂片和/或文化)(有或没有伴随肺外参与,是18岁或以上,在选定的医疗机构接受治疗。患者从2007年4月到2008年5月,他们已经完成了大约两个月的治疗后(从5日到11日一周的治疗)。选择这个时间点,因为它被认为是最好的折中pre-diagnostic时期更可靠的召回费用同时给病人足够的时间治疗在治疗费用报告。所有患者接近面试,等待后续访问的过程中不同的健康中心。
概述病人的问卷调查成本
标准化的问卷是用来收集信息关于所有费用由每个求医集的结核病患者和他们的家庭在整个时期的结核病病人的疾病,从出现症状到面试的日期。直接和间接成本信息是如何收集的。直接成本被定义为现金支出,包括运输费用、咨询费用,non-TB实验室测试,non-TB药物(维生素、抗生素、止咳糖浆和其他人)和食物。结核病测试和药物免费诊所。间接成本被定义为任何时间失去了由于结核疾病,包括旅行时间、咨询时间,住院,旷工。病人的时间和他/她的家庭是确定的。家庭时间估计从门诊率的比例,一个家庭成员护送病人,和天家人住的比例或访问病人住院期间。
失去的小时数乘以每小时工资在巴西。估计每小时工资是1.31美元(美元),基于2008年巴西年度最低工资,除以认为数量的年度工作时间根据每周44小时的工作合同(2288小时/年)。协助日常任务也注册,是否支付(包括直接成本)(包括间接成本)。所有现金支出记录使用当地货币和考虑到汇率转换成美元时的面试(1美元= 1.80雷亚尔),基于2008年的货币汇率。成本提出了根据周期:确诊之前的成本是那些症状以来第一个证实唾液测试和post-diagnosis是那些发生在治疗阶段。
一般信息关于病人的家庭、就业和收入也得到了。此外,病人问他们的收入和家庭收入减少后出现症状,如果减少有关的疾病。调查问卷的最后一节包括任何额外支出或时间输了病人和他们的家庭。
其他重要信息聚集的结核病相关症状出现的时间间隔,直到病人第一次访问任何卫生设施,包括药房或替代治疗(病人延迟)和病人的第一次访问之间的间隔卫生设施,直到日期病人被正式诊断为结核病(卫生系统延迟)。
频率和成本相关医疗随访和点访问单独收集,因为患者通常是每月的医疗后续访问,但每周来三次pill-collection和摄入量。平均时间和现金支出确定了两种类型的访问从一开始的门诊治疗,直到面试日期。这些平均成本外推预测点的总数和后续访问整个期间患者的结核病治疗,这是假定为6个月,每周5次的频率在强化阶段,每周两次在延续阶段。直接成本也收到的任何额外的帮助确定由于疾病,包括费用由于帮助之前或之后收到的诊断,以及任何额外的每月购买由于结核疾病。
卫生设施成本
医疗系统的额外成本点计算基于工资的员工负责直接观察治疗。在RJ,观察药物摄入量通常是由一个护士或护士帮助护士的监督下。在公共卫生设施,拥有大学学位的员工同等的工资和航母的计划。因为结核病诊断和治疗已经出现了几十年的市政医疗中心和卫生站和监督治疗完成在这些医疗单位的正常开放时间,没有额外的基础设施需求,我们假设所有费用将相似点和坐设施,除了人力资源。
成本每访问是基于年度的病人的数量在每个设施。每个点的成本(药片集合)访问估计有三分之一的病人访问的成本,基于相对时间点和医疗随访病人的报告,和以前的经验[13]。
住院费用的平均停留时间,信息聚集在卫生部在线数据库(可用http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0202)。平均住院时间为21.9天,报销458.13美元的价值。
结果
病人总成本
共有218名患者接受了采访,103(47%)下坐和115点(53%)。他们的特征是相似的,除了时间从家里到医疗单位,这是更长的时间坐在病人,显示在表1。每个病人平均成本是336美元(SD = 540)对病人下点和194美元(SD = 311),在坐的患者,p = < 0.01 (表2)。考虑到每年15000新病例的发病率在里约热内卢,点策略占一个额外的2135000美元(95% CI = 1245000美元- 3000000美元)的年度成本相比病人和他们的家属坐,其中50%是来自间接成本(工资损失或失去了机会)。
住院和女性性别与更高的成本,无论治疗策略的类型。29例(13.3%)患者住院7天的平均时间在某一时刻(差2 - 20 =)和平均时间为20.8天。患者住院的平均成本(SD 622) 426美元比235美元(SD 398, p < 0.01),对于那些没有住院。女性平均花费354美元(SD 630)和214美元(SD 269)男,p = 0.02。
支出导致主要从运输费用和药物对病人下点以及那些坐(表2)。点增加的成本在治疗阶段,由于间接成本的增加,而病人下坐pre-diagnostic阶段有更高的成本。虽然没有统计学意义,总时间诊断在坐设施(长40%表2)。对病人下点,与更高的成本相关的因素是独居,失业和住院(数据未显示)。对于那些在坐,与更高的成本相关的因素是年龄,并发症、住院和治疗史(数据没有显示)。
大约35%的患者报告说,他们的收入减少,大多数(75%),因为结核病。需要额外的帮助,102名(47%)患者发生一共有8821美元,专门为间接成本的时间家人或朋友帮助这些病人。
整体卫生系统成本
卫生系统平均成本跟踪访问在点设施估计为22.7美元和22.2美元坐设施。每点/ pill-collecting访问估计的成本是7.56美元。推断为结核病的治疗方案,6个月的每个病人卫生系统总成本点策略是726美元和189美元坐策略。
治疗结果
在接受采访的218患者中,164(75%)完成了治疗,46(21%)违约,7(3%)失败,1(0.5%)死亡。根据治疗策略显示在结果表3和4。毕业率更高点设施,尽管这不是统计学意义(79%(72%;86%)和71% (62%;80%),p = 0.21)。
成本每例完成治疗
坐在策略的平均成本效益比率计算是266美元每完成治疗和919美元完成治疗点的策略。从卫生系统的角度来看,相比点策略的冷藏工人坐在策略是6616美元每个病人完成治疗。从病人的角度来看,冷藏工人是1780美元每个病人完成治疗。不同的差异治疗完成率从1%提高到25%,增量成本效益比率从3554美元增加到47744美元从卫生系统的角度和U从742美元到11140美元,从病人的角度来看(图1和表5)。其他的敏感性分析结果显示在表5。
增量成本效益比率计算根据越来越治疗完成率在处理设施提供点。红线代表冷藏工人只考虑成本的卫生系统。
讨论
在目前的研究中,高经济负担是肺结核患者中发现。三分之一的病人报告收入的减少,主要是由于结核病。失去了工作时间治疗的诊断和监督成本的主要来源。住院与显著增加成本,发现已经发表在其他国家[13]。努力早期复杂和耐药结核病的诊断和预防疾病的可能会降低成本,减少住院的必要性。
与之前的结果在其他国家[13],女性发生在更高的成本。其他病人的socio-demographic特征无关的成本。成本上升与家庭收入相关的教学和水平可能已经错过了,因为每小时工资计算是基于最低工资而不是宣布家庭收入。另一方面,成本可能被高估了,因为间接成本是考虑到即使是失业的人。
点有关成本最高的增长,主要来自托收时间损失/观察药物摄入量,尽管旅行时间越长,实现患者采取的卫生设施下坐的策略。莫汉等。[14]用不同的方法pill-collection访问病人的间接成本和价值发现他们翻了一倍。使用一个更详细的方法,我们证实了这些数据,但我们还赢得了直接成本的大幅增加。
治疗完成率高导下,虽然这不是统计学意义。点的有效性与官方RJ编程数据是一致的[14],[15]。然而,结核病治疗的总体有效性RJ是61%,但19%的结果是未知的,因此我们相信,我们的数据是一个更可靠的整体有效性。点对患者及其家庭的额外的成本是很大的,和可能的贡献,在里约热内卢,治疗完成率低于世卫组织建议的85%的目标。尽管报告有效性增加一些设置[14],[16],[17]在资源匮乏的国家,点可能负担不起,至少对于最贫穷的。
因为适度增加治疗完成率的点,冷藏工人高:6616美元的卫生系统为病人和1780美元。敏感性分析表明,在不同的场景中,冷藏工人对病人会居高不下。最高的变量影响冷藏工人对病人的总数是药丸访问集合,对应一个频率点的不是谁。相反,最小的变量影响冷藏工人对病人是住院的不同长度。这是一个反映了一小部分住院治疗(13%)产生适度平均间接成本由于住院治疗。奇怪的是,目前的样品对点病人的住院率较高。尽管如此,我们进行了灵敏度分析假设将下降。冷藏工人的变化很小,因为住院的报销总额的结核病病人被低估。
目前的研究也有一些局限性。首先,经济评估的健康只有一个许多决策的工具。股本、伦理、资源可用性和支付意愿,病人的喜好和生活质量是其他重要的方面被考虑。此外,目前的分析没有考虑二级治疗一个病人的好处,如减少传播,对MDR患病率和死亡人数的影响,从而低估了成本坐。相反,关于人力资源机会成本分配治疗监督不占,从而低估点成本。此外,我们没有估计与点的实现相关的成本,如培训,之前报道的里约热内卢[14]。最后,我们采访了病人在2nd月的治疗,那些违约在面试前没有捕获的分析。这可能阻碍了有效性分析。
尽管有这些限制,这项研究清楚地表明,很大比例的点落在病人的额外成本,必须承认,实现更有效的结核病控制策略。
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