引用:井佤邦,Uplekar M, Pai M(2015)实现系统性和可伸缩的私营部门参与结核病护理和预防在亚洲。科学硕士12 (6):e1001842。https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001842
发表:2015年6月23日
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利益冲突:不稀罕是受雇于美国国际开发署和μ是世界卫生组织的工作人员。本文所表达的见解不一定代表这些组织的观点。不稀罕和μ宣布没有利益冲突。议员没有金融或行业利益冲突披露。他在编辑的董事会《公共科学图书馆•综合》和《公共科学图书馆·医学》杂志上。他作为顾问比尔和梅林达•盖茨基金会,在结核病的访问咨询委员会联盟,和促进创新诊断方法基金会的科学顾问委员会(发现)。
缩写:点,直接观察治疗短期课程;IPAQT,倡议促进负担得起的和质量检测;非政府组织,非政府组织;全民健康保险实施,国民健康保险;国家结核控制规划,国家结核病规划;PPIA,私人提供商界面机构;PPM,公私混合;结核、结核;UHC,全民健康覆盖
出处:不是委托;外部同行评议
追求健康的行为
传染性,机载疾病、结核病(TB)是一个典型的公共卫生问题,和绝大多数全球结核病预防和护理工作的专注于公共部门的角色。然而,在撒哈拉以南非洲和南亚,分别有49%和81%的所有病人最初呈现给私人或非正式(nonqualified)供应商1]。许多患者有结核症状和一个子集有结核病,但研究显示,大量的诊断延误(2和病人成本高3与看到多个私人提供者相关联。
缩短路径对于那些个人他们最初的私营部门的咨询质量保证、以证据为基础的治疗在公共或私人部门是没有简单的任务。结核病的初期症状是非特异性的,需要临床判断和实验室检测,诊断和治疗需要长期监测。然而,解决这个私人问题是至关重要的减少病人的结核病负担,通过减少传播、社区(4]。
结核病是第一个健康领域这一问题的私人提供商参与长期护理是解决严重在低收入国家。在全球层面,谁的新结核战略强调需要这样的“大胆的政策和支持系统”(5,6]。这里,我们概述当前和新方法和更多的系统性和可伸缩的机会努力吸引私营部门的提供者在结核病控制和超越。我们的重点是亚洲(基于大型私营部门和证据基础),但我们预计许多结论广泛适用。
人不来健康服务贴上结核病患者,而是表现为变量,有时轻微的症状。对于这样一个个体,一个快速访问药店或非正式的提供者,与(假定的)解决方案分发当场没有咨询费用或处方,往往比长期访问更有吸引力和诊断过程的公共卫生设施。
除了寻求卫生保健患病率调查的证据(箱1),多项研究证明一个熟悉,三步模式:初期咨询药剂师(通常与非处方止咳药和广谱抗生素)的销售(7),紧随其后的是一个或多个访问私人提供商,最后,经过延迟,结核病诊断和治疗在公共部门(8]。在印度,结核病患者采访了在公共部门特别是迂回的路线公共部门的结核治疗。所有(7)或86% (9)访问私人供应商首先,顺序访问的平均三个(2)正式和非正式的供应商之前已经导致大量的延误和成本的病人最终使它向公众结核病项目(7]。
框1。患病率调查讲述这个故事
一方受益的结核病患病率调查更好地理解寻求卫生保健行为相关结核病。在柬埔寨,例如,103年2011年患病率调查发现痰检阳性个人,但只有四个在结核病治疗(10]。其他人没有咳嗽(13),没有寻求关注(13),或自我调整(2),但是,造成71人未确诊或放在治疗尽管寻求照顾他们的症状在政府医院(8)、健康中心(31),私人诊所(6)私立医院(2),和药房(24)。所有这些代表错过机会的公共和私人部门识别和诊断结核病。
当然,并不是所有的结核病患者做公共部门接受治疗。在2008 - 2009年,足够的抗结核药物售出四countries-India在私营部门,巴基斯坦,菲律宾,印尼治疗潜在的65% -117%的国家的结核病负担与一个完整的方案(11]。能够很好的证明,这样的治疗往往是质量差(9,12),使用nonrecommended诊断(13),变量结核病药物治疗方案(例如,106供应商规定的63个不同的方案14]),安装成本和不系统的后续(导致违约的风险增加一倍(15])。
质量需要知识、行为改变和执行
十年多来,全球结核病社会促进了公私混合(PPM)作为应对这一挑战(框2)。在其核心,PPM试图取代低质量,效率低下,和潜在的昂贵的医疗保健提供快速、负担得起的、正确的诊断和治疗,监测以确保成功。
程序设计,最初在PPM的努力都是基于两个主要概念。首先,公共部门与私人供应商谈判合同定义谁做什么(18]。第二,达到个人供应商,组织介入公共和私营部门之间的中介。这些中介组织日期,通常NGOs-take聚集的巨大任务,与个别供应商,通知情况下国家结核病项目(国家结核控制规划),与国家结核控制规划和协调免费药物和后续19]。
质量相关的挑战是两个问题:不足(如推广的治疗标准国际结核病医疗标准》(20.])和有限的监管标准。纠正措施在这两个方面可以相辅相成的。在职教育、协作、说服和同伴支持可以建立卫生保健提供更高的标准,法规可以执行这些标准缩小实质性的改善9,21)供应商知道什么,知道差距在实际练习。因此,PPM方法不应该教育和监管之间选择,因为两个是必要的(22]。
任务的选择mixes-who必须是清晰和使用效率最大化(16,23]。很多一线供应商在亚洲,特别是在撒哈拉以南非洲,非正式的(例如,传统治疗师),导致很低的医疗护理质量(21,24]。在这些情况下,最好的选择是严格限制的活动类型,这些提供者允许的情况下,教育只有在这几个活动(例如,症状筛查和推荐),和执行法规的限制。同样对药剂师来说,谁应该引用,而不是治疗。
即使合格医生出现在私营部门,一些国家以最小的结核病治疗在私营部门选择禁止私营部门结核病药物销售(25];这些私营部门的医生将结核病患者指公共部门。孟加拉国中间提出了一个有趣的场景:尽管结核病治疗以前常见的私营部门,公共部门免费提供抗结核药物的广泛宣传,导致一个重要的、以市场为导向的结核病药物的私营部门的销售下降11,26]。
然而,在其他国家有如此大的结核病药物,禁止私人市场被看作是站不住脚的。在这种情况下,规定集中在两个领域。首先是努力扩大实验室的质量保证系统,以前局限于公共部门,包括私营部门的实验室。第二是确保药房提供抗结核药物只有授权的处方,合格的供应商(27,28(免费),在某些情况下29日),和私营部门通知的结核病患者。
一旦理解所需的改变,一个重要的考虑因素为PPM计划是他们的激励结构。一般来说,激励结核病PPM基于多种因素:动机和道德劝说;免费配件(培训、性能识别和免费诊断和治疗);在某些情况下,有限的经济补偿。与任何金融机制是主要挑战记录验证,然后及时、透明的支出。因此,财务激励最意义当病人量大(导致管理规模经济),比如在实验室或医院胸腔内科医生,医学或经济风险最高,耐多药结核病的管理。
理想情况下,PPM活动建立一个新的规范行为持续干预后撤回。但结果仅基于动机本身可能不稳定,,有趣,成功可以依赖当地的领导魅力30.]。这也许可以解释成功的飞行员,但随后变量在遍及全国的实现结果。
PPM是一种双方的行为改变:为公共部门的方式吸引私营部门和私营部门的改变他们的行为。它需要所有常见的教训,如重复的使用,学习别人的行为(社会认知理论),和同行和组干预措施(31日]。一个潜在的组来实现这种行为变化是专业协会或社会。这些协会的成员,为同行提供行为强化信息(32]。然而,大多数协会没有达到广泛覆盖所需的组织规模的教育功能,他们很少有人力现场检查或强制执行规定。
监管的困难是,事实上,执行。这个任务通常秋天政府,但专业许可计划往往是草率的,没有质量的组件。公共部门接受并有能力解决其责任不仅运行公共设施,还规范和监督的私人设施吗?印度和印尼正迅速在这个方向(包括认证的医院和实验室和更正式的许可要求供应商),并有迹象表明,别人会随着经济增长。在柬埔寨,例如,某些省份正在探索如果私人药店和诊所的定期更新许可证由公共部门可以使用为契机,实施一定的质量和监管问题[30.]。
整合的供应使得一切变得更加容易
所有的培训和监管可以管理如果有足够的人员来达到所有提供者。这个接触任务时更易于管理的供应商已经连接到更广泛的卫生系统,并且可以达到作为一个群体。例如,一些立竿见影的PPM世界来自医院和医学院的订婚33]。医院构成实质性的单位参与,有大量病人流动,包括许多结核病患者症状。直接观察治疗短期(点)在医院诊所可以做结核病报告和缺席者跟踪整个医院,事实上,周围的私人供应商(34)——医院管理可以传播所有员工的新政策和做法。这使得医院贡献高达10%和50%的检出率在菲律宾的部分地区(35)和印度尼西亚(36),分别。
这样的设置外,数字变得越来越具有挑战性。印度有超过750000个化学家和药剂师(37];大多数看到只有少数结核病患者症状一周。传统PPM方案,每一个供应商需要单独访问通过公共部门的结核病工人或中介组织。
PPM中介组织(箱1),然而,开始的一个组织或整合力量原本分散的卫生保健系统由个人私人提供者。中介组织网络提供商参与教育、报告和定期监督检查。策略有多种多样:孟加拉国计划关注达到尽可能多的供应商,但相对非正式(口头)转诊系统(26),而在柬埔寨计划使用一式三份推荐形式(30.]。
中介组织可以受益于基于绩效的融资,支付不是等输入但对于输出情况通知或治疗。一般是可能的,尽管不恰当的激励鼓励优化。私人提供商接口的一个例子是印度城市的试点机构(PPIAs),这是使用一篮子服务私人治疗的病人,如凭证免费结核病测试和药物。PPIAs使最大使用信息技术,如移动电话、呼叫中心、电子通知和药物凭证、与通用ID和联系社会安全号码或大型数据库。这些机制可以教育和保持接触大量的供应商,通知情况下国家结核控制规划,帮助病人随访(38]。在PPIAs,私人提供者可以保留他们的病人,甚至提供一些增值服务(39]。
由中介机构整合的私人实验室也是可行的。主动促进负担得起的和质量测试(IPAQT)在印度提供超过100认证实验室和优惠价格,以换取他们的情况下通知国家结核控制规划和通过降价为支持结核病患者测试(40,41]。
这些不同类型的PPM方案可以明显提高结核病病例发现和治疗结果。2013年,PPM独自与私营部门的供应商取得了14%的结核病通知在埃塞俄比亚、尼日利亚和巴基斯坦,15%在坦桑尼亚,肯尼亚在缅甸,20%和21% (42]。中介机构是最常见的非政府组织也包括专业协会(例如,在缅甸、印尼)和社会特许经营组织(在缅甸和巴基斯坦)。
然而,随着经济增长和结核病发病率下降,会越来越难维持利率和资金等TB-only方案。我们需要寻找新的方法来促进个人卫生保健提供者的连接,在更广泛的卫生系统,网络和系统和机会将结核病纳入任何横切计划在医疗保健整合、合理化和组织(43]。
经济增长和更可持续的机会
如果它是卫生保健系统的雾化PPM的最大挑战,那么经济增长带来了一些可能的解决方案。自1950年以来,平均13个经济体增长7%或更多25年或更长时间(44),和许多其他国家较早但相似的轨迹。由此产生的变化在卫生筹资45)将改变在卫生系统总体和迷人的私人供应商的机会。
社会特许经营(46,47)或社会企业(34,41这个订婚)提供一个可能的结构。这些计划都属于中介机构,如前所述。然而,他们结合自己的规划目标与业务结构和在公共卫生目标,最终,除了项目状态和领土的一个自我维持的业务。而不是只关注公共部门“需要”和私营部门“应该”做什么,这些组织的目标是适用于私人实体本身的逻辑。集成多种疾病的地区是这些行动的一个关键特征(43]:Non-TB迹象可能提供更大的病人数量和更大的吸引供应商(48),但结核病是包括作为一个必要的商业模式的一部分。
这些企业在理论上可能导致收入可持续性,但有两个主要问题。首先,这种收入的数量目前远远不够支付总操作费用(43,49]。据推测,金融流动可能会增加随着经济发展。第二,病人几乎完全从实际支出的收入问题结核病是最普遍的低收入社区。在将来,社会特许经营和企业可以让理想接收者基于成果的融资来自政府和支付不断增长的国民健康保险覆盖方案。
基于成果的融资已经尝试通过资助机构和政府支付他们自己的钱,但是政府可以直接不愿基金与国内资源私营实体。因此,有限的工作创造高效、注重成果的途径从政府到私人提供者。
相比之下,许多国家越来越多的健保计划,旨在公共和私人提供商;这些都是不可或缺的组成部分,他们推动全民健康覆盖(UHC) [50,51),将在未来的一个关键因素的参与私人提供者。
许多健保计划对结核病补偿,包括结核病治疗由私营部门的医生(43,52]。的方案可能是一把双刃剑53:公共结核病项目可能难以获得替代融资来维持某些基本公共卫生功能(54]即使私营部门发现自己与一个更稳定的、自我维持的收入流为私营部门的结核治疗。此外,全民健康保险实施方案往往首先覆盖正式就业的人,他们通常是富裕,因此在结核病风险较低51]。
许多这些计划的初期问题涉及到额外的行政负担,这可能带来入学或补偿停止,从而消除激励参与保险计划(52]。然而,正是这种行政工作(结合信息技术)供应商链接在一起,从而提供结构和PPM的机会。这些都是有前途的实验值得关注。
固有的流程可以在医疗保险解决结核病质量问题?从理论上说,公司计划可能包括支付给私人供应商对于某些可取的目标,如结核病治疗完成。然而,该领域缺乏的微观经济分析提供帮助指导这样的激励机制的设计(43]。另外,大多数结核病治疗发生在初级卫生保健环境中供应商支付基于案件(人头税)而不是特定的程序。这使得很难将支付绑定到特定的诊断和治疗的行为(53]。
然而,一些国家也在尝试监管和保险(一个有趣的组合53]。例如,登记供应商的健保计划,和持续的补偿,可以视实现某些认证或授权需求,包括实验室标准,继续教育在结核病的标准,或及时报告的结核病病例20.,55]。后者要求也需要一个有效的(意义,通常情况下,电子(56,57强制性的通知)系统。
随着经济的增长,低质量的,非正式的私人医疗部门一般倾向于减少,和卫生服务在其它方面变得更有条理。建立大型私人连锁药店在菲律宾58在印度)和实验室网络是这一趋势的例子;以市场为基础的干预措施可以鼓励这个过程(59]。与医院上面的例子一样,这减少了许多完全不同的实体,需要进行结核病组织。
卫生人力的进化
PPM突出了一些艰难的选择,需要在发展中解决卫生系统。这些问题是双重实践之一。在许多低收入国家在亚洲,卫生保健工作者的公共部门的工资不足以维持一个家庭。因此,在公共部门的医生或药剂师实践几个小时,剩下的时间是花在私人执业。这种模式适用于估计有90%的医生在其中一些国家26,30.]。
这样一个系统当然是一种不健康的公共和私人之间的联系,因为它设置了一些不幸的动力学,和双重标准的护理。公共部门的医生有动机提供不合格的服务或忽略某些基本的公共服务,如x射线,所以他们的私人诊所将获得更多的推荐。此外,当医生或药剂师在公共部门工作,他们的私人企业经常保持开放。在这些时期,没有合格的供应商,通常由不合格的亲戚或分发药物和建议的员工(30.]。更广泛的解决方案,如现实的、基于绩效的薪酬在公共部门和监管的双重实践(60),将PPM解决方案的一个组成部分。
结论:向更多的系统性和可伸缩的PPM
PPM从飞行员到广泛的实现,导致一个更大的比例和治疗结核病的通知。但规模、可持续性和可购性仍然是一个重大关切。与此同时,新的机会出现在形式的社会企业,国家健康保险方案,支付改革、监管制度、信息技术,整合其他医疗结构。所有这些努力在结核病强调未来复杂的政策选择,并提供应对措施的动机,将有利于整个卫生部门。
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