慢性阻塞性肺病患者血、痰嗜酸性粒细胞增多;与细菌载量的关系

背景

痰和血液粒细胞计数预测COPD患者的皮质类固醇效应。细菌感染导致气道中性炎症增加。嗜酸性粒细胞计数在COPD患者中对气道细菌载荷的关系是不确定的。我们测试了细菌载荷和嗜酸性粒细胞计数的假设与关系。

方法

COPD患者表现为稳定状态和加重发作。痰液进行定量聚合酶链反应检测潜在病原微生物(PPM)H.流感那复活的和肺炎链球菌。PPM阳性定义为总负载≥1×10^4.拷贝/毫升。分析痰液和全血的细胞计数差异。

结果

在基线时，细菌计数与血液嗜酸性粒细胞无关，但PPM阳性患者的痰嗜酸性粒细胞百分比明显低于PPM阴性患者(中位数:0.5% vs. 1.25%，p= 0.01)。与基线相比，在恶化期间PPM阳性样本的患者在恶化时血液嗜酸性粒细胞计数显著降低(中位数:0.17 × 10^9./L vs 0.23 × 10^9./ L分别p= 0.008)，而PPM阴性标本无血中嗜酸性粒细胞变化。

结论

这些发现表明细菌感染和嗜酸性粒细胞计数之间的反比关系。通过改变中性粒细胞和嗜酸性炎症的曲线，细菌感染可能影响皮质类固醇反应性。

慢性阻塞性肺病是一种异质性疾病，由不同的临床和病理生理成分组成，患者之间存在和严重程度各不相同[1］.这种异质性导致对药理学治疗的反应的可变性。预测对抗炎症药物治疗反应的生物标志物可用于优化益处与风险比。

在稳定的COPD患者痰中嗜酸细胞计数预测皮质类固醇[临床反应2那3.］.然而，测量痰中嗜酸性粒细胞是很耗时的，而且一些患者不能提供足够的样本进行分析。血液嗜酸性粒细胞测量更实用，而且似乎是痰嗜酸性粒细胞的替代生物标志物，因为这些测量在同一个体中显示了一定程度的相关性，无论是在稳定期COPD患者中还是在加重期间[4.那5.那6.那7.］.COPD临床试验的回顾性分析显示，与LABA相比，吸入皮质类固醇/长效β受体激动剂(ICS/LABA)组合的血液嗜酸性粒细胞计数较高，预示着加重率更大的降低[8.那9.那10.］.此外，在急性加重期间口服皮质类固醇治疗对血液嗜酸性粒细胞计数较高的COPD患者有更大的效果[11.］.

慢性阻塞性肺病患者的慢性细菌感染会导致肺部嗜中性粒细胞炎症加剧[12.那13.那14.］.中性肺炎对皮质类固醇的反应差异很差[15.那16.那17.，提示细菌感染是慢性阻塞性肺疾病患者皮质激素不敏感的潜在原因。在慢性阻塞性肺病中，细菌感染与嗜酸性粒细胞计数之间的关系尚未确定。这些参数之间可能存在反向关系，因为已知在严重的细菌感染期间血液嗜酸性粒细胞计数减少[18.那19.］.这种反相关系的存在性建议细菌感染与嗜酸性粒细胞之间的相互作用决定了COPD患者的皮质类固醇反应。

本文使用COPDMAP队列数据进行分析的主要目的是检验细菌负荷和嗜酸性粒细胞计数在COPD患者中呈负相关的假设。我们研究了COPD患者在稳定状态和加重期间(血液和痰中)的嗜酸性粒细胞计数与细菌负荷之间的关系。

主题

在3个地点(曼彻斯特、莱斯特和伦敦)招募年龄≥40岁的COPD患者，并纳入COPDMAP前瞻性观察队列研究(www.copdmap.org）.医生诊断患者为慢性阻塞性肺病，使用支气管扩张剂后1秒内用力呼气量(FEV)₁)/强迫肺活量(FVC)比值<0.7，≥10包年吸烟史，无哮喘病史。本分析纳入的患者是在基线来访时提供血液样本进行嗜酸性粒细胞分析和痰样本进行细菌定量的患者。所有患者使用当地伦理委员会批准的协议提供书面知情同意书(11/L0/1630;10 / H / 1003/108;07年/ H0406/157)。

另外的方法是在网上补充（附加文件1）.

研究设计

患者在基线和加重发作都看到。症状使用改性MRC量表（MMRC）和COPD评估测试（CAT）评估。采用圣乔治呼吸问卷（SGRQ-C）和去脂体重指数（FFMI）健康相关的生活质量进行了评估。肺功能测量和6分钟步行测试（6MWT）根据准则执行的处理20.那21］.如前所述获得自发和/或诱导的痰[22并将血液样本送往当地医院实验室。

如果患者经历了与急性加重相一致的症状变化，则联系研究团队。每天使用日记卡。由临床医生对患者进行评估，病情加重定义为连续两天出现两种呼吸道症状(至少有一种主要症状)[23］.在进行任何全身治疗(包括口服糖皮质激素和/或抗生素治疗)之前进行血和痰采样。该分析使用了每位患者第一次加重事件的样本。

痰和血液分析

所有患者都试图在基线和加重时进行自发取样。如果产生的自发样本不足，则尝试痰诱导(安全允许)。自发痰液或诱导痰液进行常见呼吸道潜在病原微生物(PPM)定量pcr检测H.流感那M.catarrhalis和肺炎链球菌以及上文所述的人鼻病毒(RV) [24那25］.如果总负荷大于1 × 10，则为PPM阳性^4.如果负载大于1 × 10，则为RV阳性¹拷贝/毫升(26那27］.痰液也进行细胞计数(附加文件)2:图S1) [28］.然而，小的痰样本(最小重量约为0.075 g)优先进行qPCR分析。全血分析鉴别白细胞计数，基线和加重时测定的血液嗜酸性粒细胞计数用于分析。

统计分析

使用非参数数据进行统计分析;Wilcoxon在个人比较或Mann-Whitney内签署等级测试你组间比较检验和分类变量卡方检验。受试者工作特征(ROC)曲线确定血嗜酸性粒细胞计数是否预示痰嗜酸性粒细胞计数≥3%。斯皮尔曼相关检验评估了变量之间的相关性。P. < 0.05 was considered statistically significant. Analyses were performed using GraphPad Prism version 6.00 (San Diego, USA).

稳定状态微生物学和嗜酸性粒细胞

血嗜酸性粒细胞计数

一百六十八名患者在基线血液嗜酸性粒细胞和痰QPCR细菌测量。该群体的人口统计显示在表中1;平均支气管扩张剂FEV₁约为57%，前一年的中位加重率为1,CAT和SGRQ平均分分别为18.7和47.8。52%的患者样本为PPM阳性(阈值≥1 × 10)^4.）.There were no differences in the blood eosinophil count (medians: 0.21 × 10^9./L vs. 0,18 × 10^9./ L，p= 0.50)，痰细胞计数(全部p > 0.05) and total bacterial load (medians: 3.55 × 10^4.vs.5.38×10^4，p= 0.52)。

血液嗜酸性粒细胞计数和细菌载量之间没有显著的相关性(图。1)，不同血嗜酸性粒细胞阈值(≥和<150细胞/μl)对细菌负荷无差异(图。2），2％或300个细胞/μl（未示出）。此外，PPM阳性和PPM阴性样品患者之间的血液嗜酸性粒细胞计数没有差异（图。2 b）.

痰嗜酸细胞计数

168例患者中94例产生了足够的痰标本用于差异细胞计数分析;其中75份来自自发样本，19份来自诱导样本。总细胞数(x10^6./ g）与诱导样品相比，自发样品分别比诱导样品（分别：2.75与6.59分别，p= 0.003)，痰%鉴别计数(包括痰嗜酸性粒细胞%)差异无统计学意义(中位数分别为0.75 vs. 0.6，p= 0.82)。

数字2摄氏度显示，患者的痰嗜酸性粒细胞计数≥3％有一个与那些比较与痰嗜酸性粒细胞<3％显著降低细菌负荷（p = 0.046). The inflammatory cell profiles of the patients with sputum eosinophil count <3% and ≥3% are presented in Table2;中性粒细胞率较高（中位数80.1％与68.4％）和较低的绝对嗜酸性粒细胞细胞计数（中位数0.2×10^6./g vs . 0.0 × 10^6./g分别)。

与PPM阴性样本相比，PPM阳性样本患者的痰嗜酸性粒细胞百分比显著降低(中位数:0.5% vs. 1.25%，p = 0.01, Fig.二维）.痰中嗜酸性粒细胞%与细菌载量呈负相关(rho =−0.26，p< 0.01,无花果。1 b）.这种关联并不明显与痰嗜酸性粒细胞绝对计数（p= 0.5)。细菌载量与痰中性粒细胞百分比和绝对细胞数呈显著正相关(rho = 0.25，p = 0.02 and rho = 0.22,p= 0.04，图3.）.

微生物学和嗜酸性粒细胞加重

109例加重事件中，基线和加重时均有血嗜酸性粒细胞计数，加重时有qPCR细菌计数。病情加重发生在基线访问后平均171天;78例恶化为PPM阳性，31例为PPM阴性。70例患者也进行了基线qPCR细菌计数。其中30例患者基线和加重时痰中嗜酸性粒细胞百分数可用;22例PPM阳性，8例PPM阴性(附加文件)3.:图S2显示了单纯加重或结合基线测量的血/痰嗜酸性粒细胞计数和qPCR数据的患者人数的汇总)。

在整个人群中，基线和加重之间的血液计数、痰计数和细菌负荷的差异见表3.。在恶化时，白细胞计数（WBC），血液中性粒细胞和单核细胞计数显着增加，而血液嗜酸血粒细胞计数没有差异。细菌载荷，总痰细胞计数（X10^6./g)，痰中性粒细胞绝对数和%数在加重时较高。急性加重时，痰中巨噬细胞的绝对计数和百分比以及痰中嗜酸性粒细胞百分比均显著降低。

血嗜酸性粒细胞计数

表格4.呈现基线与PPM阳性和阴性群体的血液计数的比较。PPM阳性样品的患者（使用距≥1×10的阈值^4.)，与基线相比，急性加重时血液嗜酸性粒细胞计数显著降低(中位数:0.17 × 10^9./L vs 0.23 × 10^9./ L分别p= 0.008,无花果。4.）.与基线相比，在PPM阴性样本患者急性加重时血液嗜酸性粒细胞计数没有变化(中位数:0.23 × 10)^9./L vs 0.22 × 10^9./ L分别）。与PPM阴性患者（中位数：-0.02×10相比，基线和加热访问之间的血液嗜酸氢粒细胞计数的中位数降低了PPM阳性的显着差异（中位数：-0.02×10^9./L vs. 0.04 × 10^9./ L分别p= 0.004,无花果。4.）.使用PPM阈值观察到类似的图案≥1×10^6.在恶化（附加文件4.:图S3)。

与PPM阴性患者相比，PPM阳性患者急性加重时血嗜酸性粒细胞计数下降的个体比例显著高于PPM阴性患者(53% vs 29%，p= 0.02)。4/78 (5%) PPM阳性患者和1/31 (3%)PPM阴性患者出现血嗜酸性粒细胞减少(计数≤0.04 × 10)^9./ L)。

与PPM阳性患者的基线相比，在加剧时观察到血液中性粒细胞计数的显着增加（中位数：6.13×10^9./L vs. 4.95 × 10^9./ L分别p< 0.0001)和阴性样品(5.50 × 10^9./L vs 4.38 × 10^9./ L分别p = 0.004) during exacerbation (Table4.）.2组之间的中位变化没有显着差异（p> 0.99)。此外，与基线相比，PPM阳性和阴性组的总白细胞和血液单核细胞计数在加重时均显著增加(表)4.）.

109名患者中的七十五具有在恶化时测量的鼻病毒负荷;16是鼻病毒阳性，59个是鼻病毒阴性。75％和71％的鼻病毒阳性和阴性样品分别为ppm阳性。鼻窦病毒阳性（中位数：0.26 vs.0.20的基线和加剧访问之间没有变化的血液嗜酸性粒细胞计数p= 0.87)和阴性(中位数:0.22 vs. 0.17，p = 0.34) groups (Additional file5.:表S1)。

痰嗜酸细胞计数

与基线相比，PPM阳性患者的痰嗜酸性粒细胞%在急性加重时显著降低(中位数:0.23% vs. 0.75%，p = 0.046 & Fig.5.）.在加重时PPM阴性的患者中没有观察到明显的变化(图。5.）.从基线到加重的嗜酸性粒细胞计数的比较显示PPM阳性和PPM阴性患者之间没有差异。当使用PPM阳性组和阴性组的痰中性粒细胞百分比重复分析时，我们观察到两组均有数值但无显著增加(附加文件)6.:图S4)。其他痰细胞计数的比较见表4.。

血液和痰中嗜酸性粒细胞的关系

110例患者在基线时血液和痰中均有嗜酸性粒细胞计数，而62例患者在第一次发作时血液和痰中均有嗜酸性粒细胞计数。基线血嗜酸性粒细胞%和绝对计数与痰嗜酸性粒细胞%弱相关(rho = 0.24，p= 0.01 and rho = 0.19，p= 0.05)，基线血嗜酸性粒细胞%和绝对计数不能预测痰嗜酸性粒细胞% (ROC曲线下面积(AUC) 0.59，p= 0.21, AUC 0.52，p = 0.79 respectively, Fig.6）.相反，在病情加重时，血嗜酸性粒细胞%有更强的相关性(rho = 0.41，p = 0.001) and absolute counts (rho = 0.43,p < 0.001) with sputum eosinophil %. Both blood eosinophil % and absolute count were good predictors of sputum eosinophil % at exacerbation (AUC 0.80,p= 0.005, AUC 0.76，p= 0.01，图6 b）.

我们观察到对COPD中细菌感染和嗜酸性粒细胞计数的反比关系的证据。首先，在稳定状态下对细菌感染的COPD患者痰液嗜肺嗜酸性粒细胞计数较低。其次，与稳定状态相比，加剧期间具有细菌感染的COPD患者的细菌感染绝对计数显着降低，同时在没有细菌感染的患者中没有观察到血液粒细胞计数的变化。在稳定状态和加剧期间的这些观察结果显示细菌感染和嗜酸性粒细胞计数之间的反比关系可能与COPD中的皮质类固醇反应性相关;用较高的嗜酸性粒细胞计数观察到的皮质类固醇反应性增加可能至少部分地归因于降低细菌感染水平。

这种细菌计数与血液嗜酸性粒细胞的反比关系在病情加重时存在，但在稳定状态时不存在。这可能是由于与稳定状态相比，急性加重时血液和痰中嗜酸性粒细胞之间的相关性更强。血液嗜酸性粒细胞已被提出作为痰嗜酸性粒细胞的替代生物标志物，但在稳定状态下这些测量之间的关系很弱，在这里和以前的研究中证实了[6.那7.，强调了在这种情况下血液嗜酸性粒细胞计数的局限性。

在我们的研究中，基线细菌定植率(52%)与之前发表的使用qPCR检测PPM存在的研究相当;Bafadhel等人，[12.]报告了51%的患病率，而Barker等人，[26]报告的患病率为77%。在稳定状态下，较高的细菌计数与较高的痰中性粒细胞%和较低的嗜酸性粒细胞%相关。痰细菌计数增高与痰中性粒细胞百分比增高之间的关系是已知的[12.那13.那29］.在细菌定植的COPD患者中，较低的痰嗜酸性粒细胞％部分是由于细菌驱动的绝对和百分比中性粒细胞计数导致较低计算的嗜酸性粒细胞％。然而，绝对痰嗜酸性粒细胞计数不依赖于涉及中性粒细胞计数的任何计算，并且我们观察到痰液嗜酸性粒细胞的患者中的绝对痰嗜酸性粒细胞计数<3％，表明在气道中的嗜酸性粒细胞数的真正减少细菌计数患者。

细菌计数和痰中嗜酸性粒细胞之间的负相关关系提供了确定COPD患者皮质类固醇反应性的潜在机制。痰中嗜酸性粒细胞计数较低的个体细菌感染水平较高;可能是更多细菌的存在，与中性粒细胞炎症相关[12.那13.那14.]，有助于先前报道的下皮质类固醇反应[16.那17.］.中性粒细胞气道炎症似乎是响应皮质类固醇治疗不当[15.那17.那30.]，以及没有细菌性炎症的可因此有利于通过从中性粒细胞炎症朝着更嗜酸粒细胞炎症在气道炎症的平衡远离移位更大的皮质类固醇响应。

既往研究未能显示痰中嗜酸性粒细胞%在有细菌存在的稳定期COPD患者与没有细菌的患者之间存在显著差异，尽管在前一组中观察到数值下降[12.那26］.与我们的结果相一致的是，之前的研究发现PPM阳性COPD患者的痰中CCL13(一种嗜酸性粒细胞相关细胞因子)水平显著降低[26］.

有报道称，口服糖皮质激素的作用依赖于COPD加重期间的血液嗜酸性粒细胞计数，随着血液嗜酸性粒细胞计数的降低，更有可能导致治疗失败或住院时间更长[11.那31那32］.本文报道的数据显示，在急性细菌感染期间，嗜酸性粒细胞计数较低，这可以推断，在这种情况下，口服糖皮质激素治疗失败与气道细菌的存在有关。在病情加重期间，痰和血嗜酸性粒细胞测量显示与细菌计数相似的关系。然而，由于样本量较小，痰液数据不太可靠。

已知在感染期间，无论细菌是否存在，血液中性粒细胞计数都会增加[33];我们在COPD加重期间观察到同样的情况。急性加重期间血嗜酸性粒细胞绝对计数的减少不能归因于血中性粒细胞计数的增加，原因有二。首先，在PPM阳性和阴性患者中，血液中性粒细胞计数均有类似的增加;其次，我们测量了血液中嗜酸性粒细胞的绝对数量，不受相对中性粒细胞百分比计算的影响。

在因病情加重而住院的COPD患者中，血液嗜酸性粒细胞减少是死亡率和住院时间的独立预测因子[34那35］.本研究中的加重是在门诊治疗的(只有3/109的加重导致住院)。这些不太严重的事件中很少出现嗜酸性粒细胞减少(5/109例患者)。然而，我们的结果表明，即使在没有明显的细菌败血症的患者中，气道细菌对血液嗜酸性粒细胞计数也有影响。同样地，患有细菌感染的哮喘患者的血液嗜酸性粒细胞计数减少[36］.

鼻病毒感染对血液中嗜酸性粒细胞计数没有影响。实验鼻病毒感染引起呼吸道细菌负荷的增加，在COPD恶化展示病毒和细菌感染之间的关系的复杂性[37］.我们的结果表明，细菌而不是病毒感染调节血液嗜酸性粒细胞计数。然而，值得注意的是，由于可获得的痰样本不足，鼻病毒检测在较少比例的患者中进行(75/109患者)。因此，鼻病毒对嗜酸性粒细胞计数缺乏影响可能是由于分析能力有限。

负责细菌感染期间嗜酸性粒细胞计数减少的机制尚不清楚。嗜酸性粒细胞可以通过释放细胞外DNA疏水阀和特定图案识别受体的表达来引发对病原体的先天免疫应答，包括损伤等受体4的特定模式识别受体[38那39］.此外，嗜酸性粒细胞颗粒蛋白具有杀菌活性[40］.循环嗜酸性粒细胞减少可能是肾上腺糖皮质激素对细菌感染应激反应的刺激或炎症部位嗜酸性粒细胞快速积聚的结果[41那42］.

本研究的一个局限性是，我们根据测量的细菌总负荷而不是物种的具体计数来定义细菌阳性样本。这样做是为了增加统计能力，以解决慢性阻塞性肺疾病中嗜酸性粒细胞和常见致病菌之间的关系。然而，值得注意的是，每个细菌阳性样本的总细菌负荷至少有1 × 10以上的三种定量病原体之一^4.阈值使用。其他重要细菌的存在，例如铜绿假单胞菌，没有使用QPCR评估。此外，我们无法打折选择偏见的可能性，因为我们患者的比例未能为差分细胞计数分析提供足够的高品质的痰样品。我们研究中使用的大多数痰样品被自发地产生，尽管细胞活力可以在自发样本中较低[43]，我们发现自发样本和诱导样本的痰液%计数无差异，包括既往报道的痰中嗜酸性粒细胞%计数[43］.最后，我们的大多数患者使用了ICS，但我们没有发现由于使用ICS而导致的痰液、血细胞计数或细菌载量的差异。这与ICS对血液或痰中嗜酸性粒细胞计数没有影响的研究一致[2那44］.

未来对稳定状态下ICS作用的研究可以测量痰(和血液)嗜酸性粒细胞计数和细菌负荷，以检验与痰嗜酸性粒细胞计数减少相关的细菌负荷增加预测治疗反应减少的假设。类似的研究在急性加重期间使用口服糖皮质激素，测量血液嗜酸性粒细胞计数和细菌负荷，可以检验与血液嗜酸性粒细胞计数减少相关的细菌负荷增加预测治疗反应减少的假设。

总之，我们的研究结果显示，在稳定状态下，痰嗜酸性粒细胞与气道细菌负荷呈负相关关系，而在有细菌存在的COPD加重中，血液嗜酸性粒细胞计数下降。这些嗜酸性粒细胞测量和细菌计数之间的反向关系是个体对皮质类固醇治疗反应的潜在重要决定因素。

慢性阻塞性肺病:

慢性阻塞性肺疾病

黄金:

慢性阻塞性的全球倡议

集成电路:

吸入皮质类固醇

LABA：

长效受体激动剂

FEV₁：

1秒内用力呼气量

FVC:

用力肺活量

湄公河委员会:

修改MRC规模

猫:

慢性阻塞性肺病的评估测试

SGRQ-C:

圣乔治的呼吸问卷

FFMI:

肥胖的批量指数

6MWT：

6分钟步行试验

qPCR:

定量聚合酶链反应

PPM:

潜在的病原微生物

房车:

rhinovirus.

中华民国:

接收机操作曲线

AUC:

曲线下面积

作者感谢COPD MAP联合研究的工作人员和参与者。

资金

这项工作得到了医学研究委员会(MRC)的支持;COPD MAP (MRC/ABPI炎症与免疫倡议);南曼彻斯特大学医院国家健康研究所呼吸系统和过敏临床研究设施NHS基金会信托;英国伦敦皇家布朗普顿和哈里菲尔德NHS基金会信托和帝国理工学院的国家健康研究所(NIHR)莱斯特呼吸生物医学研究组和国家健康研究所(NIHR)呼吸生物医学研究组。在本出版物中表达的观点是作者的观点，不一定是国家医疗服务体系、国家卫生研究所或卫生部的观点。

数据和材料的可用性

支持本文结论的数据集包含在本文(及其附加文件)中。

作者的贡献

英国和DS负责学习的概念和设计。英国，GD，RS，BB，VG，LG，AW，ST，TMCH和AB参与了数据采集。英国分析了数据和DS监督所有分析。英国和DS负责数据解释和起草稿件。GD，RS，BB，VG，LG，AW，ST，TMCH，AB，CB和JAW批判性地修改了手稿以进行智力内容。所有作者均已批准发布的最终版本，并对工作的各个方面共同负责。

利益争夺

英国、VG、RS、BB、LG、AW、ST、TMcH、AB没有相互竞争的利益;GD收到来自MiCom SRL的个人费用;CEB已通过其机构获得GSK、AZ/MedImmune、Novartis、Chiesi、BI、Pfizer、Theravance、Vectura等公司的资助和或咨询费用;JW报告了来自诺华、辉瑞、阿斯特利康、勃林格殷格翰的个人费用和非金融支持，来自葛兰素史克、武田的拨款、个人费用和非金融支持，来自强生和Vifor制药的拨款和个人费用，来自拜耳、Chiesi、Napp的个人费用;DS已获得赞助出席国际会议，演讲或出席顾问委员会的荣誉奖，以及来自不同制药公司的研究拨款，包括Almirall、AstraZeneca、Boehringer Ingelheim、Chiesi、Genentech、葛兰素史克、Glenmark、默克、NAPP、诺华、辉瑞、Respivert、Skypharma、Takeda、Teva、Therevance和维罗纳。

伦理批准和同意参与

所有患者使用当地伦理委员会批准的方案(Hampstead, 11/L0/1630;大曼彻斯特南部，10/H/1003/108;东米德兰兹,07年/ H0406/157)。

同意出版

不适用。

出版商的注意

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隶属关系

1. 曼彻斯特大学生物科学学院，生物，医学和健康学院，曼彻斯特学术健康科学中心和南曼彻斯特大学医院NHS基金会信托，曼彻斯特，M23 9QZ，英国

   Umme Kolsum, Vandana Gupta和Dave Singh

2. 英国曼彻斯特药品评价处

   嗯，Kolsum和Dave Singh

3. 英国伦敦帝国理工学院国家心肺研究所气道疾病科

   Gavin C. Donaldson, Richa Singh & Jadwiga . Wedzicha

4. 英国莱斯特大学，NIHR呼吸生物医学研究中心，肺部健康研究所，感染，免疫和炎症学系

   贝森·l·巴克，莉娜·乔治和克里斯托弗·e·布莱特林

5. 英国莱斯特大学遗传学系

   亚当J.韦伯＆安东尼Ĵ布鲁克斯

6. 伦敦大学学院临床微生物中心，伦敦，英国

   莎拉·瑟斯顿和蒂莫西·麦克休D.

通讯作者

对应到Umme Kolsum。

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