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特发性慢性咳嗽:真正的疾病或诊断的失败?

咳嗽体积1文章编号:9(2005年)引用这篇文章

文摘

尽管广泛的诊断评估和众多的治疗试验,许多患者仍长期困扰,无法控制的咳嗽。嗜酸性的支气管炎、过敏性咳嗽和non-acid回流最近添加到慢性咳嗽诊断光谱。在某些情况下,不考虑这些条件可以解释治疗失败。然而,坚持患者症状的一个子集可能被视为有特发性咳嗽。这些人是最常见的女性,绝经年龄和经常报告的病毒性上呼吸道感染作为一个初始事件。本文旨在探讨特发性咳嗽的有效性作为一种独特的临床实体。

介绍

尽管相当大的进展的理解咳嗽、慢性咳嗽患者的有效管理是很困难的。对病人咳嗽,持续可以关联到相当大的痛苦和生活质量受损1]。医生,未能获得治疗的反应可能会导致一种错误的观点,咳嗽是功能或心因性。有很多原因咳嗽可能难以治疗。在某些情况下,这可能反映了诊断性评价方法的不足和失败来欣赏两肺和额外的肺慢性咳嗽的原因(2,3]。在其他情况下,试验的治疗可能是剂量和持续时间不足的不足。然而,另一种解释是,不同诊断的实体存在,即特发性咳嗽(4]。如果是这种情况,那么几乎没有什么了解潜在的病理生理过程负责这个条件和目前没有有效的治疗方法。本文旨在研究特发性咳嗽是一个独特的诊断的证据或者只是不完整的结果评价和课程的治疗不足。

慢性咳嗽的诊断协议

“特发性”这个词来自于希腊语idiopatheia和《牛津英语词典》中定义的疾病不是之前或因另一个,或通过任何已知的原因(5]。咳嗽的原始描述评价和管理由欧文和他的同事,特发性咳嗽确实没有描述和治疗失败是极其罕见的6]。使用分段方法称为解剖诊断协议,欧文和他的同事报道,引起咳嗽可以确定成功在98%的情况下,是由于咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻窦炎和鼻后滴流综合征(pnd)或gastro-oesophageal反流病(GORD) (6]。随后的经验从这个组7,8和一些人在医院环境中9,10)保持不变,诊断协议已经由美国胸科医师学会推荐咳嗽的临床指南管理(11]。

尽管两肺外的系统评价和肺咳嗽原因是普遍有效,怀疑被演员的看法是,患者的诊断三和弦,pnd和GORD占慢性咳嗽的几乎所有的原因(12,13]。尽管采用综合评价病人的咳嗽,许多团体报道诊断和治疗失败从12 - 42%的患者(14- - - - - -16]。对一些人来说,这是一个人口与特发性咳嗽16但是其他人认为这反映了失败的管理(17]。具体来说,未能开出后鼻滴涕之苦,这些症状[镇静作用的抗组胺17)和gastro-oesophageal返流性疾病的治疗不足突出(18]。

有许多可能的解释描述的令人印象深刻的治疗反应欧文和其他人。首先,它可能最初的推荐数量包括病毒性上呼吸道感染后咳嗽患者。现在认识到,上呼吸道感染后咳嗽可能会持续超过三周,只有解决自发几周或几个月后。因此一些治疗成功的可能只是反映了长期的自然分辨率post-viral咳嗽。其次,许多患者规定老的一代抗组胺药,有一个不精确的药理作用,但可能大部分咳作用发挥跨越血脑屏障和代理直接在咳嗽在大脑控制中心。至关重要的是,对这种治疗对咳嗽的病因学告诉我们甚少。最后,这些原始研究报告提供短期的治疗结果和长期治疗反应的信息。最初的治疗效益可能会随着时间推移而下降,病人随访的时间也许可以解释一些结果的方差被不同的中心19]。

未能充分治疗咳嗽

目前的指南推荐的组合管理慢性咳嗽诊断测试和实证试验(20.]。一些作者报道,咳嗽的特点赋予小诊断信息(21),但在实践中,突出一种上呼吸道疾病或消化不良的症状应该及时治疗试验anti-rhinitic治疗或抗反流治疗(20.]。多长时间的多少的问题,一个特定的治疗尚未明确回答。这一点可能是最能说明管理的GORD咳嗽有关。尽管缺乏强有力的证据基础,可能需要进行密集课程的抗反流治疗,因为相比之下烧心的症状,这通常解决几天后治疗,改善咳嗽似乎需要更长的时间(18,22]。在一项研究中,治疗成功意味着持续时间是179天(18]。因此,未能符合长期的治疗和生活方式的改变可能导致复发并解释贫困患者治疗成功甚至怀疑高相关的GORD咳嗽(19]。

另外,一些人在相对高剂量的酸抑制可能出现相对质子泵治疗抵抗。尤其如此试图抑制近端和laryngophayngeal回流,尽管单和高剂量的治疗方法,44%的患者表现出超出正常水平的酸暴露在同时oesophagel和喉pH测试(23]。最后,少数患者没有足够的酸抑制疗法的课程可能最终需要的抗反流手术(24]。这最后的观察导致了越来越升值,酸可能不是唯一的胃refluxate加重因素。直到最近,“non-acid回流”的概念作为一个咳嗽的原因很少被考虑。它将一起讨论其他一些“新咳嗽原因”在本文的后续部分。

新引起咳嗽

鉴于相关文献的程度,它是几乎不可能的,任何呼吸内科医生不知道与慢性咳嗽最常见的关联,即哮喘,GORD和鼻窦炎,最近称为上气道咳嗽综合征。在过去的十年中,一系列重要的观察导致人民币升值的新诊断的可能性。最重要的是,应用评价诱导痰液的咳嗽导致气道嗜酸性症状的识别25]。这些条件的特点是气道嗜酸性的存在炎症反应,但最重要的是缺乏气道功能障碍(气流变化或支气管代)通常归因于哮喘。嗜酸性支气管炎最好描述条件,这可能占到15%的慢性咳嗽患者转诊到医院(26]。它经常响应吸入型皮质类固醇激素,这些通常规定经验在社区的确切发病率这个条件是未知的。最近,许多日本企业已经描述了一个“过敏性咳嗽”综合症(27]。这些患者过敏性,一个孤立的抗支气管扩张剂的咳嗽和嗜酸性粒细胞的气管支气管炎。像嗜酸性支气管炎,没有证据表明气道代答,但相比之下,咳嗽不应对吸入型皮质类固醇激素。没有足够的注意呼吸道的炎症特征,和不愿开吸入类固醇患者正常气道功能那么这些症状可能被错误地贴上特发性咳嗽。

“Non-acid回流”的概念最近引起了人们的关注。欧文和他的同事们(24]报道了一组8例,持续咳嗽,尽管总或接近总酸抑制利用质子泵抑制剂,prokinetic代理和antireflux饮食(奥美拉唑20 - 80毫克每日卖方和卖方cisapride 40 - 80毫克每日)。这些8患者24小时动态食管pH监测药物治疗时,在所有的病人24小时花在pH值< 4.0的%是零或接近零。尽管如此,所有8 antireflux手术病人手术后减少咳嗽次数,保持12个月后跟进。这项研究表明antireflux手术可以改善耐药物治疗咳嗽,并持续改进。酸返流性疾病患者的咳嗽和GORD可能用词不当,因为non-acid回流可能负责在一些病人咳嗽(体积与胃酶回流,胆汁盐等)(28]。因此未能应对antireflux疗法可能不显示一个特发性慢性咳嗽。

最后一个协会之间的咳嗽,GORD和家族性感觉神经病变最近报道(29日]。特定基因的轨迹似乎位于chromosone 3。在一系列的个人通信与其他咳嗽专家,似乎已经遇到过类似的协会建议等临床特征可能代表一个新的咳嗽综合症。

咳嗽的常见和不太常见的协会之前必须严格排除诊断为特发性咳嗽可以分配。不管怎么样,,作者坚信这样一个条件,解决存在于一些细节在以下部分。

特发性咳嗽作为一种独特的临床实体

经验的积累和信息关于特发性咳嗽表明相当定义良好的患者群体。女性代表比例的人口专家咳嗽诊所推荐被广泛承认,和女性的优势在特发性咳嗽的人格外引人注目。一些中心报道女性患病率超过80% (14- - - - - -16,30.- - - - - -33)(见表1)。性别差异在健康相关的生活质量和健康结果差异寻求行为是一种解释(34但也有人认为不同的临床表型(4]。通常邻近的女病人或更年期的年龄,报告前上呼吸道感染(URTI)和有咳嗽反射加剧咳嗽引起的刺激(16]。这些观察提高性激素和病毒的可能性URTIs在某种程度上有助于特发性咳嗽易感个体的发展。

表1特发性咳嗽咳嗽专家诊所求诊的患者的特征
全尺寸表

可能的机制特发性咳嗽

人类的咳嗽反射由一个传入手臂由咳嗽感受器,传入通路,中央处理和一个传出通路。咳嗽可以修改在任何时候沿着这反射和解开机制负责是咳嗽的更完整理解的关键病理生理学及其成功治疗。传入感觉神经不是静态的实体和“可塑性”这个词被用来描述函数的变化导致发生在不同刺激反应敏感,尤其是与气道炎症过程(35]。虽然病毒感染的主要原因似乎咳嗽和经常报道特发性患者咳嗽、关于病毒的影响所知甚少咳嗽敏感性。呼吸道合胞病毒感染的老鼠后,速激肽肺中的内容增加(36)以及一个upregulation P物质受体、神经激肽(NK) 137]。这些变化似乎持续了一段时间后,病毒清除。在几内亚猪,接种与仙台病毒已经在气道与质变感觉神经,nonnociceptive神经元表达速激肽(38]。这种“表型转换”是一个合理的机制,病毒感染导致气道tachykinergic内容增加可能导致持久的反射神经过敏症和咳嗽。未知的如果这些过程发生在男人,但是异常上皮内神经已报告包含增加神经肽内容从特发性患者咳嗽支气管活检39]。

只有少数研究专门评论发现特发性患者咳嗽的航空公司。bir等人观察到轻微的慢性淋巴细胞气道炎症的主要女性特发性咳嗽和强调了引人注目的与特定器官自身免疫性疾病特别是甲状腺功能减退(40]。他们建议增加气道内淋巴细胞的存在反映了一个异常的归航主站点的淋巴细胞的自身免疫性炎症肺肺内或不同的自身免疫过程(40]。最近的一项研究已经证实淋巴细胞在航空公司的统治地位的女性与特发性咳嗽。在这项研究中,显著提高CD4 +淋巴细胞数量的激活被指出在支气管肺泡灌洗液与孤立的干咳更年期妇女相比,匹配控制。这组假设更年期气道内对淋巴细胞活化的影响可能会导致无序反应气道侮辱如感染(41]。

性别和性激素可能在气道neuro-immune事件有重要影响。许多研究已经证明一个加剧咳嗽反射敏感性在女性相比,男性在健康个体42,43)和咳嗽科目(44]。这种性别差异尚未观察到孩子,提高性激素的可能性可能会影响反射(45]。绝经年龄的女性似乎加剧咳嗽反射虽然这没有持续演示(46]。毫无例外,雌激素水平开始下降在更年期时,可能产生对咳嗽反射敏感性产生影响。达那唑合成雄激素,雌激素水平下降,已表现出抑制upregulation雌性豚鼠的咳嗽反射观察治疗后的血管紧张素转化酶抑制剂(47]。

结论

尽管不足管理将继续解释大量的慢性患者和无法控制的咳嗽,尝试在本文中强调特发性咳嗽作为一种独特的临床实体。虽然没有确凿证据,特发性咳嗽可能出现结果的持续影响病毒感染或其他有毒aggravants易感个体。中年女性的过剩与特发性咳嗽引起一些性荷尔蒙影响的可能性。精度在这个领域将会极大地阻碍,除非进行进一步的研究。

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McGarvey l .特发性慢性咳嗽:一个真正的疾病诊断或失败?。咳嗽1,9 (2005)。https://doi.org/10.1186/1745 - 9974 - 1 - 9

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  • 咳嗽
  • 特发性
  • 诊断协议

咳嗽

ISSN: 1745 - 9974