西班牙慢性阻塞性肺疾病的性别特征

背景

本研究的目的是分析男性和女性慢性阻塞性肺疾病(COPD)的临床和治疗特点，以确定两组患者之间可能的性别相关差异。

方法

一项观察性和描述性流行病学研究（EPIDEPOC研究）。该研究包括稳定期COPD患者和老年人≥ 40年，在初级保健中进行评估。收集与社会人口统计学变量、临床特征、生活质量（SF-12）、疾病严重程度和治疗相关的数据。对男性和女性的结果进行比较。

后果

共10711例患者(男性75.6%，女性24.4%)进行评估。以下参数在男性和女性之间存在显著差异:年龄(67.4±9.2年女性在男性和66.1±10.8,p < 0.05),吸烟(91.9%的男性吸烟者或过度吸烟者和30%的女性),伴随疾病(高血压、糖尿病的频率,焦虑和抑郁是更大的女性,在缺血性心脏病是更常见的男性),生活质量的心理因素(男性49.4±10.3比女性44.6±11.9,p < 0.05)和疾病严重程度(男性56.5±13.3%比女性60.7±3.2,p < 0.05)。在治疗方面，长效b₂-肾上腺素能激动剂、抗胆碱能药物、茶碱和黏液溶解药物在男性中显著增加。男性COPD的年总费用大于女性(1989.20±2364.47€vs 1724.53±2106.90,p < 0.05)。

结论

本研究中评估的COPD女性比男性更年轻，吸烟更少，有更多的共病，生活质量更差，疾病严重程度更轻。然而，与男性相比，她们每年产生的COPD总成本更低。

近年来，女性慢性阻塞性肺疾病(COPD)的发病率、流行率和死亡率均有所上升[1，2］.事实上，在一些国家，如美国、加拿大、英国或芬兰，这种疾病的绝对病例数，以及住院和死亡的人数，在女性中都比男性多[1，3.- - - - - -5]尽管女性患慢性阻塞性肺病的可能性低于男性，但这种情况仍在发展[6，7］.

最近研究发现，男性和女性可能会显示烟草烟雾fenotipically不同的响应，表现出男性更倾向发展的疾病的肺气肿轮廓，而女性则可以显示更多的主要气道造作。然而，如慢性阻塞性肺病是炎症性疾病中，两性异形可以负责在人根据性别被观察的不同免疫应答[8］.

最近的一项研究表明，稳定期COPD患者中，女性吸烟较少，是比较年轻，比男性同等程度的气道阻塞的合并症少[9］.然而，上述研究也存在一些局限性。首先，这些患者完全来自肺科诊所，因此可能不能代表整个COPD人群。其次，女性数据只能应用于与吸烟相关的COPD病例，而不能应用于那些可归因于暴露于吸烟以外的风险因素的病例。第三，由于女性比男性有更大的支气管高反应性[10]，排除有哮喘症状或支气管扩张剂反应阳性的患者可能在人群中引入了偏倚。

本研究旨在评估在初级保健环境中招募的非选择性COPD患者群体中，COPD的临床表达、诊断和管理是否存在性别差异。

研究设计和人群

这项研究是EPIDEPOC调查的一部分，EPIDEPOC调查是一项在初级保健环境下进行的观察性、描述性、多中心流行病学研究，旨在探索卫生保健资源的使用，并评估稳定期COPD患者的生活质量[11］.

患者的招募和样本量的计算与在epidemic研究中进行的相同。为了计算样本量，采用了聚类设计，考虑了三种类型的变量:健康中心、医生和医疗记录。由于保健中心被认为是同质的，并代表了西班牙的地理人口，因此选择了病历作为研究单位，而选择处方者作为群集。此前一项对1510名初级护理患者的大型队列研究发现，每位患者的平均年成本差异很大，估计标准差为3407欧元[6］.假设精度为90欧元，则需要评估5505份医疗记录。如果还考虑到聚类设计的影响，即使用聚类造成的效力丧失，假设相关性为0.3，聚类规模为5，则总共需要2,422名处方医生和12,111份医疗记录。研究对象由西班牙所有自治社区的初级保健医生连续纳入，并按每个社区的人口比例分布。这些患者在三个月的时间内(2003年1月1日至3月31日)被招募。

该研究包括年龄在40岁以上的患者，无论性别，至少在研究开始前12个月确诊为COPD。COPD的诊断依据西班牙肺与胸外科学会标准(Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR)，根据强迫肺活量显示一秒的强迫呼气量(FEV)₁）的小于80％的对应的参考值，和FEV₁/支气管扩张剂试验后的强迫肺活量(FVC)比率低于0.7。根据FEV将COPD的严重程度分为三组₁:温和(FEV₁:参考值的60-80%)，中等(FEV₁:参考值的40-59%)，重度(FEV₁：小于参考值的40%），基于SEPAR标准[12］.

排除了在研究时不允许进行充分评估的神经或精神疾病患者。同样排除了前一个月COPD加重的患者。恶化定义为患者临床状况的恶化，表现为咳痰增加、脓性痰液分泌、基线呼吸困难增加或这些症状的任何组合。

该研究通过的伦理委员会Fundacion医院Alcorcon，并在所有情况下均获得口头知情同意。

对病人的评价

对所有病例进行了单次随访，记录了社会人口学参数(包括性别)、COPD诊断年份、疾病严重程度以及过去12个月卫生保健资源的使用情况。同时也记录了相关的共病，包括有无糖尿病。对所有患者进行SF-12生活质量问卷(SF-36的12项简化版)[13］.这12项解释了SF-36中超过90%的生理和心理成分的差异。它们可以用来计算两个分数:physical (PCS-12)和mental (MCS-12)，使用值为50，标准差(SD)为10作为参考人群。SF-12评分为0 ~ 100分，得分越高，患者健康状况越好。

直接费用是根据8区卫生保健(马德里)以及Alcorcón和Móstoles医院管理当局提供的与不同程序有关的信息计算的。采用“人力资本”法计算间接成本。这种方法使用生产损失的价值与与生产相关的工资之间的等价作为基本假设。换句话说，休息一天意味着生产损失相当于当天的工资。有关就业和工资的数据来自西班牙国家统计局(国家研究所Estadística, INE) ［14］.

统计资料

SPSS 12.0统计软件包用于Microsoft Windows。定性变量用频率和百分比表示，定量变量用均值、标准差、最小值和最大值表示。皮尔森的χ²采用检验方法分析定性变量之间的关系。正态性(Kolmogorov-Smirnov检验)，对所有定量变量进行了评估。如果变量确实符合正态性，则使用独立测量的学生t检验或方差分析来计算双变量分析中两组或两组以上的均值之间的差异。如果正态性不能被假定为非参数方法(曼-惠特尼U或Kruskal-Wallism试验)。

最后，为了控制协变量的混杂效应，所有男性和女性之间的比较均采用多元模型（二元变量的逻辑回归和连续变量的多元线性回归模型）.在所有此类病例中，年龄和病情严重程度均被纳入可能的混杂因素。不幸的是，收集这5名患者的医生的信息未被纳入数据库。因此，我们无法使用具有随机效应的逻辑回归分析数据。p<0.05的统计显著性被接受。

共10711例患者(男性75.6%，女性24.4%)进行评估。平均年龄为67.1±9.66岁，男性显著高于女性(67.40±9.20 vs 66.13±10.82,p < 0.05)。在吸烟方面，男性和女性也有统计学上的显著差异。在男性亚组中，8.1%为不吸烟者，70.6%为戒烟者，21.3%为活跃吸烟者。在女性亚组中，70%为不吸烟者，17.7%为戒烟者，12.3%为活跃吸烟者。表格1根据性别和吸烟习惯显示研究人口的社会人口学特征。

平均FEV₁为57.4±13.4%。男性气道阻塞程度明显高于女性(56.64±13.35% vs 60.72±13.26%，p < 0.05)。共病方面，女性高血压(49.5% vs . 47.1%， p < 0.05)、糖尿病(18.4% vs . 16.4%， p < 0.05)、焦虑(36.7% vs . 17.6%， p < 0.05)、抑郁(23.1% vs . 9.5%， p < 0.05)、过敏(13.2% vs . 5.7%， p < 0.05)的发生率较高。相比之下，男性心脏病(19.6% vs 16.3%， p < 0.05)和消化性溃疡(18.8% vs 12.7%， p < 0.05)的发生率较高。在健康相关生活质量方面，经年龄和严重程度调整后，身体部分的得分无显著性别差异(男性为35.96±9.94，女性为35.91±9.91)。尽管性别差异在心理成分上有显著性差异(男性49.41±10.33 vs女性44.66±11.97)。表格2根据性别和吸烟情况，报告研究COPD患者的健康状况、气道阻塞的严重程度、共病情况和生活质量。

男性比女性接受了更多的慢性阻塞性肺病药物。因此，男性平均使用2.32±1.03种药物，而女性为2.17±1.04种，差异具有统计学意义。同样，在男性中使用长效b₂肾上腺素能激动剂（9.8％对女性7.9％，P <0.05），抗胆碱能药（85.6％对82.4％，P <0.05），茶碱（13.2％对7.6％，P <0.05）和粘液溶解剂（9.3％对7.7％，p <0.05）。然而，无性别差异，记录在肾上腺皮质激素的施用频率 - 无论inhalatory（男性22.1％比在女性中为22.2％）和口服（4.4％对5.3％）。至于疫苗的来路，男人收到的最后一个竞选期间的抗流感疫苗往往比女性（88.1％VS 84.7％，P <0.05）。表格3.根据性别和吸烟习惯报告研究人群的药物治疗和疫苗接种情况。

去年，男性吸烟者对资源的利用程度高于非吸烟者。男性和女性吸烟者的初级保健就诊次数也存在差异(见表)4)．

每位患者COPD治疗的年度总费用男性高于女性(1989.20±2364.47€vs 1724.53±2106.90€，p < 0.05)。男性吸烟者和女性吸烟者之间也存在同样的差异(2023.29±2384.22€vs 1696.15±2165.94€，p < 0.05)。表格5显示了COPD患者根据性别和吸烟习惯所使用的不同卫生保健资源的成本。

本研究的主要发现是，不同性别和吸烟习惯的COPD患者在社会人口学特征、相关疾病、生活质量、治疗、资源利用和成本等方面存在差异。这项调查的真正优势在于涉及的患者人数众多，而且这些患者都是现实生活中的受试者，不包括在临床试验中，而是在初级保健环境中招募的。

许多先前的研究报告了COPD的临床表现、诊断、治疗和预后方面的性别差异[15- - - - - -20.］.因此，研究表明，女性比男性有更多的呼吸系统症状，气道反应性增加，生活质量问卷得分较低，对长期运动治疗反应较低，在开始氧疗时预后较好。

在目前的研究中值得注意的是很大比例的不吸烟女性。没有对被动接触烟草烟雾进行评估，尽管已知女性比男性更容易接触烟草烟雾，而且对接触烟草烟雾更敏感[21］.无论如何，早期的研究已经显示了COPD发病机制中其他危险因素的含义，包括遗传因素、感染、环境污染和职业暴露[22］.因此，举例来说，最近的一项研究证明了暴露于燃烧木材或煤炭的烟雾与慢性阻塞性肺病的发病之间的关系[23］.事实上，我们的患者被诊断为慢性阻塞性肺病已有一年的时间，并在纳入研究时提供了气道阻塞的肺活量证据，这增加了我们研究结果的可靠性。另一种可能性是，在我们的系列研究中，有一部分不吸烟的女性实际上可能没有COPD，而是患有其他以气道阻塞为特征的疾病，如哮喘。事实上，女性过敏史的比例更高。从这个意义上说，本研究没有进行支气管扩张剂试验，尽管有研究表明，除非实现完全阻塞逆转，否则上述试验在鉴别COPD和哮喘方面的表现较差[24］.在任何情况下，误差的平衡倾向于向相反的方向倾斜，即诊断女性哮喘呼吸道症状比COPD更常见[20.，25]，以同样的方式作为非吸烟者[26］.在另一方面，并​​且如上面已经评论的，在临床过程的评价中，患有哮喘的特征的受试者被排除在外;因此，哮喘一旦最终结果的影响是scantly相关。

一些研究表明，妇女更容易受到吸烟的有害影响。一些出版物表明，女性在更年轻和吸烟史更少的时候，肺功能与男性相似[9，27- - - - - -32］.性别差异关联也已经在吸烟者的逐渐恶化肺功能的COPD患者中发现[33]因此，女性每年肺功能的下降与气道阻塞的程度有关，这在男性身上是不常见的。

一些作者报告说，在气道阻塞程度相同的情况下，女性比男性患相关疾病的几率要低[9］.在这项研究中已经证明，在一般高血压和糖尿病是多见于女性，而男性表现出其他疾病，如高胆固醇血症和缺血性心脏疾病的比例较大 - 在这两种情况下的差异，根据吸烟状况。此外，焦虑和抑郁是女性更频繁。二Marco等人。还观察到，女性COPD似乎更容易受到心理问题 - 这些被涉及到疾病的对症方面，如呼吸困难[34］.最后，与早期报告性别差异的特应性标志物的研究一致[35- - - - - -37，与男性相比，我们记录了女性过敏史的增加。其他作者也发表了类似的研究结果[38，39］.

在治疗方面，早期的研究报告称，女性吸入性使用皮质激素的频率增加，使用茶碱的比例相对较低[40］.同样，我们观察到女性使用茶碱的比例低于男性，这可能与前者气道阻塞的严重程度较轻有关。与氧疗相关，已有研究表明，使用氧疗的COPD患者中，女性的死亡风险高于男性[41］.女性患者预后较差的原因可能是，COPD的全身性并发症，如肌肉功能障碍或抑郁，在女性患者中更为常见，且患者病程较差[42］.

在保健资源的利用方面也观察到与性别有关的差异。事实上，妇女比男子更频繁地利用保健服务[43］.也有人认为，女性住院的风险更大，未来几年女性因慢性阻塞性肺病住院的人数将逐渐增加[43，44］.在我们的研究中，性别差异体现在看初级保健医生的频率上——男性吸烟者看初级保健医生的频率高于女性吸烟者——以及看紧急服务的次数上(不吸烟的女性比不吸烟的男性更多)。

关于与健康相关的生活质量，一些作者发现，在相同的FEV1水平下，女性在圣乔治问卷的所有领域中的得分都较低[9］.此外，与生活质量有关的因素也因性别而异。因此，在男性中，主要预测因素包括呼吸困难、运动能力、高吸气程度和共病，而在女性中，主要预测因素是呼吸困难和动脉氧合[45]其他研究表明，与男性相比，女性的生活质量问卷得分更低[16- - - - - -34，46- - - - - -49］.在我们的研究中，女性在生活质量的精神部分得分较低，但在身体方面没有。然而，根据患者吸烟情况，在该参数中获得了性别差异。至于经济因素，我们发现与慢性阻塞性肺病相关的费用在男性中普遍较高——尤其是在吸烟者中。相比之下，其他研究报告称，与这种疾病相关的成本没有性别差异[50］.在为不同组的COPD患者设计特定的治疗策略时，应该考虑到这些结果。

我们研究的一个可能的局限性是，正如前面在方法部分所评论的那样，我们没有使用具有随机效应的逻辑回归。在我们的分析中，忽略聚类和参与者选择的不均等概率可能会导致有偏差的估计[51.，52.］.

总之，在COPD的临床特征、治疗、生活质量和费用方面存在性别差异。本研究中评估的COPD女性患者比COPD男性患者更年轻、吸烟更少、共病率更高、生活质量更差、疾病严重程度更低。此外，她们使用的药物和健康服务更少护理资源比男性多——尽管根据吸烟者状况，两个性别组之间也存在差异。

向自愿参与流行病研究的所有患者和初级保健医生。这项研究得到了辉瑞公司和勃林格殷格翰公司的资助。A040与马德里胡安卡洛斯大学签约。

从属关系

1. 西班牙阿尔科隆（马德里）雷伊胡安卡洛斯大学健康科学学院

   皮拉尔·卡拉斯科-加里多，瓦伦丁·埃尔南德斯-巴雷拉，安吉尔·德·米格尔和罗德里戈·希门尼斯-加西亚

2. 格雷戈里奥大学附属医院肺内科Marañón，西班牙马德里

   哈维尔·德Miguel-Diez

3. 健康成果研究部，辉瑞制药公司España，阿尔科本达斯(马德里)，西班牙

   哈维尔Rejas-Gutierrez

4. 辉瑞Espa医疗单位，阿尔科本达斯（马德里），西班牙

   安东尼奥Martin-Centeno

5. 西班牙，Boehringer Ingelheim España, San Cugat del Vallés

   埃琳娜Gobartt-Vazquez

相应的作者

给Javier de Miguel-Díez的信件。

相互竞争的利益

JRG和AMC是辉瑞西班牙员工和EGV是勃林格殷格翰SA员工。其他作者还没有与辉瑞或勃林格殷格翰SA任何利益冲突。这项研究是由来自辉瑞西班牙和勃林格殷格翰SA不受限制的资助。

作者的贡献

PCG，JRG，VHB，AGM和RJG做出了构思和设计，数据采集和分析和解释数据的实质性智力贡献。PCG，JRG，JMD，AMC，AGM和EGV已经envolved起草的手稿和批判修改它的重要的知识内容。所有的作者都给出的版本最终批准出版。

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