中亚结核治疗不同阶段的家庭成本：塔吉克斯坦的患者调查

背景

患者的疾病相关费用对家庭构成严重的经济负担，特别是在低收入国家。高昂的家庭疾病费用导致贫困;它们损害了可负担性和公平获得卫生保健的机会，从而妨碍了结核病控制。到目前为止，还没有研究调查前苏联结核病患者的费用。

方法

在研究期间，12个研究区纳入DOTS规划的所有新增成人肺结核病例均已纳入。医疗和非医疗支出以及收入损失在两个不同时间段的访谈中进行了量化。把不同项目的成本加起来计算总成本。对于缺失值，采用多重归并。

结果

一组204名DOTS患者（114名男性和90名女性）参与了问卷调查。一次结核病发作的总疾病成本平均为1053美元（约4900美元购买力平价），其中292美元、338美元和422美元分别发生在治疗开始前、强化阶段和持续阶段。在治疗开始前（145美元）和强化阶段（153美元），每月费用最高，而在继续治疗阶段（95美元）较低。这些差异非常显著（配对t检验，两次比较p<0.0005）。

结论

一次结核病的疾病相关成本超过人均国内生产总值1600美元，约为购买力平价的2.5倍。因此，这些成本对相关家庭来说是灾难性的，并意味着贫困的高风险。费用不是平均分摊的，但在治疗的早期阶段达到高峰，加剧了负担能力的问题。为了在塔吉克斯坦控制结核病，需要采取缓解战略，其中可能包括对患者的社会支持以及结核病病例管理方面的变革。这些缓解策略应在治疗的早期，即费用负担最高的时候制定。

疾病往往会给患者及其家庭带来巨大的经济负担，特别是在资源贫乏的环境和缺乏社会支持机制的情况下[1，2]．下面的家庭水平的经济成本称为家庭成本 - 对贫困问题和公平获取医疗保健的问题有强烈影响。审查发现，健康状况良好，尤其是持久的疾病，包括结核病（TB），使家庭处于贫困风险的高风险[1]．贫困家庭由于家庭费用而不敢使用保健服务，使最需要保健服务的人无法得到保健服务[3.]．在TB的情况下，主要控制和预防措施包括治疗活性疾病[4因此，人们必须预期，高昂的家庭费用会对结核病控制产生负面影响。

有很多关于不同TB控制策略的成本效益的研究，主要调查卫生系统的成本。这些研究的重要发现包括短期课程结核化疗的可行性和成本效益，主要是主要的动态基础[5- - - - - -10]．衡量家庭成本的研究要少得多[11- - - - - -13]．全面衡量家庭成本的第一项研究之一发现，泰国结核病集团的成本达到了最贫困的患者年度家庭收入的20％，因此是毁灭性的[12]．其他研究还发现，TB集中的家庭成本在坦桑尼亚的186美元至1457美元，根据治疗持续时间和中国的920美元左右[13，14]．许多研究调查了延迟治疗的原因，因此只测量了诊断和登记与TB控制计划的成本[15- - - - - -17]．此外，在研究对家庭的经济影响时，基于结核病治疗之后应该免费的理论，这种策略可能是诱人的。然而，那些在纳入结核病控制项目后衡量成本的研究总是发现，治疗期间的成本相当高[1，12- - - - - -14]．在他的评论中，罗素[1研究发现，“医疗支出往往起伏不定，在数天或数周内达到峰值，加剧了成本负担”。然而，据我们所知，迄今为止，除了在诊断前和诊断后进行区分外，没有研究研究结核病家庭成本随时间的分布情况。

塔吉克斯坦是前苏联最贫穷的共和国，人均国内生产总值(GDP)为1600美元(购买力平价，2007年估计)[18]．该国的基础设施在1992年至1998年的内战中遭到严重破坏。在这个多山的国家，许多村庄，甚至整个地区在冬天都被切断了电力供应和运输轴。塔吉克斯坦的经济是非正式的，据观察，灰色经济在几个方面比官方经济更为重要[19].腐败现象普遍存在，透明国际在180个国家的腐败指数中排名第151位[20.]．临时劳动力迁移到俄罗斯非常普遍，特别是年轻人。卫生系统仍然非常专业，等级和至少在苏联中的名义全面[21]．正在进行深刻的卫生部门和卫生筹资改革。患者必须为初级保健级别以上的特定服务支付预定义的费用，根据患者转诊或不转诊从初级保健级别的不同收费标准。非正式支付在卫生系统中也很普遍，自付支付可能占卫生供资总额的80% [22]．最近在两个试点新的初级保健模式的地区进行的一项调查显示，在看过家庭医生的病人中，近一半的人报告说，他们支付了非正式的费用[23]．私营部门在保健方面的参与非常有限，在首都以外几乎不存在。世卫组织估计，2006年结核病发病率为每年每10万人204例[24]，虽然国家TB控制计划每年每年10％至180例的发病率为160至180例。该国在2002年开始实施，截至2007年底，Dots覆盖率达到了100％。塔吉克斯坦十个地区的一项研究表明，TB患者的住院率高（58％），阳性痰涂片结果是主要的住院预测因素[25]．对于不住院的患者，该计划预计将基于设施的治疗观察。

在前苏联的大多数情况下，抗结核病药物是免费提供的，但患者必须支付其他服务，包括额外的药物、x光和实验室服务，并可能面临重大财政障碍[26]．在城市乌克兰，根据结核病控制策略和地区，TB的总疾病相关成本从57美元到450美元不同[27]．这些成本往往被提供给结核病患者的社会效益所抵消。总的来说，人们对前苏联结核病的疾病相关费用知之甚少。这项研究旨在量化塔吉克斯坦一次结核病发作的家庭成本，特别关注发生成本的时间。

研究人群

只有已建立短程化疗规划的地区被考虑纳入研究。两个地区被排除在外，因为它们在研究时只能通过飞机到达，这两个地区是巴达赫尚和苏格德。在与塔吉克斯坦共和国结核病控制中心的密切合作下，有目的地选择了12个地区，代表不同的城市、农村、低地和山区环境。所有首次登记的15岁以上肺结核患者(即:根据世界卫生组织定义的“新”患者)^圣2006年12月至31日^圣2007年3月有资格参与研究。在第一次访谈前拒绝治疗的患者被排除在外。在强化期或强化期结束时违约的患者被排除在第二次面谈之外，因为他们不可能提供延续期的信息。

问卷调查和访谈

在强化治疗阶段，患者在医院或家中接受访问，获得书面知情同意并进行第一次面谈。三到四个月后，这些患者接受了随访。第一次访谈包括诊断前，从患者首次出现症状的时间点开始，到强化期。后续采访包括了延续阶段。假设继续阶段的持续时间为4个月，则推断从面谈日到各阶段结束的费用。这些问卷是根据一份用于量化艾滋病毒/艾滋病成本的问卷改编而成的[28]．在数据收集开始之前，他们被试行并最终确定。他们可根据要求从作者提供。完成面试平均约一小时。调查问卷包括关于医疗保健寻求的详细问题，关于患者及其家庭和家庭资产产生的费用。家庭成本包括医疗支出（用于药物，医疗费和实验室测试），非医疗费用（用于运输，特殊食品，住房，传统治疗师，自我治疗和任何其他报告的支出），以及所得收入的损失无法工作。为了量化收入损失，患者被问及患者的实际收入减少，他们本身和看护人由于缺乏通常的创收活动而遇到的。然后将每日收入减少乘以工作的天数。如果患者不知道有一天的收入减少，但可以估计到采访日期的总收入减少，总估计是在数据进入期间偏离工作的天数。 Where income was in-kind, like sometimes in agriculture, the monetary value was estimated. Information on treatment outcome could not be obtained, as treatment was not completed at the time of the interview.

在进行真正的访谈之前，访谈者接受了两周的培训，并通过与主要研究人员一起进行的访谈，每月至少监督两次。特别强调支持患者的回忆工作，包括使用当地重要事件的日历，以激励患者提供准确的成本信息，并询问报告的成本是否在当地情况下出乎意料的高或低。数据由主要研究人员在FileMaker (version 8.0v1, FileMaker Inc, USA, 1984-2005)中输入。

数据分析

所有分析均在Macintosh的Stata IC/10.1中进行(Stata Corporation, USA, 1985-2008)。对治疗的三个阶段(开始治疗前、强化治疗阶段和持续治疗阶段)中的每一个阶段，将个人费用项目分别汇总为医疗费用、非医疗费用和收入损失类别。为了将塔吉克索莫尼换算成国际美元购买力平价，我们使用了世界银行提供的数据[29]．

根据Manca和Palmer的建议，为了避免与完整的案例分析相关的问题[30.]对于类似的问题，我们使用多种归责来处理缺失的观察，在史约的函数“冰”中实现[31，32]．“ice”中的算法假设变量为正态分布;这是通过转换到正常分数来保证的。不同阶段成本的统计比较采用成对t检验，因为我们主要对成对比较感兴趣(所有比较的n = 204)。为了纠正我们进行了三次t检验的事实，我们将显著性水平降低到1.67%。我们绘制了残差，并直观地检查了分布是否为正态分布。为了使残差分布归一化，我们使用了对数变换。

我们对18个变量进行了主成分分析，按照Filmer和Pritchett描述的方法构建了财富指数[33]．18个变量包括15个家庭资产和3个住房特征。为了提高财富测量的有效性，我们使用了连续变量，如果这是可能的，我们没有将任何分类变量作为假变量重新编码[34]．研究对象按财富指数分成五等分。为了调查我们衡量社会经济地位(SES)的内部一致性，我们绘制了每个资产变量与SES五分位数的均值，发现资产变量与预期高度一致。

该研究获得了塔吉克斯共和国卫生部的道德批准。

在12个研究区，282名符合条件的患者在招募期间登记接受治疗。其中78人(28%)没有接受采访，因为他们不同意(10名患者;3.5%)，受访时不在家或住院(17人;6.0%)，死亡(5;1.8%)，为初次违约者(3;1.1%)，在研究团队到访的时间点已经处于延续阶段(25;8.9%)，或注册地址错误或不充分(18;6.4%)。剩下的204名(72%)患者，114名(56%)男性和90名(44%)女性被发现，提供了知情的书面同意书并进行了访谈。他们的平均年龄是31岁，他们报告的中位数延迟到开始治疗52天; 122 (60%) were sputum-smear positive patients and 153 (75%) were hospitalised at some stage during the disease (table1)．在女性中，大多数人都认为自己是家庭主妇（58％）或农民（12％）。在男性中，大多数报道临时劳动力迁移到俄罗斯（26％）或失业（18％）。

一次结核病发作的平均家庭总成本为1053美元(±标准差为1601美元;值378美元)。患者报告的家庭费用为292美元(±620;54)在开始DOTS治疗前，费用为338美元(±575;强化期139美元，422美元(±705;95)在延续阶段(图1)．因此，在患者注册了DOTS计划后遇到了大约一份成本。直接费用达152美元（±219; 47），147美元（±213; 108），分别为点达治疗，强化阶段和延续阶段的时期为97美元（±111; 53）。因此，直接费用总共达到396美元（±357; 282），总共占总成本的38％，其余的收入损失。桌子2直接成本主要包括药品成本(占总直接成本的27%)、运输成本(25%)和特殊食品成本(29%)。支付的药物主要包括维生素和静脉补液。用于抗结核药物(官方免费提供)的平均支出非常少:0.35美元。特殊食品包括其他不同种类的肉类和动物脂肪，它们在健康时期没有被食用，或者只是少量食用。间接成本主要由患者自己承担:在117名信息完整的患者中，有93人(79%)离开了通常的创收活动。平均休假时间为135个工作日。对于每周工作7天的人来说，这相当于4.5个月，对于每周工作5天的人来说，相当于6.3个月。在122名信息完整的护理人员中，44人(36%)平均休假24个工作日。

家庭支出并不是平均分布的。DOTS治疗开始前一个月的费用为145美元(±296，中位数为37)，强化期为153美元(±256,62)，持续期为95美元(±159,21)2)．因此，在治疗开始前(配对t检验，p < 0.0005, n = 204)和强化期(p < 0.0005)一个月的费用显著高于持续期。残差图表明，一些观测结果可能违反正态性假设。因此，我们进行了排除这些观察的敏感性分析。这两种差异仍然非常显著(而且方向相同)。与强化期相比，治疗开始前的月费用差异也很显著(p = 0.001)，但要小得多。虽然三个阶段的收入损失相对稳定，但DOTS治疗开始前的每月直接费用约为持续治疗阶段的4.2倍，强化治疗阶段的每月直接费用约为持续治疗阶段的3倍(两项比较均p < 0.0005)。治疗开始前和强化期之间的差异无统计学意义(p = 0.089)。因此，在治疗的早期阶段，费用是最严重的。在直接成本方面尤其如此。 However, patterns varied considerably for individual line items (table3)．药物费用在强化阶段最高，在治疗开始前最低。诊断和化验费用以及类似的医疗费用在开始治疗前最高，在继续治疗阶段最低。到目前为止，治疗开始前的运输费用是最高的。

各SES的费用差别很大。平均而言，收入较低的三分之一阶层所花费的费用不到最高五分之一阶层的一半，分别为735美元、773美元和621美元，而最高五分之一阶层为1735美元(图)3.)．这种差异主要是由于社会经济地位较高的五分之一群体的收入损失更高，最富有的五分之一群体的平均收入损失几乎是最贫穷群体的三倍。所有社会经济阶层的医疗直接成本都相似;最富有的五分之一人群的非医疗费用是最贫穷人群的两倍(分别为351美元和168美元)。

一次结核病发作的平均家庭总费用为1053美元，相当于按购买力平价计算的4894美元。而关于家庭费用的相当一部分科学讨论都集中在诊断前的时期[15- - - - - -17[本研究发现，治疗期间的成本占总成本的3个季度 - 以免费的结核药物的设置。每月成本在治疗前和密集阶段急剧上。这里介绍的总费用尚未考虑到患者在治疗结束后可能会产生成本;对已经失去工作的人进一步丧失收入。

该研究似乎仅部分代表塔吉克斯坦，因为必须排除两个地区。其中一个地区（Badakhshan）是遥远的，非常稀疏地填充。另一个（SUGHD）在研究时只有八个地区，在学习时的既定点计划（全国有34个地区），冬季只能通过空气进入。该研究代表了塔吉克斯坦的一个地区，其中80％的所有案件都在这一年到了这项研究。

与其他关于家庭成本的研究一样，这项研究也依赖于自我报告的成本——因此，不能排除患者忘记或高估了某些成本[7]．通过对不同治疗时期的两次访谈，本研究限制了回忆时间和回忆偏差。进一步，我们试图通过培训面试官来限制潜在的高估问题。

本研究中发现的平均家庭成本在PPP方面甚至比其他研究中的那些更高[12- - - - - -14]．本研究中发现的高成本可能有几个原因，下面将讨论这些原因。一个原因可能是我们减少回忆偏差的方法。此外，塔吉克斯坦的结核病专家有一个习惯，即让许多结核病患者住院治疗，并为可感知的医源性问题和对症治疗开许多药物(自有数据，未公开)。住院治疗本身通常不需要付费，这与包括住院治疗费用在内的医疗费用相对较低的事实是一致的(见表)2)．然而，住院治疗可能与其他服务相连，如提供额外的药物。额外的药物，包括对症状治疗的药物，必须支付，并且似乎这些可能导致了在密集阶段期间药物的高成本（参见表3)．只有一小部分患者表示支付了抗结核药物的费用。在治疗开始之前，运输成本非常高，这可能是成本高的另一个原因。31名患者(15%)是在俄罗斯打工时患上活动性结核病的。这些病人返回塔吉克斯坦的交通费用很高。一份单独的出版物对在俄罗斯罹患活动性结核病的移徙工人所面临的困难进行了分析[35]．卫生系统中的非正式支付是成本高的另一个潜在原因。在我们的研究中，由于在研究期间正在进行卫生筹资改革，包括一些非正式支付的正规化，因此不可能将正式支付和非正式支付分开。然而，如上所述，抗结核药物的平均费用非常小。

家庭成本大约是人均国内生产总值的三倍，因此对受影响的家庭来说必须被认为是灾难性的。由于结核病不成比例地影响较贫穷的社会阶层，这一负担在典型的受结核病影响的家庭中可能比平均GDP值所显示的更具有灾难性。所有社会经济阶层的直接成本相对相似，而最富裕阶层的间接成本(取决于收入)是最贫穷阶层的三倍。这表明，至少对于直接成本而言，成本负担是递减的。

在接受DOTS治疗之前和强化阶段，每月费用特别高。这两个阶段的月费用明显高于继续阶段。这种模式在直接成本和总成本方面非常明显，但在收入损失方面就不那么明显了，这在治疗的不同阶段更为稳定。停止工作的患者通常会持续4个月甚至更长时间。这表明，他们不仅在急性疾病期间停止工作，而且在整个治疗期间都停止工作。塔吉克医生经常建议他们在治疗期间以及治疗后长达两年内不要工作。收入的季节性可能会导致对收入损失的低估，尤其是在治疗开始之前，因为患者是在冬季加入研究的，而冬季是工作机会最少的季节。因此，观察到的治疗早期阶段费用更高的模式在现实中可能更加强烈。成本随时间的扩散影响到家庭应对这些成本的能力[1[我们的研究结果表明，在治疗的早期阶段，服务的可负担性的问题是最敏锐的。

本研究中发现的高成本表明，贫困和无法应对治疗的经济负担对治疗依从性和治疗结果产生负面影响，正如在其他情况下怀疑的那样[12，36]．Farmer等人[37研究表明，包括鼓励坚持治疗在内的缓解策略可以提高结核病患者的治疗依从性。捐助者和规划管理人员需要实施有效的缓解战略，使患者能够坚持DOTS并避免严重贫困。目前的研究表明，这些缓解策略必须在治疗的早期就采取，因为此时大部分费用都已产生。俄罗斯最近的一项研究确定了结核病患者更喜欢的激励类型[38]．减少结核病给家庭带来的经济负担的其他战略可能针对药物的高费用，这与处方模式有关，包括常见的对症治疗。来自俄罗斯的研究显示了在塔吉克斯坦也发现的结核病管理特点，包括高住院率和广泛使用对症治疗[39，40]．此外，类似的因素也影响了俄罗斯和塔吉克斯坦的住院治疗[25，41.]．这些相似之处表明，我们的一些结果可能也适用于俄罗斯和其他后苏联国家。

在TB的一集，患者及其家庭面临成本约为4900美元的PPP。与1600美元的人均GDP的比较表明，这些成本对于有关家庭来说是灾难性的，并表明贫困风险很高。成本并没有随着时间的推移同样蔓延，但在治疗的早期阶段最高，加剧了负担能力的问题。免费TB药物不会导致免费治疗和非TB药物，运输，收入损失是患者的重要成本司机。为了在塔吉克斯坦控制结核病，需要采取缓解战略，其中可能包括对患者的社会支持以及结核病病例管理方面的变革。当成本负担最高时，减缓策略需要提前治疗。向TB患者提供食品补充剂可能有助于一些缓解经济负担。但是，我们的结果表明，结核病诊断后，应尽快提供这些。应考虑减少非TB药物的使用。

作者感谢所有参与调查的患者和在调查期间支持团队的医护人员。我们感谢Firuza Qurbonova和Zulfira Mengliboyeva参与数据收集工作。桑德拉·阿尔巴(Sandra Alba)帮助进行了统计分析。Kate Molesworth, Don de Savigny, Josh Yukich和Manfred Stoermer评论了手稿的早期版本。

隶属关系

1. 瑞士国际卫生中心瑞士热带研究所，Socinstr. 57, 4002，瑞士巴塞尔

   Raffael Ayé & Kaspar Wyss

2. 塔吉克斯坦杜尚别，多姆1,Rudaki Prospekt Proyezd 5, Sino项目

   哈尼法Abdualimova

3. 结核病控制中心，塔吉克斯坦杜尚别街53号

   Sadullo Saidaliev

通讯作者

raffel邮箱:Ayé。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

RA领导这项研究从计划到撰写。KW对研究的设计和手稿的撰写做出了贡献。HA和SS参与了研究的设计和数据收集。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

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