抽象的
在高收入国家，结核病造成了严重的发病率和死亡率，外国出生的个人在这些国家的结核病总病例负担中承担了不成比例的负担。综述的肺结核和迁移的影响我们讨论低负担国家的移民对结核病的流行病学,描述各种筛查策略来解决这个问题,审查这些计划的产量和成本效益和描述知识差距以及未来可能的解决方案。
移民人口结核病负担的原因可能是，从中低收入高结核病负担国家向高收入低结核病负担国家迁移后，远程获得性潜伏结核病感染(LTBI)重新激活。
高收入国家的结核病控制历来侧重于活动性结核病的早期识别和治疗，同时辅以接触者追踪。然而，面对流动人口中的结核病病例数量，人们正在讨论如何最好地识别流动人口中的结核病。总的来说，各国一般将重点放在两种方法上:在原籍国发现活动性结核病(在到达后或越来越多地在到达前发现)，第二，在世卫组织指导下有条件支持，通过在来自结核病负担沉重国家的移徙者中发现长期结核感染。尽管卫生经济学分析表明，高收入环境中的结核病控制将受益于向来自结核病负担高的国家的某些移民提供有针对性的LTBI筛查和治疗，但需要解决实施问题和障碍，如未达到最佳治疗完成度，以确保方案的有效性。
背景
在这篇点评中（见表1）我们首先分析外国出生，移民群体的结核病（TB）的负担，然后继续讨论这些人群当前TB流行病学的司机，这一群体关注迁移模式，与潜在结核病感染重新激活的重要性进口活性结核病的负担以及支撑这些研究的分子基因分型数据。然后，我们详细讨论不同结核病控制策略的方法，结果和成本效益，以便用于移民群体。
高收入国家的结核病流行病学
结核病仍然是“全球卫生紧急情况”[1］．虽然大部分负担都集中在亚洲和非洲的高负担环境中（分别占所有案件的58％和28％）[2在高收入国家，结核病仍然令人担忧。在经济合作与发展组织(OECD)的34个高收入国家中，结核病发病率中位数每年下降4.7%(1995年至2004年)，在2005年至2014年期间下降至每年3.0% [3.] -使消除结核病更难实现[4］．
然而，高收入国家结核病发病率的总体变化掩盖了一个重要的差异:当地出生的病例保持不变或减少，而外国出生的病例减少得更慢或增加。从2000年到2013年，本地出生的结核病病例减少了一半(中位数51.3%;IQR - 64.3 - - 35.3%)，而外国出生病例通报略有增加(中位数2.3%;Iqr−36.7 - + 40.4%)[5- - - - - -10.］．在刚刚的高收入OECD国家的一半外出的TB案件增加[5- - - - - -10.］．因此，在2013年，外国出生的个人占所有结核病病例的一半以上(中位数52.0%;差31.4—-73.9%;无花果。1）[5- - - - - -11.]，发病率是本地出生人口的8.7-18.4倍[7，9，10.，12.］．
选定的经合组织高收入国家在外国出生的结核病通报比例
进一步深入研究高收入国家外国出生人口的结核病通报模式，揭示了移民后活动性结核病发病率和风险最高的关键风险群体的信息:来自结核病负担中等/高的亚洲和非洲的移民、最近的移民(到达后5年内)、难民和有合并症(如艾滋病毒感染和糖尿病)的个人[7，9，10.，12.，13.］．
潜伏结核病感染的迁移与再激活：高收入国家移民肺结核关键驱动因素
了解迁移到高收入国家的规模和性质
2013年，联合国人数表明，全球移民人数为232万 - 过去二十年的50％增加[14.]派遣国的模式伴随着变化[15.随着全球化、冲突和经济原因成为移民流动日益重要的驱动因素。这导致更多的永久移民从低/中等收入、结核病负担较高的国家转移到高收入、结核病负担较低的发达国家，包括美国、加拿大、澳大利亚和西欧国家，尽管移民不一定代表原籍国的人口[15.］．每个高收入国家的移民输出国因历史、语言、文化联系和地理距离而有所不同。在英国，很大一部分外国出生的移民来自撒哈拉以南非洲和印度次大陆的前殖民地，而在美国，大多数外国出生的人口来自中南美洲[16.］．作为移民的结果，在高收入的经合组织国家，外国出生人口的中位数比例估计为13.7% (IQR 10.8- 18.4%) [17.］．
在决定移民中的结核病负担时潜伏结核病感染的再激活
在外国出生的个人中观察到的结核病负担是由以下三个原因之一引起的:(1)来自海外的移民在抵达时必须有活动性结核病，(2)移民有远程获得的潜伏结核病感染，在抵达后重新激活，或(3)移民在抵达后通过当地传播感染结核病(图)。2)。
迁移示意图，确定入射活性结核病的因素及筛查移民的方法。脚注：作为到达后潜在结核病筛查的副产物，可以识别一些普遍的活性TB的情况
在抵达接收国的移民中活跃的TB疾病
监测数据和以前荟萃分析的发现(表2)的研究表明，在移民时携带结核病活动性的移民比例相对较小(0.35%)[18.，19.］．
潜伏结核病感染的高患病率和进展为活动性疾病的风险
移民中的潜伏结核病患病率称主要来自横截面研究，根据所测试的特定群体和使用的诊断工具，5-72％的移民对LTBI进行阳性[20.- - - - - -43];这与越来越多的年龄和TB发生在原产地的发病率的独立相关[41，42，44］．因此，可以推断，是暴露的累积时间和来源国的结核病负担决定了个人是否会患LTBI [29.，41，42，44，45］．患有LTBI的移民来到发病率较低的地区，在抵达目的地国家后的最初几年，LTBI重新活跃的风险较高，随着时间的推移缓慢下降，但仍高于东道国人口的比率[12.，46- - - - - -48]在移民到达后一到两年的初始重新激活率可能反映潜在结核病感染，这在迁移之前很快就在其原产国获得，尽管在目的地国家也可能是一个正在进行的复杂相互作用，宿主（如年龄和可糖尿病，包括糖尿病）和环境因素（例如营养状况），其有助于观察到的流行病学。了解最近到达移民的TB的自然历史是重要的，当我们考虑在这群人口中的最佳实施TB控制时都很重要。
而文学迅速扩大的横断面数据LTBI患病率,纵向数据的风险移民与诊断、治疗,LTBI活动性结核疾病进展仍然有限部分由于低数量的chemoprophylaxis-naive患者(由于治疗的建议,而不是拒绝对潜在结核病患者进行治疗，比如在英国)，因为回答这个研究问题的研究需要大样本量和长时间的随访。英国的一项研究跟踪了移民，主要来自印度次大陆，发现在英国抵达后的15年期间，未经治疗的结核菌素皮肤试验(TST)阳性患者的结核病进展率为16.3% [49］．年轻移民(16-19岁)和妇女的风险明显更高[49］．然而，本研究没有调整返回原籍国的发病率或潜在的医疗共病。挪威一项对寻求庇护者的研究发现，在长达32个月的随访期内，寻求庇护者的进步率为1.1% [50］．相比之下，标志和同事评估了大量东南亚移民的大队列，没有积极的结核病的证据，在抵达后10.3年的平均随访中，发现0.12％，积极的TST进入活跃的TB每年疾病[51］．还需要进一步的工作来确定移民从LTBI发展为活动性结核病的总体风险，以及伴随的医疗共病和人口统计学因素(如糖尿病、慢性肾病和年龄)的影响。糖尿病和慢性肾脏疾病在流动人口中更为常见，显著增加LTBI再激活为活动性结核病的风险[13.，52］．这可能导致外国出生，移民人口中的结核病通知增加，特别是作为移民人口年龄，因此，在开发TB控制计划时需要考虑[13.］．
另一个可能在确定流动人口结核病流行病学方面发挥作用的问题是，在返回原籍国旅行期间再次接触LTBI后，获得并随后重新激活LTBI。此前在这一领域的工作表明，前往结核病负担高的国家旅行会增加获得LTBI的风险，随着旅行时间的延长和所访问国家结核病负担的增加，风险也会增加[53］．虽然缺乏通过旅行获得的TB比例的数据，但发表的工作表明，这可能是在20％和50％之间的任何地方[54，55］．然而，需要在这一领域进行进一步的前瞻性研究，以更准确地量化风险。
利用分子基因分型来区分潜伏结核病的再激活和近期在移民中活动性结核病的传播
为了区分远程获得的LTBI的再激活与结核病传播，作者从结核分枝杆菌中分离出了基因型DNA结核分枝杆菌在外国出生的个人。在这里，具有群集DNA模式且与队列中至少其他病例相匹配的结核分离物的个体被归因于最近的传播，而DNA模式独特的病例被认为是由于LTBI的重新激活而出现的[56，57］．在一系列TB负担的情况下，与本地出生的人相比，外国出生的个体显着不太可能具有聚类孤立（分别为45.8％的45.8％）[57］．此外，几乎没有证据表明外国出生的人口将结核病传染给本地出生的人口[58］．这些数据，加上结核病监测数据，似乎突出了重新启动移民LTBI在确定高收入国家结核病流行病学方面的重要性，因此有必要采取适当的控制措施。
结核病控制，特别关注移徙者
在全球范围内，结核病控制政策侧重于快速诊断和治疗活动性结核病患者。此外，在高收入国家，还对痰检阳性病例的家庭接触者进行接触者追踪，总体目标是减少继发传播。然而，这种结核病控制方法并没有完全解决远程获得的LTBI重新激活发展为活动性结核病的潜在来源——例如在移民中看到的那种。动态传播模型已用于研究LTBI的化学预防对全球结核病控制的影响，并得出结论，同时针对活动性结核病患者和LTBI患者将增强结核病控制[59- - - - - -63］．世卫组织最近的指导方针反映了应对LTBI的日益重要，该指南有条件地建议来自结核病高负担国家的移民接受筛查和LTBI治疗[64］．
移民筛选实践及其在高收入国家的结果
若干作者最近审查了高收入国家的移民结核病筛查计划。每个程序都不同，它们不同，通过筛选是否在抵达东道国进行筛选时进行筛选，筛选筛选（难民或其他移民组;哪些国家原点）和哪种工具用于屏幕筛选活动和潜在的TB（见表3.）[65- - - - - -69］．然而，应当铭记的是，现有的数据大多与有证件的移徙者有关，在收集绕过标准筛查程序的无证件移徙者的数据方面仍然存在困难。
活动性肺结核的筛查做法
大多数经合组织高收入国家对移民进行活动性结核病筛查，尽管各国对筛查的具体方式存在显著差异。在西欧，大多数活动性结核病筛查项目是在抵达时或在抵达后不久进行胸片检查(CXR)。其他国家，如加拿大、美国、澳大利亚、新西兰和最近的英国，在抵达前用CXR检查活动性结核病。如果CXR异常，则进行痰涂片和培养。那些被发现患有活动性结核病的人在抵达前接受治疗，如果在治疗结束时文化呈阴性，就可以获准进入该国。那些被发现有异常CXR但痰培养呈阴性的人或既往治疗过结核病的人在抵达后进行着陆后监测项目[65- - - - - -70］．
筛选移民群体的标准也有很大差异[67，69］．Alvarez和同事发现，根据移民的类型(如难民、学生、工人)、停留时间、预期职业或原籍国的结核病负担等因素，选择移民进行筛查的国家有所不同[67］．在对经合组织国家的一项大调查中，作者确定了源自源自国家发病阈值的异质性，但总的来说，优先选择从高TB负荷设置到达的移民进行筛选[69］．原因尚不清楚，但这可能反映出在这一领域缺乏证据。
活跃结核病的筛选结果
虽然经常对活动性结核病进行筛查，但缺乏作为一种公共卫生干预措施的有效性的试验数据。因此，政策决定依赖于国家评价和横断面观测数据。
在原籍国进行入境前筛查，是包括美国、澳大利亚、加拿大和英国在内的几个高收入国家移民程序的一部分。Aldridge和他的同事进行了一项详细的系统综述和荟萃分析，研究了通过到达前筛查产生的活动性结核病。他们发现，培养阳性活动性结核病的总产量为0.22%(219例/10万)[71];培养阳性结核病的产量随着原产国结核病患病率的增加而增加[71建议可能需要设定用于预先筛查移民的入射阈值，以确保经济效益使用资源。Klinkenberg等人。在移民过程的不同阶段审查了活性TB的产量，发现与到达后筛选的预抵达收率较高（分别为1.21％，分别为0.31％），尽管这些数据完全基于非欧盟研究[19.］．最近发表的一项关于美国入境前筛查计划的分析发现，在接受筛查的1561460名移民中，诊断出4032例培养阳性结核病病例(产量0.26%)，导致移民在抵达美国一年内诊断出的结核病病例数量减少[43］．英国的到达前筛查规划的活动性结核病的产量从2006年的0.05%稳步增加到2014年的0.16%，这很可能反映了痰培养物的使用[72，73］．
对活动性结核病的抵达后筛查包括移民抵达东道国后进行胸部放射检查。两项系统综述评估了高收入国家活动性结核病的结果和产出[18.，19.］．Arshad等人。综述了22项研究，包括2,620,739名移民，发现后到达后筛查的总收益率为0.35％，来自非洲和亚洲的移民产量更高[18.］．Klinkenberg和他的同事回顾了40项研究，发现到达后筛查的收益(低于到达前筛查)在0.20%到0.36%之间，这取决于进行筛查的具体环境[19.］．
先前的工作表明，目前的活动性结核病筛查模型存在弱点，包括:个体没有完成筛查过程，活动性疾病的产量有限，以及无法识别通过LTBI再激活发生的活动性结核病[13.］．
潜在结核病的筛查实践
虽然大多数国家提供某种形式的活动性结核病筛查，但对LTBI的筛查要少得多[69］．筛查LTBI的高收入国家通常在到达后进行结核菌素皮肤试验(TST)或干扰素释放试验(IGRA) [69，74］．
出于实用性和成本效益的原因，大多数高收入国家试图将符合条件的人口限制在难民或寻求庇护者或来自高结核病负担地区的人[69］．然而，在移民筛查目的目的目的中，各国在他们对高TB负担环境的定义中变化了[69];英国已决定对来自撒哈拉以南非洲国家或结核病发病率高于150 /10万的国家的移民进行筛查，而加拿大的筛查门槛较低，为30/10万，但只对复发风险较高的移民进行筛查。考虑到移民人群中共病(如糖尿病)的流行增加了再激活的风险，在决定筛查哪些移民时，可能需要考虑这些因素。然而，目前指南之间的差异可能反映出最佳筛选阈值的不确定性，该阈值平衡了确定大多数LTBI的需要和成本效益。
潜在结核感染筛查的结果
LTBI的成功筛查涉及许多关键交互步骤，包括准确识别移民，适当筛查移民，嗜化学抑制和治疗的完成。然而，关于LTBI筛查结果的大多数数据来自横截面研究，该研究已经采用了计算移民患病率的主要目的（估计来自高发病国家的年轻成年移民约25-30％）[20.- - - - - -43］．然而，筛选途径的其他元素的数据较少 - 包括嗜症型化学丙基的摄取和完成。最近加拿大集团审查了关于LTBI筛查效果的数据，发现移民在筛查途径的每个步骤中辍学，因此仅31％的队列完成了该计划成功突出了对干预措施进行优化的需求以优化LTBI筛选通路的需求[75］．规划上，在国家一级，关于LTBI筛查对移民结核病报告的影响的观察数据很少，尽管最近开始的英国国家移民筛查项目将在未来几年内提供这些有用的数据[76］．
移民筛查的健康经济学
虽然移民筛查的规划结果很重要，但决策者和临床医生要考虑的一个关键问题是成本效益。一些研究探索了移民结核病筛查的成本效益，尽管它们侧重于筛查的不同方面，包括是否筛查活动性或潜伏性结核病，筛查哪些移民群体以及如何筛查[41，42，77- - - - - -86］．
筛选活性和潜结节的成本效益
高收入国家广泛实施对移民的活动性结核病筛查，尽管采用不同的护理模式。然而，很少有研究正式审查这种干预的成本效益。以前的研究对对移民进行活动性结核病筛查的成本效益得出了不同的结论。施瓦茨曼和他的同事模拟移民筛选使用的相对成本效益评价胸片与结核菌素皮肤试验(与没有筛选),发现在移民与感染的高发,胸部x线摄影是最具成本效益的筛查模式虽然TST策略阻止了大多数情况下的结核病。相比之下,Dasgupta等人建造了一个马尔可夫模型依据经验数据来比较筛选移民的成本效益与胸部x线摄影出行前跟着结核菌素(如果CXR显示任何异常)和筛选索引痰涂片阳性病例的密切接触者(与TST其次是CXR) (77］．作者发现，由于筛查操作困难，使用胸部x线摄影的移民筛查并不划算[77］．这一领域的研究缺乏突出表明，需要进行进一步的卫生经济分析，以客观评估筛查移民活动性结核病的成本效益，并作出结论。
来自高收入国家的大量已发表的研究集中于评估对移民进行LTBI筛查的成本效益[78- - - - - -86］．这些研究评估了LTBI筛查的不同方面，包括筛查哪些移民以及如何筛查，总的结论是，对来自高负担国家(主要是亚洲和非洲)的移民进行LTBI筛查是高收入国家一种成本效益高的干预措施[41，42，78- - - - - -86］．
诊断LTBI的方法在过去十年中已经演变，IGRAS越来越多地替换TST [87］．这反映在几项研究中，这些研究探索了LTBI的不同筛选模式和算法的相对成本效益[41，42，79- - - - - -84］．总的来说，这些健康经济分析发现，IGRA比TST更具成本效益[41，42，79，81，84］．然而，在缺乏可靠的TST纵向数据的情况下，仍存在使用IGRA作为筛查工具的争论，某些国家指南提倡使用TST [13.］．
成本效益研究的局限性
随机临床试验的稀缺性意味着政策决策主要是基于健康 - 经济建模和观察数据。然而，根据定义，模型必须使许多简化的假设以及它们的结果非常依赖于模型结构和特定的模型参数 - 即使由于缺乏经验数据，它们也存在不确定性。
未来的发展方向
移民对高收入国家结核病流行病学的影响日益得到公认，并已转向通过对移民进行结核病筛查来加强结核病控制。直到最近，在这一领域还缺乏协调一致的国际指导，但欧洲疾病预防和控制中心(ECDC)目前正在制定关于筛查移民的一系列传染病——包括结核病——的指导方针[88］．随着移民结核病筛查越来越多地纳入结核病控制规划，将越来越需要高质量的业务研究，以确定如何最有效地开展结核病筛查，并将其纳入移民健康规划，包括血液传播病毒检测。
结论
在这篇审查中，我们将文献与结核病和移民的各个方面全面地汇集在一起。高收入国家的结核病仍然是发病率和死亡的原因 - 特别是在高于结核病负担，低收入国家和高收入国家的海外出生的个人之间。外国出生，移民，人口疾病负担的原因主要是由于高TB负荷环境的迁移以及远程获得的潜伏结核病感染的再活化。因此，越来越关注如何最好地通过对TB的移民进行协调筛选来增强TB控制。虽然大多数国家专注于筛查活性结核病的移民，但这具有相对较低的产量，并且可能是TB移民的最有效和成本效益的手段将包括多个，间接元素：预先延期筛选来自中间/高TB负荷设置的移民中LTBI的活性结核病和靶向后到达筛选。然而，通过有限的摄取，接受和完成治疗可能会阻碍移民筛查的程序化实施。迫切需要在该领域进一步协调研究，以告知未来的国家和国际指导。
伦理批准
这是一篇文献综述，不需要伦理批准。
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资金
本报告是国家卫生研究所（NIHR后博士奖学金，Manish Pareek，PDF-2015-08-102）支持的独立研究。本出版物中表达的观点是提交人，而不一定是NHS，国家卫生研究所或健康部的国家。
作者信息
从属关系
相应的作者
额外的信息
相互竞争的利益
DZ是英国公共卫生部结核病筛查单位的负责人，负责联合王国入学前筛查方案的质量保证，并领导联合王国LTBI筛查方案;中纪委、DZ、CG、TN和JM宣布他们没有其他利益冲突。
作者的贡献
议员提出了这个审查的想法。MP撰写了手稿的初稿，随后由所有其他合作作者进行了修改。所有合著者都看到了提交的论文。MP是这份报纸的担保人。所有作者阅读并批准了最终的手稿。
权利和权限
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关于这篇文章
引用这篇文章
帕里克，格林纳韦，诺里，T。et al。移民对高收入国家结核病流行病学和控制的影响:一项审查。BMC医学14，48(2016)。https://doi.org/10.1186/s12916-016-0595-5
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