关于灾难性的成本，反储蓄能告诉我们什么?孟加拉国，坦桑尼亚和班加罗尔患者结核病患者患者成本与金融应对策略关系的线性和逻辑回归分析

背景

结核病（TB）是一个主要的全球性公共卫生问题，影响最贫困的个人最糟糕的是。高比例的患者招致的“灾难性成本”已被证明导致严重的财务困难和不良健康结果。关于灾难性成本发病率的数据并非常规收集，并且该指标的当前定义涉及几种实际和概念的障碍。我们分析了来自印度的TB计划（班加罗尔），孟加拉国和坦桑尼亚的数据，以确定过度的（资产或贷款的销售）是财务困难的有用指标。

方法

数据从孟加拉国的结核病患者成本的先前研究获得（N = 96), Tanzania (N = 94) and Bangalore (N= 891)。这些数据使用logistic和线性多元回归分析，以确定成本(绝对成本和相对收入)与弃存和弃存数量之间的关联。

结果

在调整了年龄、性别和城乡位置等协变量后，我们发现坦桑尼亚和班加罗尔的不储蓄与总成本之间存在显著的正相关关系。我们进一步发现，对于班加罗尔的患者来说，支出增加10美元与成本收入比增加0.10相关(P.< 0.001)。对于孟加拉国的低收入患者，减轻10美元的估算增加与7美元的总费用增加有关（P.<0.001）。

结论

对灾难性成本的灾难性成本可能是一种便利的代理，这些成本不需要使用复杂的患者成本问卷。它还在自己的权利中提供了一项丰富的经济困难的信息指标，因此可以作为监测和评估金融保护和服务交付干预在减少困难和促进普遍健康覆盖范围内的指标的重要作用。进一步的研究需要了解与财务困难和临床结果具有最强的关系的幻象模式和类型，以便走向基于证据的政策制定。

卫生保健利用可能导致严重的财政困难，特别是对低收入和中等收入国家的较贫困家庭。由于交通和药物等直接成本和间接成本(收入损失)，即使是“免费”护理也会出现困难[1］．每年有超过1亿人因医疗费用而陷入贫困[2］．通过改进的医疗保健服务和获得金融保护的设计来减少与医疗保健相关的贫困人员[3.]，对普遍健康覆盖的逐步实现至关重要[4］．“灾难性健康支出”一词通常用于指在家庭上的直接负担的直接医疗费用。据说健康支出如果它“威胁着家庭满足其生存需求”的能力是灾难性的[5- - - - - -7］．有些人认为互补指标，包括直接的非医疗费用和收入，因为这些可能是直接医疗费用的问题[3.，8］．已证明，灾难性的成本与结核病的不良临床结果有关[9］．认识到结核病患者所面临的费用问题[8，10，11]，世界卫生组织通过2020年通过2015年第2015年的“没有结核病受影响的家庭面临灾难性成本”的靶标[12］．

灾难性成本的定义和测量对于支持对服务交付的评估和监控来说是重要的[13]及财政保障[14干预措施。尽管如此，关于结核病等疾病对患者及其家庭造成的经济负担以及灾难性成本发生率的数据并没有定期收集。不幸的是，基于成本收入比率的灾难性成本的标准定义，给常规监测和评估带来了重大挑战。在实践中，灾难性成本通常被定义为收入或通常支出的阈值百分比，因为这将成本与家庭的财务能力挂钩。一系列的阈值被用来表示灾难性的医疗保健支出，例如>可自由支配收入的40% [15]或>总收入的10％[16］．尽管根据与不良治疗结果的关联，已特别建议接受结核病治疗的人以家庭收入的20%作为总费用的临界值，但目前还没有确定的总费用阈值[9］．患者成本的计算涉及完成问卷，这可能是对监测和评估的常规用途进行麻烦的。收入可能是挑战，以评估最不利的患者团体，他依靠一系列活动，产生现金和实物收入，这些活动是不规则的，并受季节性波动。可以使用替代的“代理方式”方法，在这种情况下，用于对关键项目进行分类的生活环境和拥有来分类社会经济地位[17，但这些指标只能提供当前家庭收入的近似值。

鉴于这些挑战，直接可衡量的灾难性成本的代理指标将是有益的。低收入家庭经常贷款或出售资产，以资助与健康有关的支出[18］．这有时被称为“不储蓄”，特别是在经济学文献中，以强调这样一个事实，即它降低了一个家庭的财务实力，正如储蓄增加了一个家庭对金融冲击的弹性[19］．资产是低收入家庭的一项重要储蓄机制，他们可能无法获得任何类型的正式或非正式金融机构[20.］．如果家庭确实能获得贷款，对家庭生计的影响可能是严重和持久的[21.］．对于这样的家庭，支出多于收入是很容易，支出和收入来衡量，而且很可能有经济困难有关。挖掘潜力，使用不储蓄，作为灾难成本的代理指标，我们分析了患者的费用和不储蓄在印度（班加罗尔），孟加拉国和坦桑尼亚接受结核病治疗的患者之间的关联。

孟加拉国和坦桑尼亚的数据被收集为研究较短TB治疗方案的潜在财务影响[13］．2011/2012年收入，直接和间接患者成本，资产销售和贷款的数据在孟加拉国96名患者中收集了96名坦桑尼亚患者，使用标准结核病患者成本调查问卷[22.］．选择患者以提供每个国家的成人结核病患者群体的代表性样本，使用先前的工作中详细描述的采样策略[13］．数据在前2个月和过去2个月内收集。受访者没有被问到他们确切的收入;相反，他们被问及四个预先指定的收入范围中的哪一个。关于家庭结构，住宅和耐用的好所有权的其他问题用于根据人口统计和家庭调查（DHS）的统计数据来计算社会经济评分（SES）。收集印度数据以评估所有患者的成本（N= 1106)根据修订的国家结核病控制规划(RNTCP)，于2005年在班加罗尔市新登记接受治疗[23.］．患者完成调查问卷，在治疗开始和结束时，通过资产销售提出直接和间接成本，收入，贷款和金额。SES使用以前用于印度结核病患者的社会经济地位的若干研究中使用的若干研究标准的仪器来计算。两项研究中的成本来自和卫生设施，药物，在访问期间消耗的食物以及设施费用。还在孟加拉国和坦桑尼亚收集数据，达到医疗建议和住宿的食品补充费用（如果需要）。这两个项目没有明确包含在班加罗尔问卷中，尽管包括一个选择以提供患者产生的“其他”费用。成本和收入数据在每项研究中的当地货币中衡量，并翻译成美国美元（印度卢比），1570Tz（坦桑尼亚先令）和80亿卢比（孟加拉国塔卡）的美国美元（USD）。关于这些研究的进一步细节和这些研究的结果已在其他地方报告[13，23.，24.］．由于这是一项回顾性研究，不需要伦理审批。

我们再分析这些病人的成本数据集，探讨高或极端成本的决定因素和费用，支出多于收入之间的关系。SBS和KL积极参与其中收集了这些数据集的研究，并获准进入JM允许此重新分析。我们研究的相对于每个研究的中位费用的分配，以确定成本高的潜在动力。我们选择平均成本为每个研究场所面临的参与者典型的成本方便的基准。We chose to label costs ‘low’ if below the median value, ‘medium’ if greater than median but less than double the median, ‘high’ if greater than double median costs but less than triple, and ‘extreme’ if greater than triple median costs. These cut-off levels, though arbitrary, allow us to explore the extent of atypically high costs in a comparable way across locations. We carried out logistic and linear regression analyses to determine the relationship between costs and the presence and amount of dissaving. For the Bangalore dataset, we carried out additional regression analyses of the relationship between the level of dissaving and the cost/income ratio, to assess the coincidence of dissaving with ratio-based definitions of catastrophic cost. For the Bangladesh and Tanzania datasets, we performed separate regression analyses of the cost-dissaving relationship for those whose reported income is low, high or missing, as exact incomes were not reported. The explanatory variables considered in the analyses were cost, SES, location, age, gender and hospitalisation. All statistical analyses were carried out in R version 3.0.1.

在所有地区，患者的平均费用远远高于中位数费用(孟加拉国和坦桑尼亚高出40%，班加罗尔高出85%)，反映了费用普遍存在的偏态分布。我们的成本分层结果如表所示1，2和3.．班加罗尔的891名（81％）参与者提供成本数据，以及孟加拉国和坦桑尼亚的所有参与者。患者的比例在跨场所变化 - 18％在班加罗尔（N = 157), 10 % in Tanzania (N = 9), and 3 % in Bangladesh (N = 3). Patients experiencing extreme costs in Bangalore were more likely to be male (P. < 0.01), and were more likely to report hospitalisation (P. < 0.01), medium/high SES (P.< 0.01)和dissaving (P. < 0.01). Given the low numbers experiencing extreme costs in the other two sites, a more instructive comparison is between those who experience costs greater than 200 % of the median (i.e. ‘high’ or ‘extreme’ costs), and those who do not. The proportion experiencing ‘high’ or ‘extreme’ costs was 18 % in Bangladesh (N= 17)，坦桑尼亚22% (N = 21). In Tanzania, costs greater than 200 % of the median were significantly associated with hospitalisation (P.< 0.01)，而在孟加拉国，它们与较高波段的收入显著相关(P.= 0.03)。

坦桑尼亚和孟加拉国的储蓄率总体相当(61%对55%)，班加罗尔的储蓄率更低(37%)。这种差异很大程度上是由于低成本区间的不储蓄率，班加罗尔的低成本区间为19%，孟加拉国为50%，坦桑尼亚为49%。在孟加拉国，只有6%的储户和班加罗尔的5%的储户仅仅依靠出售资产来筹集资金。在孟加拉国，资产只在成本较低或中等(即低于中位数的200%)的地方出售，而在班加罗尔，成本和支出类型之间没有明确的关系。资产出售在坦桑尼亚更为盛行，那里40%的储户没有贷款。在班加罗尔数据集中，报告“低”成本和“极端”成本的人的平均收入差距仅为20%3.），收入与成本乐队之间的关系并不统计学意义（P. = 0.13). Income levels were reported by 62 % of respondents in Tanzania and 67 % of respondents in Bangladesh. Although the questionnaires offered respondents a choice of 4 income bands, only four respondents in Bangladesh and six respondents in Tanzania reported incomes in the higher two bands. We therefore aggregated the higher three levels in the stratification analysis, dividing respondents into low and high income, using the upper limit of the lowest income band in the questionnaires as the threshold (1935 BDT per week in Bangladesh and 20,000TZS per week in Tanzania). Higher income was associated with cost level in both countries at the 10 % significance level (BangladeshP. = 0.08, TanzaniaP. = 0.07).

逻辑回归来预测抑制概率的结果在表格中给出4．在坦桑尼亚，幻想与成本显着相关（P. = 0.03) and male gender (P.= 0.005)。在孟加拉国，这些变量也与不储蓄呈正相关，但不显著。在任何一个地方，没有其他变量与不保存显著相关。我们在班加罗尔进行了类似的分析，除了缺乏农村病人、收入数据的可用性和社会经济地位作为一个3级因素的特征外，预测因素相似。我们发现不节约的存在与成本之间存在显著的正相关关系(P. = 0.005), hospitalisation (P. < 0.001), and low socioeconomic level (P. = 0.011). There was a significant negative association between dissaving and income (P.< 0.001)。然后，我们探讨了患者成本与患者子集中的关联（坦桑尼亚的57岁，孟加拉国53名，班加罗尔的332人），他报告了任何金额（表5）.在考虑到收入、社会经济地位和住院情况等因素后，我们发现孟加拉国(P. < 0.001) and Bangalore (P.< 0.001)。对坦桑尼亚的关系是积极的，但不显着（P.= 0.201)。

在报告成本和收入的891名班加罗尔受访者中，762人(86%)报告成本超过年收入的20%，661人(74%)报告成本超过总收入的40%。在考虑到年龄、性别、社会经济地位和报告的住院情况后，支出与成本收入比之间存在显著的正相关关系(见表)6）.10美元的估计的增加与成本收入率的增加0.10（P.< 0.001)。表格7介绍孟加拉国和坦桑尼亚的收入乐队分层成本回归的结果。为那些提供所得乐队的参与者提供结果（表7A），以及所有参与者（表7B.）.后者是通过从其他参与者特征(年龄、性别、位置、社会经济地位和住院情况)输入缺失的收入区间来计算的。在孟加拉国的低收入不储蓄者中，每增加10美元的不储蓄，成本就会增加7美元(P.< 0.001)。在高收入的孟加拉国人、高收入的坦桑尼亚人或低收入的坦桑尼亚人中，拒付水平与患者费用之间没有统计学上显著的关系。这些结果对于存在缺失数据(完整的案例分析或收入区间估算)的分析方法是稳健的。

成本和收入的测量涉及许多挑战。通过比较，估计，更容易测量，通过定义削弱家庭的财务削弱，是一种广泛使用的应对策略[18］．因此，常规监测和评估中灾难性成本的潜在代理。我们使用在两大大陆的三个国家/地区收集的数据分析了估算，成本，收入和灾难性成本之间的联系。我们分析的第一部分探讨了极端成本和几个潜在的解释变量之间的链接，包括估算。我们的动机是成本分配通常是“胖尾”，反映了“极端”成本的高度普及可能导致经济困难。我们使用中位数成本作为尺度，以确定极端成本，因为它易于计算，并反映了通常在同一位置所面临的成本。住院治疗与班加罗尔的极端成本有关，坦桑尼亚的高/极端成本，孟加拉国住院时间最低，也具有最低的极端成本的普遍性。这表明，应优先确定住院治疗的服务交付模型，以及在住院治疗不可避免的金融保护，这与前一个结果一致，效率管理可能是灾难性健康支出的主要原因[1］．收入与坦桑尼亚的班加罗尔或高/极端成本无关。即使在孟加拉国，在高/极端成本和收入乐队之间存在关联，三名受访者中的两个报告极端成本也报告了低收入。对班加罗尔的极端成本（在任何级别）有关，但在其他地区的估算和成本乐队之间的关系并不重要。这可能是由于样本大小，但也可能与孟加拉国（53％）和坦桑尼亚（61％）普遍存在的事实有关，而不是班加罗尔（37％）。监测Tb患者是否可能在普遍存在的地方不太可能足够容易。

作为监测和评估的工具，对中值成本进行基准分析有两个问题。首先，降低中位数成本的干预措施将降低基于中位数成本的阈值绝对值。解决这一问题的办法可能是用一种稳定的衡量标准作为基准，例如预先定义的、反映贫困家庭可容忍程度的具体成本衡量标准。其次，这没有考虑收入，因此也没有考虑支付能力。我们的分析表明，这可能不是一个主要问题，因为收入与成本并不是紧密相关的，尽管这可能在所有情况下都是正确的。所有报告班加罗尔极端成本的157名受访者的成本/收入比都超过40%。因此，面临“极端”成本的家庭很大程度上是那些面临灾难性成本的家庭的子集;因此，识别和解决“极端”成本(除了收入差异)的驱动因素可以被视为实现完全消除灾难性成本目标的垫脚石。

我们发现了成本收入比率之间的协会的一致证据，以及估算的存在和水平。在班加罗尔，估计的概率随着成本和收入减少而增加，但估算量和成本收入率之间存在强大的关联，这是使用前者支持灾难性成本的代理。来自孟加拉国和坦桑尼亚的证据较少，主要是因为这些是较小的研究，并将收入数据收集为乐队而不是实际金额。即便如此，有几种统计上重要的协会与陷载和灾难性成本之间的关系一致，而且没有与这种关系不一致。然而，采样量和收入缺乏的精确值是限制，因此我们没有明确地设计了我们使用的数据的研究，以评估将被解析为灾难性成本的代理。特别是，孟加拉国和坦桑尼亚的数据不适用于延续阶段的前2个月（月3和4）。这更有可能是计算估算的重要问题，而不是成本，因为关于资产销售的时机和贷款的吸收时尚，而且假设在整个延期阶段均匀地传播成本更合理。鉴于这些限制，需要进一步的研究来验证将被解析为灾难性成本的指标，并探讨相对于成本产生的估算时间。还需要提供进一步的证据，就如何应用措施 - 在某些环境中，例如，贷款可能会有文化障碍或报告贷款。

我们的分析表明，估算可以是评估和监测金融保护和服务交付干预措施的有用指标，旨在降低灾难性成本。进一步的证据会提供通知如何使用该指标 - 我们预计它将补充其可用的其他财务困境措施。这些措施可以组合使用以确定灾难性成本，例如通过使用经验确定的阈值比较估算到医疗保健支出总量的量。估计也可能捕获不反映成本收入比率的财务困境，例如当家庭面临灾难性的多种疾病，但没有单独[6］．

我们的研究结果也说明了不同的策略，不储蓄 - 在坦桑尼亚储蓄金，例如，更可能出售资产比孟加拉国和班加罗尔。它是可能的支出多于收入的性质将影响到其经济困难的关系。因此，它可以是使用这种措施作为用于财务困难的信号时，类型支出多于收入之间进行区分是有用的。例如，它可以是可能的“原计划不储蓄”和“苦恼支出多于收入”之间进行区分。前者将包括专为保护家庭免受金融冲击（例如现金存款，珠宝，或低息贷款）措施。后者将涉及不储蓄行为住户尽管家庭福祉显著直接后果采取由于缺乏替代品。这些谁采取了高息贷款，或产生家庭收入的比例很高出售资产，例如，似乎是在不能满足基本生活需要的结果的最大风险。未来的研究进一步的目的是探讨支出多于收入的种类和家庭福祉的后果之间的关系，以增强不储蓄措施，灾难性成本的指标值。

结核病等严重影响贫困家庭的疾病可能对这些家庭的经济安全产生毁灭性影响。与结核病相关的费用已显示在求医途径的早期出现，这对患者的健康有直接影响，因为它限制了获得和坚持后续护理的能力[3.，22.］．幻想是财务困难的信息性指标，以及灾难性成本的方便潜在代理。它不需要使用复杂的患者调查问卷，使其成为常规监测和评估的特别合适的指标。评估估算的仪器可能会在各种各样的疾病中使用，而患者成本问卷需要大量适应以反映特定的追求和治疗途径。需要进一步的研究来了解与经济困难具有最强关系的幻象模式和类型。

BDT:

孟加拉国塔卡

国土安全部:

人口及住户调查

印度卢比:

印度卢比

LMICS：

低收入国家

RNTCP：

订正的国家结核病方案

SES：

社会经济分数

tz:

坦桑尼亚先令

结核病:

肺结核

USD：

美国美元

作者非常感谢Elena Gospodarevskya在解释孟加拉国和坦桑尼亚较短的中医学研究中收集的数据，以及世界卫生组织成员的反馈，关于结核病受影响的家庭的灾难性成本的定义和测量方法的定义和测量方法。本文提出的概念和分析。没有融资机构为这项研究提供了特定的资金，或者在研究设计，数据分析，发布的决定或准备稿件中的任何作用。

隶属关系

1. 卫生科学，沃里克医学院，英国考文垂

   杰森·马丹

2. 适用于应用健康研究和交付，利物浦热带医学和沃里克医学院，利物浦和考文垂的合作

   Jason Madan＆Stephen Bertel Squire

3. 全球TB计划，世界卫生组织，日内瓦，瑞士

   克努特Lonnroth

4. 瑞典斯德哥尔摩斯德哥尔摩的公共卫生科学系

   克努特Lonnroth

5. 美国路易斯安那州新奥尔良市，杜兰大学公共卫生和热带医学学院，全球卫生系统与发展系

   Samia laokri.

6. 比利时美国教育基金（Baef），布鲁塞尔，比利时的胡佛地区

   Samia Laokri＆Stephen Bertel Squire

7. 英国利物浦利物浦利物浦热带医学临床科学系

   Stephen Bertel乡绅

通讯作者

对应于杰森·马丹．

相互竞争的利益

提交人声明他们没有竞争利益。

作者的贡献

JM执行了数据分析并起草了稿件。KL促成了分析，参与起草手稿，并提供了分析数据。SL促成了分析，并且参与起草手稿。SBS监督该研究，促进分析，参与起草手稿，并提供了分析数据。所有作者均阅读并批准最终手稿。

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