院内肺炎被认为是危重病人护理中的一个持久问题。它是第二大最常见的医院或医疗相关肺炎[1],在社区医院及普通科病房的发病率为每1,000名住院病人中4至50例[2],以及某些重症监护室(ICUs)每1000名住院患者中120-220例[3.].已经开发了医院内肺炎管理的临床和诊断方法,最大限度地利用现有的抗微生物治疗方法,并最大限度地减少微生物耐药率的增加,这是对有效管理日益严峻的挑战。
作为执业临床医生的资源,美国胸科学会和美国传染病学会更新了他们治疗医院性肺炎的指南[4].此外,在欧洲呼吸学会第16届年会(德国慕尼黑)上,由Janssen-Cilag主办的题为“医院性肺炎中抗生素的最佳使用:提高疗效和限制188bet官网地址耐药性”的研讨会进一步为临床医生提供了医院性肺炎抗生素治疗的优化。重点是适当的初始治疗、缓解、短时间治疗的作用,以及使用药代动力学(PK)和药效学(PD)原理优化治疗。优化的抗生素治疗对改善患者预后和减少耐药性的出现有很大的希望。本综述中的每一篇文章都是基于作者的介绍和优化抗生素治疗的各自专业知识。
R嗨[5],西班牙塔拉戈纳琼二十三世大学医院重症监护科主任回顾了适当的初始抗生素治疗和降级的重要性。在ICU治疗医院性肺炎的患者中,随着多药耐药性的增加,费用、发病率和死亡率也随之上升。抗生素选择不当是导致死亡最重要的独立危险因素。传统上,先使用窄谱药物,然后再使用更有效的广谱药物。然而,目前的一种新方法是从高剂量、广谱抗生素开始,然后根据微生物学结果,量身定制个性化治疗。碳青霉烯类和头孢菌素头孢吡肟对产生广谱β-内酰胺酶和ampc的病原体都有很大的疗效。多列培南是一种已完成III期临床试验的研究性碳青霉烯类化合物,已显示出增强的抗铜绿假单胞菌而且癫痫发作的可能性很低在体外在动物模型中也是如此。它对革兰氏阳性和革兰氏阴性病原体具有广谱疗效(耐药倾向低),并可能有助于降低医院性肺炎的成本、发病率和死亡率。
Chastre[6],法国巴黎Université Pierre et Marie Curie的医学教授,专注于优化呼吸机相关肺炎(VAP)抗生素治疗的持续时间。特别是icu面临多重耐药细菌的出现和快速传播铜绿假单胞菌传统的方法是将医院感染治疗14-21天,代价是毒性增加、费用增加和出现多药耐药菌株。一项针对临床疑似VAP的抗生素停药政策的前瞻性随机试验发现,抗生素治疗的总持续时间可以安全地缩短,而不会增加VAP的继发性发作、医院死亡率或ICU住院时间。因此,如果患者最初接受适当的VAP抗生素治疗方案,缩短7天的治疗可能产生有效的反应和临床解决感染。
Drusano[7],美国纽约州奥尔巴尼Ordway研究所的联合主任,回顾了β-内酰胺的PK和PD组合概况如何用于通过实现与有利结果相关的PD目标来治愈最大比例的患者,同时最大限度地减少耐药微生物的发展。蒙特卡罗模拟产生经验,合理的剂量选择和针对目标病原体的最低抑制浓度(MIC)的策略。对于碳青霉烯,暴露目标是在给药间隔的40%内游离药物水平为>MIC。通过延长输注时间,低剂量可以达到与在较短时间内输注高剂量几乎相同的疗效,此外还可以降低成本、毒性和出现耐药性的可能性。
最后,作为研讨会的主席,我讨论了单药疗法的使用与院内肺炎的联合治疗[8].ICU中出现的抗生素耐药性促使医生通过联合使用抗生素来优化抗生素治疗,尽管缺乏支持这一观点的临床数据。联合疗法被认为具有更广泛的抗菌谱、协同作用和减少耐药性的出现,并降低相关成本和毒性。治疗任何疑似院内肺炎的主要策略通过联合治疗或单药治疗应基于多药耐药危险因素和局部耐药模式,及早、适当和充分。降级应基于临床反应和微生物学结果。如确诊肺炎,治疗时间应限制在7-8天;如果不能,就应该停止使用抗生素。
总之,当前专家组一致认为,医院内肺炎临床管理的基本原则是:1)针对耐多药病原体和局部危险因素,提供早期、适当和充分的治疗;2)根据临床反应、培养和革兰氏染色评估反应,降低治疗级别(如无肺炎证据应停用抗生素);3)延长β-内酰胺的注射时间,以提高疗效,减少耐药性的出现,降低成本和毒性;4)对有应答的患者避免延长(> 7-8天)抗生素治疗;5)强调预防,对可避免的风险因素零容忍。
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