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背景
在医院实践,胸膜愿望(胸腔穿刺术)和胸管插入可能需要在许多不同的临床设置各种各样的迹象。最专业的医生将会接触到病人需要胸腔引流和需要注意的安全技术。有很多危险的报道把大胸部下水道的预期,与以前的指导方针,更好的培训和小口径胸部排水管上技术的出现,就不会有一个改进。不幸的是,严重的并发症的描述持续,2008年国家病人安全机构(NPSA)发布了一份报告建议安全实践。1这些准则考虑更新这份报告和描述的推荐技术的胸膜愿望和上胸管插入和超声指导。的这条指导原则包括如何做这些过程的描述,但在可能的情况下,建议给出当证据是可用的。
培训
所有医生将能够插入胸管应该被训练使用说教的讲座、模拟实践和监督实践,直到认为主管。(✓)
进行一个侵入性胸膜过程之前,所有运营商都应该适当的训练和最初由一位经验丰富的教练指导。中描述的许多并发症NPSA报告培训或监管不足的结果。英国NHS信托最近的一项调查显示,多数没有正式的培训政策在2008年胸管插入。2
临床实践的研究表明,有一个广泛的知识和技能的变化的医生插入胸下水道。在发表的一项研究3医生被要求表明他们会插入一个胸部排水,45%的人表示他们会插入排水安全之外的三角形,过低的大多数错误的答案。知识的正确位置是高集团与心胸手术经验和高医生能力插入排水管没有监督。
培训应包括理论部分描述的风险和技术,评估之前,本文档中侏儒练习,最后直到认为主管监督过程。在英国目前的一部分课程为核心的医疗培训和学员应该将描述在考试过程和并发症。实习生应该确保每个过程的记录日志和签署的教练。直接观察实践(计划)评估应该在支持完成。
培训的研究涉及说教的讲座,侏儒实践和协议后,包括使用镇静麻醉,显示并发症的风险,病人可以减少痛苦和焦虑4和培训知识和信心的过程可能会增加。5
使用模拟器一直与动物模型的使用钝性剥离atl训练的一部分。41名学员和21专家被要求评估模拟器与动物模型相比,他们被发现是等价的大部分地区除了解剖地标模拟器的优越和动物模型的钝性剥离是优越的。6
训练胸超声应该遵循的原则由皇家放射科医学和在本文档后面更详细地描述。
这些指南将帮助训练初级医生在这些程序和应由所有现成的咨询医生可能需要进行胸膜愿望或胸管插入。一个算法的插入胸排水所示图1。
胸管的插入算法。
Pre-procedure准备
时间程序
胸膜程序不应该发生的时间,除了在紧急情况下。(✓)
大多数手术并发症较高当午夜后执行。大多数胸膜过程不需要执行紧急,因此不应在一夜之间除了重大的情况下进行呼吸或心血管妥协。在某些情况下它可能被视为比胸部流失胸膜愿望更安全。
无菌技术
胸膜的愿望和胸部下水道应该插入一个干净的区域使用完整的无菌技术。(✓)
积脓症和伤口感染是胸膜程序的重要并发症。
大面积的皮肤清洁应该使用两个应用程序进行酒精皮肤消毒剂(或其他如果本地感染控制小组推荐的),允许它在应用程序之间的干燥。过程应在清洁区适合此类程序。
凝血障碍和抗凝
非紧急胸膜愿望和胸部排水管插入实际上患者应该避免,直到国际正常化率(INR) < 1.5。(C)
病人已知接受抗凝血剂或谁有一个疑似凝血病(如肝衰竭)应该有他们的凝血酶原时间(PT)和国际正常化率(INR)测量之前的事胸膜过程。张力性气胸的情况下,可能需要插入一个下水道之前纠正异常印度卢比。麦克维恩等7回顾了608例接受胸腔穿刺术或期望,发现轻微的凝血障碍,定义为INR < 1.5或血小板计数50 - 99 109/ l,并不影响出血的风险与血红蛋白下降2 g / dl只发生在3.1%和0.2%需要输血。
如果病人凝血异常,需要一个侵入性胸膜过程,应寻求地方血液学学者的建议关于正常化凝固所需要的正确的行动。
胸膜愿望(胸腔穿刺术)
胸膜渴望描述一个过程即胸膜液体或空气可以通过系统临时插入胸腔吸气空间。这可能是用于诊断目的(通常是消除20 - 50毫升液体)或治疗缓解症状。在文献中不同称为胸腔穿刺术,胸腔穿刺术或胸膜愿望。
迹象
胸膜愿望所示的迹象箱1。
箱1适应症胸膜抱负
气胸*
主要自发气胸(任何尺寸)
小二次自发性气胸的病人在50年
恶性胸腔积液*
体积小愿望诊断
体积更大的愿望,以减轻呼吸困难的症状
胸腔积液与脓毒症(疑似积脓症)*
诊断为流失的决定
*指具体的指导方针,进一步的细节。
准备和同意
在执行胸膜愿望之前,运营商应该确保取得同意,他们主管或监管胸膜愿望。他们应该意识到指示的过程中,无论是诊断或治疗,准备好所有设备。
同意过程应该包括手术的适应症,选择过程和常见和严重的并发症。
并发症
最常见的并发症是气胸,胸膜愿望过程失败,疼痛和出血。最严重的并发症是内脏损伤。这些并发症应包括在任何同意的过程。(✓)
许多因素已报告增加并发症胸膜愿望的频率。最广泛的协议在研究研究,增加运营商经验和形象的使用指导的频率减少了并发症。固定效应分析计算复杂频率的所有研究研究了根据这两个因素所示表1。
其他因素如针大小使用和流体的体积吸气已被证明在一些研究有影响,下面讨论。潜在的慢性阻塞性肺疾病8,先前的放射治疗9和以前的胸膜愿望10也被认为是风险因素在个体研究和建议之前需要更多的证据。
在很多研究中气胸胸膜愿望后最常见的并发症,但post-aspiration气胸的病理生理学可能是多因素疾病。一些pneumothoraces无疑是造成的肺损伤或引入空气的过程。然而,博兰等,在512年的回顾性研究胸膜液体愿望,发现17的29 pneumothoraces要求与引流导管引流并没有解决。他们被称为一个“前真空的气胸。所有的17个病人恶性肺实质疾病。有趣的是,尽管前真空的存在性气胸,14岁的病人发现了一个改进的愿望的胸腔积液后呼吸困难。11
作者得出的结论是,这些pneumothoraces发生由于潜在unexpandable肺胸膜effusion-what许多来源称为“困肺”。胸膜液然后导致显著的愿望低压胸膜内空间和空气被吸引。这发生的机制尚未完全确定。其他作者也支持这一观点。12
Ponrartana等证实,发现胸管插入作为前真空气胸的治疗不太可能有助于减少气胸的大小。他们还发现,一个前任的存在真空气胸的恶性疾病与不良预后相关。13
我们认为,如果一个前任真空气胸发生引流胸腔积液后由于non-expansile或困肺、气胸不应该经常被排干。引流胸腔积液,如果反复出现的可能症状缓解。在这种背景下留置胸腔导管可能会有用。
只有一个受伤的一个坚实的内脏被发现在一系列队列或案例的背景下,14尽管几个其他内脏受伤的例子在病例报告发表。尽管报告的低频率,研究临床放置胸膜愿望网站显示的准确性重要脏器损伤的潜力1516这是一节中进行进一步的讨论图像制导(下图)。
图像的指导
最近胸部应该执行胸膜愿望之前可用。(✓)
胸超声指导强烈建议所有胸腔胸膜液体程序。(B)
网站的标记为后续使用胸超声远程愿望或胸管插入不推荐除了大量胸腔积液。(C)
最近的一次胸部x光片是必要的确认指示过程和病理。这应该与临床体征。唯一的例外应张力性气胸的情况下。
超声引导下胸膜愿望与失败率和并发症率低表1)。手术失败或“干龙头”本身可以进一步临床重要的内脏损伤等并发症。14一些研究表明,胸膜愿望手中的有经验的操作员可以实现低并发症率时没有进行形象指导。1718表1还表明,图像的使用指导可以减少需要术后并发症甚至有经验的操作员,和一个大型研究临床胸膜配售愿望网站发现不准确的站点位置是独立于运营商的经验。15
有四个研究直接比较盲目胸膜抱负对一个超声引导过程。在一个小的随机对照试验(n = 52)失败率(复合干龙头和气胸)33%与盲过程而没有失败超声指导。19在一个更大的回顾性队列研究(n = 342)20.气胸率为18%,临床局部胸膜愿望集团在超声引导下组为3%。患者在临床本地化组48前超声标记在radiology department ward-based胸膜愿望(即“X标记点”);subanalysis这组没有表现出任何差别的并发症率与临床本地化。同样,寇汗等之间没有任何差别的并发症临床选址与远程超声指导(“X标记点”)。21另一个回顾性队列研究(n = 523)显示气胸率为10.3%(需要消耗4.9%)盲过程组中为4.9%(0.7%需要排水)超声引导下组。22
大部分这些失败的盲目的过程可能是由于不准确的临床选址。在一项研究中通过药敏等,15临床医生只能识别一个网站67%的患者胸腔积液胸膜愿望。队列中一个网站被发现,15%是不准确的,会导致肺穿刺,肝脏或脾脏。临床医生无法确定一个网站的愿望,超声波局部的愿望在54%一个合适的地点。总的来说,超声波阻止潜在器官穿刺在10%的程序和准确的网站增加了26%。
胸超声或其他成像失败后盲目胸膜愿望是很重要的。26日在一项研究中患者clinically-guided胸膜愿望失败,38%的人在不正确的站点上执行的程序,31%没有胸膜液体存在,11%已经形成小腔和11%干预实质合并或肿瘤。与故障相关的因素是一个小的胸腔积液,形成小腔和大幅costophrenic角x射线胸透。经营者缺乏经验与失败无关。超声引导下胸膜愿望后来成功的17个病人在15未遂。16同样,寇汗等证明了超声引导下胸膜愿望的功效后失败的临床过程。21失败,因此,如果临床局部胸膜愿望形象指导应该执行,没有进一步的临床应该尝试。
胸超声也很有用的单方面的“暴风雪”或不透明的半胸在胸部x光片。在50岁患者的前瞻性研究,九没有胸腔积液出现在胸超声23从而避免不恰当的胸膜愿望和潜在的手术损伤。
可以认为,胸超声吸气时可能不需要大量胸腔积液,不会引起完整的半胸不透明。在一个随机对照试验比较盲目胸膜愿望对超声引导,有干龙头的发生率明显高于存在少量胸腔积液(干涉不到一半的偏侧膈)和眼窝内壁胸腔积液。没有区别在干燥的速度利用大量胸腔积液的存在。21然而,即使在这种情况下,图像的指导将揭示潜在的异常不明显等平片放射学心脏扩大或位移,提高了隔膜或附着的肺。
总体而言,超声引导下胸膜愿望被证明能增加产量和减少并发症的风险,尤其是pneumothoraces和无意的器官穿刺。然而,应该注意的是,超声可能不会降低裂伤的发生率的肋间血管超声因为他们没有视觉效果。24证据使我们得出这样的结论:只要有可能,选址应该超声引导下胸膜愿望。超声指导强烈建议当试图吸入胸腔积液。更重要的是当吸气小或眼窝内壁胸膜积液或完全radio-opaque附近哪里有半胸,尤其是在缺乏纵隔转移从一侧的损伤或当clinically-guided尝试已经失败。然而,图像的使用指导不能替代临床判断的需要,尤其是当选址针肋间隙内。超声波的使用也需要训练和专业知识在本文后面进行介绍。
病人位置和插入
的首选网站插入针胸膜愿望应该是三角形的安全。(✓)
在确定正确的病人位置和插入的,重要的是运营商意识到胸腔的正常解剖和病人的病理。病人的位置取决于运营商的偏好和病理学的网站。后躺在小室的情况下,这可能是特定于图像引导流体是最有可能获得的地方。然而,在大多数情况下,该网站的插入针是三角形的安全(图2)或第二肋间隙mid-clavicular线。病人可以因此坐直身体前倾,双臂升高但放在桌子或床上,从而使腋窝,或者躺在床上的位置描述的类似下面的部分胸管插入。
安全的“三角”。三角形在以前是胸大肌的外侧边缘,横向侧背阔肌的边缘,下级行第五肋间隙和优的腋窝的基础。
的针插入一根肋骨上方的空间,以避免破坏神经血管束。更是司空见惯的插入针胸膜愿望的后方,但应该注意的是,神经血管束可能不是由肋骨下法兰在这个位置25和更多的横向或前插入被认为是安全的。
设备
胸膜愿望应该是无菌的,因此无菌手套,无菌字段、皮肤消毒液体和一个干净的着装是必要的。
对于一个简单的诊断胸膜愿望一个21 g(绿色)和50毫升注射器针就足以获得一个样本。
如果愿望空气或需要更大的流体样品(tap)治疗,有很多商业上可用的工具来执行一个胸膜愿望虽然经常表现在英国适应容易获得设备的目的。通常这是一个静脉插管在三方利用和油管/注射器。油管的顶端可以定向到合适的容器取样或处置,或如果需要一个水下密封。
无菌技术
胸膜愿望应该发生在一个干净的区域使用完整的无菌技术。(✓)
积脓症是一种非常严重的、可以避免的并发症胸膜的愿望,与多个尝试更大的风险。建议应该严格无菌操作,特别是当进行治疗的愿望。
针的大小
应避免与把大针胸膜愿望。(C)
把大针的使用胸膜愿望可能会增加发展中需要术后气胸的风险。此外,如果血管或内脏损伤并无意中发生,把大针的使用可能会导致更大的伤害比小口径的针。
几项研究已经与大孔针的使用增加的速度需要术后气胸,尽管针大小没有任何研究的主要焦点。大量回顾性研究和一个小的前瞻性研究显示出明显高于气胸率与针胸膜愿望执行后尺寸大于20克。1920.然而,non-randomised前瞻性研究不同大小的三种不同的针没有发现差异需要术后气胸。10
另外两个回顾性研究发现率的增加需要术后气胸在使用大孔针。然而,这两项研究都蒙羞,因为大针用于吸入大卷的胸膜液体本身可能增加并发症率。1226
针的长度的选择可能不得不调整患者的胸厚墙。CT-based 53苏格兰病人的研究发现胸膜的深度> 4.5厘米mid-hemithorax行第二肋间隙在13.2%和47.2%在腋窝线第五肋间隙。27这个结果进行解释时需要特别谨慎,因为组织厚度的腋窝线将增加在仰卧位由于软组织下降的重力。此外,软组织通常是可压缩的,所以标准针可能足以达到胸膜即使在CT成像深度> 4.5厘米。两个研究胸壁厚度测量CT扫描,发现一个标准的40毫米长针可能不是足够达到胸膜第二肋间空间在一些病人。一项研究是在美国军事人员28,另一个在加拿大的人口。29日
针和胸管尺寸参考附录2中可以找到在线补充。
技术
胸超声应该执行之前进行胸膜抱负。对于诊断胸膜愿望,一个注射器连接到一个绿色的针插入到胸膜空间使用下面描述的技术和20 - 50毫升的液体撤回和发送为调查讨论的准则在胸腔积液的调查。局部麻醉不需要一个简单的过程,但应该考虑如果可能难以达到胸膜空间(例如,一个没有经验的经营者或如果病人有厚胸壁)。应该使用皮肤清洁和无菌技术。
对于治疗愿望,局部麻醉应如下部分胸部下水道中描述。胸膜空间应该吸气与局部麻醉针用于管理和胸膜的深度空间可以证实。愿望针或套管应该先进到胸部,吸气不断,直到胸膜突破和空气或液体撤销,密切关注胸膜的深度空间。套管应该在三方利用空气和液体/撤回到注射器,驱逐了通过三方丝锥的自由港。这可能是成一袋或液罐,或空气或管插入瓶水作为单向密封,防止空气混合一起。
这个过程应该重复,直到程序终止。然后删除插管和一个简单的敷料。
删除,再次向肺扩张水肿和胸膜测压法的使用
程序应该停止当没有更多的液体或空气可以吸气,患者咳嗽或胸部不适症状或1.5我已经撤回。(C)
最大体积可以吸气,争论,有人担心再次向肺扩张水肿(RPO)可能发生的频率需要术后气胸可能会增加如果大批量流体撤回。
RPO被引用率在0.2%和14%之间。在最近的研究中30 -临床RPO是< 1%,但无症状的发生率radiologically-apparent RPO可能更频繁。它不太可能发生如果< 1 l是撤回,但目前还不太清楚如何预测情况下的风险RPO量更高。
的液体量可以安全地删除一次继续讨论和在许多研究3 l已经安全地吸气。愿望的6.5 l30.没有并发症被描述。建议普遍保守,因为与橡胶操作相关的发病率和死亡率高达20%。33
在735年的回顾性研究胸膜愿望,约瑟夫森等发现排水1.8 - -2.2 l与增加三倍的频率需要术后pneumothoraces而消耗0.8 - -1.2 l。他们还发现,排水> 2.3 l与几乎增长了6倍,尽管这个子集只由21个程序。34类似的结果在其他的回顾性研究,1220.26虽然另一个没有表现出任何差别。10
可能抽液的体积之间的关系,增加的部分需要术后气胸的发生是由于潜在的被困的肺。如果更大体积的流体排干,一个潜在的被困肺更容易被发现。这种机制post-aspiration气胸先前讨论的部分并发症。
虽然更大数量的安全的愿望已经记录,同样清楚的是,当吸气< 1.5 l的并发症并不常见。因此这是推荐的卷在一次吸气。
如果出现症状RPO,支柱的心血管和呼吸道管理应该密切注视和氧气疗法在很多情况下这就足够了。3536持续气道正压通气)与成功在许多情况下使用。3738如果使用CPAP,应采取谨慎避免复发性气胸和潜在的张力性气胸后如果RPO发生气胸的愿望,没有胸膜排水。利尿剂的使用30.39和类固醇39也被描述,尽管没有证据来支持它,一些作者反对其使用。36
胸膜测压法是一种技术,通过该技术测量胸腔的压力通过连接一个水压力计或电动换能器胸腔穿刺术导管通过一个三方。这使得最初的胸腔压力测量和整个胸腔穿刺术的间隔。虽然最初的压力不预测流体的病理学,压力是最负面的肺被困。提出了在报纸上描述这个过程,胸腔穿刺术应该终止时胸腔的压力落在不到20厘米−H2O可以预测的风险RPO,价值是基于动物模型。虽然没有随机对照试验来证实这一点,没有描述的病例系列病例的RPO通过使用这种方法> 6 l的液体被移除。40
胸膜测压法并不是目前在英国,在临床实践中没有比较研究和没有commercially-designed设备特定的程序。
后续
胸部x光片后一个简单的胸膜愿望不是必需的,除非空气撤回,过程是困难的,需要多尝试或病人出现症状。(C)
目前的做法是请求后胸部x光片胸膜愿望排除气胸。在一项研究中278例胸膜愿望彼得森等评估医生的能力来检测重大post-aspiration pneumothoraces。的15个病人医生怀疑需要术后气胸,九随后被发现气胸。在所有九个,空气自由吸气时的过程。只有2.3 - -3.3%的情况下,没有气胸疑似随后被发现,所有这些情况下使用热水瓶吸入胸腔积液。41另一项研究9显示,174年胸膜愿望,五的八pneumothoraces预计发生,没有一个未知的情况下需要干预。2的5例气胸有多个程序。9Capizzi等发现气胸是出现在五执行的54胸部x光检查后胸膜愿望流体作为门诊病人,未发现并发症症状进一步50例没有胸部x光片。42
我们得出结论,医生通常执行一个愿望可以预测临床显著的存在与否需要术后气胸因此post-aspiration胸部x光不是经常需要的。使用真空瓶在愿望可以阻碍操作员的能力检测不小心吸入。
插入胸口的下水道
胸管是管放置在胸膜空间消耗其内容(液体或空气)和排水完成之前仍在执行。
迹象
胸管插入所示的迹象框2。
箱2适应症胸管插入
气胸*
在任何通风病人
张力性气胸初始针后缓解
持续或复发性气胸后简单的愿望
大二次自发性气胸患者年龄> 50年
恶性胸腔积液肋膜±*
积脓症和复杂parapneumonic胸腔积液
创伤性haemopneumothorax
开胸术后(如,oesophagectomy心脏手术)
*指具体的指导方针,进一步的细节。
同意
应获得书面同意胸管插入,除了在紧急情况下。
一般医学委员会(GMC)指导方针43”同意:病人和医生一起做决定认为这是医生的责任执行程序或过程的一个训练有素的个人有足够的知识去解释它的本质和与它相关的风险病人是可以理解的语言。在主管个人的权利是病人拒绝这样的待遇,和病人没有心智能力应遵循适当的建议GMC中给出指导。胸部的插入排水是一个过程与重大风险,应获得书面同意和应包括最常见和最严重的并发症如下面还有治疗失败的可能性。在紧急情况下,当病人无意识和拯救生命的治疗,治疗可能进行但必须尽快解释病人充分恢复到理解。信息传单之前应该考虑到可用的程序在线补充(见附录3)。
并发症
疼痛,胸膜腔内感染、伤口感染、排水变位和下水道堵塞是最常见的并发症小口径胸管插入。发自内心的伤害是最严重的并发症。所有这些可能的后遗症应该同意的详细过程。(✓)
疼痛,胸膜内的感染,伤口感染,drain-related内脏损伤和下水道堵塞把大胸管插入是最常见的并发症。所有这些可能的后遗症应该同意的详细过程。(✓)
许多病例报告描述了一系列严重的并发症与胸部排水包括内脏穿刺和严重出血,幸运的是罕见的。也有神经损伤的报道在插入肋间神经和神经束的胸腔内排水本身(霍纳氏综合征是一个更常见的记录),但这些似乎也散发病例。英国NHS信托公司的一项调查发现,大部分人经历过一个主要的并发症后胸管插入在2003年和2008年之间。有17人死亡报道,在此期间主要是由于错误的下水道。2并发症已报告在把大胸部最高排水管插入外伤病人使用套管针技术。报道的并发症率最低插入被认为在研究小下水道顾问放射科医生。很可能并发症减少通过使用超声指导和这是NPSA推荐的。1
最常见的并发症的研究检查所示表2和3。气胸一般也报道,但病因学是多因子的空气从肺损伤和引入“困肺”,这不是视为一种程序性并发症(见部分胸膜愿望)。简单pneumothoraces由胸管本身很容易处理,在可能的情况下,我们已经报道肺损伤在“受伤”列在表2和3。刘等44气胸的治疗和研究报告三例血胸并发症;这些也报道“受伤”列。
表2和3分为小口径的排水管,把大排水为便于参考,尽管他们不能直接由于显著差异插入技术相比,图像的使用指导和插入下水道的迹象。这些差异表中详细描述在附录4在线补充。还有一个范围的运营商的经验研究排水管小口径的图像引导的趋势被更高级的插入操作;这些因素可能解释的不同的错位率两种类型的下水道。
抗生素预防
抗生素预防不建议non-trauma病人需要胸部排水。(✓)
抗生素预防应考虑要求对于外伤病人胸部下水道,特别是在穿透性损伤。(一)
在创伤情况下积脓症和伤口感染被报道高达5.8 - -13%。大量的研究,62 - 68包括一个荟萃分析69年70年胸外伤507例的要求胸腔引流经验性抗生素与安慰剂比较,显示一个绝对减少感染和积脓症的治疗组5.5%(或5.27支持给予抗生素)。然而,值得注意的是,这些研究是不同类型的胸外伤(钝和渗透)和主要发生在年轻男性患者在不同的设置。此外,胸部插入排水的环境在某些情况下可能没有被完全无菌。多种多样,有研究,研究使用的抗生素,但所有显示减少感染率。总结了研究的证据表BTS网站上可用www.brit-thoracic.org.uk。
使用抗生素预防医学上插入胸下水道还没有被研究过,但考虑到感染的低利率和院内感染的风险等艰难梭状芽胞杆菌这些患者的老年人群,它不能推荐。
设备
显示了所需的设备盒3。
盒3设备
礼服、戴无菌手套
皮肤消毒的解决方案(如碘或洗必泰酒精)
无菌洞巾
纱布拭子
的注射器和针头(21 - 25日计)
局部麻醉(如利多卡因1%)
手术刀和刀片
缝合(如0或1 - 0丝绸)
钝性剥离如果需要仪器(如弯曲夹)
导纱钩和扩张器上的技术
胸管
连接管
关闭排水系统(包括无菌水如果水下密封使用)
沙拉酱
设备也可用以组件形式。
的大小排
应该使用小下水道作为一线治疗气胸,胸膜积液和自由流动胸膜感染。(C)
传统上,把大下水道被推荐,插入使用钝性剥离技术。排水管小可用性的增加和使用上的技术现在已经成为最常见的胸管插入模式,这样,许多实习医生不能插入把大下水道除了紧急医生或外科医生经历atl培训。
小口径的胸部严重并发症的风险很低,作为证明表2。小口径的导管显著降低疼痛分数和镇痛需求和更大程度的安慰比同类病人谁把大导管插入了相同的迹象。71年72年戴维斯等描述总体并发症发生率高(42%)排水管小口径,但大部分这些变位(21%)、堵塞(9%)或疼痛(5%)。51小肉片等还描述了一种更高的并发症率排水管小口径(36%)比排水管把大(9%)。在这项研究中,然而,小口径排水组显著较小(11例vs 115名患者)和并发症是那么严重(错位、堵塞和扭结在小口径排水组与一个事件可能的肺裂伤和感染的网站以及其他把大排水集团)。52
并发症的风险相对较低的使用上排水管小口径的插入技术已被普遍接受,但有更大的争论关于小口径排水管在各种临床情况下的有效性。
的一个参数,提出了使用更大的消耗更大的流可能是由泊肃叶定律预测。但是,排水的最大速率可能通过排水不太可能是重要的排水流量时胸腔积液时通常是故意控制。
流量时,理论上可能更多的问题持续引流pneumothoraces高容量的空气泄漏。这个理论的优势不是证实大多数气胸的临床病例,使用较小的排水管(≤14 F)44-46485073年有相似的成功几率较大的下水道排水pneumothoraces。444561年刘等相比传统的胸部与小管孔(8 - 10 F)排水管理自发性气胸的回顾性研究的改变他们的实践,发现成功率具有可比性。的15例小口径排水集团需要进一步管理,继续接受传统胸管;4(27%)与管理和解决11(73%)随后需要手术。44其他小型回顾性研究比较大型和小型排水显示他们是等效的急性原发性自发性气胸的管理。一个建议,有较高的复发与使用小口径的下水道,74年虽然这并没有在其他研究证实。4475年
小口径的胸部上排水管插入的技术因此建议作为一线治疗自发性pneumothoraces和医源性pneumothoraces;然而,一个更大的孔排水可能需要在非常大的空气泄漏的情况下,尤其是术后。
排水简单的胸膜积液也有效地完成了小口径的流失。45-4961年很可能限制因素在使用小口径胸管的连接两或三方利用窄孔比下水道。76年
Parulekar等和Clementsen等小口径相比时,把大排水沟排水恶性胸腔积液和执行硬化疗法。71年77年他们发现这两组之间没有差别关于时间流失前积液硬化疗法或硬化疗法的有效性。Clementsen等还显示,小口径排水组发现的经验流失插入和排水的存在一个不愉快的经历比那些把大排水组。71年
我们建议小口径的下水道排水胸膜腔积液的首选。
使用小口径下水道排水积脓症很跨研究变量的成功率。45-4778 - 81最常见的问题是下水道堵塞4546和排水变位。51很可能限制因素在使用小口径胸管的连接两个或三方开发,因为这往往比下水道孔较窄。76年戴维斯等建议定期冲洗减少下水道堵塞51和研究,定期冲洗排水的盐水或纤溶药物治疗成功率更高。78 - 81
因此,我们建议应该使用图像引导小口径下水道作为一线治疗积脓症的治疗。定期冲洗可能是有用的但需要进一步调查。可能需要不止一个排水沟排水达到成功。随后的下水道可能需要排水单独形成小腔或取代阻塞下水道。4679年80年
镇痛和镇静
胸部排水减少疼痛,镇痛应该被视为对所有患者术前用药法,应该规定一个胸部排水。(✓)
如果在手术中使用正式的镇静,这应符合皇家学院学院的推荐有意识的镇静,包括血氧定量法记录整个过程。(✓)
胸管插入据报道是一个痛苦的过程水平50%的患者经历疼痛的9 - 10 10在一项研究的规模4因此应该考虑术前用药法。尽管这种方法的明显的常识,几乎没有证据表明这些药物的效果和有问题的安全这种方法在运营商不熟悉安全的镇静技术。皇家学院的麻醉师协会与皇家学院大学发布了指导有意识的镇静,和医生应该熟悉这些指导方针之前使用这种技术。84年
术前用药法可以用静脉注射抗焦虑药(如咪达唑仑1 - 2毫克滴定实现足够的镇静)或镇痛药(如2.5毫克静脉注射吗啡立即过程或前10毫克oromorph 1 h过程之前)。没有单一的技术已被证明是明显优越。这两个类的药物可能会引起呼吸道抑郁和所有病人使用后都应该遵守。慢性阻塞性肺疾病患者尤其面临风险和使用这些药物时需要格外小心。逆转剂(如纳洛酮或flumazenil)有时是必要的,应该立即访问如果使用静脉注射麻醉剂或苯二氮卓类。静脉注射访问应该保持在整个手术过程中,应连续监测血氧饱和度。镇静应该让病人保持整个过程熟悉,应该加上一个敏感的解释过程中与安慰。
在使用阿托品作为术前用药法的一部分fibreoptic支气管镜检查评估,没有使用的对照试验发现胸管插入虽然是提倡在一些中心。血管迷走神经性反应和死亡的案例报告由于迷走神经刺激后管插入可能支持它的使用作为术前用药法。
病人位置和插入
标准排水管插入的首选位置是在床上,微微旋转,手臂放在背后的一侧的损伤病人的头部(图3一)或臀部暴露腋窝区域或在横向卧位的位置(图3 c)。另一种方法是让病人坐直靠在手臂下夹着一只枕头隔壁表(图3 b)。
常见的胸管插入病人的位置。(一)Semi-reclined手背后的头。(B)与填充坐起来靠在桌子上。(C)横向卧位的位置。
插入应该在“三角形的安全”所示图2。这是该地区接壤的外侧边缘背阔肌,胸大肌的外侧边缘肌肉和优于水平第五肋间隙。这个职位的风险减少到最低限度底层结构(如内乳动脉)和避免损伤肌肉和乳房组织导致难看的疤痕。
顶端pneumothoraces第二肋间隙的mid-clavicular线有时选择,但不推荐经常。这一立场可能会令你感到不舒服,对病人和更可见在排水管插入留下难看的疤痕。它可能是首选的网站在使用小型动态排水系统排水。眼窝内壁顶端pneumothoraces不是非同寻常的开胸后,需要使用一个后方(肩胛上)选址顶管。然而,这种技术应该被执行在图像的指导下或由操作员经验在这种技术如胸的外科医生。如果排水管插入到眼窝内壁胸膜收集,插入的位置将由小室的网站由成像。
确认网站的插入
在胸管插入试图吸入胸腔内容用小针。如果这是不可能的,胸管插入不应该继续。(✓)
立即手术病人的身份之前,应该检查和插入的网站和侧胸管经审查临床症状和x射线胸透。曾经为胸管插入一个安全的网站已被确认和插入排水前,预期的胸膜内容(空气或液体)应该吸气用小针,通常同时进行局部麻醉。如果没有即将到来,进一步成像是必需的。
图像的指导
强烈建议所有胸部下水道流体应该插入的图像指导下。(B)
有更少的证据比较超声指导对临床指导胸管插入比有胸膜抱负。直觉上,胸超声的使用应该减少排水错位的风险和并发症作为数据关于选址的准确性,如胸膜愿望部分所述,一样与胸管插入相关胸膜愿望。
几项研究已经成功应用超声引导小口径的胸部下水道治疗气胸,4673年胸膜感染464778 - 80和胸腔积液4647与高水平的功效和较低的并发症发生率。然而,很难确定的具体贡献超声波成像作为这些研究常用的混合方式包括CT和x线透视检查。
超声引导的插入是有用的胸部流入通畅的胸膜腔积液。基林47表明,在30个病人的一组中,导航下胸部下水道是100%成功的治疗简单的未受感染的胸膜腔积液。大多数的排水管插入使用超声指导。然而,在一个病人胸部排水不正确选址在皮下组织,正确使用CT re-sited指导。没有严重的并发症。
多项研究表明,图像引导小下水道是有效管理的胸膜感染,特别是当积液眼窝内壁。没有研究发现,直接与其他治疗方法相比,图像引导排水等非指导思想狭隘的或者把大排水。默尔顿等,79年基林等,47Cantin等,85年西尔弗曼等80年和Akhan等78年都使用超声指导直接小口径的下水道治疗胸膜感染的73 - 94%的成功率。超声可用于直接最大胸部流入形成小腔或成两个或更多独立的集合治疗multiloculated积液时具有良好的效果。应该使用CT在超声波如果异常糟糕的观想。80年范Sonnenberg镇上等83年使用更大的图像引导小口径导管位置精度成功治疗积脓症患者没有管理与传统胸管引流。17的导管包括在这项研究中,13个插入失败后的标准胸管治疗(其中10人在错误的位置和2小小室)。总的来说,图像引导小口径的下水道成功13例(76.5%)。
胸超声是有限的效用在引导胸管的插入的气胸,因为难以获得有用的图像由于穷人通过空气传播的声波。
无菌技术
胸部下水道应该插入一个干净的区域使用完整的无菌技术包括长袍、窗帘、无菌手套和皮肤清洁。(C)
尽管这并不常见,排水管插入后积脓症率的估计大约0.2 - -2.4% (表2和3)医学上插入胸排水管在正式研究但在日常实践中可能更高。这可能是因为,在已发表的研究观察并发症发生率,排水管插入在急诊室或剧院的专用地区全部被采用无菌技术。
感染后胸管插入,连续和胸膜内空间,是一个可以避免的并发症的过程,因此我们建议完整的无菌技术包括无菌手套,使用窗帘和大衣。
我们还建议胸部排水管插入一个干净的地区远离污染的来源和足够的空间以便无菌字段可以被保留下来。这应该是普通病房区分开。
局部麻醉
利多卡因1%应该渗透过程前,特别重视皮肤、骨膜和胸膜。(✓)
胸管插入被描述为一个非常痛苦的过程可以提高病人和更好的培训,使用镇静(见上图)和自由使用局部麻醉。在中心进行医疗胸腔镜检查,它是意识到,这可能是一个相对无痛的过程,因此可能类似的技术应用于胸管插入会成功但没有证据证实这一消息。
专家的意见是,局部麻醉渗透到网站的插入下水道。小计针是用来提高皮肤水泡在更深的肋间肌肉和胸膜表面的渗透。皮肤、胸膜和骨膜是最敏感的区域,这就是大部分的麻醉应渗透。脊髓针可能需要在一个厚胸壁,但形象指导,强烈建议如果无法突破的绿色针胸膜,以确保正确的网站的本地化。
局部麻醉,如利多卡因(3毫克/公斤)通常是渗透。高剂量可能导致有害的水平。利多卡因被发现的峰值浓度< 3μg /毫升(即神经毒性效应的低风险)在85%的患者胸膜腔内利多卡因3毫克/公斤。给定的体积被认为是更重要的比有效麻醉的剂量来帮助传播地区因此稀释最好准备(1%比2%)。使用肾上腺素帮助止血和本土化麻醉用于一些中心,但还没有在这个背景下研究。肾上腺素的使用允许5毫克/公斤利多卡因渗透。
插入的技巧
下水道不应该插入大量使用武力。(✓)
扩张器不应插入超过1厘米以外的深度从皮肤到胸膜空间。(✓)
钝性剥离应该采用在外伤或插入的情况下把大下水道。(C)
小口径上技术
上技术插入胸管已经成为最广泛的排水方法插入自2003年出版之前的指导方针。在许多中心唯一的排水管插入方法在医疗病房和许多医生从来没有训练插入任何其他方式。这种技术被引入时,当时人们认为它将是一个更容易和更安全的方式插入一个排水主要基于放射科医生插入超声指导下的初步经验。该项技术可以安全地进行其他医生只要经过适当培训并熟悉其医院使用的设备。
一根针的引入和胸膜胸膜腔内容在这个阶段应该吸气确认针的位置提示胸腔的空间。针的深度时进入胸膜空间而著称。导线通过针可以用来轻轻地引导线顶点或胸膜腔的底部。针然后撤回离开导丝和一个小的皮肤切口。然后通过轻轻扩张器在使用轻微的扭曲行动准绳。许多报道造成的受伤胸管扩张器插入是由于内脏穿刺。力是不必要的和扩张器只需要通过1厘米以外的深度与介绍人针胸膜来衡量。紧紧捏住扩张器在这个深度或使用一个标记可用一些工具包,可以避免过多的插入深度。
束进一步扩大利用一系列扩大扩张器排水的大小。然后轻轻插入在排水线向上的目标为气胸或适合液体排出。深度足以确保最后排水洞是在胸膜空间(约5 - 10厘米),但不需要插入到柄。导游线然后离开下水道中。排水应密封,直到获得,然后连接到排水系统。
把大钝性剥离
手术植入胸部钝性剥离排水管应该插入。套管针不应使用。(C)
麻醉生效后,一个切口上方一根肋骨和并行。这应该是略大于操作员的手指和管。
许多情况下的损失基本胸廓内的结构描述了使用套管针插入后把大胸管。使用套管针引导胸管插入与并发症发生率最高58爆发式的错位长出胸管,在最近的一项研究中,所有被插入的套管针技术。86年套管针应该因此从未被使用。
钝性剥离皮下组织和肌肉进入胸膜腔因此变得普遍,是至关重要的。在一个回顾性研究87年只有四个技术并发症447例使用钝性剥离。使用spencer wells夹或类似的路径是通过胸壁打开夹分离肌肉纤维。对于一个大胸管(> 24 F),这个跟踪应该探索用手指到胸腔,以确保没有潜在的器官在管插入可能会受到损害。这是至关重要的在胸外伤的情况下位移的内部器官可以插入排水尤其危险。过度使用武力不应要求在排水管插入。
缝合线,确保下水道
排水管插入一个常见的并发症是偶然的下水道,通常由于不充分保护技术。
插入后排水本身应该是安全的,防止脱落。描述的技巧有很多,但一个简单的锚定技术管没有对照试验的主题。选择缝合应该结实和non-absorbable(例如,“0”或“1”丝绸),以防止破坏,它应该包括足够的皮肤和皮下组织,以确保它是安全的。商用酱也可以使用,修复皮肤,然后附加到下水道。应该强调,尽管这些调料是用于稳定皮肤的排水和防止弯折在皮肤表面,他们不会取代需要缝合排水坚定。
大量的磁带和填充服装网站是不必要的和担忧一直表示,他们可能会限制胸壁运动或增加水分的收藏。透明敷料允许检查伤口部位渗漏或感染的护理人员。磁带被描述的网膜的标签允许管谎言有点远离胸壁防止管扭结和紧张在插入站点(图4)。
网膜的胶带技术。
在把大流失的情况下,伤口的缝合关闭应放置时的插入。“床垫”缝合或缝合切口通常使用,无论使用闭包,这种类型的针必须是适合一个线性切口。复杂的财政上的缝线不能用作他们伤口线性转换成一个圆形,是痛苦的病人,可能留下难看的疤痕。缝合关闭伤口通常不需要小计胸管。
排水管的位置
如果胎位不正的胸部排水怀疑CT扫描是最好的方法来排除或证实它的存在。(C)
胸部流失可以撤回来纠正胎位不正,但绝不应该进一步推动由于感染的风险。(✓)
进一步流失不能通过相同的孔插入之前脱落流失这所介绍的感染。(✓)
如果可能的话,管的顶端应针对水吸收空气和液体基底。然而,成功的排水系统排水时仍然可以实现不放置在一个理想的位置,因此有效地运作管不应重新定位,因为理想的影像学的外观。
在排水的情况下失败,尽管在普通x射线胸透,显然是可以接受的立场可以进行CT扫描,说明原因。胸管可能intraparenchymal或胸膜外的胸部x光片可能没有给出任何提示的错位。555688年
排水系统
胸部流失应该连接到一个排水系统,包含一个阀机制来防止液体或空气进入胸膜腔。这可能是一个水下密封,翼阀或其他认可机制。(✓)
的排水系统是可用的。最常见的是水下密封瓶子虽然颤振袋和海姆利希阀门已经成功地用于实现动态排水和许多其他的例子。所有的排水系统只允许一个方向的流动。
封闭的水下密封瓶子是一个系统的管被放置在水中的深度约3厘米,侧通风口允许逃脱的空气或可能会连接到一个抽吸泵。这使得操作员看到气泡的肺re-expands气胸或液体积脓症疏散率,胸膜腔积液或血胸。冒泡的延续建议持续脏胸膜漏气,尽管它也可能出现在患者吸入部分排水时出胸腔,一个管孔是开放的空气。吸气管摇摆是有用的评估管开放和证实在胸膜腔管的位置。水下密封系统的缺点包括强制住院管理,困难的病人动员和敲瓶子上的风险。
使用积分海姆利希翼阀一直在提倡pneumothoraces的情况下,特别是当他们甚至允许动态或门诊管理已与85 - 95%的成功率。在176例气胸治疗小胸管和海姆利希翼阀只有八失败(住院问题管功能或位置)。89年住院的平均时间已被引用5 h胸发泄和144 h水下密封,与5660美元的成本节约。90年不正确使用的案例报告(错误的方向流)这样的阀门已经被描述,然而,张力性气胸。颤振阀不能用于流体倾向于阻塞排水。然而,在英国类似的短的住院是通过初始愿望pneumothoraces(见气胸指南)。
使用引流袋结合翼阀和排放出口已成功使用术后但也被成功地用于临床实践。在恶性胸腔积液引流的情况下,一个封闭的系统使用一个引流袋或愿望通过三方开发援助缓解和门诊管理被描述。胸膜导管留置挖过的最近发展很可能取代。
胸部流失的管理
所有患者胸部排水管应由医疗照顾或手术与他们的管理团队经验丰富,在病房熟悉他们的护理。(✓)
流体排水和夹紧了下水道
胸管不应夹汩汩作响。(C)
最多1.5l应该排在第一小时后插入的流失。(C)
大量胸腔积液的排水应该控制,防止再次向肺扩张的潜在并发症水肿。(C)
夹紧胸部流失的持续漏气可能偶尔会导致张力性气胸的潜在致命的并发症。排水应永远夹汩汩作响。
觉得一般的是不要夹下水道是安全的方法在大多数情况下,避免夹紧被缺乏经验的临床医生进行不当。然而,许多经验丰富的医生支持使用夹紧胸部的排水沟前去除检测小空气泄漏不明显在床边。通过夹紧胸管几个小时之后,胸部x光片,气胸复发的可能被排除。这种策略虽然不推荐,可以接受有经验的专家。加强排水应密切监督护理人员熟悉胸部下水道和管理谁应该微微胸部流失任何临床事件的恶化。
在胸膜腔积液的情况下,在第一个小时抽液的体积应该是最高的1.5 l。一个小时后剩下的液体可能会慢慢耗尽。液体体积应该以这种方式加以控制,以避免风险的RPO(见前)。
吸
没有证据建议或鼓励使用吸在医疗场景中,然而它是常见的做法,特别是治疗non-resolving pneumothoraces。在创伤和术后患者中,吸入已被证明不改善气胸决议时间或胸部排水时间91年92年而且,在某些情况下,可能是有害的。93年94年它是困难的,然而,推断这证据医学使用胸部下水道。一项研究包括自发性气胸患者,再次发现,吸入并没有改变治疗结果的使用,但是病人的数量是很小的。95年
如果需要吸入,这可能是由水下密封在一个水平的10 - 20厘米H2o .大容量低压系统(如Vernon-Thompson)需要应对大量泄漏。罗伯茨容量高压泵(如泵)是不合适的,因为它不能应付的快速流动,从而影响情况类似于夹紧和风险形成的张力性气胸。墙吸适配器也可能是有效的,虽然胸部下水道必须连接到一个专门的胸吸监管机构和高负压监管机构没有直接用于其他用途。
胸部的护理流失
胸部下水道应该在病房管理熟悉胸部下水道和他们的管理。(✓)
排水管应每天检查伤口感染、流体排水体积和摆动的文档和/或冒泡。(✓)
病人应该在病房管理熟悉胸管。适当的培训的护理人员必须和通信之间的医疗护理人员对于胸部排水是至关重要的。如果使用一个水下密封,指令必须保持瓶子插入以下网站,以确保它保持直立,有足够的水系统中管的结束。每日评估的排水/冒泡和呼吸摆动的存在应该记录最好是在一个专门的胸部排水图。指令对胸部排水必须夹紧和记录。
应该鼓励病人负责他们的胸管和排水系统。他们应该学会保持水下密封瓶子水平以下的胸部和报告任何问题,如拉着排水管插入站点。教育材料(如传单)应该可以在病房对病人和护理人员。
胸超声
超声波物理
医学超声使用声波之间的2.5和12 MHz由换能器产生询问组织。声波衰减为他们穿过组织。这些波的部分或全部反映在组织之间的界面组织阻抗之间的差异存在。返回波检测传感器和转换成一个图像。
的理解物理规律的传播声波在固体和液体将促进获得图像的理解和优化的扫描技术。
流体是一种极好的导体的声波和超声波出现黑色而空气有效块声波的传播并生成一个随机的暴风雪的形象。内部器官如肝脏或脾脏有变量回声取决于声波反射的比例结构。
超声波图像的最大深度和分辨率声波的频率有关。较低的频率有较长的波长,因此更好的组织渗透但低分辨率。更高频率有更短的波长,提供更高的分辨率的图像和一个更大的刷新率但贫穷的组织渗透。
正常胸超声外观
超声检查的胸腔受到空气在肺内,声波的不良导体,周围的骨结构引起的声影胸肋骨和肩胛骨等。然而,透声窗的概念99年使得有效超声检查的胸腔胸膜病变的存在如胸腔积液或相邻胸膜肺合并或肿瘤。
正常胸超声外观描述。100 - 104传感器在纵向平面,肋骨都呈现在超声波重复曲线结构后声阴影(图5)。上覆肌肉和筋膜由线性软组织回声的影子。壁和肺胸膜通常是形象地表现为一个单一的回声的线不超过2毫米宽的“幻灯片”或“滑动”肋骨下使用低频换能器与呼吸。两个单独的线条得以成像在使用高频换能器。正常的肺充气块声波的发展和特点是一场偶然的暴风雪造成的外观混响加工品在强度与传感器的距离减少。彗星尾巴文物中还可以看到由于缺陷胸膜和肺最好的基地。膜片是明亮的曲线结构,随呼吸上下移动。肝脏和脾脏很容易被他们的超声特征出现在左、右偏侧膈,分别。
正常的肺与声学肋阴影:A、软组织;B,胸膜;C,肋骨;D,正常的肺;E、声学肋骨的影子。
胸超声异常出现
胸腔积液
超声波检测的灵敏度更高比临床检查胸腔积液或胸部x光检查包括横向卧位的电影。105年超声波出现胸腔积液是一种消声或呈区域壁和肺胸膜之间改变形状与呼吸(图6)。106年107年其他超声特征胸膜液体旋转回声密度,拍打或摇摆的舌如结构由于潜在的抗压肺不张的肺和活动septae。106年根据其内部回声和分隔,可以分为无回声的胸腔积液,如果完全无回声,复杂的non-septated如果回声的涡流密度存在,或复杂的有隔膜的如果细链内的液体(图6 b)。103年108年无回声的积液可以漏出物或分泌物,但复杂的积液总是渗出液。103年
胸膜腔积液。(一)大消声胸腔积液:A、胸壁;B,胸腔积液;C、肺;D,隔膜。(B)眼窝内壁胸腔积液:A、胸壁;B,胸膜液体小腔内;C,小室的墙;D,肺。
胸膜液体的体积可以使用各种计算公式,但这些是主要适用于接受机械通气的病人109年110年难以在实践中适用于自冷和病人。以下选择分类已经被蔡建议等111年:(1)如果costophrenic内无回声空间角最小;(2)小如果在costophrenic角无回声的空间延伸,但仍在一个探测范围;(3)温和如果无回声的空间之间的一到两个探测范围;(4)大如果2调查范围的空间更大。此外,胸腔积液通常被认为是太小,水龙头如果< 1厘米深度。106年
胸膜增厚
偶尔最小胸腔积液很难区分胸膜增厚,可能表现为一种消声或呈条纹。混乱的存在线性色彩带脏层和壁层之间使用彩色多普勒有更高的灵敏度比灰度超声检测胸水本身,这是被称为“液体颜色标志”。112年113年然而,常规应用和解释可能会超出non-radiologist的专业知识。
Parapneumonic积液、积脓症
Parapneumonic积液通常高回声与septae高回声,但不会septae甚至无回音。118年超声波在展示septae优于CT。118年然而,CT是首选在复杂pleuroparenchymal疾病,因为它是更好地描述眼窝内壁胸膜集合之间的关系,实质合并纵隔。119年septae的存在并不意味着形成小腔的流体可能仍然是免费的半胸内的流动。118年
在一项研究中证明患者36 parapneumonic积液或积脓症,卡尼等没有发现任何关联积脓症的超声外观和光线的阶段,存在脓或手术治疗的必要性。118年相比之下,另外两个研究表明,有隔膜的parapneumonic积液有一个贫穷的结果。120年121年陈等显示,利用超声可见隔膜与住院时间更长,长胸管引流,高纤溶治疗和手术治疗的可能性120年和Shankar等发现一个复杂有隔膜的parapneumonic积液与胸管引流解决62.5%与81.5%相比复杂non-septated parapneumonic积液。121年
正在进行胸膜感染尽管适当的抗生素治疗通常是由于胸管的位置不佳,尤其是在形成小腔的存在。122年两项研究证明了超声引导下胸腔引流的效用主要治疗parapneumonic积液或积脓症的总体成功率78%121年和72%。80年与故障相关的因素是小口径胸管堵塞,持续性气胸或胸膜剥。80年
胸超声技术
胸超声波的技术是好几个评论文章中描述102年104年111年和Koh等包含图片和视频在网上评论文章。127年这个病人应该定位在坐或横向卧位位置如果病危。胸部x光之前应该检查超声检查。
环境照明应减少到最大屏幕的对比。一般来说,3.5 - 5 MHz部门传感器提供了良好的胸廓内的观点和上腹部结构包括胸膜液体。5 - 10 MHz线性传感器应该选择胸膜的详细检查。声凝胶应该应用和传感器之间的区域检查。传感器应该举行像一支笔,申请公司压力在歇息的时候内侧皮肤最大化声学耦合方面的手掌在胸部。
图像应该通过调整深度优化,获得和焦点。深度应调整到感兴趣的领域充满整个屏幕,而应增加或减少获得最大化不同组织之间的对比。
考试应该开始与传感器放置在一个空间后胸壁的兴趣。传感器应该搬到间接的空隙(避免反射的超声波的声阴影引起肋骨)在横向和纵向的飞机,从而最小化的干扰声从肋骨的影子。当务之急是隔膜前明确确定任何侵入性程序,避免无意腹内的渗透。胸腔应该检查后方,横向和在前面,尤其是当一个眼窝内壁胸腔积液是可疑的。
胸腔应该使用灰度实时超声检查,特别注意位置,超声外观和回声。111年的回声病变定义相对于肝脏,根据定义,等回声。双侧胸腔可以用作控制除了有双边胸膜病变。
超声引导下胸膜愿望和胸部排水管插入
网站的识别为胸膜愿望使用体检可以直接在存在大通畅的胸腔积液,但形象指导建议所有程序如上所述。当使用超声波为胸腔积液的愿望,选择一个网站站点的选择应该(1)足够深度的胸膜液体(至少10毫米),(2)没有干预肺最大灵感和(3)穿刺的风险最小的其他结构,如心脏、肝脏和脾脏。应该注意的是,超声不会阻止无意肋间神经血管束的裂伤,尤其是他们运行在肋间隙内肋的角度。24
一旦网站被本地化,应该标记与一个缩进或墨水中,精神注意流体存在的最大深度和所需测角的针插入。最好执行愿望的超声波,而马克对随后的愿望20.任何改变病人的位置可能会大大改变皮肤标记之间的关系和底层胸膜液体。20.21102年实时指导使用的方法在小型或眼窝内壁胸膜积液可能是必要的。
超声引导下胸管插入技术类似于胸膜愿望。超声波的主要目的是确定一个安全网站的愿望流体随后插入胸口的下水道。过程很少是在实时的指导下执行。
胸膜内关键护理程序
超声指导减少并发症与胸膜程序关键护理及其建议常规使用。(C)
胸超声在关键的护理是特别有用的可移植性的设备当治疗和诊断相对固定的患者。勃起的,一般较少,卧位胸部x射线经常用于诊断胸膜腔积液。然而,这些观点在危重病人很少是可能的。胸膜腔积液的诊断在仰卧的电影更具有挑战性和经常不准确。128年使用床边超声重症适当训练等已被证明安全识别和指导机械通气患者的胸腔积液的愿望。129年的44积液吸气在这项研究中,胸腔积液不明显在仰卧的17例胸部x光片。
超声指导强烈建议在此设置,不仅因为胸膜腔积液的诊断更加困难,还因为并发症的后果往往是更严重的。超声引导程序并发症率是类似于其他程序进行设置。101年102年
胸超声培训
至少一级能力需要安全地执行独立的胸超声。(✓)
胸超声是一种非常operator-dependent过程,同时进行图像采集和解释。几乎没有证据表明指定培训所需的长度基本胸超声non-radiologist成为主管。130年在英国皇家放射科医学发表了指导方针建立所需的最低标准实现基本的或在胸超声一级能力。131年虽然准则定义了最小数量的监督程序,它应该认识到,有些人可能需要更多的监管在胸超声波实现能力。额外的100个扫描实现二级标准在1级或2年进一步经验标准允许个人培训其他人一级胸超声标准。
在实践中,更需要扫描超过一级能力达到合理水平的专业知识在胸超声,尤其在眼窝内壁胸膜液体。建议新手首先患者简单的自由流动到胸膜腔积液胸膜或pleuroparenchymal疾病患者复杂。102年图片应该与胸腔的CT扫描或建议应该寻求从放射科医生,如果个人无法解释获得的图像。
引用
脚注
相互竞争的利益没有指导小组的成员意识到任何利益冲突。
出处和同行评议草案指南可供网上公众咨询(7月/ 2009年8月)和提供给BTS冬季会议(2009年12月)。从一系列利益相关者的反馈被邀请机构(见介绍)。指南草案被BTS的护理标准审查委员会(2009年9月)。
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