具体的gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba基因突变预示耐多药结核病治疗效果差gydF4y2Ba

摘要gydF4y2Ba

目标gydF4y2Ba

旋回酶基因突变引起氟喹诺酮类耐药gydF4y2Ba结核分枝杆菌gydF4y2Ba．然而，这些标志物对耐多药结核病患者临床结果的预测价值迄今尚不清楚。本研究的目的是确定分子标志物和预测二线治疗结果的断点gydF4y2Ba结核分枝杆菌gydF4y2Ba使用第四代氟喹诺酮类药物治疗的患者。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

我们分析了治疗结果数据与gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba而且gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星的序列和mic用于预处理gydF4y2Ba结核分枝杆菌gydF4y2Ba来自孟加拉国181名耐多药结核病患者的分离株对注射药物敏感。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

的gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba90Val、94Gly和94Ala突变最常见，94Gly突变的抗性水平最高。与特定突变相关的预处理耐药水平(>2 mg/L)的增加与较低的治愈率相关，对4 mg/L加替沙星耐药的患者无治愈。任何gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba除94Ala外，94突变的治愈率显著低于其他突变gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba突变加起来(所有非94突变+ 94Ala) [OR = 4.3 (95% CI 1.4-13.0)]。治疗结果的差异不能用对其他药物的耐药性来解释。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

我们的研究表明gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba除了Ala位点外，94位点突变预示在注射药物仍然有效的耐多药结核病患者中，对加替沙星和莫西沙星具有高水平的耐药性，并且治疗效果较差。gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

氟喹诺酮类药物(FQs)是治疗耐多药结核病的最重要药物。表型交叉耐药之间的FQs已被广泛记录，并且较新的第四代FQs(莫西沙星和加替沙星)的断点已与较老的FQs(通常是氧氟沙星)进行校准gydF4y2Ba^{1 - 6gydF4y2Ba}或左氧氟沙星)。与媒体无关，新faq的MICs比旧faq的MICs低得多，gydF4y2Ba^{2gydF4y2Ba，gydF4y2Ba6尺11寸gydF4y2Ba}即使存在低水平的耐药性，它们也可能在临床上仍然有用。gydF4y2Ba^{12 - 14gydF4y2Ba}

对特定药物或药物类别的耐药性的基因型决定因素提供了一种快速和高度特异性的表型药物敏感性测试(DST)替代方案。大多数突变发现于喹诺酮耐药决定区(QRDR)gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba无论是在实验室产生的还是在临床中，基因都与FQ耐药相关gydF4y2Ba结核分枝杆菌gydF4y2Ba隔离。gydF4y2Ba^{4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15至21gydF4y2Ba}两种罕见gydF4y2BagyrAgydF4y2BaQRDR内的突变(Thr80Ala和Ala90Gly)不产生抗性，组合在一起甚至可能增加抗性gydF4y2Ba在体外gydF4y2Ba敏感性,gydF4y2Ba^{7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba}而其他突变则构成系统发育标记(95Thr)gydF4y2Ba^{22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba23gydF4y2Ba}对MICs没有影响。在某些情况下，gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba突变与FQ抗性相关，主要是在密码子538-540处，遵循TubercList命名法，gydF4y2Ba^{3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba}然而，大多数人都观察到了gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba突变不会产生表型抗性。gydF4y2Ba^{22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba26gydF4y2Ba}

临床证据支持的假设越大gydF4y2Ba在体外gydF4y2Ba新FQs的活动能够克服对旧FQs的阻力是稀疏的。gydF4y2Ba^10gydF4y2Ba在一项对106名耐多药结核病患者的回顾性研究中，即使对氧氟沙星耐药菌株(2 mg/L)，左氧氟沙星也被证明优于氧氟沙星。gydF4y2Ba^12gydF4y2Ba同样，莫西沙星和左氧氟沙星在韩国171名耐多药结核病患者的治疗中显示出相同的疗效。gydF4y2Ba^27gydF4y2Ba在小鼠模型中，莫西沙星在耐多药结核病治疗中比左氧氟沙星有更大的杀菌活性。gydF4y2Ba^28gydF4y2Ba此外，800 mg/kg莫西沙星对低水平莫西沙星耐药株(MIC为0.5 mg/L)感染小鼠有较好的疗效，对中水平莫西沙星耐药株(2 mg/L)感染小鼠死亡率较低，但对高水平莫西沙星耐药株(4 mg/L)感染小鼠无明显影响。gydF4y2Ba^13gydF4y2Ba以加替沙星为基础的9个月治疗方案表明，与高水平耐药相比，低水平加替沙星耐药没有对治疗结果产生不利影响。gydF4y2Ba^14gydF4y2Ba

然而，第四代FQs的临界阈值药物浓度是不可能成功治疗结果的，这仍然是未知的。此外，QRDR突变与治疗结果的关联强度在很大程度上仍然难以捉摸。gydF4y2Ba

本研究的目的是确定MIC断点和gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba而且gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba在标准化的基于fq的MDR治疗方案中，预测不良临床结果的突变。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

研究种群和分离株gydF4y2Ba

达米安基金会孟加拉国项目中确诊耐多药结核病患者的分离物通常被运送到安特卫普热带医学研究所进行二线DST并在−80°C保存。在研究期间，共有1037名耐多药结核病患者接受了以氧氟沙星为基础的(gydF4y2BangydF4y2Ba= 240)或以加替沙星(gydF4y2BangydF4y2Ba= 797)标准疗法。在本研究中，我们纳入了常规检测中发现的所有耐氧氟沙星的可用MDR分离株，以及来自同一地点的随机样本的氧氟沙星敏感MDR- tb分离株，代表294例患者。从2005年至2010年，对61株对氧氟沙星耐药和171株对氧氟沙星敏感的耐多药结核分离株进行了氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星的mic测定和鉴定gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba而且gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba测序(图gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)．从2010年起，有95株氧氟沙星耐药菌株可用，并测定了加替沙星MICgydF4y2BagyrAgydF4y2Ba而且gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba测序完成。总共从294名患者中检测了327株耐多药结核分离株。gydF4y2Ba

在以氧氟沙星为基础的多药耐药治疗方案之后，在该地区实施了9个月的多药耐药治疗方案，高剂量加替沙星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和氯法齐明，在至少4个月的强化期辅以卡那霉素、原硫酰胺和异烟肼，俗称“孟加拉国方案”。偏离这一标准方案保持最小，如早期停止原硫酰胺，或切换到间歇性卡那霉素注射。加替沙星的剂量为体重<33公斤的患者400毫克，体重在33 - 50公斤之间的患者600毫克，体重在50公斤以下的患者800毫克，与其他6种药物联合在强化期。gydF4y2Ba^29gydF4y2Ba通过痰涂片镜检和固体培养基培养确定细菌学反应。gydF4y2Ba

对于接受高剂量加替沙星的FQ耐药基线分离物可用且细菌学上确定结局(治愈、失败或复发)的患者，确定预先存在的FQ耐药对治疗结果的影响。死亡或失去随访的患者，以及记录在案的二线注射剂(XDR)耐药的患者，被排除在结局分析之外。结果(包括治疗后随访2年复发的确定)是按照世卫组织指南定义的。gydF4y2Ba^30.gydF4y2Ba宣布治愈需要在最后一次阳性培养后进行5次或以上阴性培养。失败定义为从治疗第5个月开始的一次或多次阳性培养，复发定义为随访期间至少一次阳性培养。将失败或复发重新分类为再感染或实验室错误(交叉污染，错误鉴定)需要对菌株差异进行基因型确认(通过spoligotyping和/或15个位点分枝杆菌间作重复单位可变数量的串联重复分型)。gydF4y2Ba

表型DSTgydF4y2Ba

常规DST采用比例法在Löwenstein-Jensen (LJ)培养基上使用既定的临界浓度(利福平，40 mg/L;异烟肼0.2、1 mg/L;乙胺丁醇，0.2 mg/L)和Middlebrook 7H11培养基(氧氟沙星，2 mg/L;卡那霉素，6 mg/L;乙硫酰胺，10 mg/L)。gydF4y2Ba^31gydF4y2Ba乙硫酰胺被用作原硫酰胺的替代品(在方案中使用)。gydF4y2Ba

在LJ培养基上测定氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星的mic浓度:氧氟沙星为0.5、1、2、4和8 mg/L，加替沙星和莫西沙星为0.25、0.5、1、2、4、8和16 mg/L。gydF4y2Ba^{33节gydF4y2Ba}MIC-99(以下简称MIC)是抑制99%可见细菌生长的最低药物浓度。为此，含药物的斜面和一个对照管接种了10gydF4y2Ba^{−1gydF4y2Ba}稀释1毫克/毫升的细菌悬液和第二个对照管使用10gydF4y2Ba^{−3gydF4y2Ba}稀释。在34-38°C孵育4周和6周后，检查所有试管的生长情况。gydF4y2Ba

MIC值小于或等于设置的断点的分离株被认为是易感的;MIC值大于断点被定义为电阻。gydF4y2Ba

序列分析gydF4y2Ba

DNA提取方法为:在200 μL Tris/EDTA缓冲液[10 mM Tris - hcl /1 mM EDTA (pH 8.0)]中重悬菌环，100℃热失活5 min, 10 000离心gydF4y2BaggydF4y2Ba15秒。两微升上清液用于联合扩增gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba而且gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba如前所述。gydF4y2Ba^7gydF4y2Ba

对吡嗪酰胺和氯法齐明进行药敏试验，测序gydF4y2BapncAgydF4y2Ba而且gydF4y2BaRv0678gydF4y2Ba分别用引物对pncA-R (5- CGACCTGGAAAGGCAACCCGAGAG-3)/pncA-S (5- cgcccgatgaaggtgtcgtagaagc -3)和30F22 (5- agccggaaacttcgtactccac -3)/916R20 (5- gctggacaacacggtcacct -3)进行扩增，扩增结果分别为1163和886 bp。使用ExoSAP-IT净化后gydF4y2Ba^®gydF4y2Ba试剂盒(USB Corporation)，测序使用毛细管测序仪(Applied Biosystems 3730 DNA分析仪)结合ABI Prism BigDye Terminator Cycle测序试剂盒进行。任何gydF4y2BaRv0678gydF4y2Ba突变体被认为可能引起氯法齐明耐药。吡嗪酰胺，已知耐药gydF4y2BapncAgydF4y2Ba突变加上所有的新突变gydF4y2BapncAgydF4y2Ba先前未描述的基因被认为是耐药基因。gydF4y2Ba^{34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba}

使用CLC Sequence Viewer (version 7.0.1)进行分析。用NCBI BLAST技术鉴定突变，并与gydF4y2Ba结核分枝杆菌gydF4y2BaH37Rv序列(GenBank登录号NC_000962)。如果在一个特定的位点上同时检测到WT和具有抗性的突变核苷酸，则将该分离物定义为异抗性。gydF4y2Ba

数据分析gydF4y2Ba

主要数据被读入一个EpiData文件进行分析(EpiData analysis，版本2.2.2.183，可在gydF4y2Bahttp://www.epidata.dkgydF4y2Ba)．测定观测值之间的差异，用χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba计算分类数据的值、or和95% ci。使用R软件(R Core Team 2015;gydF4y2Bahttp://www.R-project.orggydF4y2Ba)．对于标称值(药物浓度水平)列联表，我们计算Cramer's V (a Pearson's χ)gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba-衍生统计)作为关联的衡量。为了计算氧氟沙星与加替沙星之间以及氧氟沙星与莫西沙星之间的MIC比值，我们应用截尾Tobit回归，加替沙星或莫西沙星分别是MIC大于4 mg/L的相关右截尾变量。gydF4y2Ba

道德的考虑gydF4y2Ba

该治疗方案已获得孟加拉国医学研究理事会的伦理许可(参考文献BMRC/ERC/2004-2007/1130)。在入组前，每位患者都用当地语言填写并签署了一份知情同意书。对回顾性子研究的伦理许可gydF4y2Ba结核分枝杆菌gydF4y2Ba分离株来源于热带医学研究所机构审查委员会(文献833/12)。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

共有228株分离株可用于氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星的MIC比较gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)．三个fq的MICs呈强相关(氧氟沙星与加替沙星、氧氟沙星与莫西沙星、加替沙星与莫西沙星的Cramer’s V分别为0.555、0.539和0.737)，氧氟沙星的MICs系统性且显著高于加替沙星(表2)gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)．截尾回归分析显示氧氟沙星和加替沙星MIC的对数之间存在线性相关，当加替沙星MIC从0.25增加到4 mg/L时，加替沙星/氧氟沙星MIC比值(转换回线性刻度)从3.4增加到5.7(图gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)．氧氟沙星和莫西沙星的MIC比值相似，且呈线性相关，线性化比值在3.2 ~ 4.7之间(图2)gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)．莫西沙星MICs略高于加替沙星(莫西沙星MICs回归斜率更陡:conc[加替沙星]= exp(−1.482 + 0.808*ln(氧氟沙星))vs conc[莫西沙星]= exp(−1.353 + 0.866*ln(氧氟沙星))))(图gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

在所有被测菌株中，莫西沙星和加替沙星的MIC有62.0%相同，而有35.0%的莫西沙星MIC比加替沙星高2倍，只有2.8%的莫西沙星MIC低于加替沙星。莫西沙星相对于加替沙星的高MIC与特异性突变无关，多发生在MIC值较低的人群中。gydF4y2Ba

加替沙星MICs与gydF4y2BagyrABgydF4y2Ba327株分离株的序列数据(图gydF4y2Ba1gydF4y2Ba和表gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)．在327个分离株中，我们观察到119个QRDRs突变:6gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba突变体96gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba突变体，6个两种基因都有突变，10个在gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba基因和1表现出异质性gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba基因。除了QRDR突变外，我们还观察到一个密码子缺失683和684gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba1株为615Cys突变株，6株为551Arg突变株。加替沙星、莫西沙星MIC值均≤0.25 mg/L，氧氟沙星MIC值为0.5 ~ 2 mg/L。551Arg突变已被描述为与FQ耐药无关。gydF4y2Ba^36gydF4y2Ba因此，我们将它们全部纳入WT分离株。gydF4y2Ba

除1个(90Val)同质QRDR突变体外，其余突变体均具有加替沙星MIC值>0.25 mg/LgydF4y2Ba2gydF4y2Ba)．在六gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba538Ser突变体加替沙星MIC最高(>8 mg/L)。仅在预处理分离株中，90Val、94Gly和94Ala突变分别占31%、29%和15%。94Gly突变体的加替沙星MIC值最高，为2 ~≥16mg /L，而90Val和94Ala突变体的MIC值较低，分别为0.25 ~ 2mg /L和0.5 ~ 2mg /L(各有一个例外;表格gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)．九个都是双打gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba突变体或组合gydF4y2BagyrA-gyrBgydF4y2Ba突变体的mic≥4 mg/L。11个遗传异质性群体(WT +突变体)均表现出完整的MICs范围。gydF4y2Ba

WT qrdr分离株占表型低水平加替沙星耐药株(MIC >0.5 ~≤2 mg/L)的16.4%，每例患者仅分离1株。在拥有WT QRDR序列的208株菌株中，15株(7.2%)被认为耐药，加替沙星断点表示耐药性设置为0.5 mg/L, 11株(5.3%)表示耐药性设置为1.0 mg/L。应用who推荐的≤1.0 mg/L (7H10琼脂)来表示敏感性，将导致32/102(31.4%)同质QRDR突变体被分类为加替沙星敏感。沿着测试的mic范围绘制的累积菌株数gydF4y2Ba^37gydF4y2Ba揭示了加替沙星在0.5 mg/L时的QRDR状态所定义的最大抗/敏感鉴别性(图gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba)，排除有文献记载的异质性种群的分离株。gydF4y2Ba

使各自预处理的特性相互关联gydF4y2Ba结核分枝杆菌gydF4y2Ba与治疗结果相关的分离株，每个患者只包括一个预处理分离株。由于氧氟沙星在MDR治疗中已经过时，我们的分析仅限于以加替沙星为基础的方案治疗的患者。在这223例患者中，21例因标准治疗方案的重大修改(如加入利奈唑胺)而被排除，5例因最初的卡那霉素耐药而被排除。为了只对有机会失败或治愈的患者进行公平评估，我们进一步排除了14名死亡或逃避治疗的患者和2名因为没有回转酶结果的患者，留下181名患者菌株进行基于基因型的分析。对于表型相关性的亚组分析，181人中有20人被排除，因为他们没有加替沙星的MIC测定，因此留下161个单分离的患者菌株(图gydF4y2Ba1gydF4y2Ba和表gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba)．在被排除的4例死亡患者中，有2例患有agydF4y2BagyrAgydF4y2Ba突变株(90Val和94Ala)， 2株获得WT QRDR。加替沙星mic范围从≤0.25 (1 WT)到2 mg/L (90Val)到4 mg/L (94Ala和WT)。gydF4y2Ba

随着预处理加替沙星耐药水平的升高，失败的几率显著增加(Pearson的χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba测试:gydF4y2BaPgydF4y2Ba< 0.001;Cramer's V: 0.654gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba)，从MIC为2 mg/L开始，固化比例下降至~ 50%或以下。gydF4y2Ba

比较gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba加替沙星MIC突变和治疗结果显示，特异性QRDR突变与不同的MIC范围相关，而QRDR突变的存在与不同的MIC范围无关gydF4y2Ba本身gydF4y2Ba以高剂量加替沙星为基础的治疗方案(表gydF4y2Ba4gydF4y2Ba)．以加替沙星为基础的治疗治愈了119例WT分离株患者中的94.1%，而在QRDR存在任何突变时，这一比例下降到50.0% (gydF4y2BaPgydF4y2Ba< 0.001)。异质性QRDR突变对治疗结果无显著影响。的具体影响gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba在我们的研究中不能评估突变，因为只有三个gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba突变未与a合并gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba突变。在gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba90Val、94Gly和94Ala突变最常见，但对治愈的影响不同。任何gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba除94Ala外，94个突变的治愈率仅为30.8%，其余突变的治愈率均为30.8%gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba突变加在一起(所有非94突变+ 94Ala)导致65.6%的高剂量加替沙星治疗成功[gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.008;OR = 4.3 (CI 1.4-13.0)gydF4y2Ba4gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

为了进一步研究这些发现在评估的MDR-TB方案中的相关性，我们评估了所有QRDR突变体对六种伴随药物的耐药性概况。根据我们的纳入标准，所有分离株对卡那霉素敏感。对高剂量异烟肼(1 mg/L)、乙胺丁醇、乙胺酰胺、吡嗪酰胺和氯法齐明耐药的分离株比例在治愈和失败/复发患者之间无显著差异(表2)gydF4y2Ba5gydF4y2Ba)．同样，在对一种、两种、三种或四种非注射伴随药物耐药的分离株之间，治愈率没有差异gydF4y2Ba6gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

根据我们的研究结果，在LJ培养基上MIC为0.5 mg/L可能是加替沙星耐药的适当流行病学临界值，也可能是莫西沙星耐药的适当流行病学临界值，例如用于耐药流行调查。假设LJ和琼脂培养基上FQs的MIC值相似，gydF4y2Ba^{3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba}目前建议的加替沙星1毫克/升临界值(7H10琼脂)gydF4y2Ba^38gydF4y2Ba会错误地将太多带有突变的耐药菌株归类为易感菌株，因此应该被放弃。gydF4y2Ba

重要的是，我们的数据表明，在流行病学截点以上的MICs不排除使用高剂量加替沙星为基础的标准治疗方案的高治愈率。使用高剂量加替沙星方案，即使在存在低耐药性(加替沙星MIC 1-2 mg/L)的情况下，治愈率也大大高于其他地方报道的治愈率。gydF4y2Ba^14gydF4y2Ba由于FQs是耐多药结核病治疗的关键药物，在这种耐药性水平下不使用它们将是一个错误。如果加替沙星的MIC达到2mg /L以上，治愈率就会下降到~ 50%以下。鉴于氧氟沙星的MIC值比我们和其他研究中观察到的加替沙星和莫西沙星高4倍，gydF4y2Ba^{10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba}加替沙星0.5和2 mg/L的临界值分别对应目前广泛应用的2 mg/L和较少应用的8 mg/L氧氟沙星。这表明，出于临床目的，只测试一种FQ药物，但有两种浓度的策略是完全合理的。我们的数据表明，对于加替沙星，也可能是莫西沙星，在LJ培养基上，这应该是0.5和2 mg/L。氧氟沙星可分别以2和8 mg/L作为流行病学和临床临界值，用于高剂量使用更有效FQs的方案(加替沙星，也可能是莫西沙星)。鉴于贝达喹啉和德拉曼尼最近获得批准，加替沙星/莫西沙星MICs >2 mg/L的患者可能通过替代其中一种或另一种药物更可靠地治愈。另一方面，识别低水平的FQ耐药，在注射药物耐药的存在中可能变得重要;从这个数据集中无法确定这一点。gydF4y2Ba

孟加拉国方案的细菌学不利结果的最强危险因素是高水平的FQ耐药，特别是当初始吡嗪酰胺耐药时。gydF4y2Ba^14gydF4y2Ba在我们的研究人群中，仅包括对卡那霉素无基线耐药的患者，治疗结果与QRDR突变体对伴随药物的耐药无关，这证实了高水平加替沙星耐药的影响。这些被证明是主要的gydF4y2BagyrAgydF4y2Ba除了94Ala之外的94个突变体。gydF4y2Ba

我们无法确定感染显示WT QRDR和低MICs的分离株的患者治疗失败的明显原因，这可能与宿主和病原体有关。患者没有合并感染艾滋病毒，他们没有其他明显的合并症。非耐多药结核病和耐多药结核病治疗失败的主要原因是不坚持治疗gydF4y2Ba

不同替代品的不同影响背后的机制还不完全清楚。岩钉gydF4y2Ba等gydF4y2Ba．gydF4y2Ba^39gydF4y2Ba发现氨基酸在94位的变化对抗性水平产生了矛盾的影响，较小的残基如甘氨酸或丙氨酸或较大的残基如酪氨酸都增加了抗性水平。使用蛋白质结构分析，我们没有确定不同GyrA蛋白稳定性突变的结论性模式，这些突变赋予了不同程度的表型抗性(数据可根据要求提供)。gydF4y2Ba

此外，我们没有进一步解释在具有相同QRDR突变的分离株中观察到的MIC范围，这一现象已在其他研究中观察到FQsgydF4y2Ba^{15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba}以及其他抗结核药物。gydF4y2Ba^41gydF4y2Ba在本研究中，不可能确定背景基因型是否影响特定突变所赋予的MIC。gydF4y2Ba

然而，未来的分子测试不仅应该允许从WT菌株中区分突变体或识别涉及的密码子，而且还应该允许区分同一密码子中的突变和由此产生的氨基酸变化。与94Gly突变相比，我们的研究为94Ala存在时更好的治疗结果提供了强有力的证据。其他密码子-94突变体很少被发现，其中一些患者被治愈，但他们的高mic与94Gly突变体相当，这表明他们应该被归为94Gly，直到有更可靠的临床文献证明差异。即使一些具有中间MIC的94gly突变菌株的患者获得了成功治疗，修改方案以包括一些新的强效药物可能是最合适的，以降低获得对伴随药物的耐药性，从而降低治疗失败或死亡的风险。未发表的初步结果表明，贝达喹啉或利奈唑胺可以在高剂量FQ耐药的情况下成功取代高剂量第四代FQ。gydF4y2Ba

密码子94上的任何突变都可以通过目前唯一可用的商业分子测试(基因型MTBDRsl;Hain Lifesciences)，而94Gly突变可特异性检测为MUT3C, 94Ala突变可特异性检测为MUT3A。由于敏感性差，世界卫生组织没有认可这种测试，但我们的研究结果表明，这可能是有用的。在任何情况下，世界卫生组织支持使用这种测试来识别携带潜在高耐药性密码子-94突变体的患者，以便及时适应治疗。gydF4y2Ba

直接比较加替沙星和莫西沙星MICs，提示前者可能更活跃，证实了Li最近获得的数据gydF4y2Ba等gydF4y2Ba．gydF4y2Ba^36gydF4y2Ba以及早期的观察。gydF4y2Ba^42gydF4y2Ba然而，莫西沙星的药代动力学比加替沙星更有利，两者血浆AUC与MIC比值非常相似，gydF4y2Ba^43gydF4y2Ba建议平等gydF4y2Ba在活的有机体内gydF4y2Ba如果在结核病变中AUC差异相同，则在相同剂量下的效力也相同。gydF4y2Ba

这些数据支持使用加替沙星作为最有效的FQ，尽管加拿大老年人(平均年龄78岁)存在血糖异常，gydF4y2Ba^44gydF4y2Ba这一点还没有得到最近关于加替沙星用于结核病治疗的数据的证实，这可能是因为人群有很大的不同，而且明显要年轻得多，可能BMI不太容易出现胰岛素抵抗。gydF4y2Ba^{14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba45gydF4y2Ba，gydF4y2Ba46gydF4y2Ba}孟加拉国患者对大剂量加替沙星耐受良好。莫西沙星本身与潜在的危及生命的不良事件有关，它是否能获得同样高的细菌学成功还有待观察。gydF4y2Ba^47gydF4y2Ba

我们的研究证实了gydF4y2BagyrBgydF4y2Ba突变gydF4y2Ba^{5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba}而且当它们存在时，也无法就它们对耐多药结核病治疗的影响得出确切结论。此外，具有WT QRDR的表型低耐药菌株需要进一步研究，以发现仍低于经典靶测序检测限的异质群体，并阐明在真正的WT QRDR情况下赋予FQ耐药的替代机制。gydF4y2Ba

异质FQ耐药似乎在临床分离株中比较常见。我们的样本量太小，无法确定异质人群和同质人群之间的治疗结果差异，但它们的MIC水平在相同的范围内。不同表型和分子检测方法的检出限以及发现这些异抗性群体的平台有待进一步研究。缺乏左氧氟沙星的数据是本研究的一个局限性，因为在许多推荐的耐多药结核病治疗方案中，左氧氟沙星仍然是首选FQ。gydF4y2Ba

本研究基于大型数据集，分析了前处理分离株的表型和基因型特征与标准MDR-TB治疗方案治疗结果之间的关系。建议以0.5和2 mg/L为断点检测LJ培养基上加替沙星/莫西沙星的低耐药和高耐药，高耐药和高耐药gydF4y2BagyrA -gydF4y2Ba在xdr前期患者中，除Ala外的94个突变可预测不良治疗结果。gydF4y2Ba

资金gydF4y2Ba

实地工作、实验室分析耗材和一名实验室技术员由比利时达米安基金会的赠款慷慨资助。N. C.的这项研究是由安特卫普大学(比利时)的dehouse基金资助的。B. C. d. J. C. J. M.和L. R.由欧洲研究委员会启动基金INTERRUPTB(311725)资助。gydF4y2Ba

透明的声明gydF4y2Ba

没有要申报的。gydF4y2Ba

确认gydF4y2Ba

基于本文数据的摘要已被2015年12月在南非开普敦举行的第四十六届世界肺健康大会(EP-161-05)接受(EP-161-05)。gydF4y2Ba

参考文献gydF4y2Ba