五个欧洲国家哮喘治疗的差异-案例模拟的判断分析

摘要

目标。本研究的目的是探讨和比较五个欧洲国家的治疗决定和特定患者特征对哮喘管理的影响，并将其与现有指南联系起来。

方法。使用临床判断分析技术，荷兰、挪威、德国、瑞典和斯洛伐克共和国的医生(每个国家40-100名医生)向他们提交了一组关于哮喘治疗的书面模拟病例。病人的特点是不同的，以确定他们对医生的决定的影响。同时还确定了与指导方针衍生的黄金标准相关的处方过多和不足的决定。

结果。与挪威和瑞典的医生相比，荷兰的医生开了更多的口服类固醇和更少的抗生素，而德国和斯洛伐克的医生开了最少的口服类固醇和最多的抗生素。这种变异可以部分解释为潜在的处方倾向的差异，但患者特征使用的差异也促成了这种变异。挪威医生最倾向于增加吸入性皮质激素的维持治疗，最好的解释是他们相对高度关注患者的呼气流量峰值值。与黄金标准相比，25-56%的口服类固醇处方不足，21-45%的抗生素处方过量。

结论。不同国家的医生对哮喘患者治疗的差异可能部分归因于潜在处方倾向的差异，部分归因于对患者临床特征的不同使用。这些发现可用于调整教育计划，以改善治疗实践。

Wahlström R, Hummers-Pradier E, Stålsby Lundborg C, Muskova M, Lagerløv P, Denig P, Oke T, Chaput de Saintonge DM和药物教育项目小组。五个欧洲国家哮喘治疗的差异-案例模拟的判断分析。家庭医疗2002;19：452 - 460。

介绍

国际哮喘管理指南提倡逐步引入抗炎治疗。¹在严重恶化期间推荐口服皮质类固醇。应避免常规使用抗生素治疗。然而，有证据表明，吸入和口服皮质类固醇都未充分使用，抗生素处方过多。^{2 -5}对其原因的深入了解，为针对性的继续医学教育(CME)提供重要信息，以提高处方质量。

医生在药物治疗方案中进行选择时，考虑的因素包括:感知的疗效，而非循证的效果，个人经验，预期的药物副作用，用户友好性和成本。⁶这些“治疗特征”解释了一些决定上的差异，但很多通常仍无法解释。虽然情境因素会影响治疗决定，但在不同的卫生保健环境中会有所不同，⁷当了解临床决策时，患者特征被认为是首要的相关因素。⁸

临床判断分析(CJA)已被提倡揭示决定临床决定的个人和医生组。^9，10这种方法使用书面案例模拟来控制真实病历和会诊中存在的许多混杂因素。CJA已被广泛用于调查和比较医生之间的诊断设置和处方。^{11 -15}

这项研究是药物教育项目(DEP)的一部分，该项目在五个国家开发并测试了一种教育干预模式，以改善对哮喘患者的全科处方。¹⁶在这个项目中，基线观察显示哮喘患者吸入皮质类固醇治疗的比例存在显著差异。¹⁷一项在四个国家进行的访谈研究也显示了医生对哮喘治疗的不同看法。¹⁸

这项研究的目的是确定可以解释治疗决定中观察到的差异的患者特征，并评估五个欧洲国家一般实践中哮喘药物治疗指南的偏差。CJA用于评估每个国家的医生在个案模拟中做出治疗决定时所使用的政策。比较了荷兰、挪威、德国和瑞典的全科医生和斯洛伐克共和国的肺病专家/过敏症专家。

方法

研究人群和设计

参与这项研究的医生都是在DEP中登记的。在瑞典和荷兰，全科医生是被招募的，而在挪威和德国，全科医生是作为个体被招募的。在斯洛伐克共和国，全科医生不独立治疗哮喘，因此，本研究单独招募了门诊部的肺病专家/过敏症专家。在所有国家，预先确定的地理区域内所有符合条件的团体或个人医生都被邀请参加。一半的医生被随机分配参加治疗哮喘的教育会议。作为DEP研究的一部分，¹⁶(表1 )被要求在两组案例模拟中给出他们的治疗决定。¹⁹

发展的情况下

病人特点可能影响医生处方的决定被识别的研究小组(六个GPs,一个内科医生/临床药理学家和四个药剂师)与哮喘专家合作(一个allergologist,四个肺内科医生和三个GPs),而这些特征是不同的两种情况下:(i)用短期口服类固醇和/或抗生素治疗病情加重;(二)调整次优维修处理。在每个病例中，有五个特征在两到三个层次上有所不同(详见附录1)。少数病人的特征保持不变。对于病情加重治疗的病例，医生被问了两个问题:(i)你会给这个病人开一个短期口服类固醇疗程吗(是/否);(ii)你会开抗生素吗(是/否)。对于维持治疗的病例，询问医生是否会增加吸入类固醇的治疗(是/否)。

案例首先用英语构建，翻译成各自的语言，然后反向翻译。所有病例材料都在各个国家的试点研究中进行了测试。在荷兰、挪威、德国和斯洛伐克共和国，病例是从可能病例中随机选取的18个病例变异的正交集。在瑞典，使用了26组病例变异，它们也是正交推导和随机选择的，但在一些被调查者解释为不现实的病例被丢弃。不同案例模拟组的主要原因是瑞典是第一个实施干预的国家，一个结论是其他国家应该少使用案例。当比较治疗决定时，不同的病例组有影响，但对模型政策的比较没有影响。

全科医生被鼓励按照他们在实际操作中所做的方式为每个病例做出治疗决定，而不是根据标准或建议给出他们可能认为的“最佳”答案。这些病例要么邮寄给与会者(荷兰、挪威和德国)，然后通过同样的途径返回，要么在筹备会议上提出(斯洛伐克共和国和瑞典)，然后直接返回。

数据分析

对于每个案例模拟，将一个国家的所有GPs的决策按案例进行汇总，从而获得“是”答案的比例。这个比例被用作从属(结果)变量。独立(预测)变量，即各种患者特征，按顺序量表评分。每一个提示级别都有一个评分步骤，最高的评分总是意味着提示域中的情况更严重，从而使策略分析更加一致。采用多元线性回归分析确定患者特征(线索)对每个国家医生判断的影响，并生成一个“国家”政策模型。^20.对各模型的拟合性进行了检验F以及。在非常合适的情况下(P< 0.05)，各自变量系数的显著性用t以及。每个系数的标准化估计给出了相应的患者特征在多大程度上有助于研究的决策的变化。的调整R每个拟合模型的-平方给出了由策略模型解释的方差比例。

治疗决定只能在有完全相同病例组的国家之间直接进行比较。在这种情况下，进行了一种方式的方差分析(ANOVA)，以“国家”作为一个自变量，以检验“是”答案的百分比的任何差异。使用Bonferroni校正来解释来自同一样品的多次比较方案，且准确P-值对应的F-在有显著性的情况下报告测试。

允许不同国家之间的比较数据集(瑞典案例集,和斯洛伐克共和国的病例在治疗恶化),大量的预测判断计算通过应用聚合国家决定政策的特定国家的病人数据集使用的其他国家。预测判断的差异被认为是政策不同的证据。预测判断也被生成，以提供支持的证据的假说，解释观察到的差异，国家处方率。在这种情况下，从不同政策的回归方程中替换系数或截距，以估计它们对不同政策之间的差异的贡献。对于所有这些对国家之间的比较，我们使用的是成对的t-检验，显著性水平为0.01。

为了将观察到的决策与指南进行比较，研究小组制定了管理标准。这一“黄金标准”是直接从指南中的建议中推导出来的，并应用于案例(见附录2)。因此，对于案例集中的每个案例模拟，可以推导出最优决策。对于案例1,14个案例模拟应该使用口服类固醇，6个使用抗生素(其中5个也使用口服类固醇)，3个不应该使用任何药物。在瑞典使用的一组案例中，对应的数字分别为20、9(7)和4。对于病例2,8例病例应建议使用更高剂量的吸入类固醇，3例是可选的。在瑞典，药物剂量应该增加到12，其中2是可选的。将每个病例的黄金标准决策的平均比例与每个国家的治疗决策的平均比例进行比较，并估计偏差。此外，对于每个案例模拟，我们确定了每个国家与金本位决策不同的决策数量，这被记录为处方过多或过少(取决于金本位)。因此，过度开药的百分比显示了决定开药的数量与黄金标准不推荐的案例模拟的数量有关，反之亦然。

该研究得到了各自国家伦理委员会的批准。

结果

参与的医生的特点及回应率如表1所示 ．除德国(36%)外，所有国家的应答率都相对较高(77-100%)。在国家内部，在两组病例模拟中，医生之间的处方率存在差异。然而，这些差异在所有五个国家中具有相同的程度，因此，国家之间的比较并不无效。

治疗急性加重

开一个口服类固醇疗程。

的频率决定荷兰全科医生为三分之二的模拟“病人”开了口服类固醇疗程，而挪威和瑞典全科医生为大约一半的病例开了处方(表2) ）.德国和斯洛伐克的医生为略多于三分之一的病人提供了这种治疗机会。德国医生的决定与荷兰、挪威和瑞典的医生有很大的不同;荷兰来自挪威、斯洛伐克共和国和瑞典;挪威、斯洛伐克共和国和瑞典;来自瑞典的斯洛伐克共和国。对来自荷兰、挪威和德国的数据进行方差分析时，发现平均值之间存在显著差异(F= 5.2;P< 0.009)。的事后荷兰和德国(P< 0.007)。

的政策从医生的判断得出的回归方程截距(代表潜在的处方倾向)在五个国家之间是不同的(表2) ）.通过调整截距差异的回归方程，可以估计这种倾向对处理决策中观察到的差异的影响程度。通过这些计算，一边是德国医生，另一边是瑞典和挪威医生，他们在治疗决定上的差异消失了，而另一边的差异仍然存在。

在德国、斯洛伐克共和国和瑞典，只有两种线索对医生的决定有显著影响，而挪威医生使用了三种线索，荷兰医生使用了四种线索。每个线索的相对影响在不同国家之间也不同(表2) ）.

所有国家的平均处方量都低于黄金标准(表2) )，从11(荷兰)到43%(德国)不等。处方不足的比例在25%到56%之间，荷兰最低，德国和斯洛伐克最高。

处方的抗生素。

荷兰全科医生决定开抗生素处方的病例约占三分之一，而挪威和瑞典的医生决定开抗生素处方的病例略少于一半，斯洛伐克和德国的医生决定开抗生素处方的病例略多(表3) ）.在他们的决定上，荷兰的全科医生与挪威、德国、斯洛伐克共和国和瑞典有很大的不同，而挪威的医生也与德国和斯洛伐克共和国不同。当对来自荷兰、挪威和德国的数据进行方差分析时，均值之间没有发现显著差异。

的处方政策显示，拦截项在不同国家之间略有不同(表3) ）.然而，当对拦截进行调整时，除了挪威和斯洛伐克共和国之间的差异外，所有在处理决定方面的显著差异都消失了。

对所有国家来说，体温是迄今为止最具影响力的线索，而对斯洛伐克共和国来说，这是唯一影响决策的线索(表3) ）.在其他四个国家，哮喘症状和咳嗽和痰等其他症状也被考虑在内;在荷兰和挪威，呼气流量峰值(PEF)水平也在一定程度上被考虑在内。

荷兰的平均处方率接近金本位(表3) )，但其他所有国家的平均开药率都高于指导方针，从12(瑞典)到22%(德国和斯洛伐克)不等。过度开药的比例在21(荷兰)和45%(斯洛伐克)之间。

维持治疗

吸入皮质类固醇的最佳治疗。

其中四个国家的医生决定近一半的病例(47-49%)采用吸入皮质类固醇增加维持治疗，而挪威医生对58%的病例采用了这种方法(表4) ）.挪威的全科医生与荷兰、德国和瑞典的有显著不同。当对来自荷兰、挪威、德国和斯洛伐克共和国的数据进行方差分析时，均数之间未发现显著差异。

看政策(表4 )，挪威与其他国家的主要区别似乎在于对PEF的高度依赖。如果将挪威的回归权重值代入其他国家的回归方程，则差异消失。

除年龄外，所有线索都会影响所有国家的医生政策，瑞典除外，在那里使用β2激动剂似乎不会影响决策(表4) ）.然而，在医生使用症状和报告的PEF水平方面，各国之间存在很大差异。

在所有国家，决定增加吸入皮质激素治疗的比例接近或略高于金标准范围的下限(表4) ）.

讨论

研究显示，这五个国家的医生对类似病例的治疗决定和政策存在显著差异。与挪威和瑞典的医生相比，荷兰的医生开了更多的口服类固醇和更少的抗生素，而德国和斯洛伐克的医生开了最少的口服类固醇和最多的抗生素。挪威医生最倾向于增加吸入性皮质激素的维持治疗。与指南相比，临床上存在口服类固醇处方不足和抗生素处方过多的问题。决策比较差异的显著性水平应谨慎解释，因为用方差分析和Bonferroni校正对一些比较给出了不同的结果。

德国医生与瑞典和挪威医生在病情恶化的情况下，在开具口服皮质类固醇处方的比例上存在差异，其中一个可能的解释是，他们有开具类固醇处方的潜在倾向。德国医生较低的处方决定率可能是由于与瑞典和挪威的全科医生相比，他们更倾向于拒绝使用类固醇。其他差异可能是由于政策的不同。所有治疗哮喘加重的国家指南都建议考虑哮喘症状和PEF水平。这些线索影响了所有参与国家的政策，但其他不太相关的线索对一些国家的医生也很重要。

虽然斯洛伐克医生开具口服类固醇处方的趋势较低，不能完全用其政策来解释，但PEF水平的相对影响较高和哮喘症状的相对影响较低可以起到一定作用。不同的案例模拟也可能有所帮助。然而，它确实符合我们的观察，即一般来说，斯洛伐克医生对国际准则的同意程度似乎较低。¹⁷需要指出的是，在我们进行研究时，斯洛伐克指南并没有分发给所有医生。德国医生的政策是非常不同的，这可以从他们与其他地方发现的国家指导方针的较低水平的协议中预料到，特别是对PEF值的重视较低。¹⁸

关于在病情加重时开抗生素处方，指南建议在决定治疗前仔细考虑细菌感染的迹象。咳嗽和痰等症状不能自动等同于细菌感染。然而，几天的高烧将是一个推荐的预测指标，但四个国家的政策包括几个线索，尽管明确强调了体温。另一方面，斯洛伐克的医生显示了完全不同的模式，他们只把体温作为重要的线索。由于他们的处方是最高的，特别是过度开药的比率，这只能用比黄金标准更低的分界点来解释，黄金标准只考虑最高的提示水平。荷兰医生开出抗生素处方的倾向最低，而且过度开药的比例也最低。但是，当调整其拦截项的影响时，与其他国家的差异就消失了。因此，分析表明，除了挪威和斯洛伐克共和国以外，无论政策上的明显差异如何，所观察到的处方上的差异可以根据开抗生素的基本倾向的差异来解释。

挪威医生更愿意增加吸入糖皮质激素的治疗，可以解释为他们更强调在国内的PEF水平。瑞典医生给出了不同的政策模型，主要考虑了正在进行的吸入类固醇治疗水平。这也与访谈研究中对维持治疗的强调相一致。¹⁸

医生的决定与治疗急性加重的黄金标准决定的一致性不如增加吸入类固醇的次优治疗。这与我们之前报道的关于医生对哮喘管理这两个方面的知识、态度和观点的发现是一致的。^17日,18

如果在实际操作中发生同样的情况，口服皮质类固醇处方不足(25-56%)和抗生素处方过多(21-45%)的相对较高比例具有明确的临床重要性。这些发现表明，有必要在定制CME活动中解决哮喘管理的这一部分。

案例模拟被用来比较GPs在标准化情况下的决策。^14，21尽管这些方法遭到了一些批评，^22，23有证据表明，它们能引出栩栩如生的判断。^24日,25这项研究的参与者是一个特别积极的群体，愿意参加一个新的互动教育项目。与他们的同事相比，这些医生在某种程度上更有兴趣和参与跟上最新的进展。参与的全科医生在国家之间存在差异，特别是在单独执业的频率和性别方面，这代表了国家之间一般执业环境的典型差异。

德国的总反应率特别低。从这么少的数字中只能得出有限的一般性结论。还应该指出的是，这五个国家医生之间的差异只与参与研究的医生有关。由于自愿招募的参与者，任何关于治疗决定水平的更明确的概括都必须非常谨慎。我们的研究的另一个部分局限性是，当我们集中对病例的决定来发展一个国家模式时，单个医生的政策可能会非常不同。

总而言之，可以确定一些最佳治疗决策的一般政策模型，在某些情况下，治疗决策的差异可以通过对患者特征的信息线索的不同利用，或通过潜在处方倾向的变化来解释。无法解释的差异可能是由于医生的决定受到信息线索的不同阈值的影响。这意味着，对于三级线索，医生的决定可能会受到二级或三级信息的影响，²⁶但是决定还是一样的。

只有少数发表的研究关注开抗生素的倾向，^27日,28但并不是特别针对哮喘病例。对欧盟国家抗生素销售的比较显示，荷兰的总销售额最低，其次是丹麦、瑞典和德国。²⁷以每1000名居民每日确定剂量表示，这些国家的数字分别为8.9、11.3、13.5和13.6。我们没有发现任何其他研究比较吸入或口服皮质类固醇的使用。

我们研究的一个结论是，为了使哮喘的管理与现有的指导方针协调一致，影响医生的潜在处方倾向可能与增加对患者重要特征的关注同样重要。然而，这两种信息对设计教育干预都是有用的。

附录2

“黄金标准”管理

“是”答案的决策规则

组1

问题1。你会给这个病人开一个短期的，大剂量的口服皮质类固醇治疗吗?

决策规则:B2a / oE2a / oE3

问题2。你能给这个病人开抗生素吗?

决策规则:D3

案例集2

问题2。你会增加吸入皮质激素的治疗吗?

决策规则:

总是C1和C2

除了B3a / oD3a / oE3;或(b2 + d2 + e2)

为组合C1和C2 (B2 + D2)或(B2 + E2)或(D2 + E2),因此,我们认为这些建议是可选的,并且接受了决定增加治疗和保持相同的水平与吸入糖皮质激素治疗的指导方针。

DEP(药物教育项目)小组包括:FM Haaijer-Ruskamp(国际协调员)、P Denig和CCM Veninga(荷兰);V Diwan, G Tomson, R Wahlström, T Oke and C Stålsby Lundborg(瑞典);M Andrew, I Matheson(已故)，M Loeb and P Lagerløv(挪威);MM Kochen和E Hummers-Pradier(德国);M Muskova和Z Kopernicka(斯洛伐克共和国)。我们感谢所有参与该项目的全科医生。该项目得到了欧盟BIOMED I计划(合同BMH1-CT93-1377)的财政支持。该项目的具体部分得到了荷兰卫生、福祉和体育部、瑞典Apoteksbolaget的社会药学和卫生经济学研究基金、挪威医药经营者协会、葛兰素威康公司和礼来德国公司的德国分部、和EC PECO(合同ERBCIPDCT940231)在斯洛伐克共和国。

参考文献