左心室心力衰竭和肺高血压^__

文摘

介绍

肺动脉高压(PH)是一个频繁的条件下,由于可能发生肺血管疾病,慢性心脏或肺部疾病,肺栓塞,或其他目的。^{1 - 3}在不同PH值组,PH值与左心衰(HF)代表到目前为止最常见的博士事实上,左心脏病(方面)PH值占65 - 80%的病例。而靶向疗法可用于肺动脉高血压(PAH),^3,4这些治疗方法没有充分评估或不显示,甚至可能是有害的PH患者相关方面。因此建立一个准确的诊断和分类的重要特征的PH值在治疗决策。然而,在临床实践中,有明显的不一致,这是一种担忧:一方面,PH值和神秘铲运机患者经常被误诊与PAH-specific PAH和治疗药物,或PH患者不清楚来源接收靶向治疗没有适当的分类。另一方面,高频通常与PH值和有关房车功能障碍,这对疾病进展有重要影响,发病率,死亡率,这往往是低估了在高频领域。⁵然而,血液动力学的相互关系当一个pre-capillary组件存在于post-capillary PH值是复杂的,和有针对性的PH值疗法的疗效和安全性仍未经证实。在这里,我们的目标是突出PH值和房车功能障碍的患病率和意义在心衰患者左心室(LV),提供洞察心肺交互的复杂的病理生理学方面,挑战当前定义和诊断短暂下跌,讨论治疗的选择和未来发展的必要性。

血液动力学的定义和分类相关肺动脉高压的心脏病

不管原点,PH值被定义为一个平均肺动脉压(PAP)≥25毫米汞柱。^1,6基于左填充压力(无论是LV舒张末期压(LVEDP)决定,左心房压力(圈),或肺动脉楔压(PAWP)],血液动力学的定义进一步区分预处理(≤15毫米汞柱)和post-capillary PH值(> 15毫米汞柱)。post-capillary PH值,海拔PAWP导致意味着PAP的成比例的增加,维护一个正常transpulmonary压力梯度(TPG =肺动脉平均- PAWP) < 12毫米汞柱,低肺血管阻力(PVR) < 3木单位(吴)或< 240达因s cm⁻⁵。然而,慢性海拔左填充压力与神经激素的和其他中介的激活以及神经性的影响可能会导致过度血管收缩有或没有血管重塑导致人民行动党不成比例的增加,从而导致TPG和PVR升高,已被描述为“活性”,“不成比例”,或“混合”PH值。^1,7当TPG受到体积负荷和心脏功能的影响,并没有在PH-LHD预测结果,⁸舒张压梯度(DPG)定义的区别舒张行动党和PAWP-is认为减少中风的体积和加载条件的依赖,⁹并显示在PH-LHD与肺血管重塑。¹⁰这些发现导致当前的术语和分类post-capillary酸碱作为孤立post-capillary (Ipc-PH),如果DPG < 7毫米汞柱和/或PVR≤3,或合并后pre-capillary PH值(Cpc-PH),如果DPG≥7毫米汞柱和/或PVR > 3。^11,12

肺动脉高压的患病率和意义在左心室心力衰竭

的存在和程度在LV HF-are PH值和房车dysfunction-which都是常见疾病进展,减少运动耐量,不利的结果。数据对PH对心力衰竭患者的患病率产量变量数和依赖PAP方法测量,PH值的定义,和人口研究。虽然高频与减少射血分数(HFrEF)和高频保护射血分数(HFpEF)属于“心力衰竭”的临床综合症,他们构成不同的实体对病理生理学、临床特征、血液动力学、心肺交互,因此和对治疗的反应,应该被区别对待。在HFrEF, PH值的患病率评估RHC报道40到75%。^8,13,14HFpEF患者,但最近的研究利用超声心动图或RHC表示PH值介于36 - 83%之间流行。^{15 - 17日}

心力衰竭患者的以社区为基础的研究表明,肺动脉收缩压(PASP)估计,超声心动图强烈原因以及心血管病死亡率的独立预测已知的预测结果。¹⁸虽然许多研究一向PH值和生存之间的负相关,行动党升高和降低房车收缩功能尤其与HFrEF不利的结果。¹³在HFpEF,研究表明,PH值的存在也与死亡率密切相关。^{15 - 17日}此外,HFpEF患者通常显示房车功能障碍,这与巴氏升高,发生在更高级的阶段,代表了死亡的重要因素。^19,20.

血液动力学的参数预测的穷人生存在高频包括PAWP增加,意味着人民行动党,PVR和减少PA合规/电容。^{8,14,研讨会}重要的是努力更好的定义PH-LHD和协调的定义。然而,仍有争论最好的血液动力学的预测结果。最近的研究在PH-LHD DPG的预后价值产生了相互矛盾的结果。^{10,14,22 - 24}这可能解释说,至少部分由人口研究和方法论的限制包括不一致数据由于的存在- DPG DPG升高的病人没有博士的性质争议DPG HF患者的价值需要在以后的研究中进一步解决。最近的数据表明,不同的考虑DPG和/或PVR-the Cpc-PH患病率在心力衰竭患者12 - 38%。^10,14上面的数据都表明,PH值和房车功能障碍与一个贫穷的频繁和相关结果LV心力衰竭患者。

病理学相关肺动脉高压的心脏病

病理学的PH值在左心衰是复杂和高度异构,仍不完全清楚。肺动脉高压的主要结果的被动落后的传播则充填压力升高,发生由于收缩压或舒张压LV功能障碍(图1)。¹¹此外,功能性二尖瓣返流(MR)将导致海拔的大腿上,人民行动党,通常恶化在运动。除了LV改造和功能障碍,增加在洛杉矶大小(这是相对装入独立,作为标记的发病率和死亡率在高频),间质纤维化导致刚度,并降低合规,以及受损的收缩性,导致致病性改变肺电路和右心(图2)。这些改变的舒张压和收缩压属性影响心脏充盈和输出,和升高的向后传播奔袭填充压力导致肺动脉压力的增加,特别是在运动。^25,26一致,功能障碍与HFpEF患者出现症状有关。²⁷除了其病理生理意义,LA障碍也可以确定有针对性的治疗反应PH患者治疗方面,由于降低PVR和肺血流量的增加可能会导致增加PAWP和肺部水肿患者减少合规。

图1

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心肺交互和病理学的肺动脉高压(PH)左心室心力衰竭。是(我)显示左心室充盈压升高的向后传播到肺循环(post-capillary血液动力学的概要文件),(2)潜在的附加组件造成PH值(导致的程度pre-capillary组件),¹¹这可能是与(3)在一些病人肺血管重塑,从而导致(iv)右心室应变随着时间的推移和功能障碍。右心室(RV)扩张,增加墙压力/紧张(内部房车后负荷)导致心肌耗氧量升高,这与冠状动脉灌注减少伴随的梯度导致房车缺血和进步的房车失败。

图1

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心肺交互和病理学的肺动脉高压(PH)左心室心力衰竭。是(我)显示左心室充盈压升高的向后传播到肺循环(post-capillary血液动力学的概要文件),(2)潜在的附加组件造成PH值(导致的程度pre-capillary组件),¹¹这可能是与(3)在一些病人肺血管重塑,从而导致(iv)右心室应变随着时间的推移和功能障碍。右心室(RV)扩张,增加墙压力/紧张(内部房车后负荷)导致心肌耗氧量升高,这与冠状动脉灌注减少伴随的梯度导致房车缺血和进步的房车失败。

图2

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左心房在心脏衰竭(LA)改造和功能障碍。(一个)阶段的函数。PEV、被动empting体积=V_马克斯- - - - - -V_p;简历,管道体积= LV中风体积(V_马克斯- - - - - -V_最小值);AEV,活跃排空体积=V_p- - - - - -V_最小值(修改罗西et al。²⁵)。(B)左心室压力-容积循环在正常功能(左)和功能障碍(右)。(C心脏磁共振成像)左心室造影(cMRI)患者肺动脉高血压和正常拉功能(左)与LA扩大和功能障碍患者心脏病左(右)(cMRI电影可以下载的补充材料在线)。

图2

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左心房在心脏衰竭(LA)改造和功能障碍。(一个)阶段的函数。PEV、被动empting体积=V_马克斯- - - - - -V_p;简历,管道体积= LV中风体积(V_马克斯- - - - - -V_最小值);AEV,活跃排空体积=V_p- - - - - -V_最小值(修改罗西et al。²⁵)。(B)左心室压力-容积循环在正常功能(左)和功能障碍(右)。(C心脏磁共振成像)左心室造影(cMRI)患者肺动脉高血压和正常拉功能(左)与LA扩大和功能障碍患者心脏病左(右)(cMRI电影可以下载的补充材料在线)。

肺循环,突然增加一圈可能会导致“alveolar-capillary压力失败”,一个可逆气压性创伤改变内皮渗透性和允许红细胞的漏,蛋白质,和流体进入肺泡腔,从而导致间质和肺泡水肿。持续提升奔袭填充压力和肺静脉压力可能伴有肺中的附加组件电路,其中包括减少没有可用性,增加endothelin-1的表达式,脱敏,利钠peptide-induced血管舒张,炎症细胞的浸润,神经源性或代谢的因素。¹¹此外,缺氧促进肺血管收缩和增长反应电路,²⁸PH值和快速性心律失常,尤其是心房纤颤,沉淀在LV心力衰竭患者。这些额外的组件可能引发肺动脉血管收缩,在time-structural改造的小肺阻力动脉,表明pre-capillary组件的PH值PAP进一步增加超过PAWP海拔(图1)。事实上,肺小动脉的改造与多环芳烃被描述严重PH-LHD相似,尤其是在患者Cpc-PH (DPG≥7毫米汞柱)。¹⁰组织病理学变化包括alveolar-capillary膜的增厚,内侧肥大,内膜和外膜的纤维化和小肺小动脉导管阻塞,而丛状病变的多环芳烃通常不发现的特异性表现。^10,29日,30.卸载这一事实的LV LV辅助设备(使用)的植入患者HFrEF和严重的“固定”PH值随着时间的推移可能会大大降低甚至正常化PAP表明肺循环的改变是可逆的,至少在一些病人。^31日,32与体循环,血管遵从性主要是由主动脉,肺部动脉合规是分布在整个肺血管床,所以电阻(R)和遵从性(C)主要是由小的阻力血管。因此,肺小动脉的改造主要是有助于PVR的增加和减少PA Cpc-PH合规。

感兴趣的,有一个逆关系R和C肺循环,这适用于PH-LHD。^22,33产品R和C (RC)决定了人民行动党在肺动脉瓣关闭后下降。这是发现在与增加PAWP左心衰,RC时间的影响下与多环芳烃(相比增加PAWP略有减少图3)。是否这是由于肺部静脉重塑异常、肺血管张力增加左心衰或楔压力增加的后果RC时间计算仍然是未知的。有人建议,舒张压之间的压力梯度行动党和PAWP (DPG)较少依赖比TPG体积负荷和中风体积,因此,DPG升高可能是一个更好的指标pre-capillary组件的PH值。⁹然而,DPG可能不是一个理想的参数,因为它是不准确的心率、缺氧,导管,利用计算机生成的测量,和出现负值或高架文章没有博士在两个回顾性研究,DPG被证实是一个预测值PH-LHD生存的^10,22两个其他的研究未能证明DPG心肌病患者预后的影响或心脏移植和PH值。^14,24因此,其角色的生存预测和/或反应PH疗法必须进一步探讨。常数RC的另一个含义是,基于逆合规和阻力之间的关系,PA合规更敏感比PVR早期疾病的标志。事实上,减少PA合规和异常RV / PA耦合发现即使在HFpEF的早期阶段,和PA合规似乎与正常PVR甚至影响预后相关。^{研讨会,34,35}

图3

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一系列病理生理因素导致左心室肺动脉高血压心力衰竭。向后传播的左,右侧病理特征的心室,房室瓣膜,心房。数据来源于泰得福德et al。³³显示在左心衰相关肺动脉高压与楔压增加RC时间常数,但略有下降(左移)(图片包含视频循环可能是下载的补充材料在线)。

图3

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一系列病理生理因素导致左心室肺动脉高血压心力衰竭。向后传播的左,右侧病理特征的心室,房室瓣膜,心房。数据来源于泰得福德et al。³³显示在左心衰相关肺动脉高压与楔压增加RC时间常数,但略有下降(左移)(图片包含视频循环可能是下载的补充材料在线)。

肺动脉压力的海拔和PVR代表电阻和脉动的房车后负荷增加,导致膨胀和不适应的右心室的重塑,功能性三尖瓣返流,最终房车功能障碍和衰竭。RV的病理变化包括肥大、纤维化扩张,和改变房车从新月到更多的球形形状,这是与功能性三尖瓣返流和右心房压力升高(RAP)。右心室功能障碍导致低心输出量是PH-LHD结果的一个关键决定因素。事实上,人民行动党在高频升高的预后意义随房车功能障碍无论LVEF的程度。^13,19然而,PH值和房车功能障碍的严重程度之间的关系不是线性的,因为有些患者严重的PH值显示正常房车功能。总之,一个功能失调的房车和对心力衰竭患者的临床症状方面由于病变发生在心室,房室阀门,和左右心房在心脏,和复杂pathomechanisms心肺交互影响PVR和PA合规确定铲运机在右边心脏的影响(图3)。

左与右心室表型

当前知识异质性LV高频和PH值的原因,为什么有些患者出现严重的PH值和房车功能障碍而另一些没有,仍然有限。两个因素可能是关键:(i)肺血管疾病的易感性(由于遗传因素和/或环境压力和/或并发症)和(2)“时间”的因素。在许多情况下,只有一个“快照”的病人被认为是心力衰竭过程中发展和进步。然而,在高频为肺血管病变患者易感,LV疾病的潜在进化到右心室(RV)扩张和功能障碍的PH值可能会观察到。在这个进化,心脏改变逐步在频谱异常LV的照片与原本正常的房车('左心室表型”)成一幅扩张和功能受损的房车,甚至主导LV异常('右心室表型”)(图4)。LV的外观或房车表型取决于心脏成像的点在这个进化。这是支持的事实,房车在HFpEF功能障碍与疾病的更高级的阶段。^20.PH值的例子和房车表型发展中对病人的时间susceptibility-are中描述在线补充材料,图S1。死亡率增加随着RV表现型的发展。必须强调,入侵血液动力学并不总是可靠的区分不同的表型的光谱因为使用利尿剂和改变流体状态可能影响心室充盈压。虽然post-capillary血液动力学表明,LV疾病驾驶PH值、pre-capillary血液动力学不排除LV疾病与确定性。

图4

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“左心室表型”与“右心室表型”左肺动脉高压与心脏疾病。显示的是右心室功能障碍的光谱和表示,对死亡率的影响,治疗和休息肺血液动力学的影响。

图4

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“左心室表型”与“右心室表型”左肺动脉高压与心脏疾病。显示的是右心室功能障碍的光谱和表示,对死亡率的影响,治疗和休息肺血液动力学的影响。

肺动脉楔压测量的困境歧视和post-capillary肺动脉高压

肺动脉楔压测量容易出现重大错误,对PH值的分类和治疗有直接影响的决定。局限性和不确定性包括阈值水平PAWP之间的歧视和post-capillary PH值,技术上的困难来获得正确的记录追踪上的压力,以及缺乏适当的校准(零级)的标准化,特别是PAWP阅读的方法与呼吸循环(表1)。

尽管医生使用相同的阈值水平的15毫米汞柱区分预处理和post-capillary PH值在世界范围内,^1,6,36“专家中心”利用不同的方法测量,这可能产生的平均差4 - 6毫米汞柱。^37-39这些差异是由于respirophasic intra-thoracic压力的变化,从而导致更低的值在灵感,和更高的值在过期(图5一个)。关于阈值水平的附加误差的来源包括不确定性和容积负荷的影响(图5B)。直接对立的研究最近发表的关于PAWP测量的方法和潜在的错误分类多环芳烃和PH值之间由于铲运机(特别是HFpEF)。而一项研究表明,使用数字平均值平均呼气末在整个呼吸周期,而不是平均值常常导致错误分类PH-HFpEF作为多环芳烃,³⁷其他研究显示,依赖呼气PAWP而不是数字的平均值可能导致误分类预处理post-capillary PH值³⁸(见图5一个)。这个难题凸显了高度的可变性,差异可能部分是由于病人数量研究:呼气时方法似乎是适当的区分多环芳烃和HFpEF,数字平均值可能更适合在COPD患者呼吸波动通常更加明显。^37,38,41

图5

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肺动脉楔压(PAWP)。(一个)之间的潜在错误分类预处理和post-capillary肺动脉高压取决于PAWP阅读的方法。^37,38(B)患者肺hypertension-heart失败的例子与射血分数保留前(左)(右)用利尿剂治疗后,说明负载体积的影响从Dumitrescu肺血液动力学(修改et al。⁴⁰)。

图5

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肺动脉楔压(PAWP)。(一个)之间的潜在错误分类预处理和post-capillary肺动脉高压取决于PAWP阅读的方法。^37,38(B)患者肺hypertension-heart失败的例子与射血分数保留前(左)(右)用利尿剂治疗后,说明负载体积的影响从Dumitrescu肺血液动力学(修改et al。⁴⁰)。

在临床实践中,误分类PH-HFpEF等多环芳烃和不恰当的治疗有针对性的PAH患者药物似乎更为常见的比亦然。此外,呼气末法PAWP阅读最近LVEDP关联与直接测量,显示和pre-capillary模式。^37,42为了最小化的风险分类PH-LHD PAH,至少在老年患者和那些迹象或方面的风险因素,并按照建议第五世界的肺动脉高压2013年研讨会上不错,^6,11以下的标准化PAWP测量似乎最合适,尤其是区分多环芳烃和PH值方面:然而,医生必须意识到PAWP测量的局限性(表1),潜在的错误分类当使用数字化平均值或呼气末PAWP阅读的方法。在COPD患者和明显呼吸道波动,利用数字化平均值可能是合适的。

• 零水平:零基准水平应设置在地下的位置,代表左心房的水平。³⁹

• 肺动脉楔压阈值:阈值水平区分预处理和post-capillary PH值应该是15毫米汞柱,但怀疑PH-HFpEF应该提高值12到15毫米汞柱特别是diuresed病人和/或方面的风险因素。^6,11

• 阅读PAWP:应以end-expiration PAWP, intra-thoracic压力波动的影响很小。⁶病人不应该屏住呼吸,不能错误地执行并发策略。

• 直接测量的LVEDP:应该考虑如果PAWP不是可靠的可衡量的或者不确定的时候,或者重要的方面是怀疑。

区分肺动脉高血压和心脏病肺动脉高压与离开

当前的指导方针表明RHC是强制性的确诊的PH值,以及在PAWP-to允许精确的血液动力学的分类预处理或post-capillary PH。¹²然而,由于上述的局限性PAWP测量和解释,和高度的可变性,这并不总是适用于临床实践。虽然RHC确实需要合适的PH值的诊断检查,创测量血液动力学仅是在许多情况下不足以建立一个精确的诊断。相反,一个完整的解释侵入性和非侵入性评估是必需的。图6提供了诊断算法/决策树,这可能有助于整合RHC和非侵入性的发现,和更好地阐明的根本原因和病理生理学的PH值在铲运机的背景下。病人怀疑有PH值应该进行临床评价和基本的非侵入性的测试,如果潜在的附加测试应该执行。一个预测模型结合病史、心电图和超声心动图数据有助于区分从PH-LHD多环芳烃。⁴³基于全面的非侵入性检查的结果,“疑似诊断“应制定。临床特征,具体结果,测试结果可能暗示多环芳烃或PH-LHD列出表2。

图6

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之间的鉴别诊断肺动脉高血压(PAH,好组1)和肺高血压与左心脏病(PH-LHD好组2)。是一个诊断算法,结合非侵入性的测试,评估心导管检查和血液动力学的变量。解释的非侵入性的测试,请参阅相应的表2。*的局限性和不确定性肺动脉楔压/左心室舒张末期压力测量中描述表1。Ipc-PH孤立post-capillary PH值;Cpc-PH,结合后,pre-capillary PH值。

图6

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之间的鉴别诊断肺动脉高血压(PAH,好组1)和肺高血压与左心脏病(PH-LHD好组2)。是一个诊断算法,结合非侵入性的测试,评估心导管检查和血液动力学的变量。解释的非侵入性的测试,请参阅相应的表2。*的局限性和不确定性肺动脉楔压/左心室舒张末期压力测量中描述表1。Ipc-PH孤立post-capillary PH值;Cpc-PH,结合后,pre-capillary PH值。

因为我们专注于多环芳烃和PH-LHD之间的分化,我们不指定其他形式的PH值(好组织3 - 5),当然应该相应的诊断或排除。^2,6,12在温和的PH值的情况下,主导方面,进一步测试PH值通常是不需要的。左心导管术相反,可能表明,铲运机治疗。如果怀疑PAH,或存在严重的PH值除了(轻度)方面,侵入性肺血液动力学的评估RHC通常表示。

当执行RHC时,有三个主要任务(3 C) (图6):它是关键的重要性要求入侵血液动力学的测量得到的结果是否符合“疑似诊断”基于非侵入性测试的结果。如果答案是“是的”,然后建立的诊断工作,病人应该被相应地治疗。如果答案是“不”,那么非侵入性measures-particularly超声心动图参数应该被重新考虑,必须解释在临床和侵入性血液动力学背景。值得注意的是,随着LVEDP取决于LV的荷载条件,卸载(例如通过强迫利尿)可以减少LVEDP(和连续PAWP)值< 15毫米汞柱,甚至在铲运机患者。在怀疑的情况下,入侵的评估LV填充在休息和压力测试(运动或流体挑战)可能会被执行。HFpEF病人有一个陡峭的舒张末期压力/体积的关系,即使是小体积的变化与灌装压力显著增加,和一个“体积的挑战”(例如500毫升生理盐水注入5 - 10分钟内)揭开神秘肺部静脉高血压可能是可行的。⁴⁶根据目前的数据,PAWP > 18毫米汞柱可能被视为异常反应液的挑战。⁴⁷另一种可能是集成的运动测试的诊断检查。⁴⁸然而,这样的测试缺乏适当的标准化和正在等待进一步评估和验证前可以推荐使用在临床实践中。

1. 确认证实了:PH值的存在应该是人民行动党≥25毫米汞柱。

2. 完整的:它是至关重要的获取完整的肺血液动力学;这包括测量PAP(收缩压、舒张压和平均),说唱,心输出量、心脏指数、混合静脉氧饱和度,TPG的计算(平均PAP - PAWP), DPG (diast PAP - PAWP), PVR(意思是巴氏- PAWP / CO)。此外,肺血液动力学必须解释与全身血管阻力(PVR / SVR比率)。

3. 描述特点:PH值应该作为前置,孤立post-capillary,或后和pre-capillary相结合,基于评估的LV填充压力测量PAWP或LVEDP。当解释压力的轮廓,它是至关重要的需要注意的的局限性和误差来源对PAWP测量(表1)。

非侵入性的工具来区分肺动脉高血压和肺hypertension-heart失败与射血分数保留

而收缩功能障碍患者PH-HFrEF通常容易检测,正确区分多环芳烃和PH值与HFpEF是更具挑战性。不管PH值的存在,有可靠的非侵入性的工具,显示舒张压的存在LV功能障碍(表2)。^11,49的黄金标准LV舒张功能的评估是侵入性评估的压力-容积关系通常需要一个LV体积估计的电导的方法。它已经表明,LV刚度HFpEF患者是一个可靠的特征。^50,51替代可以综合超声心动图入侵血液动力学的评估,这样结合利钠肽的可行的诊断HFpEF作为共识声明中提出的。⁴⁹超声心动图评估HFpEF包括LVEDP的估计E/E′,评估左心室大小,E/一个比,和减速时间。⁵²然而,值得注意的是,超声心动图参数等E/E′在准确诊断HFpEF也有其局限性。五个超声心动图变量的综合得分(RV / LV比率,左心室偏心指数(LVEI),E/E′,房车形成顶端,宽度和吸气印度河流域文明崩溃)以及其他参数如房车流出道的形状多普勒信封(RVOT开槽)可能是用来区分和post-capillary PH。^53,54存在的一个或多个上述结果应该提示一个怀疑PH-HFpEF PAH,即使左填充压力评估PAWP或LVEDP在心导管测量可能是< 15毫米汞柱。

治疗肺动脉高压的左心室心力衰竭

在LV PH值和房车功能障碍的预后影响高频提供针对PH值作为一个潜在的基本原理HFrEF和HFpEF额外的治疗选项。然而,它精确地确定至关重要的原因和严重性PH值,任何治疗之前的决定。因此,一个全面的诊断检查是必要的,和有针对性的心力衰竭治疗(医疗/介入)保持唯一的常规疗法。然而,治疗方案在HF-particularly HFpEF-remain有限,和PH值的分类可能是一个挑战在个别病人。在选定的情况下呈现的右心室表现型的PH值和房车功能障碍是突出的,有针对性的明智的PH值治疗可能是尽管铲运机的存在。⁵⁵

治疗心脏病和降低左填充压力

升高的临床影响PAWP / LVEDP和PAP患者LV高频认股权证的注意。优化治疗潜在的方面包括医学治疗(达到目标剂量)和介入治疗(如CRT ICD,使用,MitraClip)通常有助于降低奔袭填充压力,总是HF患者的主要目的。然而,肺血液动力学的考虑可能是有益的,和体积损耗通常与大幅削减奔袭填充压力(PAWP / LVEDP),人民行动党,TPG(见图5C)。在这种背景下,冠军试验表明,考虑人民行动党(评估一个植入式装置)作为一个额外的治疗目标深刻减少的速度HF-associated住院HFpEF和HFrEF。^56,57值得注意的是,减少PAP没有通过的PAH靶向药物在这个实验中,但通过优化心力衰竭治疗包括调整利尿剂。

修复心脏衰竭的二尖瓣返流

尤其是HFrEF和扩张患者左心室,功能性先生很常见,可能代表PH值的主要原因,并导致死亡率上升。⁵⁸即使运动PH值和房车功能障碍最近被证明是与无症状患者的不良结局。^59,60患者有很好的证据LV高频先生和功能,适当的治疗二尖瓣包括catheter-based方法如二尖瓣剪裁或Cardio-Band导致实质性的改善肺血液动力学,包括减少意味着人民行动党和PAWP(主要是通过减少v浪潮),和一个深刻的改善心脏指数。^61年虽然仍然缺乏证据仍然有限和试验结果,经皮二尖瓣修复了改善临床症状、运动能力、生活质量,和HF-associated HF患者的住院治疗。^62年因此,先生必须被视为在LV高频PH值的潜在原因,和适当的阀门维修应在优化治疗的患者。

靶向治疗肺动脉高压患者的左心室心力衰竭

基于PH值和房车功能障碍的预后影响HFrEF和HFpEF, PH值的治疗除了建立高频疗法似乎是一个有前途的方法。靶向治疗通过PAH的治疗包括内皮素受体拮抗剂(时代),前列腺素类,5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i)和刺激器的可溶性鸟苷酸环化酶(国网公司)。^3,4应该强调,这些化合物治疗PH-LHD批准。关注患者使用有针对性的多环芳烃药物铲运机是肺血管舒张和增加肺血流的半球填充压力升高可能导致肺部水肿和心脏代谢失调。尽管存在这些问题,这类化合物被调查患者的心力衰竭。相关的随机对照试验研究的有效性和安全性时代和前列腺素类并没有表现出效益,或PH值疗法已经被证明是有害的(参考文献进行了总结11,55)。例如,第一次试验,调查患者的静脉epoprostenol PH-HFrEF,提前结束由于死亡率增加的趋势与安慰剂治疗组相比。值得注意的是,时代只有被调查患者心衰一般不考虑PH值的存在,所以他们对PH-LHD影响仍然未知。PH-HFpEF目前很少有数据,使用时代可能与风险增加有关的外围水肿等患者。目前正在进行二期试验(旋律)调查的安全性和潜在功效小说时代macitentan HFpEF患者和Cpc-PH (表3)。

最近的研究主要集中在针对没有通路PH-LHD患者(表3)。的随机对照试验表明,放松PDE5i西地那非没有改善峰值耗氧量(主要终点)和HFpEF患者运动能力缺乏的PH值。^63年在最近的一次只有个随机对照试验,西地那非也未能改善血液动力学或运动能力在53 HFpEF和Ipc-PH患者。^64年另一方面,小的只有研究一致表明,西地那非改善患者严重的血流动力学参数和运动能力与HFrEF或HFpEF PH值。^{65 - 67}荟萃分析的六个相关调查的有效性和安全性PDE5i HFrEF-each在小数量的患者显示了额外使用PDE5i改善血液动力学和运动能力,并降低临床症状和住院治疗与安慰剂相比。^68年然而,这些数据应该被非常谨慎,他们获得的高度选择病人,和更大的相关数据还缺乏。

另一种方法来调节通路是国网公司的刺激。国网公司刺激riociguat(批准的多环芳烃和瘫痪CTEPH)在PH-LHD最近在两个相关的研究。患者PH-HFrEF, LEPHT试验未能达到降低PAP的主要终点和安慰剂,但导致心脏指数大幅增加,导致PVR的降低。^69年同样,一个概念验证试验测试的急性影响患者riociguat PH-HFpEF(扩张)获得类似的结果。^70年这些发现可能表明一个系统性和/或心脏riociguat效果而不是肺血管舒张。针对这条通路在高频等待进一步调查。

基于当前证据,使用有针对性的多环芳烃的PH值与左心衰患者治疗沮丧,和选择Cpc-PH和/或房车表型患者应该与专业知识中心高频和PH值和should-whenever可能被列入临床试验。

临床意义和未来考虑

LV心力衰竭患者,PH值是一种常见的临床心脏病学和威胁生命的并发症,仍被低估。鉴于无情地增加心力衰竭的发病率和患病率,尤其是HFpEF,和患者的不良预后发展PH值和房车功能障碍继发于LV高频,必须进一步提高我们理解的病理生理学PH-LHD,和建立一个基于证据的方法对于心力衰竭患者的管理发展中获得统一的术语和一个新的分类PH-LHD (Ipc-PH比Cpc-PH)改善了临床评估,应该有助于防止在PH-LHD PAH的不恰当的标示外使用药物。此外,他们提供更好的工具来识别一个子集的高频和PH患者值得特别关注。尽管最近,取得了显著的成就,当时重要的证据仍有巨大差距,需要在将来的研究中得到解决。

特定的命题

• 因为高频心肺交互是复杂多变的,血液动力学的变量的定义和预后意义描述pre-capillary PH值的程度方面需要进一步改进。这可能是通过综合措施肺血管和房车功能。

• 之间的鉴别诊断和post-capillary PH值仍然是具有挑战性的,考虑综合疗法的临床背景下,非侵入性评估,和侵入性血液动力学的变量是至关重要的。体积的角色挑战和运动压力测试揭开神秘方面需要建立,需要标准化和验证。

• 从一个LV表型进化房车表型PH值随着时间的推移,由于需要进一步调查。我们需要更好地了解肺血管疾病的易感性在心力衰竭患者的一个子集(遗传易感性因素),并收集数据和时间的进化,将理想有助于预测哪些患者铲运机将开发重要的PH值和房车功能障碍。

• 具体来说,应该执行的纵向研究,调查房车的发展障碍患者LV高频。

• 到目前为止,有针对性的PH值治疗从未在PH-LHD适当调查。小心控制的随机试验在较大的人口特征的患者(分别PH-HFrEF和PH-HFpEF),和更长的观测时间,需要明确的端点。在这样的试验中,必须保证患者心力衰竭治疗的优化方案和流体平衡随机化之前,这可能是通过“试车”阶段。

• 概念验证研究在有限数量的haemodynamically患者特点,关注患者Cpc-PH,一起改进更好的非侵入性的变量描述PH-LHD pre-capillary PH值的程度,可能更好的通知相关的更大。

补充材料

在线补充材料可在欧洲心脏杂志》上。

作者的贡献

所有作者贡献文献检索,图设计,和写作/审查手稿;起草的手稿;并使重要的修订手稿的关键知识内容。

确认

斯蒂芬的关键输入Baldus(德国科隆大学),Hossein Ardeschir Ghofrani(德国吉森大学,帝国理工学院,伦敦,英国),马吕斯m . Hoeper(汉诺威医学院,汉诺威,德国),霍斯特Olschewski(奥地利格拉茨大学),和玛丽亚·约瑟夫Laureira (Almeda、葡萄牙)是极大的赞赏。

利益冲突:共和国已收到报酬的讲座和/或咨询公司Actelion股价,拜耳,基列,葛兰素史克,诺华,辉瑞公司和联合治疗。他的机构已经收到Actelion股价的研究资助,拜耳、诺华,辉瑞公司和联合治疗。J.S.R.G.已收到报酬的讲座和/或咨询公司Actelion股价,拜耳,基列,葛兰素史克,诺华制药和辉瑞。公债是一名调查员、顾问或发言人拜耳,柏林化学,勃林格殷格翰的发言,波士顿科学,CVRx,基列,强生,美敦力公司,诺华,辉瑞、赛诺菲安万特,Servier。他的机构已经收到勃林格殷格翰集团的研究资助。T.D.M. Actelion股价担任顾问,基列和拜耳。她已经收到联合疗法的研究资助,辉瑞和套索。A.V.-N。已收到报酬的讲座和/或咨询公司Actelion股价,辉瑞、拜耳、葛兰素史克。他的机构已经收到Actelion股价研究资助和葛兰素史克。 J.-L.V. has received remunerations for lectures and/or consultancy from Actelion, Bayer, GSK, Lilly, and Merck. His institution has received research grants from Actelion.

引用

作者指出