在COVID-19患者肺栓塞:一个法国多中心队列研究

文摘

的目标是

在肺栓塞(PE)在COVID-19似乎是一个主要问题,数据仍然稀少。我们旨在描述患者的危险因素和基线特征在一群COVID-19 PE患者。

方法和结果

在一项回顾性多中心观察研究,我们包括连续COVID-19住院的病人。病人没有ct肺动脉造影(CTPA)证明PE诊断和那些直接承认一个重症监护病房(ICU)被排除在外。在1240名患者(58.1%男性,平均年龄64±17年),103名(8.3%)患者有PE CTPA证实了。加护病房转移和机械通气在PE组明显高于(两种P< 0.001)。在单变量分析中,传统的静脉血栓栓塞危险因素与PE(没有关联P> 0.05),而病人在治疗剂量抗凝在住院治疗或预防性剂量抗凝住院期间推出PE发生较低(比值比(或)0.40,95%可信区间(CI) 0.14 - -0.91,P= 0.04;或0.11,95%可信区间0.06 - -0.18,P分别为< 0.001)。在多变量分析中,下面的变量,也显著在单变量分析中,与体育有关:男性(或1.03,95%可信区间1.003 - -1.069,P= 0.04),抗凝预防剂量(0.79或0.83,95% CI -0.85,P< 0.001)或治疗剂量(0.82或0.87,95% CI -0.92,P< 0.001),c反应蛋白(或1.03,95%可信区间1.01 - -1.04,P= 0.001),时间从出现症状到住院(或1.02,95%可信区间1.006 - -1.038,P= 0.002)。

结论

PE风险因素在COVID-19上下文不包括传统的血栓栓塞的危险因素,而是独立的临床和生物发现承认,包括炎症的主要贡献。

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见3069页的编辑评论这篇文章(doi:10.1093 / eurheartj / ehaa553)

介绍

2019年12月以来,严重急性呼吸系统综合症冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起了全球大流行和空前规模的公共卫生危机。¹冠状病毒病的临床情况(COVID-19)范围从完全无症状与急性呼吸窘迫综合征迅速毁灭性的课程与高死亡率相关。^2,3

除了肺部症状,心脏损伤似乎COVID-19的突出特点;他们发生在20 - 30%的住院病人和30 - 40%的死亡。^{4 - 6}SARS-CoV-2感染也伴有肺血管并发症,如肺栓塞(PE)。PE与COVID-19相关的报道,这表明在COVID-19 PE患病率高于通常遇到在未受感染的危重病人,出现在文献中。^{7 - 10}COVID-19并发急性PE可能标志着一个转折点在病人预后的额外的低氧血或血液动力学的崩溃,导致重症监护室(ICU)承认和机械通风。^7,11一些证据表明COVID-19与异常止血,¹²严重的炎症,内皮功能障碍和播散性血管内凝血,COVID-19是诱发静脉血栓栓塞事件。^13,14

目前的指南建议考虑在预防性抗凝剂量与COVID-19所有病人承认^15日,16如果体育被证实,ESC指导方针。¹⁷然而,私募股权投资的风险COVID-19患者在预防性抗血栓形成的治疗仍然很高。⁹在这方面,提出了若干经验抗凝策略由临床医生和国家社会,即中间剂量(双预防)常规的注射用药物的抗凝治疗。^8,13

COVID-19上下文,(我)PE可能带来一些未知的危险因素;(2)体育是一个主要问题,并未能正确识别和管理这种并发症与最优预防性抗凝治疗可能加重病人的预后。

本研究旨在描述COVID-19 PE患者的基线特征和相关的风险因素多中心队列研究。

方法

研究环境和人口

连续于2020年2月26日至4月20日,所有成年患者入院诊断为SARS-CoV-2感染进行回顾性多中心(24个中心,在线补充材料,文件1)观察研究,称为临界Covid-19法国(CCF)研究心脏病和由法国社会(NCT04344327)。

世界卫生组织标准后,SARS-CoV-2感染是由积极的结果实时一(rt - pcr)的鼻和咽拭子或下呼吸道吸入物(确诊病例)或者是由典型的成像特点在胸部计算机断层扫描(CT)实验室检测是不确定的(可能的情况下)。病人没有诊断ct肺动脉造影(CTPA) PE、那些直接承认ICU的到来,和那些仍在住院,没有经历体育研究完成时被排除在外。按照指南,执行CTPA排除PE患者如果需要补充氧气COVID-19疾病扩展有限,¹⁸或者当unenhanced CT发现无法解释呼吸衰竭的严重程度。¹⁵

CCF的研究被宣布和授权的法国数据保护委员会(yann padova,授权2207326 v0),按照1964年的赫尔辛基宣言。

数据收集

所有数据收集由当地调查人员在电子病例报告形式通过搬运工软件(研究电子数据捕获,范德比尔特大学)由安全服务器从法国卫生和医学研究所心血管研究中心在巴黎。病人基本信息包括人口学特征、共存疾病和药物。临床参数和生物研究结果记录在入学。胸部CT扫描,肺部病变的程度与毛玻璃的透明和地区的整合归类为低到中度参与(< 50%)或严重(> 50%)参与。药理疗法,数据的呼吸模式,并发症,也是最后一个重要的地位也聚集在住院治疗。

PE发生之前规定的抗凝疗法分为三组:(i)预防性剂量(每天低分子量肝素或每天两次皮下依诺肝素);(2)中间剂量(预防剂量的两倍);和(3)住院治疗前治疗剂量。所有的医疗干预措施,包括抗凝和药理治疗COVID-19,进行自由裁量权的医疗队。

CT协议和分析

CTPA协议使用经由扫描仪进行静脉注射后50 - 75毫升的高浓度碘化造影剂的流量3 - 4毫升/秒,这是触发主肺动脉。¹⁸COVID-19的CT扫描模式和体育的存在分析当地一位放射科医师的中心。

结果

主要结果被CTPA PE证实。^7,11死亡,进入加护病房,侵入性机械通气,非侵入式通风也认为评估体育之间的关系,这些结果COVID-19患者。PE严重性评估收缩压,简化PE严重性指数(sPESI),肌钙蛋白水平,经胸廓的超声心动图和右心室功能障碍的存在,在ESC的指导方针。¹⁷

统计分析

连续数据报告为平均值±标准偏差(SD)正态分布数据或中位数和四分位范围(差)为非正态分布数据。分类数据报告为计数和百分比。比较采用χ²或确切概率法分类变量和学生的t以及或Mann-Whitney-Wilcoxon测试,如合适,连续变量。

Complete-cases多个逻辑回归是用来确认PE COVID-19上下文的预测因素,最终选择基于最优惠的拟合优度措施(Akaike信息标准)。缺失的数据所示表1并处理使用多个随机森林归罪利用链方程(老鼠R包,20套归罪)在多变量分析。非参数引导2000复制用于计算95%置信区间(CIs) PE发生。小动物——一张长有P值< 0.05被认为是具有统计学意义。所有数据分析使用R软件,版本3.6.3 (R项目统计计算)。

结果

总人口

连续2878名患者住院SARS-CoV-2感染(在线补充材料,文件2CTPA患者),1240年,在法国医院24(58.1%的男性,平均年龄64±17年)2020年2月26日至2020年4月20日,包括(图1)。这些1240个病人(表1)、103年(8.3%,引导95%可信区间6.69 - -9.84%)患者诊断为PE (图2)。其中,有52人(50.5%)低风险,12(11.6%)中间低风险,7(6.8%)中间高风险,32例(31.1%)高体育风险的严重性。103 PE患者,PE的诊断进行入院后的第一个48小时为80名(77.7%)患者和48 h后23例(22.3%)患者。承认和ICU转移之间的平均延迟2天(差1 - 4),以及住院和死亡之间的平均延迟没有转到ICU是6.4天(差3 - 10)。平均住院时间为6.8天(差5 - 12)。

PE COVID-19患者的危险因素

在单变量分析(表2),男性别(比值比(或)1.83,95%可信区间1.19 - -2.89,P= 0.009),中风史(或0.24,95%可信区间0.04 - -0.77,P= 0.037),心房纤维性颤动的历史(或者0.10,95%可信区间0.01 - -0.44,P= 0.004),胸部疼痛的存在(或2.21,95%可信区间1.28 - -3.69,P= 0.004)或呼吸困难(或1.73,95%可信区间1.11 - -2.75,P= 0.022)和PE的发生显著相关。PE患者较长延迟从症状发作住院患者比没有PE(或1.38,95%可信区间1.13 - -1.68,P= 0.009)。系统性炎症的存在是与体育有关,就是明证白细胞水平更高,c反应蛋白和血小板的PE(或1.09,95%可信区间1.02 - -1.16,P= 0.028;或1.33,95%可信区间1.11 - -1.59,P= 0.013或1.11,95%可信区间1.01 - -1.22,P分别为= 0.022)。肺动脉栓塞更高水平与体育的风险更高(或1.06,95%可信区间1.02 - -1.10,P< 0.001)。严重的肺部病变CT(或1.71,95%可信区间1.05 - -2.71,P= 0.036)和高FiO₂(或1.02,95%可信区间1.00 - -1.03,P= 0.044)与PE的发生有关。

病人的抗凝治疗剂量之前承认(或0.40,95%可信区间0.14 - -0.91,P= 0.044)或与预防性抗凝剂量期间推出住院(或0.11,95%可信区间0.06 - -0.18,P< 0.001)PE发生率较低。

高年龄、恶性肿瘤史、静脉血栓栓塞疾病史,吸烟和肥胖没有与体育相关的发生在我们的研究中(对于所有P> 0.05)。心血管并发症,如糖尿病、高血压、慢性心力衰竭,或冠状动脉疾病,没有与PE(对所有的风险更高P> 0.05)。

在多变量分析(表3),以下变量仍显著相关,PE:男性性别(或1.03,95%可信区间1.003 - -1.069,P= 0.04),抗凝预防剂量(0.79或0.83,95% CI -0.85,P< 0.001)或治疗剂量(0.82或0.87,95% CI -0.92,P< 0.001),c反应蛋白(或1.03,95%可信区间1.01 - -1.04,P= 0.001),时间从出现症状到住院(或1.02,95%可信区间1.006 - -1.038,P= 0.002)。

PE COVID-19患者预后的影响

ICU转移[32(31.1%)和153名(13.5%)患者;P< 0.001)和机械通气(25(24.3%)和83名(7.3%)患者;P< 0.001)比病人更频繁的PE患者没有体育。PE的发生并不相关的死亡率(P= 0.338)(表2;在线补充材料,文件3)。

讨论

使用顺序住院患者的多中心研究与CTPA COVID-19 24法国中心,我们描述了COVID-19 PE患者的基线特征,它们的进化在住院治疗期间,体育的相关风险因素,和组抗凝疗法的作用(带回家的图)。

死亡率在本系列(12.2%)相当与其他出版系列尽管异质性医疗系统和人群研究。^2,3在这项研究中,PE发生率为8.3%,低于之前在报告病例系列。这种差异可以解释绝大多数不重的患者相比,只在ICU患者或严重COVID-19病人在第一出版物。^9,11在较小的情况下系列,PE COVID-19患者出现明显标志着一个转折点在病人的预后,与入住ICU的概率更高,使用侵入性增加通风,和一个更长的住院;^7,11与我们的研究结果类似。PE的发生并不是与死亡率相关,这就提出了一个问题:PE的诊断是否足够激励ICU转移尽管相似的临床症状。

尽管报告的主要特点小例PE患者一系列COVID-19,流行病学和预后的数据大系列是有限的。^{7号到9号,11}病人的特点在本研究报告证实,男性和更长的延迟从出现症状到住院与PE的风险增加有关。如前所述,¹¹静脉血栓栓塞疾病的传统危险因素并没有与PE的发生在我们的研究中。然而,缺乏统计的力量不能被排除在外,并且需要进一步的调查来证实这些发现。按照文献了图2,没有特定的放射性PE COVID-19病人的迹象。^9,11,18而严重形式的COVID-19更频繁的预先存在的心血管疾病患者和cardiovascular-associated并发症与一般人群相比,^5,19我们的研究表明,预先存在的心血管疾病不与PE COVID-19患者的风险更高。

PE的病理生理学COVID-19上下文可能不同于在其他情况下描述。¹³与文献一致,我们的研究表明,COVID-19与异常止血,¹²增加炎症反映在高c反应蛋白水平,增加白细胞计数。^13,14,20.

解剖系列显示弥漫性肺泡损伤和炎症显示肺血管内凝血病(PIC), PE的发病机理。²¹事实上,CoV-2侵染诱导下调血管紧张素转换酶2 (ACE2)受体的负调节淋巴细胞功能,导致照片。²²此外,肺内皮细胞功能障碍引发的白介素(IL) 1、白介素、肿瘤坏死因子被认为thrombo-inflammatory过程中发挥重要作用。²²这些数据强调炎症和凝血病有两个基本要素的PE病理生理学COVID-19上下文。他们都扮演一个角色作为体育的诱发因素和后果,导致prothrombogenic恶性循环。²³这些数据应使我们改变我们的范式对于静脉血栓栓塞疾病的危险分层,如体育,COVID-19上下文。²⁴

这项研究表明抗凝治疗前与治疗剂量入学或抗凝治疗和住院期间推出的一项预防性剂量可以降低PE发生按照指导方针。^15,16这个结果与之间的短暂的延迟保护作用出现症状住院,反映了预防性治疗的重要性在最早的机会。2009年甲型h1n1流感大流行期间,高剂量的实证系统性肝素抗凝治疗在急性呼吸窘迫综合征患者被报告为显著降低PE发生率没有增加出血并发症。²⁵

限制

这项研究有一些局限性。首先,数据收集是回顾。然而,病人的住院和之间的相对较短的时间里收集的数据(15天,差10 - 20)允许调查人员轻松地恢复大量数据。缺失数据的平均负担变量的多变量模型仅为2.2%。其次,我们选择研究人口限制病人CTPA、CTPA是黄金标准测试来确认或消除PE的诊断。第三,收集分析评估风险因素的变量在入学。因此,这种方法没有考虑这些物品的进化或其他事件发生在住院和可能增加PE的风险。第四,缺乏统计力量阻止我们(我)结束的潜在利益中间剂量抗凝协议;(2)总结与并发症,体育协会如死亡;和(3)进行亚组分析。 Nevertheless, our study was not designed to appropriately conclude on the efficacy of anticoagulation in patients with COVID-19 or to assess bleeding complications due to anticoagulation. Although a recent study suggested that there is no difference in terms of bleeding events,²⁶还需要进一步的研究来支持这种观察。

总之,通过一系列多中心病例患者住院COVID-19 CTPA-proven PE、我们发现独立危险因素与PE的发生在COVID-19病人,临床和生物变量包括入学。这些风险因素不包括传统的血栓栓塞的危险因素,反映炎症的主要部分,在PE与COVID-19凝血障碍。

利益冲突:交流承认以下没有任何关系到当前的手稿:研究拨款RESICARD(研究护士);和顾问公司Amgen和演讲费,阿斯利康,拜耳制药公司,联盟BMS-Pfizer,诺华公司和赛诺菲-安万特。其他作者没有要申报的东西。

引用

作者指出