睡眠呼吸障碍、葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗:睡眠心脏健康研究

摘要

2003年9月22日收稿;2004年4月8日接受出版。

糖尿病是心血管疾病公认的危险因素。第三次全国健康和营养检查调查的数据表明，5.1%的美国成年人患有医生诊断的糖尿病，另有2.7%的人符合糖尿病标准，但仍未确诊(1)．据估计，6.9%的成年人空腹血糖水平升高，15.6%的成年人葡萄糖耐量试验结果异常(1)．异常的空腹和2小时血糖水平是2型糖尿病的危险因素(2- - - - - -6)，并与较高的心血管发病率独立相关(7，8)和死亡率(9，10)．越来越多的数据表明，胰岛素抵抗(胰岛素抵抗是一种对胰岛素的生物反应低于正常水平的状态)也可能在高血压的发病机制中发挥重要作用(11- - - - - -13)和心血管疾病(14- - - - - -16)．

最近，越来越多的人认识到睡眠呼吸障碍(睡眠时气流减少或完全停止)可能损害葡萄糖代谢(17)．基于人群的研究表明，自我报告的打鼾史是睡眠呼吸障碍的常见症状，与糖耐量受损和2型糖尿病的发病独立相关(18，19)．多项临床研究(20.- - - - - -30.)还检查了睡眠呼吸障碍(通过夜间多导睡眠描记仪评估)与代谢异常之间的横截面关系。这些研究大多表明睡眠呼吸障碍与糖耐量和胰岛素抵抗受损有关。考虑到睡眠呼吸障碍和代谢功能障碍具有共同的病因危险因素，如中枢性肥胖和年龄增长，对这些混淆因素的充分控制对于建立两种疾病之间的独立关联至关重要。此外，睡眠时间是影响葡萄糖代谢的一个因素(31)的问题尚未得到充分解决。现有的关于睡眠呼吸障碍和代谢功能障碍之间关系的研究主要基于临床样本或选择性人群，如超重(29)或高血压(26)的受试者，并且缺乏对众多混杂因素的严格控制。因此，目前调查的主要目的是确定多导睡眠描记术评估的睡眠呼吸障碍是否与社区受试者的葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗有关。假设睡眠呼吸障碍与葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗相关，独立于年龄、性别、体重和体脂分布的混杂影响。还假设间歇性低氧血症和睡眠呼吸障碍的反复觉醒的生理指标可以预测代谢功能障碍的程度。

材料与方法

研究样本

目前的调查是基于参加多中心睡眠心脏健康研究(SHHS)的参与者的子集。SHHS的具体目标和设计已于先前介绍(32)．简单地说，SHHS是一项关于睡眠呼吸障碍的心血管后果的队列研究。SHHS的基线队列是从9项正在进行的心血管和呼吸道疾病流行病学研究中招募的。招募的队列通过全蒙太奇多导睡眠描记仪进一步表征了睡眠呼吸障碍的存在。来自“父母”研究的参与者被认为符合条件，如果他们至少40岁，并且没有接受正气道压、氧气或气管切开术治疗睡眠呼吸障碍。最终的SHHS队列由6441名参与者组成，他们接受了基线检查，包括家庭多导睡眠记录仪和一系列关于睡眠习惯的问卷调查。获得所有参与者的知情同意，研究方案由每个参与机构的机构审查委员会批准。

目前分析的研究样本包括SHHS队列的一个子集，至少有空腹血糖水平的测量。三项家长研究收集了空腹血糖水平的数据:社区动脉粥样硬化风险研究、心血管健康研究和弗雷明汉心脏研究。口服糖耐量试验的结果也可从社区动脉粥样硬化风险研究和心血管健康研究的队列中获得，而空腹胰岛素水平仅可用于社区动脉粥样硬化风险研究的参与者。由于代谢功能的评估是按照母体研究的时间线进行的，因此目前的分析中只包括那些在SHHS基线多导睡眠图一年内进行的测量(n= 2656)。接受胰岛素治疗或口服降糖药的参与者被排除在外。作为SHHS基线检查的一部分，确定了年龄、性别、种族、吸烟状况(当前、以前或从不吸烟)、体重、身高、腰围和工作期间自我报告的睡眠时间的协变量数据。

多导睡眠描记术

在每个参与者的家中进行无人看管的多导睡眠描记术。它包括以下连续的夜间记录_3.——一个₂和C₄——一个₁脑电图，左右眼电图，单双极心电图，下巴肌电图。还获得了以下生理参数的连续夜间记录:血氧饱和度(通过脉搏血氧仪)、胸腹偏移(通过电感容积描记术)、气流(通过口鼻热电偶)和体位(通过水银计)。录音被实时存储，然后被运送到一个中央阅读中心进行审查和评分。关于多导睡眠描记仪设备、连接程序、故障率、评分、质量保证和控制的详细信息已在之前发表(33)．如果气流消失或几乎消失至少10秒，即可确定呼吸暂停。如果有明显的、离散的气流或胸腹运动减少(低于基线值至少30%)持续至少10秒，则可确定低通气。呼吸障碍指数(RDI)被定义为每小时睡眠中呼吸暂停或低呼吸的次数，每一次都与氧饱和度下降4%有关。觉醒被确定为脑电图频率至少持续3秒的突变。在快速眼动睡眠期间，觉醒的评分也需要同时增加肌电图振幅。觉醒指数定义为每小时睡眠中觉醒的平均次数。

代谢评估

血液样本的收集和处理程序由每个母体研究独立制定。在夜间禁食至少12小时后，进行静脉穿刺以获得血液样本。在社区动脉粥样硬化风险和心血管健康研究队列中，75克剂量的葡萄糖被口服给同意的非糖尿病参与者。葡萄糖激发后2小时进行第二次静脉穿刺。提取的血清保存在-70°C，以便进一步分析。采用己糖激酶法测定血糖水平。采用商业放射免疫法测定血清胰岛素水平。根据空腹血糖水平，参与者被分为(34糖耐量正常(<110 mg/dl)、糖耐量受损(110 - 125 mg/dl)或糖尿病患者(≥126 mg/dl)。在口服糖耐量试验数据的参与者中，糖耐量定义为(34)分为正常糖耐量(<140 mg/dl)、糖耐量受损(≥140 mg/dl和<200 mg/dl)或糖尿病(≥200 mg/dl)。对于有空腹胰岛素水平和非糖尿病空腹血糖值数据的参与者，使用稳态模型评估(HOMA)指数作为胰岛素抵抗的衡量标准(35)．HOMA指数是一种常用的胰岛素抵抗指标，是由空腹血糖(G₀) (mmol/l)和空腹胰岛素(我₀) (μ U/升)值除以常数22.5:HOMA = (G₀×我₀) / 22.5。HOMA指数与更复杂的胰岛素抵抗测量密切相关，如空腹血糖水平低于126 mg/dl时频繁采样的静脉糖耐量试验。

统计分析

连续变量和类别变量的未调整差异在预测变量的类别评估显著性使用t检验或χ²适当的测试。主要结局变量包括空腹血糖水平、2小时血糖水平和HOMA指数。由于空腹和2小时血糖水平被分为正常、受损和糖尿病三类，因此使用有序logistic回归来模拟睡眠呼吸障碍指数和糖代谢受损指数之间的关系。序数模型指定了处于一个类别(例如，糖耐量受损)与处于一个较低类别(例如，糖耐量正常)的几率的对数线性关系，并假设对于糖耐量状态的三个级别的任何二分法的比例几率。对比例优势的假设进行了检验，发现对所描述的模型是有效的。

主要的自变量包括RDI、觉醒指数和两个不同的夜间低氧血症指数(含氧血红蛋白饱和度低于90%的睡眠时间百分比和睡眠期间平均含氧血红蛋白饱和度)。为了检查睡眠呼吸障碍的生理指标与葡萄糖代谢之间的关系，我们为疾病严重程度的每个变量开发了单独的多变量模型。对于RDI，采用以下常用的切点来定义疾病严重程度的类别:<5.0次/小时(无睡眠呼吸障碍)，5.0 - 14.9次/小时(轻度睡眠呼吸障碍)，≥15次/小时(中度至重度睡眠呼吸障碍)。这些阈值已应用于先前的一些睡眠呼吸障碍的研究，并具有临床价值。对于睡眠呼吸障碍严重程度的其他生理指标，研究样本被分组为预测变量的四分位数，以最低的四分位数作为参考类别，使用基于空腹血糖数据的受试者分布。我们通过计算参考类别与其他类别的主要预测因素比较中葡萄糖耐受不良的比值比来量化每个预测因素与结果之间的关系。为了调整潜在的混杂因素，我们将协变量输入包括主要预测因子的序数模型。在所有多变量模型中包括以下协变量:年龄、性别、种族、吸烟状况、体重指数(体重(kg)/身高(m))²)、腰围和自我报告的睡眠时间(≤5,6,7,8或≥9小时)。我们通过在回归模型中为每个中心添加一个项来检验多中心设计的影响。我们通过比较来自不同模型的对数可能性(包括作为序数变量和名义变量的预测变量)来检验主要预测因素的比值比的线性趋势。采用多变量线性回归分析(包括上述混杂因素的调整)检验HOMA指数与睡眠呼吸障碍测量之间的相关性。

由于代谢功能的测量来源于母体研究，而不是SHHS基线检查的一部分，因此进行了一些敏感性分析。首先，按父母队列进行分层分析。这些结果表明，在整个父母队列中，推论是相对一致的。因此，来自父母队列的信息被集体呈现。其次，还使用了多导睡眠图周围的不同时间窗口(3-12个月)。这些分析表明，随着时间窗口从12个月减少到3个月，关联的强度增加。最后的分析使用了12个月的窗口期，因为睡眠呼吸障碍指数不太可能在一年内发生变化(36，37)．第三，排除正在服用口服降糖药或接受绝缘治疗的糖尿病受试者的潜在影响(n= 223)。将服用糖尿病药物的参与者纳入“糖尿病”类别的分析表明，兴趣的关联相似或略强。最后，考虑到研究样本中非白种人的数量较少，我们开发了包含和不包含这个子集的统计模型。鉴于推论并无不同，本文给出了总体样本的结果。所有统计分析均使用SAS统计软件9.0版(SAS研究所，Inc.， Cary, North Carolina)进行。

结果

样本特征

共有2656名参与者符合入选标准，他们的空腹血糖水平数据是在夜间多导睡眠图的12个月内获得的。三个RDI类别内的参与者分布如下:52.3%(<5次/小时)，30.2%(5.0-14.9次/小时)和17.5%(≥15次/小时)。来自三个家长队列的参与者数量如下:1144人来自社区动脉粥样硬化风险研究，981人来自心血管健康研究，531人来自弗雷明汉心脏研究。在多导睡眠图一年内测量空腹血糖水平的2656名参与者中，1930人有口服糖耐量试验的2小时葡萄糖数据，1144人有空腹胰岛素水平数据。表格1总结当前分析中包含的参与者的人口统计变量数据。

睡眠呼吸障碍和葡萄糖耐受不良

为了评估睡眠呼吸障碍的严重程度指标是否与葡萄糖耐受不良相关，我们首先检查了受损或糖尿病血糖值的频率与RDI的函数关系。RDI的增加与受损和糖尿病空腹血糖水平患病率的增加相关，在RDI <5次/小时的受试者中分别从8.7%和4.0%增加到RDI≥15次/小时的受试者中分别为17.5%和8.8%。同样，在RDI <5 events/hour的受试者中，受损和糖尿病2小时葡萄糖值的患病率分别从29.1%和9.3%增加到RDI≥15 events/hour的受试者中，分别为36.0%和15.0%。与RDI <5次/小时(无睡眠呼吸障碍)相比，轻度睡眠呼吸障碍(RDI为5.0-14.9次/小时)和中度至重度睡眠呼吸障碍(RDI≥15次/小时)患者基于空腹血糖值的葡萄糖耐受不良的未调整比值比分别为1.67(95%置信区间(CI): 1.32, 2.11)和2.44 (95% CI: 1.89, 3.16) (p线性趋势< 0.0001)。同样，轻度和中度至重度睡眠呼吸障碍患者基于2小时葡萄糖水平的葡萄糖耐受不良的未调整比值比分别为1.26 (95% CI: 1.03, 1.54)和1.68 (95% CI: 1.33, 2.13) (p线性趋势< 0.0001)。

为了确定睡眠呼吸障碍是否与葡萄糖耐量独立相关，我们使用多变量有序logistic模型来检验RDI与葡萄糖耐量之间的相关性。虽然与多变量调整的相关性强度有所减弱，但我们注意到，在调整年龄、性别、种族、体重指数、腰围、吸烟史和自我报告的睡眠时间后，葡萄糖耐受不良的几率与RDI的增加呈积极而显著的线性趋势(表2)2)．纳入已诊断为糖尿病且正在服用药物的受试者，略微增加了RDI与代谢功能障碍之间的相关性(数据未显示)。

通过模拟夜间低氧血症程度、唤醒频率和葡萄糖耐受不良之间的关系，我们进一步研究了睡眠呼吸障碍和代谢功能障碍之间的关系。睡眠期间平均血红蛋白氧饱和度和低于90%的睡眠时间百分比被用作睡眠相关低氧血症的单独指标。如表2根据空腹血糖值或2小时血糖值，睡眠期间低氧血症增加与葡萄糖耐受不良独立相关。睡眠期间平均血氧饱和度和低于血氧饱和度90%的睡眠时间百分比与空腹葡萄糖耐受不良相关。在2小时葡萄糖耐量测量和睡眠期间平均血红蛋白氧饱和度以及睡眠时间低于90%的血红蛋白氧饱和度水平之间也注意到类似但有点适度的关联。相比之下，无论是空腹值还是2小时值，唤醒频率和葡萄糖耐量之间都没有明显的相关性(表2- 1)2)．

睡眠呼吸障碍和胰岛素抵抗

我们通过模拟RDI和HOMA指数之间的关系，研究了睡眠呼吸障碍严重程度与胰岛素抵抗之间的关系。数字1显示了HOMA指数作为RDI函数的调整值。中度至重度睡眠呼吸障碍患者(RDI≥15次/小时)的HOMA指数值较高，表明胰岛素抵抗状态，与年龄、性别、种族、吸烟状况、体重指数、腰围和睡眠时间无关。随着代谢评估和睡眠研究之间的时间窗口从12个月减少到3个月，观察到两个变量之间更强的关联(图1)．

为了研究睡眠相关低氧血症和觉醒对胰岛素抵抗的不同影响，我们检查了夜间低氧血症和觉醒频率作为HOMA指数的预测指标。睡眠期间平均血氧饱和度和低于90%饱和水平的睡眠时间百分比都与HOMA指数独立相关。数字2显示调节后的HOMA指数是睡眠相关低氧血症两项指标的函数。除了睡眠期间的HOMA指数与低氧血症之间的关系外，我们还注意到HOMA指数与唤醒频率之间存在适度且具有统计学意义的相关性。觉醒频率最高四分位数(≥24.18事件/小时)的受试者的平均调整后HOMA水平为2.84(标准误差，0.13)，而最低四分位数(<12.36事件/小时)的受试者的平均调整后HOMA水平为2.51(标准误差，0.13)(p= 0.02)。

讨论

这项在社区居住受试者大样本中进行的横断面研究的结果表明，睡眠呼吸障碍与葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗独立相关。使用整晚多导睡眠描记术来描述睡眠期间的呼吸异常，我们已经证明，在调整了几个混杂协变量(包括年龄、性别、吸烟状况、体重指数、腰围和自我报告的睡眠时间)后，睡眠呼吸障碍与代谢功能障碍的较高几率相关。由RDI评估的睡眠呼吸障碍的严重程度也被发现与胰岛素抵抗的程度独立相关。对与睡眠呼吸紊乱相关的生理指标的进一步分析表明，睡眠相关低氧血症的程度与糖耐量和胰岛素抵抗指数密切相关，而通过觉醒频率评估的夜间睡眠连续性中断仅与胰岛素抵抗有关，与糖耐量无关。

这项研究的结果与其他几个基于临床的睡眠呼吸障碍、葡萄糖耐量和胰岛素抵抗之间的关系的研究是一致的。早期的研究使用自我报告的症状，如打鼾和目睹的呼吸暂停，作为睡眠呼吸障碍的标记，表明习惯性打鼾与葡萄糖耐受不良和空腹胰岛素水平升高独立相关。18，19)．以临床为基础的横断面研究(20.- - - - - -30.)使用多导睡眠描记术来量化睡眠呼吸障碍的严重程度，也支持了睡眠呼吸障碍与代谢功能改变独立相关的发现。然而，由于一些方法学上的局限性，包括临床人群的使用、有限的样本量、缺乏睡眠参数的客观数据以及对肥胖的混杂效应控制不足，这些研究的概括性一直存在问题。目前的研究克服了许多方法上的限制，并为睡眠呼吸障碍和葡萄糖代谢改变之间的独立横断面联系提供了强有力的支持。本研究的独特之处在于采用了基于社区的样本，样本量大，睡眠时呼吸的多导睡眠图评估，代谢功能的客观测量，以及大量混杂协变量的纳入。

虽然这项研究增加了睡眠呼吸障碍和代谢功能障碍之间独立关联的证据，但目前还没有前瞻性数据表明这种关联是否是因果关系，或者间歇性低氧血症和/或反复觉醒是否在假定的因果途径中。这里的数据表明，睡眠相关低氧血症的指标与代谢功能障碍有关。缺氧可能是病因的假设得到人体实验数据的支持，这些实验数据表明暴露在高海拔(38)或低气压缺氧(39)会导致胰岛素敏感性降低50%。缺氧在代谢功能障碍发病机制中的重要性在动物研究中进一步得到证实(40- - - - - -42)，说明暴露在低氧条件下胰岛素水平会升高。综上所述，目前可用的数据表明，缺氧在代谢功能障碍的发展中具有重要作用。周期性缺氧可通过促进促炎细胞因子如白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α的释放而导致葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗。事实上，两项基于临床的研究(25，43)的研究表明，睡眠呼吸障碍患者血浆中白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α的水平高于对照组。白细胞介素-6与胰岛素抵抗指数相关，高水平与2型糖尿病风险增加相关(44- - - - - -46)．最近的数据也表明，肿瘤坏死因子-α在胰岛素抵抗的发展中具有潜在的作用(47- - - - - -50)．虽然这些细胞因子增强代谢功能障碍的机制需要进一步阐明，但越来越多的人认为，葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗可能部分由炎症反应介导。

与缺氧的影响相反，没有关于睡眠中反复觉醒对代谢功能的影响的数据。在正常健康男性中，实验诱导的部分睡眠剥夺已被证明可诱导葡萄糖耐受不良(31)．护士健康研究的最新数据(51)为睡眠不足可能导致2型糖尿病的假说提供了进一步的支持。由于反复觉醒而导致的睡眠呼吸紊乱的继发性睡眠缺失是否对代谢功能有类似的影响尚不清楚。目前的研究结果表明，睡眠碎片化，如标准标准测量的反复皮层唤醒所示，与胰岛素抵抗指数相关，也可能是代谢功能障碍的重要因果途径。然而，这些数据应谨慎解释，因为所使用的传统唤醒定义可能不能准确地反映与代谢功能最相关的唤醒方面。此外，已知的可靠性不足(52相比低氧血症的测量，唤醒频率与睡眠呼吸障碍严重程度的相关性更弱。

睡眠呼吸紊乱还可能导致代谢功能障碍。首先，大量研究表明，睡眠呼吸障碍患者交感神经交通量升高(53- - - - - -56)．交感神经亢进可通过增加糖原分解和糖异生影响葡萄糖稳态。通过睡眠呼吸紊乱对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响，也可能发生代谢功能障碍的进一步易感。实验表明，部分或全部睡眠剥夺会增加第二天晚上的血浆皮质醇水平，此时下丘脑-垂体-肾上腺轴的昼夜节律处于最低点(57)．夜间皮质醇升高可显著提高血糖水平和胰岛素浓度，增加胰岛素分泌(58)．虽然睡眠呼吸障碍患者的睡眠中断与睡眠缺失的模式不同，但一项对睡眠呼吸障碍患者的研究表明，他们的血清皮质醇水平(59)．

在解释这些结果时，应认识到一些方法学上的局限性。首先，代谢功能参数的评估(作为母体研究方案的一部分进行测量)与夜间多导睡眠图的时间不太接近。据我们所知，还没有现场研究在大型非临床样本中检验了睡眠呼吸障碍和代谢功能障碍之间的联系。因此，目前的研究提供了关于睡眠呼吸障碍对代谢功能障碍风险的潜在影响的独特信息。正如预期的那样，敏感性分析证实，随着代谢评估和多导睡眠图之间的时间窗口缩短，相关性的强度增加。其次，虽然我们通过使用以白人为主的样本避免了种族混淆的可能性，但所呈现的结果对其他种族和民族群体的概括性是有限的。第三，研究样本基于独立招募的父母队列，必须考虑队列效应造成混淆的可能性——包括由于年龄造成的残余混淆的可能性，因为父母队列的年龄分布存在异质性。最后，糖耐量和胰岛素抵抗的评估是基于空腹血糖或胰岛素水平的测量和口服糖耐量试验，而不是更敏感的措施，如静脉糖耐量试验或正糖胰岛素钳夹法(60)．然而，与更敏感的测量相关的参与者负担阻碍了它们在大规模流行病学研究中的使用。

尽管存在这些局限性，但考虑到肥胖这一公认的导致睡眠呼吸障碍的危险因素的惊人趋势，这项研究的结果具有重要意义。虽然肥胖会对代谢功能产生不利影响，但本文的结果表明，睡眠呼吸障碍也可能损害葡萄糖稳态，从而解释了与睡眠呼吸障碍相关的高血压和心血管疾病的风险过高。流行病学研究支持高血糖和胰岛素抵抗促进动脉粥样硬化的观点(61)，并增加心肌梗塞的风险(14- - - - - -16)，笔画(62，63)及周围血管疾病(64)．过往工作(65)的研究表明，临床诊断为2型糖尿病的受试者更有可能在睡眠中出现周期性呼吸，这是一种呼吸控制异常。由于目前的研究排除了临床诊断为2型糖尿病的受试者，报告的相关性支持了睡眠呼吸障碍和代谢异常之间双向关系的可能性。

总之，本研究的结果提供了独特的证据，证明睡眠呼吸障碍与葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗相关，独立于混杂变量，包括年龄、性别、吸烟状况、体重指数、局部肥胖和自我报告的睡眠时间。在睡眠呼吸障碍的病理生理紊乱中，低氧应激和睡眠中断被发现与代谢功能受损有关。需要进一步的研究来确定睡眠呼吸障碍促进葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗的机制，并确定持续治疗睡眠呼吸障碍是否可以逆转相关的代谢障碍。

致谢

本研究由美国国家心肺和血液研究所通过以下合作协议支持:UO1HL53940(华盛顿大学)、UO1HL53941(波士顿大学)、UO1HL63463(凯斯西储大学)、UO1HL53937(约翰霍普金斯大学)、UO1HL53938(亚利桑那大学)、UO1HL53916(加州大学戴维斯分校)、UO1HL53934(明尼苏达大学)、UO1HL63429(密苏里休息研究)和UO1HL53931(纽约大学)。Naresh Punjabi博士也获得了HL075078赠款的支持。

这项研究包括了印第安人健康服务(美国卫生与公众服务部)覆盖的参与者的数据。本文仅代表作者个人观点，并不代表印度卫生服务机构的观点。

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图1所示。12个月内稳态模型评估(HOMA)指数随呼吸障碍指数(RDI)变化的调整平均值(n= 1,067)及3个月(n时间窗口，睡眠心脏健康研究，1994-1999。数据根据年龄、性别、吸烟状况、体重指数、腰围和自我报告的睡眠时间进行了调整。条形图，标准误差。

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图1所示。12个月内稳态模型评估(HOMA)指数随呼吸障碍指数(RDI)变化的调整平均值(n= 1,067)及3个月(n时间窗口，睡眠心脏健康研究，1994-1999。数据根据年龄、性别、吸烟状况、体重指数、腰围和自我报告的睡眠时间进行了调整。条形图，标准误差。

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图2。根据睡眠相关性低氧血症两种不同指标调整体内平衡模型评估(HOMA)指数的平均值(12个月时间窗;n= 1067)，睡眠心脏健康研究，1994-1999。数据根据年龄、性别、吸烟状况、体重指数、腰围和自我报告的睡眠时间进行了调整。＊p= 0.04和**p= 0.01与第一个四分位数比较。条形图，标准误差。

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图2。根据睡眠相关性低氧血症两种不同指标调整体内平衡模型评估(HOMA)指数的平均值(12个月时间窗;n= 1067)，睡眠心脏健康研究，1994-1999。数据根据年龄、性别、吸烟状况、体重指数、腰围和自我报告的睡眠时间进行了调整。＊p= 0.04和**p= 0.01与第一个四分位数比较。条形图，标准误差。

参考文献