国家骨质疏松症协会维生素D指南摘要

摘要

国家骨质疏松症协会(NOS)于2013年发布了其文件，维生素D和骨骼健康:患者管理的实用临床指南，作为管理患有或有发展骨骼疾病风险的成年患者维生素D缺乏的实用临床指南。在英国，关于维生素D缺乏的评估和治疗没有明确的共识，临床实践也不一致。本指南针对临床医生，包括医生、护士和营养师。它建议在以下临床场景中测量血清25 (OH)维生素D (25OHD)来估计维生素D状态:可能通过维生素D治疗改善的骨病;骨骼疾病，在适当纠正维生素D缺乏的特定治疗之前;肌肉骨骼症状可能是由于维生素D缺乏。该指南还指出，如果已经计划通过口服抗吸收治疗补充维生素D，则常规维生素D检测是不必要的，并设置了以下血清25OHD阈值:<30 nmol/l为缺乏;对某些人来说，30-50 nmol/l可能不够;50 nmol/l几乎足以满足整个种群的需要。

对于治疗，当需要快速纠正维生素D缺乏时，建议口服维生素D3与固定负荷剂量口服维生素D3，然后进行定期维持治疗，尽管在纠正缺乏不那么紧急或与口服抗吸收剂共同处方时，不需要负荷剂量。为了监测，应在完成负荷方案后1个月或开始补充维生素D后检查血清钙(调整为白蛋白)，以防原发性甲状旁腺功能亢进已被发现。然而，常规监测血清25OHD通常是不必要的，但对于有症状性维生素D缺乏或吸收不良以及怀疑服药依从性差的患者可能是合适的。

该指南侧重于骨骼健康，尽管维生素D在免疫调节、癌症预防、心血管疾病和多发性硬化症风险方面有许多假定的作用，但在这些情况下，关于骨骼外因素和最佳维生素D状态的评估仍存在相当大的争议。

背景

维生素D对维持骨骼健康很重要，并可能在预防心血管、肿瘤和代谢疾病等非骨骼疾病方面发挥潜在作用，尽管来自随机临床试验的证据仍然很少[1］．然而，对于最佳维生素D状态的标准并没有普遍的共识。维生素D缺乏在英国很常见，尤其是在老年人中[2]，随着人们越来越认识到它可能导致代谢性骨病、骨软化症、骨质疏松症的发展，并导致摔倒和骨折率的增加，血清25羟基维生素D (25OHD)的测量也急剧增加。

该指南是由一组在维生素D、代谢性骨病和骨质疏松症方面具有专业知识的临床医生和科学家制定的。该小组使用了2010年医学研究所(IOM)报告中提出的最新综合证据[3.]，并辅以文献综述，以确定随后发表的论文。为了满足临床需要，美国国家骨质疏松症协会制定了一份实用的临床指南，指导患有或有可能患有骨病的成人患者处理维生素D缺乏。有很多相互矛盾的指南，例如，推荐目标血清25(OH)D >72.5 nmol/l [4]，而在整个英国，关于维生素D状态的临床管理的实践并不一致[4 - 8］．本指南将帮助临床医生，包括医生、护士、营养师和其他执业临床医生，专注于迄今为止在患者和卫生保健专业人员之间造成混淆的问题:

• 测定血清25OHD的适应证;

• 如何解读结果和

• 纠正维生素D缺乏的方法

本指南不涉及儿童、妊娠期或严重慢性肾脏疾病(CKD 4-5期)患者维生素D缺乏的管理。它是一种治疗指南，而不是公共卫生建议。

方法

IOM 2010年的报告是对维生素D状况的最新全面综述[3.，它自己也从两篇系统综述中寻找证据，涉及10个关键问题来自塔夫茨大学和渥太华的医疗保健研究与质量机构(AHRQ)。采用了系统性循证评价的稳健方法[9，10]，使用Jadad评分评估研究设计和出版物质量，Jadad评分评估随机化、盲法和隐藏分配的文件。

AHRQ处理的与本指南相关的问题包括

• “在育龄妇女、老年男性和绝经后妇女中，特定的25OHD循环浓度是否与骨骼健康结果相关?””

• “食物强化、日晒和/或补充维生素D会影响循环中25(OH)D的浓度吗?””

• “关于补充维生素D剂量对骨密度和骨折或摔倒风险的影响，有什么证据吗?这种影响是否因年龄组、种族、体重指数或地理位置而不同?””

• “高于目前参考摄入量的维生素D摄入量是否会导致毒性(例如高钙血症、高钙尿、软组织或主要器官钙化)?””

• “血清25(OH)D浓度或钙平衡与临床结果之间有什么关系?””

• “维生素D或维生素D和钙的联合摄入对血清25(OH)D浓度有什么影响?””

建议

以下总结了这些建议，为方便起见，编号从1到9，然后简要总结了它们对实践的潜在影响和任何特定的不确定领域。建议测量血清钙(调整血清白蛋白)，其中加载已给予维生素D3剂量，但不建议监测血清25OHD，除非在可能出现吸收不良的情况下。

1. 测定血清25OHD是估计维生素D状态的最佳方法。

   应测量血清25OHD来评估维生素D状态，这与标准的临床实践是一致的。它是评估的合理代谢物，被认为能反映维生素D代谢底物的中期水平。该指南涵盖了首选25OHD测定方法的更多技术细节，包括需要使用既测量维生素D2(麦角钙化醇)又测量维生素D3(胆钙化醇)的方法[11］．的黄金标准分析方法是串联质谱法，它通常被用作研究工具，但也强调了实验室方法质量控制的重要性。与评估维生素D状态相关的其他检测方法，如血清1,25 (OH)₂维生素D、甲状旁腺激素或骨转换标志物可作为评估的补充，但不被常规推荐;血清钙在可能严重缺乏维生素D或中毒的情况下很重要。

2. 推荐血清25OHD测量

   • 患有骨病的患者，可通过维生素D治疗得到改善;

   • 患有骨病的患者，在适当纠正维生素D缺乏的特定治疗之前

   • 患有肌肉骨骼症状的患者可能是由于缺乏维生素D。

3. 对于骨质疏松症或脆性骨折患者，常规维生素D检测可能是不必要的，他们可能在口服抗骨吸收治疗的同时服用维生素D补充剂。

   在关注肌肉骨骼健康的临床实践中评估维生素D状态，对于已知或疑似骨软化症或维生素D缺乏相关的肌病，测量血清25OHD是合适的。在普遍缺乏血清25OHD可能对共同处方药物产生影响的情况下，测量血清25OHD也是合适的。然而，支持这种做法的证据薄弱，当维生素D(含或不含钙)补充将被共同规定时，常规测量是不合理的，例如，在接受口服双磷酸盐的无症状患者中。

4. 为了与IOM达成一致，我们建议英国从业者在骨骼健康方面采用以下血清25OHD维生素D阈值

   • 不足30 nmol/l;

   • 30-50 nmol/l对某些人来说可能不够

   • 大于50 nmol/l就足够了。

   目前对于血清25OHD的水平还没有普遍的共识充分性．然而，与IOM审查一致，指南支持血清25OHD不足阈值为30 nmol/l，潜在不足值为30 - 50 nmol/l。这些阈值对应于前者骨软化症和后者继发性甲状旁腺功能亢进的风险增加。这是一个非常有争议的领域，因为一些人建议的阈值高达75 nmol/l，但支持这一观点的证据薄弱[[endnox]]12］．

5. 口服维生素D3是治疗维生素D缺乏的选择。

   关于治疗，建议口服维生素D作为胆钙化醇(D3)而不是麦角钙化醇(D2)，这是基于对血清25OHD水平达到的meta分析的证据[13］．然而，人们认识到，素食者和其他宗教和文化信仰宁愿避免从动物来源中获取维生素D的人可能更喜欢维生素D2，而且许多治疗骨软化症的临床证据都来自使用维生素D2的研究。

6. 在需要快速纠正维生素D缺乏的情况下，例如症状性疾病或在使用强效抗吸收剂(如唑来膦酸盐或denosumab)治疗之前，建议的治疗方案基于:

   • 固定负荷方案，提供总共约300000国际单位的维生素D，在6-10周内每周或每天单独给药

   • 随后进行维生素D维持治疗，剂量相当于每日800-2,000 IU(偶尔高达每日4,000 IU)，每日或间歇性给予更高剂量。

7. 如果维生素D缺乏症的纠正不那么紧急，并且当维生素D补充剂与口服抗吸收剂联合使用时，可以在不使用负荷剂量的情况下开始维持治疗。

   这是一种常见的做法(在以前的临床综述中推荐)BMJ［14])，给予缺乏维生素D的病人大剂量。然而，没有临床结果的证据表明加载在没有临床骨软化症的情况下，服用超过60万国际单位的维生素D3有任何有益的效果。事实上，许多研究使用30 - 60万国际单位的维生素D2或维生素D3，显示了不良事件发生率的增加，包括摔倒和骨折[15 - 17日］．因此，该指南建议加载维生素D3只能用于有症状的疾病或低钙血症风险增加的患者，即将接受有效的抗骨吸收药物治疗。

8. 如果发现原发性甲状旁腺功能亢进症，应在完成负荷方案或开始补充维生素D一个月后检查调整后的血清钙。

9. 常规监测血清25OHD通常是不必要的，但对于有症状性维生素D缺乏或吸收不良以及怀疑服药依从性差的患者可能是合适的。

克服障碍

重要的是，该指南的背景是明确的:这些建议与优化患者肌肉骨骼健康的维生素D状态有关。维生素D状态也可能与其他健康因素有关，如免疫调节、心血管疾病、糖尿病和多发性硬化症，建议血清25OHD目标水平为>50 nmol/l。然而，没有一致的证据表明补充维生素D对临床非肌肉骨骼结果有益[3.，9，10］．可供选择的国际准则[4，12]，倾向于将血清25OHD定位在>75 nmol/l，可能会继续混淆问题。其次，这是一个临床指南，重点是谁以及如何评估和治疗维生素D缺乏。它的目的不是影响公共卫生政策或确定维生素D的目标充分性在人口水平，这是在健康营养科学咨询委员会(SACN)的职权范围内，他们目前正在审查维生素d的膳食参考值。简而言之，为了克服潜在的障碍，我们已经确保了主要利益相关者的支持(包括英国老年病学学会、内分泌学会、初级护理风湿病学会、皇家药学会和皇家护理学院)，并建议NHS信托、临床调试小组和英国卫生委员会采用这些指南。我们期待SACN的报告，但不期望它会显著改变该指南的建议。

参考文献