稳定性慢性阻塞性肺病老年患者中未被识别的心力衰竭

目的在疾病的稳定阶段，建立老年人诊断患者未识别的心力衰竭的患病率。

方法和结果在横截面研究中，患者≥65岁，归类为其全科医生患有慢性阻塞性肺病，并邀请对心力病医生确认的心力衰竭诊断进行了疾病，患者诊所。四百五位参与者经历了广泛的诊断处理，包括病史和体检，其次是胸部射线照相，心电图，超声心动图和肺功能测试。作为参考（即“黄金”）标准使用专家小组的共识意见。基于诊断评估的所有可用结果的小组基于诊断评估的诊断，以欧洲心脏病学（ESC）的诊断原则为导引（ESC）进行心力衰竭（即症状和超声心动图收缩期和/或舒张功能障碍）。慢性阻塞性肺病的诊断是基于全球急性肺病（金）的诊断标准。405例参与患者诊断慢性阻塞性肺病，83例（20.5％，95％CI 16.7-24.8）先前未被识别的心力衰竭（42例收缩患者，41'孤立的“舒张，没有右侧心力衰竭）。总共244名（60.2％）患者根据金标准和50例（20.5％，95％CI 15.6-26.1）患者患有慢性阻塞性肺疾病，患者与无法识别的心力衰竭相结合。

结论未识别的心力衰竭在老年患者稳定的慢性阻塞性肺病患者中是非常常见的。普通从业者，脉栓和心脏病学家之间的联合操作是必要的，以改善这种大患者人群中心力衰竭的检测和充分处理。

介绍

心力衰竭和慢性阻塞性肺病是老年人的常见疾病。^1，2它们对生命质量和功能状况的影响很大，表现出高发病率和死亡率，导致相当大的医疗费用。虽然这两种疾病已经过度研究，但缺乏关于稳定的慢性阻塞性肺病患者心力衰竭患病率的信息。

心力衰竭的诊断充满了困难，特别是在综合征的早期阶段和某些合作生命性的情况下。这对于慢性阻塞性肺病尤其如此，因为这些患者心力衰竭的识别被症状和症状的相似性阻碍。重要的是，考虑到危险因素的重叠，显着吸烟，慢性阻塞性肺病和心力衰竭的共存是合理的。超声心动图对于建立心力衰竭的诊断至关重要。然而，对本诊断设施的可访问性受到初级保健患者的限制，超声心动图不是肺派对主义者标准调查协议的一部分。

因此，它似乎合理于患有诊断的慢性阻塞性肺病的患者的伴随的患者伴随着心力衰竭，这仍然被初级保健医生或肺部学家无法识别。此外，由于症状的相似性，一些慢性阻塞性肺病患者可能被错误分类，事实上有心力衰竭。

早期的研究表明，使用肺部药物经常与未被识别的心力衰竭一致，^3.，4在那些因急性加重而被转介的慢性阻塞性肺病患者中，心力衰竭的患病率可高达20-30%。^5，6然而，信息缺乏稳定的慢性阻塞性肺病患者患者大多少年患者心力衰竭的患病率。

我们评估了老年患者未被识别的心力衰竭的患病率，他们患上稳定的疾病阶段，诊断为慢性阻塞性肺病由他们的普通科学者诊断出来。

方法

参与者

位于荷兰乌得勒支附近的51家初级保健诊所同意参与这项在2001年4月至2003年6月期间执行的研究。总共有14069名年龄在65岁或以上的受试者在这些实践中进行了登记，这些实践通常通过电子方式登记患者接触者。⁷在这个初级保健实践中，内部城市，城市，郊区和农村社区的样本。所有65岁或以上的初级保健（ICPC）代码R91（慢性支气管炎）或R95（慢性阻塞性肺病或肺气肿）患者均有资格。⁸这些ICPC代码基于症状（呼吸困难，咳嗽或痰液）和R95的情况，另外对胸部射线照片的肺部变化。⁸使用标准化的提取形式，由一般从业者（F.H.R.）执行一般从业者的计算机化患者文件的鉴定验证符合条件的受试者。共有1716名患者达到了这些标准。在98（5.7％）患者中，心力衰竭已经被诊断出来，即心脏病学家证实的心力衰竭，具有超声心动图的左心室功能障碍的证据。因为我们对先前未被识别的心力衰竭的患病率感兴趣，所以排除了这98名患者。由于严重的精神病疾病，不动或终末疾病，另外432名（25.2％）患者被排除在外。总共邀请1186名患者由他们自己的一般从业者签署的一封信，405名（34％）患者同意参加。最常见的未参与的原因是最近由诊断计划涉及的专业和时间进行检查。在这些患者中没有人怀疑心力衰竭最近的专家检查。在所有1716个受试者中，从一般从业者的计算机化患者文件中提取患者特征，特别注意心血管疾病和共同发病率。

荷兰乌得勒支的大学医疗中心的机构审查委员会核准了研究议定书，所有参与者都提供了书面知情同意书。

诊断程序

405名参与者在我们的门诊部进行了为期3小时的单次调查。对参与者进行了标准化问卷调查，以获得关于抱怨和吸烟习惯的额外信息。询问和检查参与者的用药情况(参与者必须随身携带药盒)。通过世界卫生组织(WHO)的问卷调查来评估心绞痛和呼吸急促的存在。⁹通过审查参与的普通科学者的计算机化数据文件来获得与共同生命数据，包括来自医院专家的可用信件。

体重指数计算为体重(kg)/身高(m²）.标准化体检是由F.H.R.进行的。根据明尼苏达州编码标准，记录和分类标准12引线心电图（ECG），⁹由一个心脏病专家(m.j. m.c.)。根据标准的放射学标准，在站立位拍摄前后侧平面胸片，并由三位对临床资料不了解的放射科医生之一描述。当天采集血样并进行分析，离心后血清和血浆标本保存在−70℃。

心功能

通过两种心脏超声波记录仪使用飞利浦SONOS 5500成像系统（ADDOVER，MA，USA）进行超声心动图研究。所有超声心动图图像都被M.-j.m.c.解释为盲目数据。使用多普勒分析的参数，M模式超声心动图和2D转向超声心动图。如果图像质量足够，则使用SIMPSON的规则（DISC SUMMANCE方法）从顶部四室视图和双腔视图中的心内膜表面描差来计算左心室喷射分数（LVEF）。¹⁰或者，左心室的心内膜表面在末端 - 末端和末端舒张中追踪。然后使用单个平面区域长度法计算喷射部分。¹¹

在185名患者中，可以通过这些定量方法中的一种来评估喷射分数。在剩下的219例患者中，通过2D视觉估计方法（'眼球'）来分解左心室收缩功能。¹²此视觉方法的准确性先前已验证。¹³在42例（10.4％）患者中，超声心动图看起来很差。在一个患者中，图像质量不允许任何估计LVEF。瓣膜反流分析是半定位的，并且在主动脉狭窄的情况下，评估压力梯度。通过双腔区域长度法评估左心房的体积，从顶端四和两个室视图评估。¹⁴正常值以体表面积为指标。左心房容积指数的临界值分别为28和32 mL/m²分别使用。^14，15利用脉冲波多普勒超声心动图，二尖瓣流入和肺静脉流入进行评估。从二尖瓣流入型材，测量E-和波速度和e-减速时间，并计算E /速度比。记录左或右上肺静脉的流速，并计算收缩至舒张向前流动的比率。舒张函数被分类为正常，受损（Ⅰ级），假组合填充（II级）或限制性填充（III级）通过结合传导和肺部流动模式和左心房容积指数。^{16- - - - - -18}（附录）。

我们用连续波多普勒测量三尖瓣反流信号的峰值速度，用修正的伯努利方程计算肺动脉收缩期压力。¹⁹

肺功能

用于测量肺部卷和呼吸道阻力的固定体积体积体积描记器（MasterLab Jaeger，Würzburg），以及用于使用单呼吸方法测量肺部肺泡体积和肺部肺部扩散能力的刻痕。在分析中，三个中最佳测试的选择基于1 s（FEV1）和强制急性容量（FVC）的最高抗呼气量。²通过吸入室吸入两种20μg普通溴化铜的两个膨化物进行支气管扩张剂可逆性测试。在至少30分钟的间隔后进行测量。在所有患者中进行基线肺活动量测量。在五（1.2％）患者中，我们无法进行膨胀后肌肉测量或体箱测量。由于FEV1的值低，42例（10.4％）患者无法评估共扩散。

诊断标准

心力衰竭由两位心脏病学家，肺病学和一般从业者的专家小组评估。该面板使用了所有可用的诊断信息，包括超声心动图和肺功能测试。首先，面板分类为明确，可能或没有心力衰竭。对于具有明确或可能的心力衰竭的人，通知了根据面板的最可能的心力衰竭原因。作为指导，小组使用ESC制定的诊断原则，即心力衰竭的症状和心脏功能障碍的客观证据。¹重要的是，在我们的研究中心脏功能不全的客观证据被定义为超声心动图心室(收缩和/或舒张)功能不全。收缩期心力衰竭的定义为存在症状且LVEF≤45%。“孤立性”舒张性心力衰竭定义为超声心动图舒张功能障碍(I级、II级或III级)(附录)合并LVEF >45%。这些超声心动图参数必须与(i)心衰的症状和体征相结合^20.或（ii）症状和以下两项的组合：高血压，超声心动图左心室肥大，心房颤动或角度抱怨。²¹另外，这些症状和/或迹象不应通过慢性阻塞性肺疾病来解释或不足。²²右侧心力衰竭定义为右侧心力衰竭，LVEF> 45％和增加的右心房压力，估计从脉静脉直径和/或右心室功能障碍的呼吸变化，通过2D分解visual estimate method (‘eyeballing’).

专家组根据最近的GOLD标准对存在明确的慢性阻塞性肺疾病进行评估。^2，23肺炎术语评估的膨胀性FEV1 / FVC <70％的比例证实了存在明确的慢性阻塞性肺病的存在，无论是与慢性阻塞性肺病（咳嗽，呼吸困难，痰液）相容的抱怨。使用患者历史，肺功能试验和胸部射线照相的信息分类其他肺部疾病。

数据分析

我们计算了年龄和性别特异性心力衰竭的患病率。对10岁年龄组和男性和女性分别进行了流行率估计。通过计算二项置信区间(95%)来估计患病率。流行率的计算方法是心衰病例数除以参与者人数。任何具有偏态分布的数据都被总结为具有四分位数范围的中位数。数据使用SPSS Windows 11.0 (SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)进行分析。

结果

参与者的平均年龄为73.0（SD 5.3），55％是男性。参与者与符合条件的非响应者的心血管共同融资和由于严重的精神病疾病，不动或终末疾病而被排除在外的人，尽管参与者有点年轻（桌子1）.被排除在外的患者因为他们被记录的心力衰竭所知，比参与者更具心血管的共同性。

在83名患者中，发现以前未被识别的心力衰竭（患病率20.5％，95％CI 16.7-24.8）。在这些患者中，33例只有心力衰竭，而在50年，心力衰竭和明确的慢性阻塞性肺病都存在。在83例心力衰竭患者中，42例（50.6％）的收缩量，41（49.4％）'孤立的'舒张，没有右侧心力衰竭。在收缩性心力衰竭的那些中，32例（76.2％）的LVEF≤40％，10（23.8％）的平均值为40至45％。另外47名（11.6％）患者被归类为专家小组可能的心力衰竭：8名患者具有收缩期的患者，37例为“孤立”舒张，以及两名患者具有右侧心力衰竭。总共130名（32.1％，95％CI 27.6-36.9）患者被归类为具有面板的心力衰竭或可能的心力衰竭。展示了收缩性和舒张性心力衰竭的年龄和性别特异性患病数据桌子2．心脏衰竭的总体发病率在男性中稍高一些。心力衰竭的患病率在女性中随年龄增长而增加，但在男性中没有。收缩期心力衰竭在年轻男性患者中最常见，而“孤立的”舒张期心力衰竭在老年女性中最常见。

确定的慢性阻塞性肺病被诊断为244名（61.2％）参与者。在194例患者中，只有慢性阻塞性肺病存在，并且在50名患者中存在伴随着心力衰竭。因此，在明确的慢性阻塞性肺病中的心力衰竭患病率为20.5％（95％CI 15.6-26.1）。患有心力衰竭和慢性阻塞性肺病的患者，面板建立了以下肺部诊断：持续存在哮喘（20名患者），支气管扩张（四名患者），由于结核病（四名患者），胸部射线照片疤痕（四名患者），先前的肺部栓塞（两名患者）和肺泡炎（一名患者）。

在桌子3.，仅为心力衰竭的参与者提供人口细节，仅心力衰竭加慢性阻塞性肺病，仅慢性阻塞性肺病，或既不是心力衰竭也不是慢性阻塞性肺病。慢性阻塞性肺病患者更常见的是雄性，随着缺血性心脏病，高血压和糖尿病的历史，虽然缺血性心脏病，高血压和糖尿病患者的历史较多。所有四类的大多数参与者都报告了呼吸困难和疲劳。Apart from increased cardiothoracic ratio and decreased LVEF, ∼60% of the patients with heart failure showed abnormalities on ECG (i.e. abnormal Q-waves, left bundle branch block, left ventricular hypertrophy, ST and/or T-wave changes, or sinus tachycardia). These ECG abnormalities were more common in heart failure patients than in those with chronic obstructive pulmonary disease only (桌子4）.在所有参与者中，148名（36.5％）患者具有正常的心电图，而16（19.3％）心力衰竭患者具有正常的心电图。33名被普通从业者归类为具有慢性阻塞性肺病的33名患者，但实际上患有心力衰竭，比伴随慢性阻塞性肺病的心力衰竭患者更常见。这33例患者中的一半具有高血压，并提出了癌症或阵发性夜间呼吸困难的第三次投诉。与伴随慢性阻塞性肺病的心力衰竭患者相比，他们还报告了少量吸烟和胸部射线照相异常的患病率。

根据小组，缺血性心脏病是收缩心力衰竭最突出的原因，而高血压，左心室肥大和心房颤动是“孤立”舒张心力衰竭的最常见可能的原因（桌子5）.由于临床意义重大的瓣膜病而导致心力衰竭的患者数量(3.6%)较低。大多数心力衰竭患者属于纽约心脏协会(NYHA)功能II和III级(桌子5）.

讨论

据我们所知，这是第一个研究表明未被识别的心力衰竭在全科医生诊断为慢性阻塞性肺病的老年患者中非常常见(20.5%)，在他们的疾病的稳定阶段。此外，在根据gold标准确诊的慢性阻塞性肺疾病患者中[244例(61.2%)]，未识别心衰的患病率为20.5%。心衰患者均未出现右侧心衰，仅有2例(0.5%)患者可能出现右侧心衰。纳入已确定心衰的患者(未被邀请参与)，在未选择的初级保健慢性阻塞性肺病患者的病情稳定期，估计心衰为26%。因此，稳定的慢性阻塞性肺疾病患者的心力衰竭患病率大约是一般人群中65岁或65岁以上受试者的4倍。²⁴

慢性阻塞性肺病的存在通常被认为是疑似心力衰竭患者的诊断评估的复杂因素，但慢性阻塞性肺病患者不被认为是一种高风险群体，用于发展心力衰竭。¹我们在研究中发现的慢性阻塞性肺病患者心力衰竭患病率高的原因仍然投机，但在慢性阻塞性肺病患者中发现的动脉粥样硬化的患病率增加以及这些患者的令人印象深刻的吸烟状态可能是重要的作为吸烟和动脉粥样硬化是缺血性心脏病和心力衰竭的危险因素。慢性阻塞性肺病也可以导致（期间）低氧血症和Hypercapnia以及（右心室的压力变化（周期），因此在间隔内隔内增加壁应力，这可能进一步促进心力衰竭。在我们的研究中缺乏右侧心力衰竭可能归因于急性心室收缩性在慢性阻塞性肺病中仍然相对正常，即使在肺动脉高压，²⁵右心室功能障碍可能只发生在终末期慢性阻塞性肺疾病。²⁶

最近一项对呼吸不正常研究的亚组分析显示，20.9%(平均年龄62岁)有慢性阻塞性肺疾病或哮喘病史的患者之前未被识别的心力衰竭患病率显著相似。⁶然而，这些患者正在经历慢性阻塞性肺病或哮喘的恶化，促使他们访问急性呼吸困难的急诊部。此外，对心力衰竭的评估与我们的研究不同。两位心脏病学家建立了心力衰竭的诊断，使用Framingham和Nhanes评分作为参考标准，²⁷与超声心动图信息只有在29％的患者中可用。

在我们的研究中，所有心力衰竭患者的〜50％患者孤立的舒张性心力衰竭，在老年妇女的流行率较高。这些发现与基于人口的研究结果相当。^28，29Our findings that a history of myocardial infarction or other ischaemic heart disease were most often mentioned as possible cause for systolic heart failure, whereas hypertension, left ventricular hypertrophy, and atrial fibrillation were more often implicated in ‘isolated’ diastolic heart failure were in concordance with other studies.¹

由于我们的研究仅限于老年患者，我们必须考虑与老化相关的超声心动图参数的变化，例如降低早期舒张填充，增加的晚期舒张填充和降低的心肌舒张速度。^30.，31此外，我们还必须考虑舒张功能的多普勒测量受心脏负荷状况的影响。³²然而，由于我们研究的是病情稳定的患者，超声心动图结果可能较少受到负荷条件的影响。为了优化“孤立的”舒张性心力衰竭的分类，我们在舒张功能不全的超声心动图征象中加入了相关临床参数。³³这可能影响了专家组在各个患者中的心力衰竭的可能原因的分配中。

从我们的研究中消除了工作偏见（验证偏见），因为所有受试者都接受了对心力衰竭和慢性阻塞性肺病所需的所有诊断测试。为防止工作偏见，我们还选择不使用非参与者的临床数据来建立心力衰竭的存在或缺乏，因为这些数据仅在少数非参与者中提供。

使用所有可用的诊断信息，通过共识评估建立了心力衰竭的存在。^29，34这是一种既定的方法，作为参考标准，因为缺乏真正的“黄金”标准缺乏评估心力衰竭。³⁴此外，早期的研究表明，建立心力衰竭的面板诊断是高度可重复的。³⁵这种方法似乎比更容易适用的参考标准更有效，如Framingham得分，²⁷波士顿得分，³⁶或纳汉斯得分，³⁷因为这些评分仅基于来自体征和症状、心电图和胸部x线照片的诊断信息，不包括来自超声心动图的信息。因为症状和体征重叠^38，39这些评分可能导致对慢性阻塞性肺疾病患者心力衰竭患病率的高估。该小组遵循心力衰竭ESC原则(即心功能障碍的症状和客观证据)。然而，重要的是，心脏功能不全的客观证据在我们的研究中被定义为超声心动图心室(收缩和/或舒张)功能不全。因此，如有呼吸困难、心房纤颤或瓣膜病，但超声心动图心室功能正常的患者在我们的研究中不考虑为心衰患者。

在我们的研究中，反应率(34%)似乎不大，但仅略低于以人群为基础的评估老年人心力衰竭的研究。^28，40Because we invited diseased elderly patients in a stable phase of their disease (i.e. patients with a diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease), and only excluded patients with severe psychiatric disease, immobility or terminal illness, lower response rates could be expected because many elderly patients with rather high levels of disability were invited. Although we, inevitably, studied a selection of available chronic obstructive pulmonary disease patients, selection bias in our prevalence estimates of unrecognized heart failure seems limited, because relevant and known cardiovascular risk factors for heart failure and co-morbidities of participants were only slightly lower in participants than in non-responders and patients who were excluded because of severe psychiatric disorder, immobility, or terminal illness. Patients who were excluded because they were known with documented heart failure, however, had clearly increased cardiovascular co-morbidity compared with participants in our study. Because we were interested in the prevalence of unrecognized heart failure, differences in patient characteristics between patients excluded because of documented heart failure and participants, however, do not bias our prevalence estimation. In all, owing to this patient selection, the prevalence of unrecognized heart failure in the population of elderly chronic obstructive pulmonary disease patients at large is even somewhat higher than our estimate. Importantly, the clinical applicability of our results is high, we studied those patients who were able to undergo the relevant diagnostic investigations, and therefore, we studied those chronic obstructive pulmonary disease patients in whom treatment is likely to be initiated in everyday practice.

虽然超声心动图视图不足可以妨碍诊断评估，尤其是慢性阻塞性肺病患者，因为它们的大型胸腔充满空气，⁴我们研究中的图像质量仅为〜10％的患者差，在一个单身患者中估计LVEF。

我们研究中稳定的慢性阻塞性肺病患者未识别心力衰竭的高度普及提供了一些有利于筛查这一大群患者的证据。虽然在所有老年慢性阻塞性肺病患者中进行超声心动图是不可行的，但更容易适用的测试，如利尿尿肽测量可能有助于稳定慢性阻塞性肺病患者的诊断评估。利用肽测量已经证明可用于疑似心力衰竭的患者的诊断评估，³⁴在患有急性呼吸困难的患者中，⁴¹在患者患有患有急性呼吸困难的肺病史。⁶然而，这些测量在稳定的慢性阻塞性肺疾病患者诊断过程中的确切作用，以及其他容易获得的诊断信息，如病史、体格检查和心电图，仍有待确定。我们的目的是通过分析储存的血清和血浆样本来研究利钠肽在我们的患者群体中的额外诊断价值，但这些数据目前还没有。

在32％的患者中，心力衰竭和慢性阻塞性肺病都不能解释患者的投诉。这一比例相当大的是我们的研究侧重于检测心力衰竭和慢性阻塞性肺病，而不是研究这些患者投诉的所有可能原因。此外，这些患者中的一些可能具有心力衰竭，31例（7.7％）患者具有其他肺病而不是慢性阻塞性肺病，显着持续存在哮喘。

总之，我们的研究结果支持未被识别的心力衰竭在稳定的慢性阻塞性肺病老年患者中非常常见的观点。适当治疗心力衰竭，特别是在其早期阶段，可以减轻症状，延迟进展，并改善预后。¹全科医生、肺科医生和心脏科医生之间的密切合作是必要的，以优化管理这一庞大的患者群体。

致谢

我们要感谢参与患者，全科医生及其助理，包括与一般实践网络乌得勒支（HNU），超级卢利Lutgert-Hagman，肺部技术人员，肺生理学家的肺病学家Zanen．Peter Zuithoff帮助我们了解数据管理。该研究由荷兰科学研究基金会（NWO）的研究赠款（第904-61-144页）资助。

附录

用于分类的多普勒超声心动图标准用于舒张功能