改善左室射血分数对血运重建后缺血性左室收缩功能障碍患者长期生存的影响

摘要

目标

射血分数的改善对缺血左室(LV)功能障碍患者血运重建的预后的重要性尚不确定。

方法和结果

87例伴有缺血性左室功能障碍的患者(平均射血分数为29±8%)在血管重建术前行多巴酚丁胺超声心动图检查(冠状动脉搭桥术-81，经皮介入-6)。血运重建后平均4.8±6.2个月进行随访超声心动图。弹射分数被认为是显著的增加了8%(是观察者间差异3.7%的两倍)。对心脏死亡的患者进行随访。在平均5.2±3.9年的随访期间，有20例(23%)心脏死亡。3/4类心衰、增加低剂量壁运动评分、增加%无活心肌、随访中使用地高辛是死亡的单因素预测因素。使用β受体阻滞剂、射血分数改善、心绞痛、阿司匹林使用和缩短分数增加是生存的单变量预测因素。喷射分数改善[P= 0.02，风险比(HR) = 0.26]，后续使用地高辛(P= 0.006, HR = 5.85)，低剂量壁面运动评分(P= 0.017, HR = 4.78)是预后的独立预测因素。在逐步分析中，低剂量壁面运动评分增加了射血分数改善的预后价值(P= 0.003），以及Digoxin在随访中使用（P= 0.003)增加了低剂量评分和射血分数改善的增量值。

结论

射血分数改善是血运重建患者长期预后的独立预测因素，但生存能力(低剂量壁运动评分)和随访中使用地高辛也是独立预测因素，并增加射血分数改善的预后价值。

介绍

射血分数测量的左室整体功能是缺血性心肌病患者预后的最重要决定因素之一。¹射血分数的下降与死亡率的增加有直接关系。左室功能障碍是一种潜在的可逆现象，当它与急性缺血、心肌休克或冬眠或这些过程的组合有关时。许多研究表明，血运重建术可以改善存活心肌和缺血功能障碍患者的左室功能，也有许多研究表明，存活心肌和缺血左室功能障碍患者通过血运重建术可以改善预后。^{2 - 7日}然而，有关改善血运重建的LV功能是否有矛盾的证据是改善的结果。有几项研究表明，血运重建的射血分数的改善与短期随访的心脏事件的风险较低，但其他几项研究表明，在具有和不改善射血分数的情况下，心脏死亡率没有差异。^{2 - 6}

以前的大多数研究受到相对短期随访的限制，通常集中在组合的心脏事件而不是死亡率，并没有考虑到医疗和设备治疗对结果的影响。另外，与已知血管体内患者缺血性患者的缺血性患者的结果的预后重要性，射血分分数改善的相对预后值尚未得到足够的预后价值。

在本研究中，我们评估了射血分数改善对血运恢复的缺血性心肌病患者长期死亡率的影响，并比较了射血分数改善与其他影响这些患者预后的因素的预后价值。

方法

病人的选择

这项研究得到了印第安纳大学机构审查委员会的批准。所有受试者不需要知情同意，因为随访主要是回顾性的。该研究包括了在血管重建术前进行多巴酚丁胺超声心动图检查的缺血性左室功能障碍(射血分数降低(<50%)和局部壁运动异常≥25%的心肌)患者。140名符合条件的患者中，102名患者在血管重建术后进行了后续超声心动图检查。102例患者中有15例因血管重建术时主动脉瓣置换术、超声心动图随访时临床状态不稳定或血管重建术后2年超声心动图>表现而被排除。最终研究组由87例患者组成。87例患者中，81例患者行冠状动脉搭桥术(CABG)， 6例患者行经皮冠状动脉介入治疗。

超声心动图

多巴酚丁胺以5µg/kg/min的剂量连续给药3 min，后以10µg/kg/min的剂量连续给药3 min，每2 ~ 3 min以10µg/kg/min的剂量递增，最高为50µg/kg/min。在静息、5µg/kg/min和10µg/kg/min阶段结束和峰值剂量时记录并数字化存储超声心动图。

所有的超声心动图都是由至少一名研究者从数字存储的图像中分析的，他们对临床、血管造影、压力测试和随访数据一无所知。使用先前描述的评分系统对16个节段的管壁运动和增厚进行评估。⁷

从休息到5或10 μ g/kg/min的多巴酚丁胺(dobuamine)µg/kg/min时，显示壁运动改善或增厚的功能障碍节段被认为是可行的。静息时不动或运动障碍，并在5和10µg/kg/min时没有改善的片段被定义为“不可活”。在检查的任何阶段出现壁运动恶化的节段被定义为“缺血性”(不包括运动障碍)。对每个患者，测定静息心肌壁运动正常的比例、“存活”(低剂量改善后功能失调)、“不存活”(静息不运动但低剂量改善)和“缺血”的比例。在每个患者中，还确定了四个或多个存在静息功能障碍的节段的生存能力(低剂量改善)的存在或缺失。

静置时、10µg/kg/min(指定为低剂量)时和峰值剂量时的壁面运动评分用分段评分之和除以分段评分数计算。

对于每个患者，根据多巴酚丁胺研究和随访研究的静息图像，采用Simpson双平面法计算静止状态下的射血分数，随访研究由一名不了解多巴酚丁胺超声心动图和随访结果的研究者进行。观察者间的变异性由第二个观察者进行测量，发现绝对射出分数点为3.7%。因此，明显的射血分数改善被定义为射血分数≥8%(两倍观察者间可变性)的增加。二维超声心动图测量是根据以前发表的指南进行的。⁸通过胸骨旁长轴切面测量二尖瓣叶尖水平上左室舒张期和左室收缩期的长度来确定基础缩短率。

后续

随访主要是回顾性的，通过病历回顾和电话访谈进行。根据临床记录确定血运重建术后随访期间的药物使用情况。心脏死亡是研究的终点。这被定义为顽固性充血性心力衰竭(CHF)、心肌梗死、室性心律失常或症状出现1小时内无明显非心脏原因的猝死。

统计分析

多因素logistic回归分析使用前向选择方法来确定超声心动图预测射血分数改善。Cox比例风险模型用于确定心脏死亡的单因素预测因子P-05被认为是统计学意义的<0.05。通过一种前向选择方法进行多变量分析，包括所有单变量预测因子。使用心脏死亡的多元预测因子进行逐步分析。κ统计测定了普及辛与后续随访和心力衰竭分数改善的严重程度之间的协议。通过KAPLAN-MEIER方法和日志等级试验在患有患者的患者和没有显着改善的患者之间进行生存。使用SPSS版本17.0（芝加哥，IL，USA）进行统计分析。

结果

患者人群

患者群体的临床特征见表格1．平均年龄59±10岁，平均射血分数29±8%。26例(30%)女性，36例(41.4%)NYHA 3/4级心力衰竭。70例(80.5%)有多支血管病变(两条或两条以上主要心外膜冠状动脉狭窄≥50%)。81例(93%)患者行冠状动脉搭桥，6例行经皮血管重建术。在81例接受冠状动脉搭桥术的患者中，76例(93.8%)患者接受了乳房内动脉移植。74.7%的患者进行了完全血管重建术(对每条明显狭窄的血管进行移植)。

弹射分数改善和随访

42例(48%)患者血运重建后射血分数有改善，45例患者无明显改善。多因素logistic回归分析显示心肌缺血的%P= 0.029[危险比0.970(0.943-0.997)]是射血分数改善的唯一独立预测因子。活性指标如低剂量评分、存活心肌百分比、四个或多个功能障碍节段的活性(增强)并不能预测射血分数的改善。随访时间为5.2±3.9年。血运重建后平均4.8±6.2个月进行超声心动图检查。随访期间有20例(23%)死于心脏疾病，其中70%(14 / 20)死于心力衰竭。

单变量临床和超声心动图预后预测因子

心脏死亡的临床预测因素见表格2．先进的心力衰竭（Nyha级3/4）和Digoxin在后续使用的是单变量预测因子死亡。β-障碍在随访中使用，血管内血型血管前，并且阿司匹林在随访中使用的是预测生存。在超声心动图中的变量（表格3.)、增加的低剂量壁运动评分和增加的非存活心肌(低剂量时不动心肌)是死亡的单因素预测因子。缩短分数的增加和射血分数的改善是生存的预测。

多变量分析

多元分析结果见表格4．射血分数改善(P= 0.003)是独立的生存预测因子。增加低剂量壁运动评分(P= 0.006)和后续使用地高辛(P= 0.017)是心源性死亡的独立预测因素。随访中3/4级心力衰竭和地高辛使用之间有相当的一致性(P= 0.01, Kappa = 0.274)。在随访中使用地高辛和射血分数缺乏改善之间也有相当的一致性(P= 0.05, Kappa = 0.221)。

患者的长期存活和无弹出分数改善

数字1比较射血分数和患者显着改善的患者的存活率，而不会射血分数显着改善。生存曲线在2.5年后续后开始分歧。在射血分数分数改善的患者中，存活率保持89％至8年后，而没有显着喷射分数改善的54％。

在射血分数改善的随访中使用地高辛和生存能力的增量价值

低剂量壁面运动评分增加了射血分数改善的预后价值(P= 0.003,数字2）。Digoxin用于后续的使用进一步增量预后值，以喷射分数改善和低剂量壁运动得分的组合（P= 0.003）。

讨论

在这种长期结果研究严重缺血性LV收缩功能障碍的患者中，血运重建的射血分数的改善是生存期的强烈独立预测因素。然而，由低剂量壁运动评分评估的可行性心肌的程度以及在随访中使用的使用者也是与射血分数改善的增量预后值添加递增预后值的独立预测因子。

射血分数改善及预后

左室整体功能的改善通常被认为是进行血运重建的缺血性左室功能障碍患者预后改善的主要原因。支持这一推理的证据包括:血管重建术后，存活心肌较广泛的患者比存活心肌较低或有限的患者有更好的预后。⁹左室整体功能的改善与生存能力的显著相关性为射血分数改善是血运重建改善预后的关键这一推理提供了依据。因此，各种非侵入性成像研究被用于识别那些具有显著生存能力的患者，这些患者将通过血管重建术改善左室整体收缩功能和预后。对于那些有严重心室功能障碍的患者，这是一项特别重要的锻炼，因为手术血管重建术的风险可能很大。^5，10

为了支持射血分数改善和结果之间的联系，Bax等．⁶研究发现，与无显著改善的患者相比，射血分数改善(≥5%)的患者有较低的心脏事件发生率(2年内17比47%)。然而，死亡率没有显著差异。Meluzin等．⁵发现射血分数平均改善12%的患者比射血分数改善程度较轻(平均6%)或没有改善的患者心脏事件发生率更低。该研究在比较三组患者的死亡率方面力度不足。在第三项研究中，Rizzello等．¹⁰研究发现，生存能力和射血分数改善≥5%的患者的事件发生率(4比21%)低于生存能力和射血分数没有改善的患者，但死亡率同样无差异。

与之前的研究相比，萨马迪的调查等．^3.和Acampa，等．²关于射血分数改善对更好的结果的重要性，得出了相反的结论。在萨马迪的研究中等．，^3.在32个月的随访后，射血分数改善(≥5%)的患者生存率为94%，而未得到改善的患者生存率为93%。在阿坎帕的研究中等．，²在平均4年的随访中，射血分数改善(≥5%)患者的存活率为80%，而没有射血分数改善的患者的存活率为81%。

在我们的研究中，与那些没有明显改善的患者相比，射血分数改善的患者有明显的长期生存改善。有趣的是，射血分数改善的生存收益直到2年的随访后才变得明显，这可能解释了为什么一些随访时间限制为2 - 3年的研究没有显示射血分数改善的显著生存收益。^3.，6

我们的研究结果也强调了长期随访的重要性和对缺血性左室功能障碍患者的血运重建模式。阿坎帕的研究等．²同时评估射血分数改善对预后的长期影响。在5年的随访中，射血分数改善的患者存活率为100%，而未射血分数改善的患者存活率为85%。然而，射血分数改善患者的生存率在7年后下降，随访8年后曲线趋于收敛，因此作者认为射血分数改善并不能改善长期预后。相比之下，在我们的研究中，射血分数改善的患者的生存优势在随访8年后继续增加(数字1）。ACAMPA研究中长期存活的差异等．在我们的研究中，可以通过检查两项研究中用于血运重建的方法进行调整。CABG是ACAMPA研究中的57％患者的血运重建方法等．²而在我们的研究中有93%的患者是这样。此外，在我们的研究中，94%接受CABG手术的患者至少有一条动脉导管。动脉移植对晚期冠状动脉疾病患者长期生存的重要性已得到充分认识，在我们的研究中，更多地使用CABG和动脉导管可能有助于射血分数改善患者的良好和持续生存(89%)。¹¹

用于在我们的研究中定义射血分数显着增加的8％阈值可能是我们的研究表明射血分数改善和更好存活之间的关联的另一个原因。阈值8％是喷射分数测量中的平均观察者间差异的两倍。除了梅卢齐明的研究等，之前的研究基于核血管造影研究将明显的射血分数改善定义为增加5%。^{12 - 14}我们研究中使用的8%阈值可能确保了射血分数改善组的患者在血运重建术后左室收缩功能确实显著增加。这是麦鲁津的数据等．⁵谁显示大意味着射血分数增加患者血管再生事件率和较低的趋势比那些更好的生存较小或没有增加射血分数提供支持性证据,临床有意义的改进的射血分数增加可能高于5%使用in most studies.

心肌生存能力和预后

很少有研究比较射血分数改善与生存能力在预测缺血功能障碍患者预后方面的价值。在我们的研究中，低剂量多巴酚丁胺输注时通过壁运动评分测量的存活程度是一个独立的预后预测指标，并增加了射血分数改善的预后价值。评分越高，存活率越低。在阿坎帕的研究中等．血型血管化患者的唯一独立预测因素是不良心肌的程度。²在以前的大多数研究中，用于评估活力的二元分类方案已经基于存在或不存在可行性心肌的存在或不存在而分配可行性或非活力。⁹最近，使用更连续的方法如低剂量评分来评估生存能力的预后价值已经得到认可。¹⁵

除了射血分数的改善外，有很多原因可以解释为什么血管重建患者的生存能力得到改善。非跨壁心肌梗死和保留的心外膜活性心肌可能不会表现出静息功能的改善与血运重建。然而，保留非跨壁梗死区域的生存能力可以防止或延迟不利的心室重构和临床心力衰竭的进展。在部分有活力的区域通过血运重建来缓解缺血可能会减少室性心律失常的潜在触发因素，而在慢性缺血的脆弱区域预防更广泛的疤痕可能会减少恶性心律失常的底物。^16-19

医疗器械治疗和预后

在本研究中，我们分析了血管重建术后药物和植入式心律转复除颤器的使用情况。随访中使用β受体阻滞剂是生存率的单因素预测因子，使用地高辛是心源性死亡的预测因子。受体阻滞剂的保护作用是可以预见的，但多变量分析显示，受体阻滞剂的使用并不是结果的独立预测因素。然而，多变量分析显示，随访中使用地高辛仍可预测心源性死亡。随访中使用地高辛与心脏死亡率之间的关系可能是一种因果关系或仅仅是关联。使用地高辛可能会减少因心力衰竭住院的人数，但血清中较高的药物水平与较高的死亡率相关，特别是在妇女中，这表明该药物可能有直接的副作用。^20.，21

另外，随访中使用地高辛可能与死亡率增加有关，因为使用该药物是更严重的心衰的标志。在我们的研究中，随访中使用地高辛与更严重的心衰表现相关(Kappa = 0.27)。心力衰竭严重程度是缺血性左室功能障碍不良结局的一个强有力的预测因子。^22，23不幸的是，我们没有准确评估血运重建后心衰的严重程度，以评估随访中使用地高辛与血运重建后心衰等级之间的相关性。在有缺血性左室功能障碍的患者中，在伴有血运重建的心衰类别中缺乏改善与射血分数缺乏改善相关。⁶在我们的研究中，随访中使用地高辛与射血分数缺乏改善相关，提示血运重建后使用地高辛与严重心力衰竭也相关。

限制

随访主要是在本研究中回顾性，并且在血运重建后射血分数评估没有统一的时间。研究组相对较小。使用β-嵌入式剂，血管紧张素转换酶抑制剂和可植入除颤器并不是最佳，但与在过去10年内注册患者的其他研究也是相当的。^{24 - 26日}在我们的研究中，82%的患者接受了血管紧张素转换酶抑制剂，13%的患者接受了植入式除颤器。在最近发表的针对严重心室功能不全患者的强调- hf试验中，77%的患者接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗，13%的患者在试验登记时接受除颤器治疗。²⁶在我们的研究中，超过三分之二的死亡是由于心力衰竭而不是猝死，这表明在我们的研究中，除颤器使用不足可能对心脏死亡率没有显著影响。

结论

射血分数的改善是缺血性心室功能不全患者长期生存的重要驱动因素，这一发现支持了生存能力测试的价值，以确定受试者可能通过血运重建获得整体功能改善。射血分数改善的患者生存率的持续改善可能依赖于冠状动脉导管重建。研究发现，低剂量评分测量的生存能力程度也是一个独立的生存预测器，这表明生存能力测试的另一个目标应该是准确地评估每个患者的生存能力程度。最后，由于药物的直接作用或药物是严重心力衰竭的标志，地高辛治疗对结果有不利影响。

利益冲突：没有宣布。

参考