上呼吸机相关肺炎多方面的预防计划的长期影响在内科ICU

抽象

背景。呼吸机相关性肺炎（VAP），在重症监护病房中最常见的医院获得性感染，增加了死亡率和医疗费用。我们描述了该降低显着提高遵守8针对性的预防措施VAP率多方面程序的长期影响。

方法。我们比较了在一个45个月的基准期VAP率和在谁机械通气时间> 48小时一组患者30个月的干预期。VAP被诊断远端标本的定量培养的基础上。VAP发病密度率以总VAP发作超过总机械通气时间和在VAP第一VAP发作过机械通气时间或出院。我们使用分段的回归分析和Cox比例风险模型，以评估项目对第一VAP的发生的影响。

结果。基线和干预VAP率分别为22.6和13.1总VAP发作超过总机械通气时间每1000个通风天，分别与26.1和14.9第一VAP发作过机械通气持续时间在VAP或每1000个过程天，分别出院（P<0.001）。VAP速率在这两个统计分析减少了43％，并保持调整混杂因素后显著（考克斯调整危险比，0.58; 95％置信区间，0.46-0.72;P<0.001）。每日VAP危害上通风天5，10个评分，和15分别为2.6％，3.5％，和3.4％，在基线期间和1.4％，2.3％和2％，分别在干预期。

结论。我们的预防计划产生持续的VAP率在长期下降。然而，VAP率仍然很高，尽管符合预防措施相当，这表明在重症监护病房消除VAP可能是一个不现实的目标。

呼吸机相关性肺炎（VAP）是在重症监护病房（ICU）中最常见的医院获得性感染。VAP贡献30％-50 hospitalacquired感染％，在重症监护病房，估计在10％-30％和7天过量平均ICU停留时间[一个归因死亡率1]。研究已鉴别2组危险因素VAP，即患者相关和通风有关的因素。通风有关的因素包括机械通气时间，镇静的管理，应激性溃疡的预防，抗菌治疗，以及关于呼吸机回路，气管内导管，以及胃管程序。这些因素都服从预防，但patientrelated因素都没有。其结果是，VAP难以避免，相反，导管相关感染[2]。

许多研究报告减少与使用的单一措施，如预防胃肠道定植或通过使用半卧位和早期断奶从通风预防气管内吸入的相关VAP率[3，4]。最近，研究评估，包括教育方案，技术措施，监督和反馈预防性干预措施的捆绑。束概念是通过改善手卫生依从性为预防医院获得性感染的第一实施[五]和预防导管相关感染[6]。对于VAP预防的一个团队开发程序[7-9]。然而，遵守预防措施在这些研究中很少测量，干预周期较短，且没有调整是为潜在的混杂因素作出。

我们在内科ICU（;法国巴黎比沙 - 克劳德 - 伯纳德医院）制定了预防VAP计划。这项计划针对医疗工作者3年期间[上升符合以持续的方式预防措施10]。我们描述的VAP率方案的长期影响。

方法

设置。该比沙 - 克劳德 - 伯纳德医院是作为法国巴黎的一所小学和三级医疗机构1000个床位的大学附属医院。内科ICU有20张病床，员工104护理和医务人员，并承认了平均每年750个例。间住院的患者，约60％接受机械通气，和40％的接收> 48小时机械通气。护患和护理辅助患者比例是2：5和1：5，分别与跨越移位或随着时间的推移没有差异。在研究过程中无论是结构还是ICU的人员配备进行了修改。机构审查委员会批准了这项研究并放弃给出的观察性研究性质，需要由患者的知情同意书。全体医护人员给了知情同意书。

监控。医院获得性感染的监控已经在我们的ICU自1995年以来，根据法国的建议[被执行11，12]。监视是基于病人，包括所有患者ICU停留148小时。以下变量收集各包括患者：入院和放电从ICU和医院的日期;年龄，性别;麦凯布得分[13]，反映潜在疾病的严重程度;疾病的严重程度与使用简化急性生理评分2 [评估14]，主要原因入住ICU，主要招生类别（医疗，安排手术或急诊手术）;使用，插入，去除尿，中心静脉，动脉，和血液透析导管的日期的日期;类型的通气（侵入性或非侵入性），通气开始日期，插管日期;断奶日期;和结果（死亡或出院从ICU和医院还活着）。

VAP被定义为上胸片观察至少1以下的（1）的一个新的和持续的浸润的存在：脓性气管分泌物，温度⩾38.3℃，白细胞计数> 10,000个细胞/μL;和（2）通过支气管肺泡灌洗（显著阈⩾104菌落形成单位/ mL）或受保护的标本导管（显著阈⩾103菌落形成单位/ mL）获得的远侧肺分泌物的正定量培养[1]。

前瞻性VAP监控是使用在整个监控期间相同的协议相同的感染控制人员进行。用气管内插管天包括作为呼吸机天，并用无创通气天被排除在外。因为没有收集插管和拔管的时钟时间，插管和机械通气的一天不包括在内，和插管的实际最小持续时间因此从48至72小时变化。

预防方案。预防方案已经别处描述[10]。简单地说，成立于2005年的多学科工作组来制定预防VAP政策。专案组设计了一个教育计划，以提高与VAP预防，这是开始于2005年12月建议专注于自己的床边护理人员行为关系的基础上选择8项预防措施，可以很容易和精确评估的做法。

在我们ICU的其他措施包括经口气管插管在所有患者中，改变热湿交换器每7天或者当可见污染，并保持相同的呼吸机回路在给定的病人，除非明显污垢或错误。我们不使用连续门下分泌物抽吸或封闭气管内吸痰系统，我们不经常执行的消化道预防性选择性去污。应激性溃疡预防不常规给予和，在需要时，优先与质子泵抑制剂来实现。酒精洗手液的手卫生，2000年[介绍15]。标准化断奶协议是在我们ICU实施于2001年，在研究期间没有改变。在6.5年的研究期间没有引入新的预防措施。

在多方面的程序显著提高遵守8项针对性的措施[10]。遵守手部卫生和手套和睡衣使用的规则是高基线（68％和80％，分别地）和保持随时间稳定。符合下列的预防措施是在基线低并且随着时间稳定地增加：保持患者在半卧位（5％-58％），保持气管内导管袖带压>20厘米ħ₂O（40％-89％），使用口胃管，而不是鼻胃管（52％-96％），从而避免过度膨胀胃（20％-68％），用0.12％氯己定净化患者口中每至少4倍天（47％-90％），并且没有使用的非必需吸痰（41％-92％）。

对于目前的研究，在基准期从1 2002年1月至30 2005年9月由45个月（15个学期）未来3个月分别用于启动预防方案。然后，干预期从1 2008年6月由30个月（10个学期）2006年1月至30。

统计分析。结果连续变量被描述为中位数和四分位数间距和那些分类变量被描述为计数和百分比。Wilcoxon秩和检验来比较连续的数据，并用于分类数据Fisher精确检验。

只有谁接受机械通气患者> 48小时被纳入分析。VAP发病率，使用2分比表示。据法国建议ICU监控[12]，我们计算每1000脱机天第一VAP发作的次数在风险（直到VAP诊断或拔管）。我们还（1）计算每1000脱机天VAP发作，包括所有通风会话的总数，（2）的接收通风与VAP接收通气> 48小时的患者中患者的比例，和（3）的时间第一VAP插曲。

我们进行的第一VAP发作的发病率的干预效果分析2。一个是使用泊松模型[分段回归分析16]。在这种分析中，发病率分别为每三个月前计算和干预。该模型包括一个截距（在研究开始时平均VAP率）和主周期（干预前后）效应和单独的时间的趋势的干预前和干预后周期。

在其它分析，使用分析第一VAP随时间变化的风险竞争，风险生存方式比较时，首先VAP或死亡或出院，死亡和出院是竞争性的事件。VAP的累积原因特异性危险估计对于每个研究阶段。我们确定了VAP日常风险率，使用Cox模型的风险函数估计每天事件的发生率。与VAP风险相关联的特性，使用Cox比例原因特异性风险模型进行测试。特性和VAP风险之间的关联被报告为风险比（HR）的95％置信区间（CI）。

所有的测试都是双面，和P<0.05被认为是统计学显著。使用开放式源R软件，版本2.9.0进行统计分析。

结果

在研究期间的4741接诊，3717再接ICU停留> 48小时，和1765分别与> 48小时机械通气相关联。这些1765个录取包含机械通气1830点的会话，总共23780通风天：856个录取在基线期间（机械通气的882个会话），在执行期间74分录取（77次），和835分录取（871个会话）在干预期。

招生。表格1列出两个时期包括病人的特点。患者没有关于年龄，性别，主要原因入住ICU，住院类别，或使用中心静脉，血液透析和导尿管的显著不同。在干预期患者有更高的简化急性生理评分2分（P= 0.002），潜在疾病的更严重（P= 0.04），和动脉导管使用的更高的速率（92.3％对82.3％，P<0.0001）。机械通气的时间中位数为7天，不是2个周期之间显著不同（P= 0.15）。

机械通气的所有会议。共有432次VAP发作进行鉴定，在基线期间270和142在干预期。表示为VAP发作的每1000 ventilation-天（之前或之后VAP并用于所有通风会话）的总数的发生密度率为22.6基线期间（270/11970）和13.1（142/10806）在介入期间期（P<0.001）。

机械通气的第一次会议。在干预期的患者的至少1 VAP发作谁收到通风为> 48小时的患者中的比例是在基线期间23.2％（856分之199）和14.1％（835分之118）（P<0.001）。第一VAP发作的每1000个通风天发病密度率为基线期间26.1（7634分之199）和14.9（7934分之118）（即，43％降低）在干预期间（P<0.001）。的中位时间第一VAP是在介入期间在基线期间7天（范围，4-11）和8.5天（范围5-14）（P<0.001）。

与所述第一VAP发作相关联的微生物的分布在报告表2。最常见的微生物是铜绿假单胞菌，其次是金黄色葡萄球菌。无显著差异在2期之间发现，除了金黄色葡萄球菌与基线期间比在干预期向着更高的相对频率的趋势（P= 0.06）。

第六呼吸机前一天，42第一VAP发作（接受通气的患者的4.9％）中在基线期间在干预期确定和7（0.8％）。第六通风机一天后，157和111（16.2％）第一VAP发作（患者第5天仍接收通风22.5％）被在基线和干预期间分别标识。

分段的回归分析的结果示于图1。干预前，VAP发病密度表明随着时间的推移没有显着增加（P= 0.11）。该干预措施与VAP发病率（一个显著下降有关P= 0.001）。

Cox比例风险模型表明，介入由43％（HR，0.57 VAP发病率降低; 95％CI，0.45-0.71;P<0.001）（表3和图2A）。调整混杂因素后，干预效果保持不变（调整的HR，0.58; 95％CI，0.46-0.72;P<0.001）。有一个快速或最终致命的疾病出现，以防止VAP，而动脉导管的存在与VAP相关。在基线和干预期间每日VAP风险率列于图2B中。在基准期，VAP率分别为2.6％，3.5％，和3.4％，在机械通气的5日，10日，和15天。在干预期，对应率分别为1.4％，2.3％和2.0％。不管期间，差异均有统计学显著随着时间的推移（P<0.001）。

预后。无显著差异的基准期和干预期进行机械通气或ICU和住院死亡率的总持续时间之间找到。ICU停留的持续时间，但是，在干预期显著短与基线期相比（P= 0.002）。

讨论

实施导致谁接受机械通气ICU患者的VAP中率减少43％多方面的预防方案。这一下降是使用2种不同的统计方法，发现并保持调整混杂因素后保持不变。此外，分段回归分析表明朝干预和对干预后下降VAP率趋势之前，随着时间的推移不断增加VAP率的趋势。平均VAP率的变化，与之前和之后的干预的变化VAP率趋势在一起，支持我们的方案的有效性。最后，干预后下降VAP率恰逢符合预防措施显著上升。

干预前的VAP率比通常在多中心的监测网络报道的高。Themean率为每1000呼吸机天inmedical，外科ICU 1.9-2.9例（平均率，每1000呼吸机天1.3-2.0例）在国家医疗安全网（NHSN;原全国医院感染监测[NNIS]）系统[17]和8.0箱，取决于1000呼吸机天所有的ICU德国Krankenhaus Infektions监控系统（KISS）监控系统[18]。在所有的ICU中位率为每1000脱机天16.4箱子在法国国家监测系统[19]。在NNIS和KISS率和法国的利率之间的巨大差异可能与多种因素有关。首先，用于限定VAP标准可以跨网络不同。在法国，例如，用于限定VAP临床标准比在NHSN或KISS监视系统使用的标准更宽松。此外，大多数的VAP使用支气管镜检查过程中获得远端气管样品定量微生物培养诊断，并得到这些样品后，才抗菌药物治疗通常是开始。这些标准可以增加VAP诊断的准确性[20]。其次，VAP率我们作为第一VAP发作过在VAP诊断机械通气时间的数量研究表示了。Eggiman等[21]表明，用这种方式表达率比表示为VAP发作超过总机械通气时间的总数率更高。第三，我们只包括谁收到至少48小时机械通气患者。谁收到了！48个小时通气的患者有助于美国和德国监控系统的分母，但在VAP的风险较低。最后，VAP率可能在我们ICU比其他的ICU高。例如，我们介入之前VAP率约为基准利率法国的第75百分位。

我们获得的VAP率急剧下降的同时，在符合预防措施显著的改善。这种减少可能是部分的介入，这增加了干预会成功的概率才高VAP率起因。然而，VAP率尽管优秀遵守的预防措施仍然干预后高。可能已经取得了VAP率进一步降低了我们增加了其他措施，如断奶协议，连续门下分泌物吸出，或选择性消化道去污。VAP率，但是，很可能不会降低到其他网络中看到的平均值或中值。我们的研究结果有力地表明，从ICU消除VAP的目的可能是不合理的，不应该被呈现为ICU工作人员的目标。然而，我们证明了简单的预防措施，监督和反馈，教育可以显著降低VAP率，只要它们严格地执行。事实上，监控系统显示，VAP率在ICU减少[22]。

虽然差异无统计学显著，在VAP率下降是最大入学后的5天期间，这表明预防措施是更有效的机械通气开始后的早期。然而，VAP的日常风险率基线和干预时段期间随着时间的推移显著不同，第五和第十天之间增加。与先前的研究发现这种对比[23]和反映了我国人口迟发性VAP的风险较高。

没有差异，患者在基准期和干预期的预后，发现尽管减少VAP率。没有被测试的干预，以降低VAP率的研究表明改善预后[24]，其中一个显着的例外[25]。在我们的研究中，ICU停留时间的长短与干预减少。

我们的研究有几个优势。首先，监控开始在我们的ICU于1995年，感染控制人员及ICU工作人员曾与hospitalacquired感染的监测有着丰富的经验。干预前观察期为45个月，用作用于分段回归分析点15个三个月。干预后的观察期为2.5年（10个学期）。这个持续时间是不相上下，在最近发表的研究比其他研究[9]和高[7，8]。在quasiexperimental研究的学习时间是为了避免过度拟合，这是分段回归分析的经典缺点重要[26]。其次，实施干预后降低感染率可能归因于其他因素，如介入未知因素，自然变化，或回归均值。但是，我们观察到VAP率随着时间的推移干预前增加，干预后略有下降。此外，达标率提高。此外，我们调整了显著的干扰因素VAP率。第三，无论是统计方法（即分段回归模型和Cox比例风险模型）给出一致的结果。

我们的研究也有一些局限性。首先，因为我们没有对照组进行准实验前瞻性研究中，我们的预防方案对VAP率的确切影响可能难以评估。例如，我们观察到在发生率稳步减少耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染在我们的ICU，连同增加由于延长β内酰胺酶的肠杆菌[感染27]。其次，在一个单一的中心进行我们的研究。它的设计很复杂，费时，劳动intensive.Whether我们的计划的执行情况和数据收集程序，可以推广到其他的ICU还有待确定。三，前，后，我们的研究设计使它易受霍桑效应，因为VAP定义是主观的，即使使用定量培养的。

总之，我们的预防VAP在ICU计划是成功的，持续3年的持续改进。然而，VAP率仍然很高，尽管符合大多数的预防措施相当，这表明一些VAP发作可能不会在ICU设置可以预防的。

致谢

潜在的利益冲突。所有著者：没有冲突。

参考