文摘
2005年美国准则的美国胸Society-Infectious疾病学会指导医院管理分类患者根据发病时间和医院感染肺炎的危险因素潜在耐药微生物选择经验性抗菌治疗。我们评估了微生物预测和验证的充分性准则抗生素的策略。
我们前瞻性观察276例重症监护unit-acquired肺炎。我们分类的病人入组1(早发性没有潜在耐药微生物的风险因素;38例)和组2(晚发型或潜在耐药微生物的风险因素;238名患者)。我们确定指导方针的准确性预测致病微生物和指南依从性的影响病人的结果。
微生物预测较低在组1组2(12(50%)的24 vs 119 129 (92%);P<措施)主要是因为潜在耐药微生物组1的10个病人(26%)。指南依从性较高组2(153(64%)和7 (18%);P<措施)。指南依从性导致了更多的治疗比不依从充分性(69(83%)对45 (64%);P= .013)和一个趋势更好的应对经验治疗组死亡2只,但没有影响。将患者根据风险因素潜在耐药微生物的前1996名美国胸科学会准则增加了微生物预测组1 - 21 (88%;P= .014);除了1患者潜在耐药微生物被正确地识别这些准则。
2005年准则预测潜在耐药微生物比1996年的指导方针。遵守指导方针导致更充分的治疗,这一趋势在组2更好的临床反应,但它并没有影响死亡率。
院内肺炎(HAP)是一个频繁和严重感染的重症监护病房(ICU),与重要的发病率,死亡率,和经济成本1 - 3]。虽然近年来死亡率有所下降,它仍然是实质性的(4]。
制度的及时和适当的抗生素治疗是降低并发症和死亡率的关键相关肺炎(5 - 8]。因此,了解微生物流行病学的重症监护室(ICU)的选择是非常重要的,以确保适当的经验性抗菌治疗。然而,微生物学和阻力模式是不一样的在不同的医院或医院内不同部门之间9]。此外,与机械通气相关肺炎(VAP)的病因可能不同显著不同地理网站类似的患者流行病学危险因素(10]。
科学团体发布的治疗指南是一个无价的帮助开始一个适当的经验性抗菌治疗感染重病患者。目前的2005美国胸科学会(ATS)感染性疾病协会美国(IDSA)指南成人HAP的管理,特许经销商,和卫生保健相关肺炎关注偶然发生的流行病学和发病机理,强调可改变的感染危险因素,回顾了HAP的微生物学强调“潜在耐药微生物(人口、难民和移民事务局)[1]。这些指南分类患者分成2组的基础上感染发病时间(早发性与晚发型)和感染的风险因素的存在人口、难民和移民事务局。
尽管广泛扩散,这些指导方针从未在临床实践验证。因此我们当前ATS / IDSA的疗效评估准则预测感染病原体和验证的充分性准则经验性抗生素的选择策略和ICU患者的结果。因为2005年指南介绍了大量由人口、难民和移民事务局的感染危险因素的变化,我们也将这些指导方针与前1996 at指南HAP的成年人11]。
方法
研究人群
研究是在6进行专业icu大学拥有800个床位的医院。调查人员每天轮在不同的icu。病人> 18岁曾承认这些icu≥48 h与临床怀疑HAP前瞻性和连续纳入研究。主要免疫抑制患者(12)被排除在外。研究机构的伦理委员会批准,和书面知情同意得到病人或家属。
肺炎的定义,微生物学的处理和抗菌治疗
肺炎的临床怀疑是基于(1)临床标准(新的或进步的放射性肺浸润+≥2以下特点:温度,< 38°C或< 35.5°C;白细胞计数,> 12000个细胞/毫米3或< 4000细胞/毫米3;或脓性呼吸道分泌物13,14])或(2)简化临床肺部感染评分(15分15]。VAP患者被诊断之前侵入性机械通气≥48 h。
微生物学的评价包括至少1下呼吸道的收集呼吸道痰液样本,气管支气管的吸入,或支气管镜检查16)或盲目支气管肺泡灌洗(17后第一个24小时内夹杂物。相同的抽样方法进行后3天如果有临床症状表现。血培养和文化胸膜液标本,如果显示穿刺,也承担。微生物学的确认的肺炎是由≥1的存在潜在的致病微生物(PPM)上面呼吸道样本中预定义的阈值(对支气管肺泡灌洗标本,1104CFU /毫升;痰或支气管吸入标本,1105CFU /毫升)[18];在胸膜液体标本;或血培养,如果菌血症的另一个原因是排除。微生物鉴定和敏感性测试被执行的标准方法(19]。肺炎被认为是由人口、难民和移民事务局如果耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌,或Stenotrophomonas maltophilia被确定(1,20.,21]。Polymicrobial肺炎被定义为> 1 PPM病原体的识别。
初始经验性抗菌治疗管理依照当地适应ATS / IDSA指南(1),随后修订符合微生物学的结果。
验证ATS / IDSA的指导方针
根据指导方针,我们汇总病人入组1(早发性肺炎没有人口、难民和移民事务局感染的危险因素)和组2(晚发性肺炎或早发性肺炎的危险因素人口、难民和移民事务局感染)(1]。我们评估的充分性准则预测根据每个病人的类别(孤立的病原体1]。如果孤立的病原体与预期,微生物预测被认为是足够的。
患者也聚合成不同的组织取决于初始经验性抗菌治疗选择的主治医生治疗建议的指导方针。这些都是属于坚持的指导方针。孤立的病原体的预测和治疗依从性也评估之前1996 at HAP(指南11]。这些指南分类患者分成3组,如下:1,轻度到中度偶然,没有通常的风险因素,发病,或早发性,和严重的机会;组2,轻度到中度HAP发病危险因素和任何时间;和组3晚发性严重的偶然或早发性HAP与风险因素。
经验性抗菌治疗被认为是足够的,当分离致病菌体外≥1抗菌素的管理。为铜绿假单胞菌感染,适当治疗需要2的结合活性抗生素对分离菌株(22]。
最初对治疗的反应是评估72 h后抗菌治疗。Nonresponse被认为如果≥1以下标准在场:(1)没有改善动脉O2紧张了啊2分数比例或需要插管因为肺炎(定义为需要插管后24小时后开始抗生素);(2)持久性的热(温度、≥38°C)或低体温(温度、< 35.5°C),连同脓性呼吸道分泌物;(3)增加肺浸润在胸部的≥50%;或(4)发生感染性休克23]或多器官功能障碍综合征,定义为≥3器官系统故障(241(天)不存在25,26]。努力是为了排除原因与肺炎。首次接受治疗,患者呼吸和血液样本的文化得到了再一次,修正和经验性抗菌治疗。
数据收集
所有相关数据从病人的医疗记录和床边流程图,包括临床、实验室、放射学,和微生物学信息,收集在入学和出现肺炎、和病人的后续延伸至死亡或出院。特别强调了在搜索所有人口、难民和移民事务局造成HAP的风险因素,包括卫生保健相关肺炎,定义在2005 at / IDSA指南[1]。
统计分析
数据用SPSS分析,16.0版本(SPSS)。数据作为数字(比例)和平均±标准差,除非另有说明。组患者之间进行比较。用χ定性或分类变量进行比较2测试或Fisher精确检验,如合适。定量比较了连续变量使用未配对的学生t测试或Mann-Whitney非参数检验,合适。组之间的差异被认为是2-tailed收益率显著为变量P值≤0。。
结果
病人的特点
我们包括276例;38都分配给组1,238年我们分配给组2。病人的特点在ICU住院和出现肺炎所示表1和2。除了利率潜在的慢性心脏疾病,之前的住院和使用抗生素和糖皮质激素,气管造口术在承认,和住院肺炎发作之前,患者组1和2是相同的。
基线特征的患者在进入重症监护室(ICU)
| 特征 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238)一个 | P |
| 年龄、平均年±标准差 | 62±13 | 64±14 | 55 |
| 性 | |||
| 男性 | 29日 | 172年 | |
| 女 | 9 | 66年 | 综合成绩 |
| 现任或前任吸烟习惯 | 26日(68年) | 130 (55) | 16 |
| 现任或前任酗酒 | 17 (45) | 85 (36) | .37点 |
| ±SD APACHE II评分的平均值 | 17±5 | 16±6 | 点 |
| 伴随疾病 | |||
| 糖尿病 | 9 (24) | 42 (18) | .51 |
| 慢性肾功能衰竭 | 1 (3) | 17日(7) | 报 |
| 慢性肝病 | 5 (13) | 22日(9) | 主板市场 |
| 慢性肺疾病 | 9 (24) | 75 (32) | 点 |
| 慢性心脏疾病 | 13 (34) | 39 (16) | .017 |
| 固体癌症 | 7 (18) | 50 (21) | 多多 |
| 最近的手术 | 14 (37) | 125 (53) | 厚 |
| 收据的抗生素在之前的90天 | 0 (0) | 163 (69) | <措施 |
| 之前的住院 | 2 (5)b | 72 (30) | .002 |
| 以前使用糖皮质激素 | 7 (18) | 91 (38) | .029 |
| 气管造口术在入学 | 0 (0) | 23日(10) | .053 |
| 入住ICU的原因 | .008 | ||
| 术后呼吸衰竭 | 8 (21) | 78 (33) | |
| Hypercapnic呼吸衰竭 | 4 (11) | 24 (10) | |
| 脓毒性休克 | 5 (13) | 23日(10) | |
| 意识下降 | 5 (13) | 22日(9) | |
| 非手术腹部疾病 | 0 (0) | 22日(9) | |
| 急性血氧过低的呼吸衰竭 | 0 (0) | 21日(9) | |
| 急性冠脉综合征 | 5 (13) | 14日(6) | |
| 多个创伤 | 5 (13) | 9 (4) | |
| 其他 | 6 (16) | 25 (11) |
| 特征 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238)一个 | P |
| 年龄、平均年±标准差 | 62±13 | 64±14 | 55 |
| 性 | |||
| 男性 | 29日 | 172年 | |
| 女 | 9 | 66年 | 综合成绩 |
| 现任或前任吸烟习惯 | 26日(68年) | 130 (55) | 16 |
| 现任或前任酗酒 | 17 (45) | 85 (36) | .37点 |
| ±SD APACHE II评分的平均值 | 17±5 | 16±6 | 点 |
| 伴随疾病 | |||
| 糖尿病 | 9 (24) | 42 (18) | .51 |
| 慢性肾功能衰竭 | 1 (3) | 17日(7) | 报 |
| 慢性肝病 | 5 (13) | 22日(9) | 主板市场 |
| 慢性肺疾病 | 9 (24) | 75 (32) | 点 |
| 慢性心脏疾病 | 13 (34) | 39 (16) | .017 |
| 固体癌症 | 7 (18) | 50 (21) | 多多 |
| 最近的手术 | 14 (37) | 125 (53) | 厚 |
| 收据的抗生素在之前的90天 | 0 (0) | 163 (69) | <措施 |
| 之前的住院 | 2 (5)b | 72 (30) | .002 |
| 以前使用糖皮质激素 | 7 (18) | 91 (38) | .029 |
| 气管造口术在入学 | 0 (0) | 23日(10) | .053 |
| 入住ICU的原因 | .008 | ||
| 术后呼吸衰竭 | 8 (21) | 78 (33) | |
| Hypercapnic呼吸衰竭 | 4 (11) | 24 (10) | |
| 脓毒性休克 | 5 (13) | 23日(10) | |
| 意识下降 | 5 (13) | 22日(9) | |
| 非手术腹部疾病 | 0 (0) | 22日(9) | |
| 急性血氧过低的呼吸衰竭 | 0 (0) | 21日(9) | |
| 急性冠脉综合征 | 5 (13) | 14日(6) | |
| 多个创伤 | 5 (13) | 9 (4) | |
| 其他 | 6 (16) | 25 (11) |
基线特征的患者在进入重症监护室(ICU)
| 特征 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238)一个 | P |
| 年龄、平均年±标准差 | 62±13 | 64±14 | 55 |
| 性 | |||
| 男性 | 29日 | 172年 | |
| 女 | 9 | 66年 | 综合成绩 |
| 现任或前任吸烟习惯 | 26日(68年) | 130 (55) | 16 |
| 现任或前任酗酒 | 17 (45) | 85 (36) | .37点 |
| ±SD APACHE II评分的平均值 | 17±5 | 16±6 | 点 |
| 伴随疾病 | |||
| 糖尿病 | 9 (24) | 42 (18) | .51 |
| 慢性肾功能衰竭 | 1 (3) | 17日(7) | 报 |
| 慢性肝病 | 5 (13) | 22日(9) | 主板市场 |
| 慢性肺疾病 | 9 (24) | 75 (32) | 点 |
| 慢性心脏疾病 | 13 (34) | 39 (16) | .017 |
| 固体癌症 | 7 (18) | 50 (21) | 多多 |
| 最近的手术 | 14 (37) | 125 (53) | 厚 |
| 收据的抗生素在之前的90天 | 0 (0) | 163 (69) | <措施 |
| 之前的住院 | 2 (5)b | 72 (30) | .002 |
| 以前使用糖皮质激素 | 7 (18) | 91 (38) | .029 |
| 气管造口术在入学 | 0 (0) | 23日(10) | .053 |
| 入住ICU的原因 | .008 | ||
| 术后呼吸衰竭 | 8 (21) | 78 (33) | |
| Hypercapnic呼吸衰竭 | 4 (11) | 24 (10) | |
| 脓毒性休克 | 5 (13) | 23日(10) | |
| 意识下降 | 5 (13) | 22日(9) | |
| 非手术腹部疾病 | 0 (0) | 22日(9) | |
| 急性血氧过低的呼吸衰竭 | 0 (0) | 21日(9) | |
| 急性冠脉综合征 | 5 (13) | 14日(6) | |
| 多个创伤 | 5 (13) | 9 (4) | |
| 其他 | 6 (16) | 25 (11) |
| 特征 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238)一个 | P |
| 年龄、平均年±标准差 | 62±13 | 64±14 | 55 |
| 性 | |||
| 男性 | 29日 | 172年 | |
| 女 | 9 | 66年 | 综合成绩 |
| 现任或前任吸烟习惯 | 26日(68年) | 130 (55) | 16 |
| 现任或前任酗酒 | 17 (45) | 85 (36) | .37点 |
| ±SD APACHE II评分的平均值 | 17±5 | 16±6 | 点 |
| 伴随疾病 | |||
| 糖尿病 | 9 (24) | 42 (18) | .51 |
| 慢性肾功能衰竭 | 1 (3) | 17日(7) | 报 |
| 慢性肝病 | 5 (13) | 22日(9) | 主板市场 |
| 慢性肺疾病 | 9 (24) | 75 (32) | 点 |
| 慢性心脏疾病 | 13 (34) | 39 (16) | .017 |
| 固体癌症 | 7 (18) | 50 (21) | 多多 |
| 最近的手术 | 14 (37) | 125 (53) | 厚 |
| 收据的抗生素在之前的90天 | 0 (0) | 163 (69) | <措施 |
| 之前的住院 | 2 (5)b | 72 (30) | .002 |
| 以前使用糖皮质激素 | 7 (18) | 91 (38) | .029 |
| 气管造口术在入学 | 0 (0) | 23日(10) | .053 |
| 入住ICU的原因 | .008 | ||
| 术后呼吸衰竭 | 8 (21) | 78 (33) | |
| Hypercapnic呼吸衰竭 | 4 (11) | 24 (10) | |
| 脓毒性休克 | 5 (13) | 23日(10) | |
| 意识下降 | 5 (13) | 22日(9) | |
| 非手术腹部疾病 | 0 (0) | 22日(9) | |
| 急性血氧过低的呼吸衰竭 | 0 (0) | 21日(9) | |
| 急性冠脉综合征 | 5 (13) | 14日(6) | |
| 多个创伤 | 5 (13) | 9 (4) | |
| 其他 | 6 (16) | 25 (11) |
患者肺炎的发病特征
| 特征 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238) | P |
| Ventilator-associated肺炎 | 18 (47) | 128 (54) | 算下来 |
| 脓毒性休克 | 13 (34) | 83 (35) | >。 |
| 以前re-intubation | 3 (8) | 46 (19) | .14点 |
| 双边放射介入 | 9 (24) | 49 (21) | 点 |
| 住院期间在肺炎,意味着天±SD | 2.8±1.5 | 15.9±23.3 | <措施 |
| 胸腔积液 | 5 (13) | 59 (25) | 。 |
| 意味着Pao2/ Fio2±SD | 173±75 | 185±87 | 点 |
| 白细胞计数,意味着×109细胞/ L±SD | 13.5±5.7 | 15.4±7.6 | .079 |
| c反应蛋白水平,意味着mg / dL±SD | 18±13 | 16±9 | 点 |
| 意思是cpi (±SD | |||
| 第一天 | 6.5±1.4 | 6.4±1.4 | 主板市场 |
| 第三天 | 5.3±1.9 | 5.3±1.8 | 点 |
| 特征 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238) | P |
| Ventilator-associated肺炎 | 18 (47) | 128 (54) | 算下来 |
| 脓毒性休克 | 13 (34) | 83 (35) | >。 |
| 以前re-intubation | 3 (8) | 46 (19) | .14点 |
| 双边放射介入 | 9 (24) | 49 (21) | 点 |
| 住院期间在肺炎,意味着天±SD | 2.8±1.5 | 15.9±23.3 | <措施 |
| 胸腔积液 | 5 (13) | 59 (25) | 。 |
| 意味着Pao2/ Fio2±SD | 173±75 | 185±87 | 点 |
| 白细胞计数,意味着×109细胞/ L±SD | 13.5±5.7 | 15.4±7.6 | .079 |
| c反应蛋白水平,意味着mg / dL±SD | 18±13 | 16±9 | 点 |
| 意思是cpi (±SD | |||
| 第一天 | 6.5±1.4 | 6.4±1.4 | 主板市场 |
| 第三天 | 5.3±1.9 | 5.3±1.8 | 点 |
患者肺炎的发病特征
| 特征 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238) | P |
| Ventilator-associated肺炎 | 18 (47) | 128 (54) | 算下来 |
| 脓毒性休克 | 13 (34) | 83 (35) | >。 |
| 以前re-intubation | 3 (8) | 46 (19) | .14点 |
| 双边放射介入 | 9 (24) | 49 (21) | 点 |
| 住院期间在肺炎,意味着天±SD | 2.8±1.5 | 15.9±23.3 | <措施 |
| 胸腔积液 | 5 (13) | 59 (25) | 。 |
| 意味着Pao2/ Fio2±SD | 173±75 | 185±87 | 点 |
| 白细胞计数,意味着×109细胞/ L±SD | 13.5±5.7 | 15.4±7.6 | .079 |
| c反应蛋白水平,意味着mg / dL±SD | 18±13 | 16±9 | 点 |
| 意思是cpi (±SD | |||
| 第一天 | 6.5±1.4 | 6.4±1.4 | 主板市场 |
| 第三天 | 5.3±1.9 | 5.3±1.8 | 点 |
| 特征 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238) | P |
| Ventilator-associated肺炎 | 18 (47) | 128 (54) | 算下来 |
| 脓毒性休克 | 13 (34) | 83 (35) | >。 |
| 以前re-intubation | 3 (8) | 46 (19) | .14点 |
| 双边放射介入 | 9 (24) | 49 (21) | 点 |
| 住院期间在肺炎,意味着天±SD | 2.8±1.5 | 15.9±23.3 | <措施 |
| 胸腔积液 | 5 (13) | 59 (25) | 。 |
| 意味着Pao2/ Fio2±SD | 173±75 | 185±87 | 点 |
| 白细胞计数,意味着×109细胞/ L±SD | 13.5±5.7 | 15.4±7.6 | .079 |
| c反应蛋白水平,意味着mg / dL±SD | 18±13 | 16±9 | 点 |
| 意思是cpi (±SD | |||
| 第一天 | 6.5±1.4 | 6.4±1.4 | 主板市场 |
| 第三天 | 5.3±1.9 | 5.3±1.8 | 点 |
微生物学的研究
肺炎是微生物确认153年(55%)例。肺炎的比例患者病因诊断,幼童腹壁薄弱,和个人PPM隔离,包括人口、难民和移民事务局,两组之间的相似(表3)。
肺炎的病原学诊断
| 病因 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238) | P |
| 病因诊断 | 26日(63年) | 129 (54) | 点 |
| Polymicrobial肺炎 | 6 (16) | 32 (13) | .89 |
| 患者潜在耐药微生物 | 10 (26) | 70 (29) | 点 |
| 潜在耐药微生物 | |||
| 铜绿假单胞菌 | 6 (16) | 43 (18) | |
| Stenotrophomonas maltophilia | … | 7 (3) | |
| 鲍曼不动杆菌 | … | 2 (1) | |
| 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 | 6 (16) | 19日(8) | |
| Non-potentially耐药细菌,n (%) | |||
| Methicillin-susceptible金黄色葡萄球菌 | 4 (11) | 20 (8) | |
| 大肠杆菌 | 3 (8) | 15 (6) | |
| 肠杆菌属物种 | 1 (3) | 11 (5) | |
| 肺炎克雷伯菌 | 1 (3) | 8 (3)b | |
| 链球菌引起的肺炎 | 2 (5) | 5 (2) | |
| 粘质沙雷氏菌 | … | 5 (2) | |
| 枸橼酸杆菌属freundii | … | 5 (2) | |
| 流感嗜血杆菌 | 2 (5) | 6 (3) | |
| 普罗透斯物种 | 3 (8) | 3 (1) | |
| 其他 | 2 (5) | 3 (1) | |
| 真菌 | |||
| 来自烟曲霉属真菌 | … | 8 (3) | |
| 假丝酵母物种一个 | 1 (3) | … |
| 病因 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238) | P |
| 病因诊断 | 26日(63年) | 129 (54) | 点 |
| Polymicrobial肺炎 | 6 (16) | 32 (13) | .89 |
| 患者潜在耐药微生物 | 10 (26) | 70 (29) | 点 |
| 潜在耐药微生物 | |||
| 铜绿假单胞菌 | 6 (16) | 43 (18) | |
| Stenotrophomonas maltophilia | … | 7 (3) | |
| 鲍曼不动杆菌 | … | 2 (1) | |
| 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 | 6 (16) | 19日(8) | |
| Non-potentially耐药细菌,n (%) | |||
| Methicillin-susceptible金黄色葡萄球菌 | 4 (11) | 20 (8) | |
| 大肠杆菌 | 3 (8) | 15 (6) | |
| 肠杆菌属物种 | 1 (3) | 11 (5) | |
| 肺炎克雷伯菌 | 1 (3) | 8 (3)b | |
| 链球菌引起的肺炎 | 2 (5) | 5 (2) | |
| 粘质沙雷氏菌 | … | 5 (2) | |
| 枸橼酸杆菌属freundii | … | 5 (2) | |
| 流感嗜血杆菌 | 2 (5) | 6 (3) | |
| 普罗透斯物种 | 3 (8) | 3 (1) | |
| 其他 | 2 (5) | 3 (1) | |
| 真菌 | |||
| 来自烟曲霉属真菌 | … | 8 (3) | |
| 假丝酵母物种一个 | 1 (3) | … |
肺炎的病原学诊断
| 病因 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238) | P |
| 病因诊断 | 26日(63年) | 129 (54) | 点 |
| Polymicrobial肺炎 | 6 (16) | 32 (13) | .89 |
| 患者潜在耐药微生物 | 10 (26) | 70 (29) | 点 |
| 潜在耐药微生物 | |||
| 铜绿假单胞菌 | 6 (16) | 43 (18) | |
| Stenotrophomonas maltophilia | … | 7 (3) | |
| 鲍曼不动杆菌 | … | 2 (1) | |
| 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 | 6 (16) | 19日(8) | |
| Non-potentially耐药细菌,n (%) | |||
| Methicillin-susceptible金黄色葡萄球菌 | 4 (11) | 20 (8) | |
| 大肠杆菌 | 3 (8) | 15 (6) | |
| 肠杆菌属物种 | 1 (3) | 11 (5) | |
| 肺炎克雷伯菌 | 1 (3) | 8 (3)b | |
| 链球菌引起的肺炎 | 2 (5) | 5 (2) | |
| 粘质沙雷氏菌 | … | 5 (2) | |
| 枸橼酸杆菌属freundii | … | 5 (2) | |
| 流感嗜血杆菌 | 2 (5) | 6 (3) | |
| 普罗透斯物种 | 3 (8) | 3 (1) | |
| 其他 | 2 (5) | 3 (1) | |
| 真菌 | |||
| 来自烟曲霉属真菌 | … | 8 (3) | |
| 假丝酵母物种一个 | 1 (3) | … |
| 病因 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238) | P |
| 病因诊断 | 26日(63年) | 129 (54) | 点 |
| Polymicrobial肺炎 | 6 (16) | 32 (13) | .89 |
| 患者潜在耐药微生物 | 10 (26) | 70 (29) | 点 |
| 潜在耐药微生物 | |||
| 铜绿假单胞菌 | 6 (16) | 43 (18) | |
| Stenotrophomonas maltophilia | … | 7 (3) | |
| 鲍曼不动杆菌 | … | 2 (1) | |
| 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 | 6 (16) | 19日(8) | |
| Non-potentially耐药细菌,n (%) | |||
| Methicillin-susceptible金黄色葡萄球菌 | 4 (11) | 20 (8) | |
| 大肠杆菌 | 3 (8) | 15 (6) | |
| 肠杆菌属物种 | 1 (3) | 11 (5) | |
| 肺炎克雷伯菌 | 1 (3) | 8 (3)b | |
| 链球菌引起的肺炎 | 2 (5) | 5 (2) | |
| 粘质沙雷氏菌 | … | 5 (2) | |
| 枸橼酸杆菌属freundii | … | 5 (2) | |
| 流感嗜血杆菌 | 2 (5) | 6 (3) | |
| 普罗透斯物种 | 3 (8) | 3 (1) | |
| 其他 | 2 (5) | 3 (1) | |
| 真菌 | |||
| 来自烟曲霉属真菌 | … | 8 (3) | |
| 假丝酵母物种一个 | 1 (3) | … |
从第1组10例(26%)有人口、难民和移民事务局,尽管没有微生物的风险因素按照指南(1]。他们入住ICU的理由在4例术后呼吸衰竭,减少意识和多个损伤2例,急性冠脉综合征和hypercapnic呼吸衰竭1例。病人的并发症包括5例慢性心脏疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和癌症各3例,慢性肝病和糖尿病1例。
血培养阳性病原菌被认为是诱发肺炎中发现5例(13%)来自组1 (methicillin-sensitive金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MSSA),肺炎链球菌,肠杆菌属物种,脆弱拟杆菌从组)和23个患者(10%)2 (MSSA和铜绿假单胞菌在5例,克雷伯氏菌物种和大肠杆菌在3例)。胸膜液体培养结果阳性2例从组1(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌假丝酵母物种)和9患者组2 (MRSA和MSSA各3例,铜绿假单胞菌在2例,链球菌milleri在1例)。
来自烟曲霉属真菌被认为是病原体从组2 8例。四人慢性阻塞性肺病,2得了癌症,和1有慢性肝病。四个收到了皮质类固醇。
微生物预测
ATS / IDSA准则成功预测致病微生物病原学的定义在131名患者(86%)的诊断。微生物预测是更好的为患者组2 (P<措施)(表4)。指导方针未能预测14病原体分配给组1(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和12例铜绿假单胞菌在6例;假丝酵母物种和b . fragilis在各1例)和10个病人分配到组2 (答:来自烟在8;美国milleri和梭菌属物种在各1例)。
结果的患者,根据美国胸Society-Infectious美国疾病学会(ATS / IDSA)指导小组
| 特征 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238) | P |
| 微生物预测 | 12 (50) | 119 (92) | <措施 |
| 微生物预测后病人的重新分类根据1996年ATS的指导方针 | 21 (88) | 119 (92) | 点 |
| ICU停留的长度,意味着天±SD | 15±11 | 21±16 | <措施 |
| 住院时间、平均天±标准差 | 29±24 | 43±43 | <措施 |
| 医院的死亡率 | 10 (26) | 98 (41) | 点 |
| 足够的经验治疗 | 18 (75) | 96 (74) | >。 |
| 首次接受治疗 | 15 (40) | 93 (39) | >。 |
| 坚持2005 at / IDSA的指导方针 | 7 (18) | 153 (64) | <措施 |
| 坚持准则后病人的重新分类根据1996年ATS的指导方针 | 16 (42) | 155 (65) | .011 |
| 特征 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238) | P |
| 微生物预测 | 12 (50) | 119 (92) | <措施 |
| 微生物预测后病人的重新分类根据1996年ATS的指导方针 | 21 (88) | 119 (92) | 点 |
| ICU停留的长度,意味着天±SD | 15±11 | 21±16 | <措施 |
| 住院时间、平均天±标准差 | 29±24 | 43±43 | <措施 |
| 医院的死亡率 | 10 (26) | 98 (41) | 点 |
| 足够的经验治疗 | 18 (75) | 96 (74) | >。 |
| 首次接受治疗 | 15 (40) | 93 (39) | >。 |
| 坚持2005 at / IDSA的指导方针 | 7 (18) | 153 (64) | <措施 |
| 坚持准则后病人的重新分类根据1996年ATS的指导方针 | 16 (42) | 155 (65) | .011 |
结果的患者,根据美国胸Society-Infectious美国疾病学会(ATS / IDSA)指导小组
| 特征 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238) | P |
| 微生物预测 | 12 (50) | 119 (92) | <措施 |
| 微生物预测后病人的重新分类根据1996年ATS的指导方针 | 21 (88) | 119 (92) | 点 |
| ICU停留的长度,意味着天±SD | 15±11 | 21±16 | <措施 |
| 住院时间、平均天±标准差 | 29±24 | 43±43 | <措施 |
| 医院的死亡率 | 10 (26) | 98 (41) | 点 |
| 足够的经验治疗 | 18 (75) | 96 (74) | >。 |
| 首次接受治疗 | 15 (40) | 93 (39) | >。 |
| 坚持2005 at / IDSA的指导方针 | 7 (18) | 153 (64) | <措施 |
| 坚持准则后病人的重新分类根据1996年ATS的指导方针 | 16 (42) | 155 (65) | .011 |
| 特征 | 组1 (n= 38) | 组2 (n= 238) | P |
| 微生物预测 | 12 (50) | 119 (92) | <措施 |
| 微生物预测后病人的重新分类根据1996年ATS的指导方针 | 21 (88) | 119 (92) | 点 |
| ICU停留的长度,意味着天±SD | 15±11 | 21±16 | <措施 |
| 住院时间、平均天±标准差 | 29±24 | 43±43 | <措施 |
| 医院的死亡率 | 10 (26) | 98 (41) | 点 |
| 足够的经验治疗 | 18 (75) | 96 (74) | >。 |
| 首次接受治疗 | 15 (40) | 93 (39) | >。 |
| 坚持2005 at / IDSA的指导方针 | 7 (18) | 153 (64) | <措施 |
| 坚持准则后病人的重新分类根据1996年ATS的指导方针 | 16 (42) | 155 (65) | .011 |
病人被重新分类根据组中定义的1996 at指南11]。33的38例从组1人口、难民和移民事务局的风险因素根据1996年的指导方针;因此微生物预测结果比2005年的指导方针,从第1组患者,在他微生物预测增加到21个(88%)(P= .014)。
9名患者组1与病原学的病原体错误预测的2005(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在6例和指导方针铜绿假单胞菌在5例,孤立的病原体在2例)被正确预测1996年的指导方针。没有病人错误预测的1996年指南正确地预测了2005年的指导方针。
住院时间、死亡率、治疗充分性,对治疗的反应,坚持准则
ICU患者组和住院时间长2 (P<措施)。有一个无意义的医院对患者死亡率较低的趋势从组1 (表4)。
经验性抗菌治疗足够在114名患者(75%)有一个定义的病原学诊断,和108名(39%)患者没有充分应对经验性抗菌治疗。充足率和初始临床应对经验治疗组1和2之间是相似的。治疗不充分有关更多接受初始治疗(24 [62%]vs 47 (42%);P= .044)和一个无意义的趋势更高医院死亡率(23(59%)和49 (43%);P=点)比足够的治疗。同样,接受相关治疗医院死亡率高于适当的临床反应(69(62%)对39 (24%);P<措施)。
最频繁的病原体治疗不足有关铜绿假单胞菌在18例,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在11日答:来自烟5,美国maltophilia在4。同样,病原体最频繁孤立nonresponders最初的治疗铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌26例,MSSA 14日在12日大肠杆菌和肠杆菌属每个物种在7,美国maltophilia5,肺炎链球菌和答:来自烟在4。在40 nonresponders(36%),没有孤立的病原学的病原体。
经验性抗菌治疗的依从性选择的主治医生2005 at / IDSA指南发生在160例(58%);病人的依从性更高的组2 (P<措施)。坚持准则导致更频繁的治疗比缺乏充分性依从性(P= .013)(表5);这种关系在患者组2而不是来自组1。在组2中,潮流指南依从性与更好的最初反应治疗(P= .087)。
结果根据遵守指导方针
| 病人的分类根据2005年ATS / IDSA指导标准 | 病人的分类根据1996年at指导标准 | |||||
|
|
|
|||||
| 变量 | 坚持没有(n= 160) | 没有坚持(n= 116) | P | 坚持(n= 171) | 没有坚持(n= 105) | P |
| 足够的经验治疗 | ||||||
| 所有 | 69 (83) | 45 (64) | .013 | 78 (84) | 36 (60) | .002 |
| 组1 | 1 (50) | 17 (77) | >。 | 10 (83) | 8 (67) | .64点 |
| 组2 | 68 (84) | 28 (58) | .003 | 68 (84) | 28 (58) | .003 |
| 首次接受治疗 | ||||||
| 所有 | 58 (36) | 53 (46) | 酒精含量 | 62 (36) | 49 (47) | 厚 |
| 组1 | 3 (43) | 12 (39) | >。 | 7 (43) | 8 (36) | .90 |
| 组2 | 55 (36) | 41 (48) | .087 | 55 (36) | 41 (49) | .052 |
| 医院的死亡率 | 59 (37) | 49 (42) | 无误 | 65 (38) | 43 (41) | 开市 |
| 住院时间、平均天±标准差 | 43±42 | 40±40 | 54 | 42±42 | 40±41 | .74点 |
| ICU停留的长度,意味着天±SD | 21±16 | 20±16 | 收 | 21±15 | 20±16 | .62 |
| 病人的分类根据2005年ATS / IDSA指导标准 | 病人的分类根据1996年at指导标准 | |||||
|
|
|
|||||
| 变量 | 坚持没有(n= 160) | 没有坚持(n= 116) | P | 坚持(n= 171) | 没有坚持(n= 105) | P |
| 足够的经验治疗 | ||||||
| 所有 | 69 (83) | 45 (64) | .013 | 78 (84) | 36 (60) | .002 |
| 组1 | 1 (50) | 17 (77) | >。 | 10 (83) | 8 (67) | .64点 |
| 组2 | 68 (84) | 28 (58) | .003 | 68 (84) | 28 (58) | .003 |
| 首次接受治疗 | ||||||
| 所有 | 58 (36) | 53 (46) | 酒精含量 | 62 (36) | 49 (47) | 厚 |
| 组1 | 3 (43) | 12 (39) | >。 | 7 (43) | 8 (36) | .90 |
| 组2 | 55 (36) | 41 (48) | .087 | 55 (36) | 41 (49) | .052 |
| 医院的死亡率 | 59 (37) | 49 (42) | 无误 | 65 (38) | 43 (41) | 开市 |
| 住院时间、平均天±标准差 | 43±42 | 40±40 | 54 | 42±42 | 40±41 | .74点 |
| ICU停留的长度,意味着天±SD | 21±16 | 20±16 | 收 | 21±15 | 20±16 | .62 |
结果根据遵守指导方针
| 病人的分类根据2005年ATS / IDSA指导标准 | 病人的分类根据1996年at指导标准 | |||||
|
|
|
|||||
| 变量 | 坚持没有(n= 160) | 没有坚持(n= 116) | P | 坚持(n= 171) | 没有坚持(n= 105) | P |
| 足够的经验治疗 | ||||||
| 所有 | 69 (83) | 45 (64) | .013 | 78 (84) | 36 (60) | .002 |
| 组1 | 1 (50) | 17 (77) | >。 | 10 (83) | 8 (67) | .64点 |
| 组2 | 68 (84) | 28 (58) | .003 | 68 (84) | 28 (58) | .003 |
| 首次接受治疗 | ||||||
| 所有 | 58 (36) | 53 (46) | 酒精含量 | 62 (36) | 49 (47) | 厚 |
| 组1 | 3 (43) | 12 (39) | >。 | 7 (43) | 8 (36) | .90 |
| 组2 | 55 (36) | 41 (48) | .087 | 55 (36) | 41 (49) | .052 |
| 医院的死亡率 | 59 (37) | 49 (42) | 无误 | 65 (38) | 43 (41) | 开市 |
| 住院时间、平均天±标准差 | 43±42 | 40±40 | 54 | 42±42 | 40±41 | .74点 |
| ICU停留的长度,意味着天±SD | 21±16 | 20±16 | 收 | 21±15 | 20±16 | .62 |
| 病人的分类根据2005年ATS / IDSA指导标准 | 病人的分类根据1996年at指导标准 | |||||
|
|
|
|||||
| 变量 | 坚持没有(n= 160) | 没有坚持(n= 116) | P | 坚持(n= 171) | 没有坚持(n= 105) | P |
| 足够的经验治疗 | ||||||
| 所有 | 69 (83) | 45 (64) | .013 | 78 (84) | 36 (60) | .002 |
| 组1 | 1 (50) | 17 (77) | >。 | 10 (83) | 8 (67) | .64点 |
| 组2 | 68 (84) | 28 (58) | .003 | 68 (84) | 28 (58) | .003 |
| 首次接受治疗 | ||||||
| 所有 | 58 (36) | 53 (46) | 酒精含量 | 62 (36) | 49 (47) | 厚 |
| 组1 | 3 (43) | 12 (39) | >。 | 7 (43) | 8 (36) | .90 |
| 组2 | 55 (36) | 41 (48) | .087 | 55 (36) | 41 (49) | .052 |
| 医院的死亡率 | 59 (37) | 49 (42) | 无误 | 65 (38) | 43 (41) | 开市 |
| 住院时间、平均天±标准差 | 43±42 | 40±40 | 54 | 42±42 | 40±41 | .74点 |
| ICU停留的长度,意味着天±SD | 21±16 | 20±16 | 收 | 21±15 | 20±16 | .62 |
当患者重新分类根据风险因素人口、难民和移民事务局1996 ATS中定义的指导方针,坚持经验性抗菌治疗2005年指南推荐的大幅改善的病人组1(从7 [18%]16 (42%);P= .047)(表4)。充分性与指南更好的治疗依从性更明显时,病人分类根据风险因素定义的人口、难民和移民事务局1996 at指南(P= .002)(表5)。再一次,这种关系在病人组2只,和相关指南依从性更好的最初反应治疗在这个组(P= .052)。然而,坚持准则不影响医院的死亡率和住院时间。
讨论
尽管当前2005 at / HAP (IDSA指南1)有一个总体好微生物预测,前1996 at指南11取得了更好的预测人口、难民和移民事务局的存在。经验性抗菌治疗的依从性指导方针导致更多适当治疗,患者组2只。指南依从性倾向于提高临床应对经验治疗在这个组,但没有影响的长度保持或死亡率。
经验性抗菌治疗的选择通常是建议的基础上,从社会科学出版的指导方针。然而,指南是基于科学证据加上专家的建议,因此,临床验证是明智的。我们之前评估的微生物预测和治疗充足率先前at HAP的管理指南(21]。在这项研究中,1996年的指南(11)显示一个好的预测感染病原体的能力。然而,治疗充足率低是因为群体的高度耐药微生物的存在(21]。
这些指导方针随后修订会同IDSA的实质性的变化造成的感染危险因素人口、难民和移民事务局(1]。新2005 at / IDSA准则成功预测致病病原体从本研究在86%的情况下。然而,12例(50%)从组1定义的病因诊断是错误地预测这些指导方针。其中,肺炎的病原学9人口、难民和移民事务局(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和患者铜绿假单胞菌)是正确预测当定义的风险因素对人口、难民和移民事务局1996 at指南,而不是那些2005定义的指导方针,被应用于我们的人口。这些9患者感染的风险因素造成的人口、难民和移民事务局符合1996 at指南(11),如以前的长期和复杂的手术5例,慢性酒精滥用4,慢性阻塞性肺病和固体癌症3,糖尿病,慢性肝病,长期使用糖皮质激素治疗1例。这些被认为是危险因素的人口、难民和移民事务局2005 at / IDSA指南(1]。
指导方针都在预测失败厌氧菌和真菌在我们的人口,尤其是答:来自烟。因此,非主要免疫抑制患者的肺曲霉病的预测应考虑在未来的指南。然而,所有患者的病因人口、难民和移民事务局除了1时正确地预测1996年的指导方针是应用(11]。这些指导方针的准确性,尤其是高特异性剔除人口、难民和移民事务局的存在,在之前的评估报告(21,27]。因此,通常的风险因素导致肺炎1996定义的指导方针(11)比人口、难民和移民事务局的风险因素显得更加准确定义的2005指南1)在预测HAP在ICU的病因。1996年指南的有效性也可能提高了当地适应特定的设置建议2研究[28,29日]。
不依从指导方针的原因是不同的两组之间。穷人的微生物预测2005 at / IDSA指导患者组1在我们的研究符合主治医生这些指南的依从性低。它表明没有多少医生之间的信任在排除风险因素人口、难民和移民事务局根据2005年的定义的指导方针。事实上,我们观察到,大多数病人从第1组同样比病人治疗组2,这是低的原因坚持2005年的指导方针在这一组。相比之下,36%的缺乏在2组治疗依从性主要是由于使用抗生素组合不推荐的指南。
两个指南依从性的经验治疗导致更好的治疗充足率只为患者组2,如图所示表5。这种效应更加明显,风险因素的人口、难民和移民事务局1996 at指南被应用于我们的人口。类似于之前的调查(30.,31日),最常见的病原体引起肺炎(铜绿假单胞菌、MRSA和MSSA)是相同的在患者的话就得赶早—晚发性肺炎。而不是开始的时候,一个适当的风险因素的识别特定的病原体是至关重要的在选择一个适当的经验治疗。因此,我们建议未来患者的治疗指南HAP考虑的风险因素定义的人口、难民和移民事务局1996 at指南。
虽然在这些患者高死亡率没有明显不足由最初的抗菌素治疗,我们观察到一个更糟的是最初的临床反应,与高死亡率密切相关,。这强调了一个初始的关键作用足够的治疗这些病人的结果,与之前的出版物(5 - 8]。然而,尽管VAP的正常模式分辨率的其他地方被描述(15,32),首次接受经验性治疗的定义,尽管先前调查(25,26),需要进一步的前瞻性验证。
本研究的一个限制是,我们人口由ICU患者;因此,它不包括轻度到中度HAP患者。HAP在ICU患者发病率较低的人口、难民和移民事务局和更高的发病率等“communityacquired PPM,”肺炎链球菌和嗜肺性军团菌比目前的研究(33]。是否我们的发现可以推断non-ICU HAP患者需要进一步评估。一个潜在的方法为未来的指南是提供不同的内部和外部的ICU患者的建议。另一个限制是,这是一个monocenter研究可能不代表全世界大多数icu。最后,组1的患者数量很小,因此,这些结果应该确认在较大的人群。
总之,目前的2005 at / IDSA指南不提供一个良好的微生物预测人口、难民和移民事务局在组1。这个预测结果更好的将患者根据1996年ATS的指导方针。不依从抗生素建议的原因是不同的两组。组2,遵守指导方针导致更好的待遇充分性和趋势更好的临床反应,但不影响死亡率。
确认
金融支持CibeRes (CB06/06/0028) -ISCiii 2009 SGR 911人团契,IDIBAPS。
潜在的利益冲突A.T. ATS / IDSA小组的成员在院内,ventilator-associated,卫生保健相关肺炎指南。所有其他作者:没有冲突。
评论