SMART-COP:预测的工具需要强化呼吸道或血管加压的支持在社区获得性肺炎

文摘

背景。现有严重性评估工具,如肺炎严重程度指数(PSI)和抑制- 65(工具基于混淆,尿素级别,呼吸速率,血压,和年龄< 65岁),预测30天死亡率在社区获得性肺炎(CAP)和有限能力预测哪些病人需要强化呼吸道或血管加压的支持(课)。

方法。澳大利亚帽研究(acap)是882集的前瞻性研究中,每个病人的详细评估严重性特性,病因和治疗结果。多元逻辑回归进行识别特征初步评估与收到的课。这些结果转化为一个简单的积分严重程度的工具,在5外部数据库验证,共计7464例。

结果。acap, 10.3%的患者接受了伊夫,30天死亡率是5.7%。统计上显著的特性与收到仍较低有关年代ystolic血压(2分),米ultilobar胸部x线摄影介入(1分),低一个lbumin水平(1分),高respiratory率(1分),tachycardia(1分),confusion(1分),贫穷oxygenation(2分),和较低的动脉pH(2分):SMART-COP。SMART-COP得分< 3点发现92%的患者接受了伊夫,其中包括84%的病人不需要立即进入重症监护室。5验证数据库精度也很高。PSI的敏感和抑制- 65对于识别需要的课分别为74%和39%,分别。

结论。SMART-COP是一个简单、实用的临床工具准确预测的必要性仍可能会帮助医生确定帽严重性。

社区获得性肺炎(CAP)是美国主要的传染性死亡原因(1]。它负责∼100万每年招生,与卫生保健支出超过100亿美元(2]。严重性评估工具来帮助开发指导患者照顾的网站限制,特别是识别病人的条件可以在家安全管理。这些工具中最受欢迎的肺炎严重程度指数(PSI) [3)和抑制- 65(一种工具基于混淆,尿素级别,呼吸速率,血压,和年龄< 65岁)(4]。都是由统计分析的功能与30天死亡率相关。这些特性的存在是转换成一个分数,显示患者的死亡风险,可以用于指导住院和门诊医疗的选择。尽管30天死亡率显然是一个重要的结果,绝大多数的患者死于帽是老年人与多个并存病(5,6]。这类病人住院时,积极的治疗在重症监护室(ICU)通常被认为是不恰当的,考虑到他们贫穷的生活质量和预后7]。因此,工具,准确预测死亡率更准确识别患者可能受益于进入ICU (8 - 12]。

能够预测哪些病人需要入住ICU可能很困难,因为医生高估和低估的严重性帽(13,14]。病人需要入住ICU消耗大部分的医疗保健支出(2,15]。早期识别这样的病人可以改善结果,避免nonadmissions不当,可能导致更短的长度ICU停留。

因为标准入住ICU医院之间和国家之间的不同,我们旨在评估特性专门与收据密集的呼吸或血管加压的支持(伊夫;即。,invasive or noninvasive mechanical ventilation or infusions of vasopressors for blood pressure support), rather than simple ICU admission, because these are likely to be objective markers of CAP severity across institutions and health care systems.

澳大利亚研究社区获得性肺炎(acap)是一个前瞻性多中心、观察性研究,评估了病因,标记,严重程度和人口众多的患者的治疗结果帽由严格的标准(16]。我们使用这些数据来开发一个新的工具来识别限制患者需要的课。

方法

研究设计和设置。病人招聘和其他地方描述的包含和排除标准(17];唯一的区别对于这方面的研究是怀孕的患者被排除在分析之外。以下病人详细信息记录:人口学特征,共病疾病,初始生命体征,PSI(计算所需的各种临床实验的结果3)和抑制- 65 (4)成绩。计算PSI得分,我们允许使用脉搏血氧测量分数⩽缺氧得到10分90% (3)和pH值的使用从静脉血液样本(30分静脉pH值< 7.30)如果动脉穿刺被认为是不恰当的,因为这与动脉性酸中毒(18]。的基础上控制- 65的分数,患者分为抑制- 65组1(得分0 - 1),组2(分2),和组3(分数3 - 5)4]。此外,我们记录的其他并发症(吸烟状态、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD),糖尿病,酗酒,注射毒品,神经肌肉条件、癫痫、痴呆),口服抗生素和类固醇使用在住院之前,生命体征的到达时间和最糟糕的结果(例如,呼吸速率最高,最低血压)在第一个24小时,其他初步实验室结果(包括白细胞计数、血清白蛋白水平、红细胞沉降率,和c反应蛋白水平),和尿抗原检测的结果军团菌感染(Binax)。肺叶所涉及的数量和胸膜腔积液的胸片影像质量综合评估。血培养标本之前获得注射用抗生素。

在医院里,患者评估临床稳定时间(19),进入ICU(包括高依赖单位或者冠心病监护病房),和住院时间。特别是,我们记录了伊夫的收据作为一个更客观的严重性比简单的入住ICU的标志。承认在4 - 6周后,患者对治疗和评估30天死亡率。

统计分析和发展的严重程度的预测工具。使用逻辑回归进行单变量分析探索病人特点和临床特征之间的关联时承认,随后收到伊夫的风险。多变量分析,初步探索性分析的步骤是追求群体的分层⩽50岁;单独的逻辑回归模型是对于老和年轻患者,和一个小数量的不同的截止点被认为是为每个协变量。这是重复与分层年龄< 40年。这些探索性分析的基础上,定义高呼吸速率和缺氧不同> 50岁的病人和那些⩽50岁,而这同意先验临床预期。⩽50岁患者,呼吸急促是定义为一个呼吸率< 25次/分钟;病人年龄> 50年,它被定义为< 30次/分钟。缺氧是指氧气分压(PaO₂< 70毫米汞柱,PaO)₂除以启发氧(PaO的分数₂/ FiO₂)< 333,或动脉氧饱和度(热点₂)⩽93%⩽50岁的病人和PaO₂< 60毫米汞柱,PaO₂/ FiO₂< 250,或热点₂⩽> 50岁的患者为90%。假设患者没有动脉正常pH值测量值(3]。

多元逻辑回归分析的特性与收到的课进行使用性别、年龄⩽50年,所有变量P <。2单变量分析,流行率> 5%,至少有95%的患者的观察,就能轻松和快速可查明的医院临床医生。向后逐步选拔程序是使用P >删除变量。变量1和reinclusion P < . 05。策略来避免过度拟合,1000引导程序复制选择过程的进行,只有变量出现在至少60%的复制被保留在最后的多元模式20.]。第二个模型只保留在模型中得到的那些变量将在初级保健很容易确定,没有实验室调查。

外部验证。我们计算分数的新的预测规则共有7464名患者从5现有数据库,谁的病人登记所示特征表1(3,21 - 24日]。接受者操作特征曲线下面积(AUC)和Hosmer-Lemeshow拟合优度统计量计算评估派生的辨别力和校准工具预测需要的课。

结果

患者人群的推导。大约2500名患者进行了评估,并882集的限制包括862名患者。排斥的主要原因是正常胸片,收到肠外抗生素之前取得的血培养标本,住院前2周内,或怀疑抱负。病人的人口特征、临床特征(包括PSI和抑制- 65分数),和网站的注册所示表2。

伊夫和30天死亡率的必要性。进入ICU 882事件发生在118年(13.4%),和伊夫在91年需要882集(10.3%);的91名患者参与,40(44.0%)插管,41(45.1%)接受了非侵入式通风,和38(41.8%)接受了血管加压的支持。91年病人的伊夫,53岁(58.2%)承认直接从急诊ICU,而其余的38(41.8%)最初承认普通病房,后来都被转移到加护病房。

总的来说,30天死亡率是5.7%(50人死亡在882集),和14(15.4%)的课所需的91名患者死亡。因此,只有14个(28.0%)的50个病人死亡后30天内住院收治的重症监护病房;所有收到的课。其余患者死亡都是指定的“复苏”(非功能性需求),并积极治疗。

PSI和抑制- 65工具的性能预测的必要性仍和30天死亡率所示表3。PSI IV和V类预测67(73.6%)的91名患者接受伊夫。然而,9(9.9%)的91名患者在PSI I和II类,和15(16.5%)ψ第三类。相比之下,抑制- 65组3预测的必要性仍在35 91例(38.5%),而30(33.0%)和26(28.6%)的91名患者被抑制- 65年组1和2,分别。

SMART-COP特性与伊夫和发展。相关的功能,仍在单变量和多变量分析所示表4。多元分析的849患者完整的数据可用于所有变量考虑,年龄、性别、哮喘、慢性阻塞性肺病、吸烟状态、注射毒品,免疫抑制,低舒张压、钠水平、白细胞计数,和高尿素水平被排除在外。的基础上他们的β系数,缺氧、低血压、pH值和较低的动脉有最强的协会与伊夫和主要标准,而困惑、心动过速、呼吸急促,multilobar胸部x线摄影介入,以及次要标准低血清白蛋白水平。首字母的8特性相关的需要仍在最后总结了多元模型的助记符“SMART-COP”(年代ystolic血压,米ultilobar胸部x线摄影介入,一个lbumin水平,respiratory率,tachycardia,confusion,oxygenation,动脉pH) (图1)。

SMART-COP的修改版本适用于初级保健设置是由删除SMART-COP需要测量的白蛋白水平,动脉pH值、PaO₂。主要的标准(2分)在这个初级护理工具低收缩压和缺氧(基于脉搏血氧测量结果)(图1次要标准),(1分)混淆,心动过速,呼吸急促,multilobar胸部x线摄影介入。总结了这些特性的第一个首字母记忆“SMRT-CO”(年代ystolic血压,米ultilobar胸部x线摄影介入,respiratory率,tachycardia,confusion,oxygenation)。

SMART-COP得分< 3点确定了84(92.3%)的91名患者接受伊夫。相比之下,SMRT-CO得分< 2点确认82的91名患者(90.1%)。4所有工具的敏感性(SMART-COP SMRT-CO, PSI,抑制- 65)的预测仍收到acap队列所示表5。接受者操作特性曲线和auc为每个工具所示图2。所示图3,越来越SMART-COP得分增加收到伊夫。越来越得分也与高死亡率有关,和42(84%)的患者50 SMART-COP分数< 3分去世。SMART-COP得分< 3点有一个阳性预测值(PPV)的22.2%,并且每个后续增加1点分数提高了PPV∼10%(数据没有显示)。

53岁的病人仍人承认直接从急诊ICU, SMART-COP得分< 3点准确识别52人(98.1%)。的38例从急诊室转到普通病房和重症监护室后,32例(84.2%)有一个SMART-COP < 3分。病人仍但SMART-COP分数< 3都经历过重大的临床恶化至少24 - 48 h后住院;但1这些患者接受非侵入式通风。

验证SMART-COP。外部验证的结果SMART-COP所示表6。总的来说,AUC SMART-COP成绩分析显示良好的歧视。没有证据表明缺乏适合任何数据库,表明预测概率的SMART-COP伊夫似乎很好。然而,有一些限制在这个验证分析。因为呼吸速率和缺氧的结果记录的二进制结果在大多数这些数据库(即。,一个bove or below the relevant cutoff of the PSI), it was generally difficult to assess accurately the lower cutoff levels suggested by SMART-COP and SMRT-CO for these variables for patients aged ⩽50 years [3,21,23,24]。同样,血清白蛋白水平和动脉很少pH值记录在验证组(3,23,24),我们遵循的标准假设患者缺失的数据值(正常3]。这种方法可能会导致较低的灵敏度计算SMART-COP和可以解释为什么SMRT-CO似乎也有类似的敏感性在这些数据库。然而,尽管有这些限制验证队列研究方法论的差异,SMART-COP似乎是一个敏感的和具体的预测帽患者可能需要的课。

讨论

目前肺炎严重程度评估工具,比如PSI和抑制- 65,旨在预测可能30天死亡率,但是这个结果是严重依赖病人的年龄和共病的疾病,所以这些工具不一定预测需要入住ICU或伊夫(8 - 12]。事实上,这些特性可能是重要的临床医生判断病人的情况下应该指定的非功能性需求,因此不适合积极的医疗管理。SMART-COP得分< 3点更好的识别大多数病人仍比PSI类IV和V和抑制- 65组3。SMART-COP是准确的对病人直接从急诊ICU(敏感性,98%)和对于那些最初承认普通病房前条件恶化(敏感性,84%)。增加SMART-COP分数的可能性之间的联系越来越要求的课。同样,SMRT-CO,不需要调查除了胸部x线摄影和脉搏血氧仪,也被证明是一个准确和简单的系统识别患者严重疾病的风险更高,尽管比SMART-COP少。这两个工具都是精度高,推导和验证军团。呼吸速率和缺氧所规定的年龄调整中使用这些工具非常有用,特别是年轻的识别,原本健康的患者严重限制。这类病人能够更好地提高潮汐卷,而不是呼吸速率,所以也许不能实现30次/分钟的速度尽管严重的限制。此外,他们的PaO₂必须进一步下跌从基线到< 60毫米汞柱,相比之下,许多老年患者先前存在的呼吸或心脏并发症。

虽然PSI严重性评估工具是准确预测30天死亡率,是繁琐的,因此缺乏吸引力的广泛使用(25日- 27日]。此外,病人可以分配给PSI类V的基础上他们的年龄和并发症,即使临床温和帽(3]。类似于以前的研究中,14% - -37%的患者需要入住ICU在PSI类》(3,8 - 10,12),我们在研究中发现,26%的患者在PSI类》。

抑制- 65有简单的优势(4,25,26]。然而,在我们的人口,贫穷的敏感性预测30天死亡率和伊夫的必要性,和许多患者分类错误的低风险。人口差异可能部分解释了差异;我们有一个更高的ICU入学率acap (13% vs . 5%原始抑制- 65年的研究),我们包括患者护理之家居民(4]。歧视性的限制- 65似乎减少了所规定的使用的⩽60毫米汞柱,舒张压血清尿素水平只有7更易与L (表2)。因此,许多老年患者分为有严重疾病(抑制- 65组3)的基础上,他们的年龄和最低限度异常的舒张压和尿素水平。

几个现有的严重性评估系统相比先前的研究,如PSI和抑制- 65,预计入住ICU的能力(11,12,28]。Capelastegui et al。11]发现了类似的AUC结果2系统。然而,抑制- 65组3发现只有33%的人承认ICU和39%的人接受了机械通风11]。Buising et al。12]这些和其他系统相比,发现这些工具适合预测ICU住院和胸一个修改版的英国社会规则表现更好,虽然只相当于PSI当患者确认帽进行评估(12]。这两项研究是有限小数的ICU患者(26日和45例)。此外,每个作者小组发现AUC抑制- 65和PSI,结果相似,因为更好的敏感性伪劣特异性PSI (11,12]。因为大多数临床医生考虑测试与高灵敏度比在严重的情况下,如病人需要的课,这样的等效AUC结果可能缺乏的临床相关性。最近,西班牙等。29日)开发了一种新的预测工具,旨在预测仍和死亡。然而,这个工具包括的标准年龄< 80岁严重缺氧(PaO₂< 54毫米汞柱或PaO₂/ FiO₂< 250)和呼吸急促(呼吸速率> 30次/分钟);因此,这个工具可能是可怜的敏感性对年轻病人。acap参与者,这个工具的敏感性为37%,特异性90%。

我们的研究有一些局限性。首先,几乎所有acap患者住院;因此,研究包括少数的病人在PSI I和II类。第二,尽管我们从6中心招募病人,绝大多数的患者从3大,城市教学医院。因此,我们不能确定,类似的结果将会在一个更多样化的患者人群。第三,比较与其他先前的研究有点困难,因为我们的主要结果严重程度测量是伊夫的收据,而不是简单的加护病房住院。然而,我们相信,仍是一个更健壮的终点,因为它避免了可能的混淆与ICU录取标准的差异有关。最后,外部验证SMART-COP和SMRT-CO复杂缺乏一些数据和基于二进制的变量在这些数据库。然而,这些数据库是最有效的,被用来开发和验证PSI和其他严重程度的工具。我们的分析的基础上,SMART-COP SMRT-CO似乎是高度准确的在这很大,nonderivation群> 7000名患者。

SMART-COP是一个新的结论,相对简单,8-variable工具,识别准确限制患者需要的课。我们的研究表明,SMART-COP可能是一个有用的推进对临床医师在患者疾病严重程度的准确预测。

acap协作

acap协作由帕特里克·查尔斯·林赛·格雷森,罗伯特•皮尔斯巴里梅奥尔,保罗·约翰逊、迈克尔•惠特比约翰·阿姆斯特朗格雷姆尼姆,温迪Munckhof,大卫看来,卢克Garske,杰弗里•布雷福特安德鲁福勒,罗伯特·斯特灵丹尼斯·斯佩尔曼汤姆Kotsimbos,彼得•福尔摩斯托尼•科曼格兰特饮水器,菲利普•Bardin Keryn克里斯琴森,克里斯托弗•希思Alistair赖特,迈克尔•凯通指出克里斯托弗桦木、朱利安•Druce诺伯特•瑞安,卢•欧文和大卫·哈特。

确认

我们承认的援助研究护士(Michelle Hooy芭芭拉·约翰逊,凯西·贝利,苏科尔比,克莱尔·Forsdyke和伯纳黛特邓洛普),医务人员、实验室工作人员,和助理统计学家(凯西·马丁),都极大地协助acap的性能。

金融支持。解开20 icc研究基金的赠款和维多利亚时代的人类服务的部门。

潜在的利益冲突。作者:没有冲突。

引用