为什么严重急性呼吸道综合征暴发发生在一些医院而不是别人?

文摘

背景。大多数记录“superspreading事件”的严重急性呼吸系统综合症(SARS)发生在医院,但根本原因尚不清楚。我们系统地分析了医院SARS疫情的风险因素在医院在广州和香港,中国。

方法。病例对照研究。病房是医院病房superspreading SARS发生的事件,和控制病房病房SARS患者承认,但没有后续医院疫情发生。信息环境和行政因素是通过访问病房和采访病房经理或护理人员。宿主因素相关信息是抽象的医疗记录。逻辑回归分析是用来确定superspreading事件的主要危险因素。

结果。广州八十六年21医院病房和38 5医院病房在香港被包括在研究。六个风险因素是重要的在最后的多变项回归模型:床之间的最小距离≤1米(优势比[或],6.94;95%可信区间(CI), 1.68 - -28.75)、可用性的洗涤或改变员工设施(or, 0.12;95%置信区间,0.02 - -0.97),复苏是否执行在病房(OR, 3.81;95%置信区间,1.04 - -13.87),员工是否工作而出现症状(OR, 10.55;95%可信区间,2.28 - -48.87),主机是否病人(指数病人或第一个SARS患者承认ward)所需的氧气疗法(or, 4.30;95%可信区间,1.00 - -18.43),以及任何主机是否病人需要双层的气道正压通气(OR, 11.82;95%可信区间,1.97 - -70.80)。

结论。我们的研究结果显示,与病房环境和管理相关的因素是重要的医院SARS的暴发。这项研究仍然非常重要的经验教训和高度相关医院的日常运作,如果我们要防止院内将来其他呼吸道感染的暴发。

严重急性呼吸系统综合症(SARS)是21世纪的第一个新传染病已经吸引了全球的目光。香港,中国,酒店被确认为SARS的国际传播的起点至少5个国家(1]。的流行影响了世界的许多地方,广州和香港都严重影响,与1567年和1755年疑似病例(根据世界卫生组织的定义),分别为(2]。

2003年非典的一个有趣的特点是superspreading事件的发生。据估计,71.1%和74.8%的感染是由于superspreading事件在香港和新加坡,分别为(3]。绝大多数的记录superspreading事件发生在医院,很少有例外(例如,淘大花园(4),但这些事件的根本原因没有得到充分的研究。世界卫生组织(5]superspreading现象归因于缺乏严格的感染控制措施在医院期间的早期流行。沈et al。6]确定4 superspreading事件在北京,发现该指数患者可能是老,有较高的病死率和更多的密切接触者。其他先前的研究主要集中在分析风险因素在个体层面,在受影响的卫生保健工作者(7 - 11)或住院患者(12),或只是轶事报告基于个人观察和推测(13-20]。为了更好地理解为什么这样的医院疫情发生和预防提供指导的superspreading SARS传染病和类似的事件在未来,我们进行了系统分析与医院SARS疫情相关的风险因素在广州和香港的医院。

方法

研究设计和人口。个别医院的病例对照研究设计单位进行数据收集和分析。病房是医院病房superspreading SARS发生的事件,和控制病房医院与SARS病人(s)承认,但并没有superspreading事件发生。我们superspreading事件定义为≥3的发展新病例的SARS病房期间从2到10天后可识别的招生指标病人或集群的发展≥3新病例的SARS病房8天期间但没有任何已知的“非典”的来源。没有公认的定义的关键(截止)数量superspreading事件,但由于基本生育数量(R₀在社区)为2.7 (21),我们采取了更为保守的操作性定义,非典的关键数≥3新病例。Superspreading事件被确定通过已知医院SARS疫情的报告从所有医院的感染控制单元,通过时间聚类(被策划的日期为每个案件出现症状发生的SARS在卫生保健工作者和为每个病房住院病人)。

试图收集信息从医院在广州和香港新界东医院集群承认至少1 SARS患者在2003年流行。儿科病房被排除在外,因为非典在儿科患者的特点完全不同于那些在成人患者(22,23]。指定病房治疗患者已知非典也被排除在外,因为可能的多个联系人有多个来源的病人。

数据收集。收集相关信息2因素:(1)环境和行政因素和(2)宿主因素。环境和行政因素包括物理因素、程序或情境因素和管理因素与每一个病房。宿主因素包括症状、严重程度或依赖性(日常生活活动和行为变化),治疗或干预,发病率指数确定病人的病房或者在第一个SARS患者承认控制病房。所示的细节表1和表2。

病房经理或护理人员的所有合格的病房都亲自采访的1 3资质的合作者(Y.L.C.,S.W.L.,和Z。H。X.) using a structured questionnaire. Interviews were conducted in the hospitals during the period from September 2004 through November 2005. Environmental and administrative factors referred to the situation during the study period for each ward, which was defined as the 10 days immediately after the admission of the index patient (for case wards) or the first new patient (for control wards and case wards without an identifiable index patient). Distances between beds were measured with measuring tape. Staff rosters and relevant documents were inspected and reviewed to verify and supplement information provided by the ward managers. Medical records of all patients with SARS were reviewed to abstract relevant information related to the host patient.

统计分析。所有数据被double-keyed到一个预先设计的数据库和分析使用SAS软件,版本9.1 (SAS研究所)。使用逻辑回归估计口服补液盐和95% CIs的各种可能的风险因素。因为之前没有记录此类疫情的风险因素,进行单变量分析首先是对每一个风险因素。风险因素与P<酒精含量是包含在多个使用逐步逻辑回归模型和分析方法,包含/排除标准P<酒精含量。分别执行这个分析环境、行政因素和宿主因素,因为有较小的可用数量的情况下病房和控制病房宿主因素的信息,导致了从身份不明的主机患者在某些情况下病房或缺失的数据。

亚组分析的位置(广州和香港)也进行检查的一致性风险因素识别的两个城市。所有风险因素中选择任何单独的多变量模型(P<酒精含量)对环境、行政因素和宿主因素被包括在合并,最终模型,使用分段的方法。因为病房是小的数量和检查风险因素的数量大,我们不得不集团个别危险因素综合变量通过计算或得分(集团)的积极回应,重新编码(任何积极回应集团编码为阳性复合变量),或者排名(根据层次结构)(表1和表2统计分析)。复合变量数或排名新从0到1平衡他们的物流模型中的权重。采用相对较大α含量误差的分析,以免错过潜在的重要危险因素,因为数量的情况下病房包括在这项研究是很小的。的95%置信区间或被用来评估统计学意义的传统水平。05。

结果

2儿科病房被排除在外,87年21医院病房在广州和香港40 5医院病房承认在2003年SARS患者。在广州一个病房和2病房在香港没有参与,他们被排除在分析之外。案件的性质和控制病房中所示表3。

86的病房在广州学习,35(40.7%)被列为病房,和索引在26个病房的病人被发现(74.3%)。香港,13(34.2%)列为病房,和一个指数在5例(38.5%)患者被确认。男性比女性患者指数患者是1.38:1和1.09:1中的第一个病人控制病房。索引的病人在病房略比第一个与SARS病人控制病房(平均年龄,51.3和48.6年),他们也经历了一个长期从出现症状到住院(8.3天、5.7天)。然而,这些差异没有统计学意义。

单变量分析表明,环境、行政因素显著相关(P< . 05)与superspreading事件的发生包括床之间的最小距离≤1 m,洗涤或改变设施缺乏员工,没有使用排气扇,使用大O₂面具,复苏的性能,工作人员而出现症状,和一个工作负载的每1医护工作者(> 2例表4)。发生的污染事件和传染控制培训P值0。和酒精含量之间的关系。重要的宿主因素识别包括肺充血、主机病人需要氧气治疗,疾病严重程度更高,使用喷雾器,使用双层的正压通气(BIPAP)通风(表4)。其他三个宿主因素P值0。和酒精含量之间呼吸道症状(咳嗽和痰),全身症状(肌痛、发冷、严密性、不适、头痛、眩晕),和依赖(日常生活活动和行为变化)。

多个逻辑回归模型对环境、行政因素所示表5。在模型中结合数据从广州和香港,三个重要的因素(P< . 05)出现了:床之间的最小距离≤1 m(或3.36),洗涤或改变设施可用性人员(或0.21),和工作人员而经历的症状(或5.50)。一个可能的环境、行政因素是复苏的性能(P= 10)。床之间的最小距离≤1 m是唯一因素同时呈现在广州模型和香港模式,虽然只是边缘的意义(P= . 07)在后者。

多个逻辑回归模型对宿主因素所示表6。两个factors-use氧气疗法和系统性symptoms-stood是重要的(P广州模型中的< . 05)。没有香港的因素的研究是很有意义的模型。在模型与数据相结合,只有主机病人需要氧气治疗是重要的(P< . 05),并使用BIPAP通风的P06的价值。

物流模型,结合环境、行政因素和宿主因素所示表7。四个环境、行政因素和2宿主因素是重要的在最后的模型,结合数据从广州和香港(P< . 05):床之间的最小距离≤1 m,洗涤或员工更衣室,复苏的表现,员工工作经历的症状时,主机病人需要氧气疗法,和使用BIPAP通风。两个环境、行政因素出现持续在3模型:床之间的最小距离≤1 m和工作人员而经历的症状。没有使用一个排气扇和系统性症状只出现在广州的模型(P= . 05原来)。

敏感性分析是由不同的临界值定义superspreading事件。当截断值4例,5个因素出现在最后的组合模型,模型中包括3个重要因素的截断值3例(≤1米的床之间的最小距离,工作人员而出现症状,病人和主机需要氧气疗法)。主机的系统性症状病人成为了一个重要的危险因素,和使用大O₂面具在病房是包含在模型(P=点)。当截断值5例,5个重要因素出现在最后的组合模型:床之间的最小距离≤1 m,员工工作经历的症状时,主机病人需要氧气治疗,全身症状,使用大O₂面具(表8)。

讨论

这是第一个研究分析,以系统的方式,与医院SARS疫情相关的风险因素,使用一种分析、流行病学设计。我们发现重大环境风险因素与superspreading事件的发生(包括集群≥3例)≤1米的床和性能之间的最小距离复苏的病房。使用BIPAP通风和使用氧气与主机相关的重大风险因素的病人。行政因素,允许员工对症状的工作也增加了风险。为员工提供足够的洗涤或改变设施保护。灵敏度测试通过应用更严格的截止点(4或5集群情况下)表示,我们的结果是非常强劲,与3重大风险因素识别一致:≤1米的床之间的最小距离,工作人员而出现症状,病人和主机需要氧气治疗。

我们的研究结果表明,造成环境和行政因素是重要的,防止医院SARS的暴发。这些可矫正的因素也被确认为院内传播的其他呼吸道感染的危险因素。在医院病房床上间距不足和过度拥挤是众所周知的增加医院暴发的风险(24 - 27日]。不幸的是,这是一个通常的训练场地和原始设计的医院病房和感染控制政策来增加医院床位的数量在一个病房,以满足日益增长的需求,特别是在一种流行病。当床之间的距离减少,水滴可以从一个病人传播到邻近的病人,和通风(自然或机械)也可以危及。

员工工作时经历的症状可能传播SARS在医院病房12),这个风险因素始终存在于所有3模型在当前分析。病人的SARS冠状病毒负荷最高的疾病的第一个星期期间,病人是最传染性当他或她是发热28]。我们相信工作人员虽然经历的症状可能会占一些医院疫情没有索引的病人可以发现,尽管我们没有证据确凿的证据来证明这一假设。

提供洗涤或改变设施的医院工作人员帮助减少院内暴发的风险。这也表明,卫生保健工作者可以充当被动的SARS冠状病毒的携带者,这将导致院内传播。

使用氧气和BIPAP通风传染性呼吸道疾病患者中一直是一个争论的话题自2003年“非典”的出现。的高流量氧气或空气和/或治疗程序可能产生的正压强调潜在的传染病传播的空气呼出或开除的病人20.]。在我们最近的研究气流的氧气面罩在氧气疗法,呼出的空气从面罩可以旅行到病人的两侧各0.4米(29日]。在目前的研究中,使用氧气疗法和BIPAP通风实施医院SARS传播的重大风险最终组合模型(截断值,3例),并使用氧气疗法也显著增加的风险模型与更高的截止值。我们没有足够的细节氧气治疗方法给病人索引允许更精确的分析关于类型的口罩或插管和流量的氧气供应。适当的捕获(外壳、控制和本地排气)和过滤(高效微粒空气过滤器)呼出或排出空气应该实现如果氧气和BIPAP通风必须用于临床的原因。与复苏相关的机械动作和程序可以生成大量的潜在感染性气溶胶,特别是在气管插管和人工通风。更应考虑重新设计的程序工程或行政手段实现有效控制任何可能产生的污染复苏过程(30.]。

更高的病人发生的系统性症状指数或第一个SARS患者承认病房superspreading事件时成为一个重要的危险因素被定义为集群≥4或≥5例。尚不清楚这是否可能与更高的病毒负荷。更高的病毒负荷已报告与血氧饱和度下降,腹泻、肝脏功能障碍,机械通风,和死亡31日,32),但不幸的是,明显与系统性症状之间的关系并没有被报道。

本研究的力量是97.6%的参与率很高(124 127合格病房)。然而,有一些局限性。因为这项研究仅限于2在中国南方城市,我们不知道我们的结果可以应用到其他国家不同医院实践。尽管如此,我们相信,我们的研究提供了迄今为止最好的现有证据superspreading事件的风险因素在医院设置。另一个限制可能是面试进行> 1年非典疫情发生后,和回忆不可能存在。然而,我们进行现场检查和物理测量获得的信息在各种物理和环境危险因素和审查文件和员工花名册来补充和补充病房经理回忆和报告。因此,信息偏差应该已经大幅减少。另一方面,宿主因素都是抽象审查的原始病历,应该客观。当前的研究的另一个固有的弱点是缺乏统计的权力,因为少量的病房中,特别是在香港的亚组分析。因此,某些可能的风险因素的贡献(如类型的通风在病房和缺乏适当的个人防护装备和感染控制培训)不能被完全排除。 Certain factors that are intuitively important (e.g., presence of patient isolation or segregation and performance of mechanical ventilation or intubation among index or initial patients) unexpectedly did not have notable effects on univariate analyses. The true effects of these factors might have been subsumed by closely related risk factors that were statistically significant, such as resuscitation having been performed. The small number of study units prevents us from including these factors in multiple regression analyses that could have identified their independent effects. Perhaps a larger international collaboration would help solve this problem. All in all, the fairly consistent results of different subgroup analyses in Hong Kong and Guangzhou provide indirect support that our results are generally valid. Environmental or administrative factors were more important than host factors. Other than the presence of systemic symptoms (in analyses with more restrictive definitions for a superspreading event), the 2 host factors identified—use of oxygen therapy and use of BIPAP ventilation—pertained more to environmental contamination than to individual patient characteristics. In other words, this study managed to characterize the environment, rather than individual infected patients, during superspreading events.

2003年SARS的流行后,只有少数孤立的SARS病例,包括实验室工作人员或动物,已报告。然而,这项研究仍然非常重要的经验教训和高度相关的日常操作医院如果我们希望在未来预防院内呼吸道感染的暴发。与当前禽流感的威胁和其他呼吸道感染,如结核病,医院必须重新设计和管理的方式,以确保与医院感染有关的环境因素保持到最低限度。足够的间距床的重要性和为员工提供洗涤或改变设施在怎么强调都不为过。有呼吸道感染症状的员工应避免继续临床工作。在感染源充足的补充保护装置(即感染者)必须设计。额外的工作需要进行氧气治疗的安全使用和/或呼吸道感染患者通气支持。

确认

我们承认合作和贡献的医疗和护理人员参与医院在中国:广东省第一人民医院,广东省中医医院、广东省第二人民医院,广州第一人民医院、广州呼吸疾病研究所、广州12号人民医院、广州市第六人民医院、广州市第八人民医院,广州第九人民医院、广州市第二人民医院,广州第三人民医院、广州中医药大学第一附属医院、暨南大学医学院第一附属医院、中山大学第一附属医院,第一军医大学南方医院、暨南大学医学院第四附属医院,广州的白云区人民医院、广州医学院第二附属医院、中山大学第二附属医院、中山大学第三附属医院、珠江医院(广州);爱丽丝Ho凌Nethersole医院、北区医院,威尔士亲王医院,沙田医院,大埔医院(香港)。

金融支持。研究基金的控制传染病的健康、福利和粮食局香港特别行政区政府。

潜在的利益冲突。作者:没有冲突。

引用