移植受者巨细胞病毒感染和疾病的定义

摘要

巨细胞病毒(CMV)感染和疾病是移植受者发病和死亡的重要原因。为了在临床试验中制定一致的巨细胞病毒报告，制定并公布了巨细胞病毒感染和疾病的定义。本研究旨在根据诊断技术的最新发展更新巨细胞病毒的定义，并在这些定义中增加由巨细胞病毒引起的间接影响的概念。

在过去的十年中，巨细胞病毒(CMV)感染和疾病的治疗取得了重大进展。这些进展之所以成为可能，是因为开发了检测病毒的新诊断技术，并进行了抗病毒药物的前瞻性临床试验。在这些进展的早期，很明显，如果在这些研究中可以使用重要概念的相似定义，以便比较不同试验的结果，将是有价值的。因此，第一套巨细胞病毒定义被开发出来，并作为1993年在巴黎举行的第四届国际巨细胞病毒会议记录的一部分发表[1]。1995年在斯德哥尔摩举行的第五届国际巨细胞病毒会议更新了这些定义[2并在许多已发表的研究中使用。

然而，自1995年以来，诊断技术出现了许多新的发展，并认识到新的概念，例如巨细胞病毒的间接影响。因此，本报告的目的是在考虑到现有知识的情况下，更新和扩展已发表的巨细胞病毒定义。这些定义主要是为了应用于移植受者，但它们也可以应用于其他免疫功能低下的个体。我们认识到，这些定义部分不适用于感染艾滋病毒的患者。

直接影响

巨细胞病毒感染

“巨细胞病毒感染”的定义是在任何体液或组织标本中分离出巨细胞病毒或检测到病毒蛋白或核酸。建议明确描述所检测标本的来源(如血浆、血清、全血、外周血白细胞、脑脊液、尿液或组织)和所使用的诊断方法。

血液中巨细胞病毒的检测

建议对血液中巨细胞病毒检测的几种具体定义。

病毒血症．“病毒血症”定义为通过培养分离巨细胞病毒，包括使用标准或壳瓶技术。

Antigenemia．“抗原血症”定义为在白细胞中检测到CMV pp65。

DNAemia．“DNA血症”的定义是在血浆、全血和分离的外周血白细胞或灰白色被毛标本中检测到DNA。有几种技术可用于检测DNA贫血，包括基于pcr的技术，杂交捕获和支链DNA分析。测试可以是定性的，也可以是定量的。对于定量试验，应规定用于定量的技术。建议使用真正的定量技术，而不是半定量技术来测量病毒载量。

RNAemia．“RNA血症”的定义是在血浆、全血、分离的外周血白细胞或黄皮毛标本中检测RNA(例如，通过基于核酸序列的扩增或非商业逆转录酶pcr)。

原发性巨细胞病毒感染

“原发性巨细胞病毒感染”定义为在先前发现巨细胞病毒血清阴性的个体中检测到巨细胞病毒感染。血清阴性患者出现新生特异性抗体也可用于巨细胞病毒的诊断，前提是可以排除抗体通过免疫球蛋白或血液制品的被动转移。

复发性感染

“复发性感染”定义为在既往有感染记录的患者中新发现巨细胞病毒感染，并且在主动监测期间间隔至少4周未检测到病毒。复发感染可能是由于潜伏病毒(内源性)的再激活或再感染(外源性)。

再感染．“再感染”的定义是检测到的巨细胞病毒毒株不同于引起患者原始感染的毒株。对于可以在2个不同场合证明感染的病例，可以通过对病毒基因组的特定区域进行测序或使用各种分子技术检查已知的多态性基因来记录再感染。如果两种菌株明显，则诊断为再感染。如果患者对已知的多态表位产生新的免疫反应，也可以推断再次感染;但是，必须排除被动抗体的干扰。

重新激活．如果通过对病毒基因组的特定区域进行测序或使用各种分子技术检查已知的多态性基因，发现这两种菌株无法区分，则假设它们被重新激活。

巨细胞病毒终末器官疾病

一个普遍的问题涉及如何报告病原体和巨细胞病毒。每种病原体的相对重要性往往难以评估，因此，清楚报告病原体的存在是很重要的。

肺炎．“巨细胞病毒肺炎”的定义是存在肺部疾病的体征和/或症状，并在支气管肺泡灌洗液或肺组织样本中检测到巨细胞病毒。巨细胞病毒的检测应通过病毒分离、组织病理学检测、免疫组织化学分析或原位杂交进行。仅用PCR检测巨细胞病毒可能对巨细胞病毒肺炎的诊断过于敏感，因此不足以用于此目的。真菌病原体的存在，如曲霉属真菌种类，连同典型的放射学征象曲霉属真菌肺炎(如光环征或新月征)提示真菌性肺炎而不是巨细胞病毒肺炎。

胃肠道疾病．“巨细胞病毒胃肠道疾病”的定义是:在胃肠道活检标本中，发现来自上或下胃肠道的临床症状、内窥镜下宏观粘膜病变的发现以及证明巨细胞病毒感染(通过培养、组织病理学检查、免疫组织化学分析或原位杂交)。单靠PCR检测CMV不足以诊断CMV胃肠道疾病。巨细胞病毒疾病累及肠道的患者通常有粘膜异常，内窥镜医生可以看到，但其中一些病变的外观很微妙。内镜下病变的频谱是可变的，范围从斑片状红斑、渗出物、微糜烂到弥漫性粘膜水肿、多发性粘膜糜烂、深部溃疡和假性肿瘤。当以粘膜异常为研究目标时，巨细胞病毒的诊断率更高。如果在与典型的巨细胞病毒感染相一致的病变附近的正常粘膜中检测到巨细胞病毒，则可以接受为巨细胞病毒胃肠道疾病。

肝炎．“巨细胞病毒性肝炎”的定义是肝功能检查中发现胆红素和/或酶水平升高，没有任何其他记录的肝炎原因，肝活检标本中检测到巨细胞病毒性感染(通过培养、精神病理检查、免疫组织化学分析或原位杂交)。仅用PCR检测巨细胞病毒不足以诊断巨细胞病毒性肝炎，因为它可能暗示存在短暂的病毒血症。需要肝组织内巨细胞病毒的记录(即通过免疫组织化学分析)。其他病原体，如丙型肝炎病毒，可能存在，但不排除巨细胞病毒性肝炎的诊断。

中枢神经系统疾病．“中枢神经系统疾病”的定义是，通过培养或PCR在脑脊液样本中识别中枢神经系统症状并检测巨细胞病毒，或在脑活检标本中通过培养、组织病理学检测、免疫组织化学分析或原位杂交检测巨细胞病毒。

视网膜炎．巨细胞病毒性视网膜炎的典型病变必须由眼科医生确认。

性肾炎．“巨细胞病毒肾炎”可以通过检测巨细胞病毒感染(通过培养、免疫组织化学分析或原位杂交)，并在肾功能障碍患者的肾活检标本中识别巨细胞病毒感染的组织学特征来定义。仅用PCR检测巨细胞病毒不足以诊断巨细胞病毒肾炎。此外，在肾功能不全患者的尿液中检测巨细胞病毒并不符合巨细胞病毒肾炎的定义。

膀胱炎．“巨细胞病毒膀胱炎”的定义是检测巨细胞病毒感染(通过培养、免疫组织化学分析或原位杂交)，并在膀胱炎患者的膀胱活检标本中识别巨细胞病毒感染的常规组织学特征。单用PCR检测巨细胞病毒不足以诊断巨细胞病毒性膀胱炎。此外，在尿液中检测巨细胞病毒并识别症状并不符合巨细胞病毒膀胱炎的定义。

心肌炎．“巨细胞病毒性心肌炎”的定义是检测巨细胞病毒感染(通过培养、免疫组织化学分析或原位杂交)，并在心肌炎患者的心脏活检标本中鉴定巨细胞病毒感染的常规组织学特征。单纯用PCR检测巨细胞病毒不足以诊断巨细胞病毒心肌炎。

胰腺炎．巨细胞病毒胰腺炎的定义需要检测巨细胞病毒感染(通过培养、免疫组织化学分析或原位杂交)，并在胰腺炎患者的胰腺活检标本中确定巨细胞病毒感染的常规组织学特征。仅用PCR检测巨细胞病毒不足以诊断巨细胞病毒性胰腺炎。

其他疾病类别．巨细胞病毒也可以引起其他器官的疾病，这些额外疾病类别的定义包括存在相容的症状和体征，并通过活检证明巨细胞病毒(仅通过PCR检测巨细胞病毒是不够的)，排除了其他相关原因。

巨细胞病毒综合征．应避免使用“巨细胞病毒综合征”一词。虽然人们认识到巨细胞病毒可引起发烧和骨髓抑制的结合，这通常被用来定义疾病实体，但在干细胞移植受者中，同样的症状可能有其他几种不同的原因，包括病毒感染，如人类疱疹病毒6 (HHV-6)，可能是人类疱疹病毒7和腺病毒。抗病毒药物可能对这些病毒有一定的作用，这使得解释因果关系变得困难。因此，如果要使用“巨细胞病毒综合征”这一术语，至少必须在对HHV-6进行检测后才能使用。

在实体器官移植受者中，巨细胞病毒综合征的定义更好。目前，其定义的最低要求是在4天内至少有2天发热(体温，38℃左右)，存在中性粒细胞减少症或血小板减少症，以及血液中检测到巨细胞病毒。当研究报告时，将巨细胞病毒综合征病例与终末器官疾病病例区分开来是很重要的。

巨细胞病毒相关移植物衰竭．一些出版物表明巨细胞病毒可以诱导干细胞移植后移植物衰竭。很难定义巨细胞病毒相关的移植物衰竭，因为存在其他几种可能的移植物衰竭原因，包括移植物排斥反应、血液病复发、药物毒性和其他病毒感染(如HHV-6、Epstein-Barr病毒和细小病毒)。如果使用“巨细胞病毒相关移植失败”一词，其定义的最低要求是严重全血细胞减少症、骨髓发育不全、骨髓中巨细胞病毒检测(通过培养)并排除排斥反应、复发(通过使用适当的技术确定)和HHV-6。

未来的视角

目前正在开发几种新的诊断技术，其中最重要的是评估病毒载量的技术。这些技术也可用于定义终器官疾病，但在进行仔细的前瞻性临床试验以比较巨细胞病毒疾病患者(根据当前定义)与非巨细胞病毒疾病患者的病毒载量测量结果之前，它们不能被引入定义文件中。

间接影响

除了直接引起终末器官疾病外，CMV在统计学上还与移植物排斥反应、动脉粥样硬化加速、真菌或细菌重复感染相关，这些都被称为CMV的“间接效应”[3.]。巨细胞病毒感染应该早于被认为与巨细胞病毒相关的间接影响。巨细胞病毒与这些疾病相关的证据是基于流行病学发现，这些发现表明，在已经感染巨细胞病毒的患者中，巨细胞病毒引起的间接影响的风险增加。其他证据是基于抗病毒治疗试验期间间接效应发生率降低的发现。我们将简要地审查这些证据，以及假定的机制。

急性移植排斥反应

来自几个队列研究的证据表明，巨细胞病毒感染与急性移植物排斥反应的风险增加有关。这已经在心脏[4，5]，肺[6]，肾[7号到9号]和肝[8)移植。

在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，valacyclovir显著降低了D⁺R^-(cmv -血清阳性供体/ cmv -血清阴性受体)移植受者[10]。在Lowance等人的研究中提出的Kaplan-Meier曲线[10]提供了通过预防预防cmv诱导的移植物排斥反应发生时间的估计。

移植动脉粥样硬化

心脏移植后，CMV感染与CMV血清阳性心脏移植受者更高的冠状动脉粥样硬化发生率和严重程度以及更高的移植物损失率相关[4]。在大鼠模型中，巨细胞病毒感染加速心脏移植动脉粥样硬化[11]。这种影响可以通过预防性服用更昔洛韦来预防[12]。一项试验的事后分析显示，心脏移植后预防性给予更昔洛韦可抑制巨细胞病毒疾病，该研究报告称，更昔洛韦还可降低动脉粥样硬化的发生率[13]。由于使用钙通道阻滞剂可降低移植后动脉粥样硬化的风险，因此根据患者使用此类药物对患者进行分层。在更昔洛韦组和安慰剂组的比较中，未服用钙通道阻滞剂的患者动脉粥样硬化发生率有显著差异，但服用钙通道阻滞剂的患者动脉粥样硬化发生率无明显差异。

巨细胞病毒通过抑制肿瘤抑制因子感染并改变血管平滑肌细胞生长p53［14]。的损失p53活动可促进平滑肌增生，从而增加内膜厚度。巨细胞病毒基因我们28是一种趋化因子受体，当它被转染到平滑肌细胞时，会对炎症部位产生趋化作用[15]。巨细胞病毒感染还可以诱导血管平滑肌细胞内的活性氧，并通过激活NF-κB来促进自身基因的表达和复制[j]。15]。巨细胞病毒可能通过在感染的内皮细胞表面表达糖蛋白来发挥促凝作用，从而增加多形核白细胞的粘附[4，16]。

二次感染

巨细胞病毒血清阳性是骨髓移植受者侵袭性真菌感染的危险因素[j]17]和肝脏移植[18]。对于心脏移植受者，预防性使用更昔洛韦可减少真菌感染的发生率[19]。一项涉及肾移植受者的大型随机、双盲、安慰剂对照试验表明，伐昔洛韦可以显著降低肾脏非疱疹病毒感染的发生率⁺R^-集团(10]。继发感染可能通过不同的机制发生;例如，巨细胞病毒可能破坏粘膜表面，使患者容易发生重复感染，或者它可能导致体液和细胞介导免疫的改变。

间接影响部分中引用的所有研究的数据都有力地表明，巨细胞病毒对移植受者的间接影响是真实而重要的，它们还表明，未来抗病毒药物的试验应该设计成包括足够大的研究人群和明确的终点，以便能够适当地评估这些影响。

参考文献