老年人社区获得性肺炎

文摘

管理肺炎一位上了年纪的病人需要升值的老年医学的许多方面,包括我们的人口老龄化(1,2),肺炎的影响一般健康的老人,和知识的肺炎在这个人口年轻人群的不同。如上所述,威廉·奥斯勒(3),”在年老、肺炎可能是潜在的,在没有寒意,轻微的咳嗽和咳痰,物理模糊多变的迹象,和宪法症状的比例。”

大多数患者需要住院治疗社区获得性肺炎(CAP)是老年人,和大多数是被非专业人士写的。13919年门诊病人和住院病人的回顾性研究⩾65岁与肺炎(养老院居民除外),院长et al。4]发现肺专家参与照顾在事件的10.6%,0.9%的传染病专家,都在0.2%。专家的参与更有可能为肺炎,需要住院治疗比情况下,不需要(20%比8.6%),更有可能比其他事件发作导致死亡(20.5%比11.2%)(4]。

Niederman et al。5)治疗病人的年度成本计算与肺炎⩾65岁48亿美元,相比之下,36亿美元< 65岁的肺炎。他们还指出,老年肺炎患者的平均住院时间为7.8天,花费7166美元,而对于年轻患者相应的值是5.8天,平均费用为6042美元。

老年人肺炎

定义。肺炎是一种感染涉及细支气管和肺泡。这可能是由于细菌、病毒或寄生虫。肺炎的临床特点是各种症状和体征。咳嗽(这可能是产生脓性、黏脓性的或铁锈色痰),发烧,发冷,肋膜炎的胸痛是其表现之一。肺外症状如恶心、呕吐或腹泻可能发生。有一个光谱的物理发现,最常见的是陶瓷器皿或肺部罗音。其他发现肺部可能包括迟钝打击乐,增加触觉和语音震颤,支气管呼吸,胸膜摩擦摩擦。

重要的是要记住,肺炎老年人可能会出现一些呼吸道症状和体征(数据下面),而是可能表现为精神错乱,恶化的慢性混淆,和瀑布。谵妄或急性混乱101年45(44.5%)被发现老年肺炎患者研究Riqueleme et al。6),与之相比,29(28.7%)的101岁——sex-matched对照组。瀑布通常表明这个人病了。健康老人,粗糙或光滑的地面占54%的下跌,但在生病的老人这一因素只占14%的下降(7]。头晕、晕厥、心脏和神经系统疾病,健康状况差,和功能残疾更有可能占到生病的老人跌倒(7]。

流行病学。肺炎是一种常见和严重的疾病。这是美国第六大死因。每年约600000人因肺炎住院,还有6400万天的限制活动由于这种疾病(8,9]。照顾者负担与肺炎没有测量,虽然我们知道长期护理与死亡率增加有关护理人员(10]。死亡率的人提供长期护理和经历应变报道noncaregiving中高于对照组(63%10]。

复苏是长期在老年人,尤其是体弱的老年人,他们可能需要数个月返回基线的流动状态。事实上,住院,执行不动,经常催促功能下降的老年人;25% - -60%的老年患者体验失去独立的物理功能在医院接受治疗时(11]。> 85岁的百分之二十一的人需要帮助需要帮助洗澡和10%使用厕所和转移(11]。存在的任何或所有下列识别老年人最大的机体功能衰退的风险:褥疮性溃疡,认知障碍,功能障碍和低水平的社会活动(12]。

老年肺炎患者抱怨更少的症状比年轻患者肺炎;患者年龄在45 - 64,65 - 74年和75年⩾1.4,2.9和3.3症状少于18-44[岁患者13]。

肺炎的发病率是最高的在极端的时代。Jokinen et al。14]研究所有疑似或确诊患者肺炎46979居民中4省的直辖市,芬兰,从1981年9月1日到1982年8月31日。各年龄段发病率为每1000人居民36.0对于那些年龄< 5年;16.2 5—14岁的人;6.0对于那些阶层岁;15.4对于那些60 - 74岁;和34.2⩾75岁。百分之四十二的人住院,病死率为4%。在另一项以人群为基础的研究在芬兰小镇,Koivula et al。15)发现,每1000人每年14⩾60岁得了肺炎。这些病例是上限的百分之七十五。

有趣的是检查治疗需要住院治疗的患者的平均年龄的限制在过去的几十年里。从1969年10月到1970年3月,Dorff扮演et al。16)研究了148个连续的肺炎患者承认密尔沃基县综合医院(密尔沃基,威斯康星州),发现“病人”往往是老年人(平均年龄55岁)。沙利文et al。17)指出,292年的平均年龄限制患者承认Grady纪念医院从1967年7月1日到1968年6月30日在亚特兰大54年。新斯科舍省的省会城市哈利法克斯相比之下,一项研究,研究表明从1981年11月到1987年3月15日719患者的平均年龄上限为63.2岁(18]。图审查所有患者帽承认20加拿大医院教学和9 nonteaching设施(11)个月的1996年11月,1997年1月,1997年3月表明±SD的858名患者平均年龄为69.4±18年(19]。

米等。20.]关注⩾65岁14069年医疗保险病人需要住院治疗帽。他们指出,30.3%的人年龄在64 - 74年,41.8%的人年龄在75 - 84年,27.8%是⩾85岁。帽治疗患者在门诊基础上更年轻比那些在医院接受治疗。只有18.4%的944名患者治疗肺炎在流动的基础上⩾65岁,而1343年58.7%的患者需要进医院治疗肺炎在这个年龄段(21]。从这些观察结果,毫无疑问,大多数患者住院治疗帽是老人。

肺炎的攻击率是最高的在养老院。上等人发现,33岁的1000名护理之家居民每年需要住院治疗肺炎,与1.14相比,居住在社区的1000名成人(22]。Loeb et al。23)研究了475 5疗养院居民指出,每1000人中有1.2的肺炎resident-days。在另一项研究肺炎的发病率之间的居民长期护理设施是每1000人0.27到2.5集patient-days [24]。肺炎是感染的主要原因需要转让疗养院病人到医院,占10%为上限(-18%的招生24]。

风险因素和预测结果。帽的风险因素在老年人和护理home-acquired肺炎了表1和2。表3给因素表明这组患者的不良预后[26]。

表1

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风险因素在老年人社区获得性肺炎(CAP)。

表2

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护理home-acquired肺炎的危险因素(23,24]。

表3

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预测一个致命的结果在老年人社区获得性肺炎25,26]。

托雷斯et al。27),124年的一项研究慢性阻塞性肺疾病患者和帽(平均年龄±SD, 67±11年;115男性;2例在养老院)发现,总体死亡率为8%;对需要治疗的30例(24%)在重症监护室,这个数据是17%。

风险因素的具体病因肺炎可能不同于那些肺炎作为一个整体。因此、痴呆、癫痫、充血性心力衰竭、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病是特定的肺炎球菌肺炎的危险因素28]。在以人群为基础的病例对照研究中,Nuorti et al。29日)发现,吸烟是最强的独立危险因素侵入性肺炎球菌病老年免疫活性的成年人。很可能这对老年人也是如此。在艾滋病病毒感染者中,肺炎球菌肺炎的速度是41.8倍的在同一年龄段不感染艾滋病毒30.]。军团病的危险因素包括男性、吸烟、糖尿病、血液恶性肿瘤、癌症、终末期肾病,艾滋病毒感染(31日]。

有高发病率的沉默的愿望在老年病人帽(32]。菊池等。32)检查的作用在睡眠中沉默的愿望在14个老年患者帽和10的同龄对照组采用包含铟- 111裹着纱布和粘贴固定到牙齿。扫描胸腔的研究表明,71%的病人吸气,相比之下,10%的对照组(P< .02点)。超过28%的老年痴呆症患者(33),51%的人有过中风(34根据videofluoroscopy]吸气。Croghan et al。35)发现,喂食管的放置病人吸气,videofluoroscopy透露,与较高的肺炎和死亡比那些吸气但没有收到这样的管。

宿主因素,也有对肺炎的流行病学产生重大影响的数量增加免疫抑制个人居住在社区的人数显著增加的老年(> 80岁)。集群的这些人在退休村庄或疗养院导致一个新的实体:护理home-acquired肺炎。

额外的宿主因素,影响感染的结果只是开始被理解。这些包括观察到50%的患者bacteremic肺炎球菌肺炎,与未感染对照组的29%,相比纯合子FcγRIIa-R31,结合弱免疫球蛋白₂(36]。

环境因素。有明显的季节性变化在肺炎的速度;攻击率和死亡率都在冬季最高(37]。这可能是由于病毒如流感病毒和之间的交互肺炎链球菌在室内,并监禁。在松鼠猴模型中,感染甲型流感病毒接种之前肺炎链球菌导致了死亡率的75%,而0%的动物感染仅由于流感病毒(38]。健康、退休老人经常出差,因此可能发展,例如,军团病在游轮(由于暴露于污染的装饰喷泉)或类鼻疽在访问东南亚。

Microorganism-related因素。肺炎双球菌的青霉素的麦克风是< 0.1µg / mL被定义为penicillin-susceptible;这些麦克风的0.1 - -1.0µg /毫升在中间敏感;这些麦克风的高度耐药(> 1.0µg /毫升39]。在许多出版物后者2类别组合成类别(即“penicillin-nonsusceptible”。,包括隔离一个麦克风> 0.1µg /毫升)。

抗肺炎链球菌(扼要介绍现在最常见的北美社区。许多扼要介绍分离株耐⩾3抗生素类(多药耐药性)。在最近的一次审查,bacteremic的14%肺炎链球菌隔离是耐青霉素,头孢他啶12%,24%功效(40]。在巴特勒等人的研究。41),740年肺炎链球菌从无菌隔离期间收集的网站是1993 - 1994。百分之二十五的分离株耐> 1抗生素:3.5%的人对红霉素耐药,5%的人对克拉霉素(41]。这可能是一个对未来的预兆;1992年在马德里,15.2%的肺炎链球菌隔离是对红霉素耐药(42]。

幸运的是,可以预测谁可能是由于扼要介绍肺炎。以前使用β-lactam抗生素、酒精中毒、非侵入性疾病、年龄< 5 > 65年,免疫抑制,居住在养老院中扼要介绍肺炎的危险因素(43-46]。流感的爆发(47)由于呼吸道合胞体病毒和感染(48),肺炎链球菌(45),而衣原体肺炎(49发生在疗养院。Loeb et al。50)进行前瞻性监测和审计的爆发记录回顾5疗养院在多伦多地区3年以上。他们前瞻性地确定了16个暴发涉及480 1313居民(36%),另一个30 388名居民回顾性地爆发。病毒疫情的病原体包括流感病毒、副流感病毒,呼吸道合胞病毒,军团菌sainthelensi,c .肺炎。肺炎开发的480居民的15%,和12%需要转移到医院。37例(8%)死亡。此外,与耐甲氧西林殖民金黄色葡萄球菌和庆大霉素和/或ceftriaxone-resistant革兰氏阴性杆菌也普遍的居民一些养老院51]。

病因。虽然有超过100个微生物能引起肺炎,只有少数(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌肺炎肠杆菌科,军团菌物种,流感病毒和呼吸道合胞病毒)引起的肺炎。肺炎的原因变更的等级次序根据疾病的严重程度,通常反映在选择网站的护理:家里,医院病房,医院重症监护室,或养老院。肺炎支原体是最常见的病原体识别在年轻患者门诊基础上,占24%的情况下52-55]。肺炎链球菌肺炎是可能在门诊病人诊断,因为诊断是成功的很少。

在公布的数据,肺炎链球菌占∼走动的肺炎病例的5%。在现实中,这个比例可能是接近50%。编译的数据从9帽的病因的综合研究5225例需要住院治疗肺炎链球菌由于病原体在17.7%的情况下(56 - 64]。然而,如果一个着重于研究,用血清学方法除了血液及唾液文化识别肺炎链球菌,那么这个微生物占高达50%的情况下盖(56,57,62年]。

Ruiz et al。65年]研究年龄对肺炎的病因学的影响,得出的结论是,一个时代的⩾60年没有与任何明显影响微生物病原学;然而,患者年龄< 60年更经常有帽由非典型病原体引起的,特别是m .肺炎。瑞斯et al。66年)进行了11项研究报道老年人肺炎的病原学和比较他们3肺炎在年轻人群的研究。的比例情况下由于流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌,革兰氏阴性杆菌是更高的老年人,由于比例军团菌和其他非典型病原体是更高的年轻患者。

护理home-acquired肺炎的病因并不完善,因为这些研究几乎完全依赖于痰培养的结果。问题是区分殖民和感染,尤其是在需氧革兰氏阴性杆菌等大肠杆菌,克雷伯氏菌物种,普罗透斯物种,肠杆菌属物种,铜绿假单胞菌识别。殖民的口咽粘膜与需氧革兰氏阴性杆菌增加,随着年龄增长和居民疗养院中尤其普遍67年]。肺炎链球菌是最常发现代理护理home-acquired肺炎患者。471年6研究患者护理home-acquired肺炎,肺炎链球菌占多数(12.9%)的情况下,紧随其后流感嗜血杆菌(6.4%),金黄色葡萄球菌(6.4%),莫拉克斯氏菌属复活(4.4%)和需氧革兰氏阴性杆菌(13.1%)(61年,68 - 72]。

护理之家居民占老年人肺结核病例的20% (2]。在在1980年代进行的研究中,代替et al。73年)发现,12%的人进入一个养老院是tuberculin-positive,活动性结核病在1%的开发isoniazid-treated tuberculin-positive患者,相比之下,2.4%的人没有收到异烟肼。结核病疫情发生在此设置74年),活动性结核病的发病率在疗养院的病人在老年人中10 ~ 30倍(2生活在社区。

管理的限制

关键变量的决策必须成功治疗的限制如下:该网站的保健、诊断、经验性抗菌治疗,是否以及何时从静脉口服抗生素治疗,放电条件,后续。

医疗网站。关心的优化管理是由肺炎的严重程度,可由severity-of-illness分数表示。罚款等。75年)开发了一种pneumonia-specific severity-of-illness得分来自20个不同的项目(3人口特性、5疾病特征,5体检发现,和7实验室数据项)。点是分配给每个特性和总计。病人然后放入1的5类风险。这些风险类我三世风险低(< 1%)的死亡率,而那些在四级的死亡率是9%,对于那些在课堂上V, 27%。一般来说,患者在家类》是可以治疗的,而类第四章和第五章应该承认。细的预测规则限制:它预测死亡率,因此没有专门设计作为入学指南,不考虑其他因素,可能是重要的决定承认一位上了年纪的病人,如护理人员需要一个喘息的机会。

453年英国胸协会的一项研究发现,成年人需要进医院治疗帽,有21-fold增加死亡的风险如果2以下3特性指出:呼吸速率⩾32次/分钟,60毫米汞柱,舒张压⩽和血液尿素氮水平> 7毫米/ L (76年]。在另一项研究中,同一组指出,72%的60个病人住进了重症监护病房(35% > 65岁)⩾2这些特性[77年]。研究人员得出结论,这个规则,结合仔细评估困惑或者缺氧的病人,应该确定大多数患者严重的限制。

孔蒂et al。78年)派生的老年患者的预后规则限制。他们分配1分以下因素:年龄> 85岁,受损的运动响应(未能表现出言语刺激的运动反应;本地化独自痛苦的刺激;弯曲撤军;剥皮/丧失理智的姿态;或无响应)和血清肌酐浓度增加;他们分配2分共病和生命体征异常。他们定义了四个阶段:0分与死亡率为4%;1 - 2分,11%;3 - 4分,23%;⩾5分,41%。 Ewig et al. [79年)验证精细的预测规则与帽168人口的老年患者。他们发现停留的规则准确预测时间,重症监护室入学要求,因肺炎死亡的风险。

Mylotte et al。80年)进行了回顾性的图表总结护理home-acquired肺炎的158集:100人在医院接受治疗和58在疗养院接受治疗。细的severity-of-pneumonia得分是应用于两组,和30天死亡率在这两方面都是一样的。细的潜力评分系统(75年是证明了阿特拉斯等人的研究。81年),166年前瞻性的低风险患者肺炎紧急部门。医生考虑到每个病人的pneumonia-severity指数,得到了更多的探访护士服务和抗生素克拉霉素。连续使用了两组对照组:147回顾性对照组发现在前一年和研究医院的208名患者参与研究小组队列研究肺炎患者的结果。患者最初作为门诊病人的比例控制时期的42%上升到57%在干预期(36%相对增加;P= . 01)。更多的门诊治疗失败的干预期(9%)比控制时期(0%)。

上et al。82年)招收20加拿大教学和社区医院管理研究的一个关键途径帽。十医院被随机分配到干预组(关键路径)和10个常规管理。教学医院匹配或社区医院的地位和历史的长度保持患者帽。干预教学医院之一的手臂随机化后退出,不会被替代。左氧氟沙星是抗生素使用的干预的手臂,而抗菌治疗患者在传统的手臂在主治医生的自由裁量权。的pneumonia-specific severity-of-illness分数被认为是决定网站的关心。intent-to-treat分析进行参加研究的1753名患者的数据。在干预医院,对低风险患者的入院率低(类》)比传统管理(31%比49%;P= .013)。使用阿特拉斯等人的术语。81年干预),69%的手臂,与传统的管理部门的41%相比,在家里治疗。随访这些病人显示没有差别在门诊治疗的失败率:∼6%的病人在两组需要后续的录取。

在疗养院接受治疗。一项由Degelau et al。83年)提供指导关于谁在养老院可以治疗肺炎。他们发现以下特点与治疗失败在疗养院:脉冲速率> 90次/分钟;温度> 38.1°C;呼吸速率> 30次/分钟;喂食管依赖;和机械改变饮食。如果上述风险因素存在,失败率为11%;如果⩽2在场,这是23%;当⩾3在场,这个数据是59%。模型没有预测死亡率。 Medina-Walpole and Katz [2),在回顾护理home-acquired肺炎、得出结论,以下可以作为指标住院:呼吸窘迫;日常生活活动依赖他人;低体温;的意识水平下降;白细胞计数和< 5 > 20×10⁹细胞/ L。

诺顿和Mylotte84年)治疗171例(72%)的239集在养老院护理home-acquired肺炎。在30天死亡率没有显著差异的最初在疗养院接受治疗(22%)和那些最初在医院治疗(31%)或用口服治疗方案之间在养老院(21%)和那些最初接受养老院的肌内抗生素(25%)。

组织中有巨大的变化在养老院的护理。那些有特殊护理单元和准备访问医生不太可能转移病人医院疾病急性发作(85年]。然而,有足够的数据从上面引用的各种研究提出建议,可以安全地在疗养院接受治疗;这些建议进行了总结表4。重要的是要强调设施必须有适当的训练经验的护理人员照顾严重病人/居民,医生愿意照顾居民每天在长期护理设施,准备访问适当的实验室和放射学研究设施,以及管理能力肠外药物和提供氧气和吸入等支持性护理的方法。换句话说,中列出的标准表4必须添加适当的物质和人力资源的可用性在养老院照顾这些病人。

表4

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疗养院居民的推荐标准治疗肺炎。

进入重症监护室。美国胸科学会的管理指南帽给标准严重肺炎可能是有用的在决定是否承认重症监护室的病人(86年]。Ewig et al。87年]计算的敏感性、特异性、正面和负面预测值与使用这些标准的数据从422年的前瞻性研究连续患者帽,64人都承认一个重症监护病房。他们发现,没有一个标准是单独使用足够的灵敏度。例如,一个呼吸速率> 30次/分钟的敏感性为64%,特异性为57%。各自的敏感性和特异性其他特征值如下:要求机械通风,58%和100%;感染性休克、38%和100%;进步的肺浸润,28%和92%;肾功能衰竭,30%和96%;收缩压小于90毫米汞柱,12%和99%;< 60毫米汞柱,舒张压的15%和95%;双边浸润、41%和86%; and multilobe infiltrates, 52% and 89%.

研究人员得出结论,重症肺炎的定义与使用1的美国胸科学会标准的敏感性为98%,特异性为32%,阳性预测值为24%,阴性预测值为99%。这些作者发明了一种新的规则识别重症肺炎的基础上存在2 3次要标准(分压的动脉O₂/部分灵感O₂< 250毫米汞柱;multilobar参与;收缩压⩽90毫米汞柱)+ 1的两个主要标准(脓毒性休克或机械通风)。他们指出,这条规则的敏感性为78%,特异性为94%,阳性预测值为75%。年龄本身并不是一个考虑的决定不承认肺炎患者重症监护室。

诊断检查。诊断肺炎患者的严重程度取决于肺炎的严重程度。对健康会得到治疗的患者在一个流动的基础上,一个胸部x光确认临床诊断都是必要的;然而,对于老年患者,往往并存病,他们正在接受药物治疗,一个完整的血液细胞计数和测量电解质和血清肌酐通常表示。所有的病人都需要住进医院接受治疗的限制应该进行胸部x线摄影。的局限性胸片诊断肺炎的老年人应该注意。通常都可以是一种便携式前后的电影质量不佳。肺炎病人结果研究团队帽的研究发现,2员工放射科医生同意的肺浸润在282年79.4%的患者临床诊断肺炎的电影已经阅读(和解释为表明肺炎)研究的专家,和2放射科医生同意的缺失一个渗透在6%的病人88年]。

在一项研究中,胸部x线摄影与highresolution CT诊断帽(89年]。胸片发现47名患者(38.3%)的透明度在18个疑似肺炎,而高分辨率CT检测透明在这些额外18例和8例(55.3%)(89年]。所有住院的病人应该进行血培养,即使只有6%的患者-10%的上限将bacteremic [56 - 64]。这个建议的原因是,血培养阳性病原体是明确的证据表明,微生物是导致肺炎。这种隔离(60%肺炎链球菌)提供有用的流行病学信息,可以用来追踪趋势抗菌素耐药性,对临床医生来说,这允许改变更具体的抗菌治疗。

革兰氏染色法的痰标本(< 10鳞状上皮细胞/低功率;> 25白细胞低功率字段)是用于指导初始抗生素治疗(例如,一个好的标本,是革兰氏阳性肺炎球菌肺炎双球菌表明诊断,从而允许更具体的抗生素治疗);因此,应该尝试收集标本。咯血痰的局限性必须被临床医生,尤其是老年人,在他口咽的殖民与需氧革兰氏阴性杆菌是常见的,以便区分殖民从感染可能是困难的。支气管镜检查不是非同寻常的肺炎患者需要进行进入重症监护室。在这种情况下,下呼吸道分泌物的样本应该得到一个受保护的支气管刷或支气管肺泡灌洗。很少一个开放肺活组织检查是必需的。

不推荐常规血清学研究。然而,如果某些病原微生物等伯纳特氏立克次氏体、m .肺炎、肺炎、疑似病毒血清学测试的急性和恢复期的血清样本可以帮助诊断。不幸的是,这些研究的结果不是可供3 - 4周,通过这段时间的临床情况已经解决。这些研究有利于公共卫生目的和应该总是在样本期间爆发的肺炎。尿液标本的检测军团菌抗原是有用的在所有情况下严重的肺炎。目前只测试检测嗜肺性军团菌血清组1抗原(∼80%的病例占军团病)的(90年,91年),但其他的测试能够检测抗原退伍军人血清型应该不久可用。

PCR用于放大DNA各种肺炎病原体从鼻咽样本,肺组织样本和白细胞。目前,PCR不建议常规使用。

经验性抗生素治疗。美国胸科学会(86年)和美国传染病学会发表了帽的经验性治疗指南(92年)(表5)。最近引入的喹诺酮类与增强的活动肺炎链球菌和活动的大多数病原体导致治疗帽帽是一个进步。然而,有许多悬而未决的问题关于这些新药物。哪一个是最好的?他们应该只用于肺炎患者需要住院治疗吗?将广泛使用的新氟喹诺酮类原料药回廊肺炎的治疗导致耐药性的出现在吗肺炎链球菌吗?

表5

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抗生素治疗(选择的顺序偏好)社区获得性肺炎病因不明时(修改(84年]和[92年])。

新氟喹诺酮类原料药左氧氟沙星、sparfloxacin grepafloxacin, trovafloxacin、氟哌酸、莫西沙星。Grepafloxacin和trovafloxacin已经退出市场前因为QT间隔延长导致带条de同构,后者因为过敏性肝炎,某些情况下是致命的。新氟喹诺酮类原料药的优点包括优秀的生物利用度,因此,即使是为病房住院病人可以口服治疗(如果他们能吃的和喝的),和活动代理导致的频谱帽,所以只有一个患者抗生素经验性治疗是必要的。

关于帽子的经验性治疗的另一个主要问题是如何处理抗肺炎链球菌菌株。一项研究得出的结论是,这些病原体的毒性低于penicillin-susceptible菌株,但增加滞留时间(93年),而另一个认为penicillin-nonsusceptible感染的临床结果在中枢神经系统可能更密切相关的临床状况表示比致病菌株的抗性水平当这样的感染与β-lactam抗生素治疗(94年]。然而,Metlay et al。95年),使用的数据来自1994年的一项研究侵入性肺炎球菌感染在亚特兰大,显示相关的死亡风险之间没有penicillin-nonsusceptible感染艾滋病毒感染肺炎链球菌而不是penicillin-susceptible肺炎链球菌范围为1.5(0.6 - -3.3),而对于那些艾滋病毒感染是11.7 (1.3 - -10.2)。

Leikin et al。96年)对5837名患者进行侵入性肺炎球菌肺炎。死亡率没有增加与耐青霉素或头孢噻肟;然而,当死亡在医院前4天被排除在外,死亡率显著相关的青霉素麦克风⩾4 mg / L和头孢噻肟麦克风⩾2 mg / L。尽管如此,普遍的共识是,对于涉及中枢神经系统的感染,治疗青霉素或第二代或第三代头孢菌素是足够的(不推荐头孢他啶因为糟糕的活动肺炎链球菌)。另一个问题是实证使用口服大环内酯类,大环内酯物之间的电阻肺炎链球菌在一些地区高。尽管如此,有数据的缺乏关于临床失败的大环内酯物治疗(97年]。Amsden [97年]试图解释这一现象,表现为大环内酯类添加血清antibiotic-susceptibility-testing媒体降低了麦克风,1 - 2稀释(因此,体内体外麦克风将低于中等收入国家)和显示这些药物都集中在白细胞,这是吸引的感染

的一个问题中列出的建议表4主要是基于专家的意见。数据是现在新兴,可以用来给未来的指导更多的循证方法。早期使用抗生素的影响结果。因此,米等。98年)进行了回顾性多中心队列研究的年龄> 65岁与帽急诊科。调查人员使用了医疗保险国家声称历史文件从1994年10月1日到1995年9月30日。刚刚超过75%的患者接受了抗生素在8 h的急诊科,和为他们观察30天死亡率明显低于那些没有接受抗生素治疗在8 h。

格里森et al。99年)回顾了12945名医保患者住院治疗的医院记录的帽,发现初始治疗第二代头孢菌素+一个大环内酯物,nonpseudomonal第三代头孢菌素+一个大环内酯物或氟喹诺酮类仅是独立与30天死亡率低于单独nonpseudomonal第三代头孢菌素治疗。使用β-lactam /β-lactamase抑制剂+大环内酯物或氨基糖苷类+另一个代理与30天死亡率更高。

从第四切换到口服抗生素治疗和治疗时间。在一系列的研究中,拉米雷斯和他的同事们定义的标准从第四转向口服抗生素治疗的患者帽(One hundred.,101年]。其中包括(1)2正常温度在2次,8 h,以前发热的病人;(2)白细胞计数恢复到正常;(3)主观分崩离析咳嗽;(4)主观分崩离析气短。在这些标准的基础上,33名患者随机ceftizoxime疗法都有资格在2.76天,改用口服治疗相比,3.17天的随机接受头孢曲松钠(One hundred.]。七十四的75可评价的患者治愈3-5-week跟进。在另一项研究也获得了类似的调查结果通过这组,患者最初接受头孢曲松和,当条件得到满足,改用口服克拉霉素治疗。九十六名患者在这项研究中,在30天随访和59可评价的。59都治愈(101年]。

菌血症和高风险的病原体的识别等金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌不转换疗法禁忌症102年]。病人的条件与经验第三代头孢菌素治疗临床改善改用口服第三代头孢菌素,而患者正在接受β-lactam /β-lactamase抑制剂代理改用口服β-lactam /β-lactamase抑制剂。如果静脉治疗β-lactam抗生素红霉素,口服治疗应该是一个新的大环内酯物(102年]。

抗生素治疗的最佳总持续时间限制没有前瞻性研究中定义。研究应确定一个长期的治疗是老年病人所必需的。自大约一半的患者30天随访帽有呼吸道症状,有可能是治疗超过,鉴于目前可能是有益的。按照惯例,通常是治疗持续时间10 - 14天。军团病应该治疗21天,应该因肺炎卡氏肺孢子虫。

放电的决定。茎et al。103年)调查了患者住院多长时间上限达到稳定。稳定的平均时间是2天,心率(⩽100次/分钟)、收缩压(⩾90毫米汞柱)。三天必须实现稳定如果使用以下参数:呼吸速率⩽24次/分钟,血氧饱和度水平⩾90%,温度⩽37.2°C。一旦实现稳定,临床恶化需要进入一个重症监护单位或遥测监控不到1%的患者发生。病人在茎的研究经常⩾仍在医院一天后达到稳定。老年患者常需要住院治疗除了实现生理稳定所需的时间,为了恢复功能,在急性疾病有所下降。

后续。所有老年患者胸片帽应该进行后续确保肺炎已经解决了。肺炎远端支气管阻塞是肺癌的演讲;∼50%的患者表示,癌症的诊断是由当时的表现。剩余的潜在疾病的主要线索是肺炎的失败来解决。射线照相分辨率的肺炎落后于临床决议和与年龄和慢性阻塞性肺疾病的存在。在一项研究中,射线照相分辨率⩾12周后发生bacteremic肺炎球菌肺炎患者> 50岁,同时共存的慢性阻塞性肺疾病,或酗酒者(104年]。如果你有理由怀疑一个潜在的恶性肿瘤患者,执行后续胸部x线摄影在4 - 6周;否则,后续胸部x线摄影是最好的10 - 12周后肺炎的诊断。如果完整的决议并没有发生,进一步调查排除支气管阻塞是必要的。

长期的结果。Koivula et al。105年)进行了12年的随访的122居民芬兰乡(> 60岁)中幸存的一集肺炎期间1983 - 1985。百分之三十九的上限处理在动态的基础上还活着在10年,相比之下,26%的人需要住院治疗的肺炎。死亡率的相对风险相关的所有类型的上限为2.1,这与肺炎球菌肺炎是2.8。荷得拉得et al。106年)跟踪调查了241名患者幸存帽31个月,指出,51人死亡,而死亡人数预计为29.5。因此,死亡的相对危险度是2。Brancati et al。107年)发现,38岁的119名患者(32%)幸存者盖死在随后的24个月。两年的死亡率独立相关的严重并发症,的RR 9.4(温和的合并症的RR 3.1;血细胞比容< 35%的RR 2.9)。然而,与患者年龄在18至44岁的相比,那些年龄在45 - 64,65 - 74,或75 - 92年期间没有明显更可能死放电后24个月。护理之家居民被排除在本研究之外。

上和布兰查德108年]研究了71名护理home-acquired肺炎患者,79病人承认除了肺炎,养老院的条件和93年老人帽。患者住院死亡率是32%,23%,和14%,分别。3组的1年死亡率是58%,50%,33%。在谋杀不久的研究(24)108例肺炎的退伍军人事务部设施,14日死亡率为19%;12个月死亡率59%;和24个月死亡率75%。功能状态是生存后肺炎的主要决定因素:在24个月,不同的死亡率activities-of-daily-living分数如下:分数⩽10,死亡率48%;11 - 15号的得分,75%;和分数⩾16日77%24]。

问题,当治疗老年肺炎患者尤为重要

功能评估。是有用的量化函数的水平你的老年患者使用Barthel指数(109年),或者分层次评估资产和流动性110年,111年]。得分前15个因素被病人如下:可以做自己,别人能做的帮助下,不能做。总分范围从0(总依赖)到100(独立完成)。40分⩽定义那些严重依赖,而分41-60表示标记的依赖。平衡和流动分离流动的分级评估3 categories-mobility,转移,各行其是、构造层次范围的每个部分的能力。

安排老年评估小组和恢复性治疗。老年患者功能受损(虚弱的老人112年)应该被称为老年评估。有些病人可能需要进入老年康复中心肺炎后解决。研究表明,老年评估小组做改善老年人的护理,从而减少病人的数量需要放电长期护理机构(113年]。然而,这样的评价只有有限的后续没有有效114年]。

保险卡状态。深入讨论了保险卡(医嘱问题超出了本文的范围。在流行病学的研究医嘱订单,温格et al。115年)指出,更多的医嘱订单收到更大的疾病患者在住院和功能障碍。医嘱订单被分配更多的老年患者,女性,和痴呆患者或尿失禁和被分配少黑人患者,患者医疗补助,和病人在乡村医院接受治疗。高住院死亡率和并发症的存在,通常表明复苏的徒劳努力要求医生管理肺炎老年病人应该意识到任何预先指示,病人可能。在缺乏这样一个指令,复苏的问题应该与病人讨论和他或她的近亲在住院。许多医院要求这类患者的复苏状况显示在订单的时候。

营养评估。从30岁到80岁,能量消耗降低三分之一(116年]。然而,蛋白质摄入量的要求不116年]。营养不良已被确定为一个风险因素的发展限制在老年人25]。最近的一项研究老年住院患者营养不良的帽显示研究的101名患者中只有16%被认为是营养良好的住院的时候,相比于控制人口的47% (6]。许多因素结合妥协老年人的营养状态,反过来,这种妥协强化免疫失调,可延续或加重持续的疾病过程,如肺炎。

饮食的质量在老龄化是受生理因素的影响,如不良情况,改变味觉敏度,有限的流动性,和复方用药。74 - 80岁的人有不到100人的味蕾,而年轻人有250117年]。心理因素在这个组织可以导致口腔摄入包括抑郁、痴呆和缺乏动机。社会因素,进一步妥协饮食摄入量包括制度化,独居,隔离在吃饭,和糟糕的教育。同样,在人口老龄化、经济等因素减少收入,烹饪,和医疗费用不足会影响饮食的质量(118年]。

重要的是能够识别营养风险与帽礼物。一位上了年纪的人识别的基础营养风险获得重量的历史。减肥> 10%的正常体重与高死亡率和被认为是重要的。正常体重的5% - -10%的损失被认为是潜在的重要。损失<正常体重的5%被认为是不重要的(119年]。确定身体成分和营养状况的另一种方法是考虑身体质量指数([体重公斤/身高m]²)。21 - 25日的身体质量指数被认为是正常的。

在前面提到的研究里克尔梅et al。6),当时患者帽的招生研究平均身体质量指数为22.8,这是明显低于对照组(24.3;P= .043)。这将表明,较低的身体质量指数与营养风险和增加有关,最终的风险增加帽子。血清白蛋白水平是被普遍认为是营养状况的一个标志,和它相关的独立与人之间较高的病死率帽(120年]。尽管血清白蛋白水平是营养状况的一个指标,实验和临床数据表明,在炎性疾病急性期蛋白的合成白蛋白的发生,因此血清白蛋白水平低可能是由于营养不良和急性炎症反应。

荷得拉得et al。120年),肺炎患者在97年的一项研究,发现肱三头肌皮褶厚度厚度低、较低的身体质量指数和高急性生理和慢性健康评估(APACHE) II评分与6个月内死亡。

肾脏和肝脏功能受损。老年人有很多器官功能受损的衰老和疾病的结果。医生应该注意这组患者的药物剂量和药物的相互作用。

预防肺炎的下一集。那些愿望的风险应该定位在45°角当吃,应该收到浓的食物。胃或经皮胃造口术鼻饲管不会阻止愿望实际上可能使它,除非协议遵循了这些设置,防止愿望。

流感和肺炎球菌疫苗已被证明是有益的在老年人肺炎的预防121 - 128]。接种疫苗的老年人将在本系列后面的文章中。因为吸烟会增加肺炎的风险,所有吸烟者应给予建议和帮助戒烟。

确认

Drs。l . Miedzinski和m . Majumdar回顾了手稿,提供有用的意见。l·格拉姆利克博士导致了部分营养评估。

引用

作者指出