简介
2019冠状病毒病(Covid-19)是一种人类呼吸道感染疾病，于2019年12月在中国武汉市首次被确认为原因不明的肺炎暴发。引用Kim, Ko, Kim, Kim, Kim和Chung1，参考周、于、都、藩、刘和刘2致病病原体是一种新型冠状病毒，于2020年1月7日分离，被称为严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)。参考周、于、都、藩、刘和刘2临床表现从无症状到轻度上呼吸道感染，再到严重的病毒性肺炎、呼吸衰竭和死亡。参考周、于、都、藩、刘和刘2世界卫生组织(世卫组织)于2020年3月11日宣布Covid-19大流行。3.
诊断检测在最初发现、遏制、有效隔离和最终解决疫情方面发挥着至关重要的作用。参考Kelly-Cirino, Nkengasong, Kettler, Tongio, Gay-Andrieu和Escadafal4
病例报告
一名70多岁的男性养老院居民在一次无人目击的摔倒后，无法动弹，被送到了急诊科。他有严重痴呆和慢性肾病的病史。他被诊断为右侧股骨颈骨折。患者入院并接受了简单的右侧半关节置换术。
术后3天，患者出现低烧。他被怀疑感染了Covid-19，因为他曾与病房里的其他患者接触过，这些患者后来的病毒检测呈阳性。
患者缺乏能力，在进行Covid-19鼻咽拭子检测时不合作。尽管训练有素的医疗助理进行了温和的约束，但快速的头部运动导致棉签断点机制接合，而棉签仍在鼻腔中。棉签留在鼻子里，无法直视。
耳鼻喉科登记员被叫去取棉签。病人接受了一个可弯曲的鼻内窥镜床边检查。在右鼻腔，下鼻甲下，地板上，鼻腔中间发现一根鼻拭子棒(图1)．在直视下使用Tilley's敷料钳取8厘米棉签，创伤最小。
图1所示。从病人右鼻腔提取的病毒拭子。
拭子检测结果为Covid-19阳性，患者被转移到一个用围栏围起来的Covid-19病房。
讨论
测试
SARS-CoV-2病毒对呼吸道上皮细胞具有亲和力。邹等．比较了喉咙和鼻子的棉签，发现鼻子里的病毒载量比喉咙里的高。参考邹、阮、黄、梁、黄、红5刘等．发现与轻症患者相比，重症患者鼻咽部的病毒载量更大，病毒脱落时间更长。参考“柳”、“燕”、“万”、“向”、“乐”和“柳”6
目前诊断Covid-19的主要手段是通过分子检测，利用实时逆转录聚合酶链反应检测病毒RNA。参考庞，王，昂，谭，刘易斯和陈7临床怀疑和一些实验室发现可能会增加Covid-19的概率，包括白蛋白降低、c反应蛋白升高、乳酸脱氢酶升高、淋巴细胞减少、天冬氨酸转氨酶升高和红细胞沉降率升高。参考Rodriguez-Morales, Cardona-Ospina, Gutiérrez-Ocampo, Villamizar-Peña, holgin - rivera和Escalera-Antezana8胸片显示双侧改变，常为磨玻璃影。参考Rodriguez-Morales, Cardona-Ospina, Gutiérrez-Ocampo, Villamizar-Peña, holgin - rivera和Escalera-Antezana8ct改变包括多灶性双侧或孤立性圆形磨玻璃影，伴或不伴斑片状实变，周围及后叶或下叶突出。参考禹、燕、王、阳、王、唐9
鼻拭子
我们单位使用的病毒样本拭子是Sigma virrocult®。10它们由两个部分组成，一个塑料拭子，它包含一个断点在拭子轴的一半，和Sigma拭子®尖端(一个开孔泡沫芽)捕获样本(图2)．据报道，与使用棉花或人造纤维尖端的标准棉签相比，这种特别设计的尖端可提供最佳的微生物吸收和释放，并允许样品通过测试过程中使用的试剂流动。
图2所示。带有断点机制的病毒拭子(拭子轴上的黑线)和附带的装有病毒传输介质的瓶子。
然后将棉签插入含有病毒传输介质的塑料管中(图2)．制造商报告说，这种介质有助于许多类型的常见病毒的生存，无论是在室温或冷藏，稳定病毒颗粒，并利用抗菌剂防止细菌或真菌的生长，这些细菌或真菌可能也存在于棉签上。10
鼻窦特异性拭子类型由Sigma生产，用于鼻咽。10他们在棉签的尖端使用更细的尖端和更窄的轴。这些拭子还包含断点特性。10
断点机制防止污染，同时转移轴到瓶;然而，正如我们的病例所示，这一特征使拭子在鼻腔内时容易骨折。这种情况可能出现在不合作的患者中，如患有晚期痴呆症或严重学习困难的患者，以及解剖结构变异的患者(如间隔偏倚和骨刺)。头部或四肢的运动很容易导致拭子破裂，拭子尖端在鼻腔中丢失。如果确实发生这种情况，可能需要对已经具有挑战性的患者进行进一步的产生气溶胶的手术，如灵活的鼻内窥镜检查和手术器械的手动取出。
异物清除
根据英国耳鼻喉科和英国国民医疗服务体系的指导，从鼻子中取出异物是一个产生气溶胶的过程，因此需要坚固的个人防护装备。11，12Covid-19预防措施还包括“一站式”检查和治疗干预，将检查地点、频率和人员限制在一次发作内，以降低对患者、附近患者和医护人员的风险。11
为了优化Covid-19患者鼻腔异物的成功和回收，并降低气溶胶产生的风险，我们建议在前鼻镜检查前将浸泡在血管收缩剂和局麻药溶液中的棉絮应用于鼻腔，以减少粘膜水肿和鼻粘膜脱敏。应避免鼻内喷雾，因为这可能导致雾化。13
最初，前鼻镜可以用Thudicum鼻镜进行，以突出鼻瓣内区域，即鼻子最窄的横截面积。内瓣膜深处的异物需要用刚性或柔性鼻内窥镜检查。在可能的情况下，应避免面对面的近距离接触，因此应根据耳鼻喉科英国指南，在视频显示的情况下进行鼻内镜检查。13虽然刚性的瞄准镜是可取的，因为它可以使一个操作人员同时操作瞄准镜和手术器械，但在不合作的患者中应该避免使用。灵活的鼻内窥镜需要双手操作，因此异物移除时需要一名助手(图3)．
图3所示。托盘里有灵活的鼻内窥镜和蒂利敷料钳。
我们选择在助手的帮助下使用灵活的鼻内窥镜。虽然这增加了人员暴露，但我们的目标是在一次病例中取出患者床边的棉签，以避免患者接受全身麻醉。去除异物的器械是由所讨论的项目决定的，在这种情况下，我们使用Tilley的鼻敷料钳取出鼻拭子(图3)．
术后异物残留是“绝无可能的”，14必须不惜一切代价加以防止。在可能感染Covid-19的患者中，保留的鼻拭子不仅会对患者构成风险，也会对医护人员构成风险，而随后去除鼻拭子所需的产生气溶胶的程序进一步增加了疾病传播给医护人员的风险。
替代测试材料
避免这种复杂性的最简单方法是使用没有断点的产品。根据世卫组织提供的信息15还有其他来源，参考德鲁斯，加西亚，特兰，帕帕达基斯和伯奇16，摩尔，柯登，辛哈和琼斯17市场上有几种可供选择的病毒采样产品，或已经在临床环境中使用，它们不具有断点特性。
使用替代拭子，无论是干燥拭子还是携带少量无菌生理盐水，都可能为有可能出现鼻腔内病毒拭子轴过早破裂的患者提供有用的替代方法。这得到了世卫组织指南的支持，该指南建议可以使用带有涤纶®或聚酯蜂绒棉签的鼻咽和口咽拭子产品，如果无法获得病毒传输介质，则可以使用无菌生理盐水替代。15必须指出的是，当标本到达实验室可能有延迟时，世卫组织强烈建议使用病毒传输介质。15
Druce等．证明了在盐水或干液中运输的干棉签与在通用运输介质或特定病毒运输介质中运送的目的特异性病毒棉签在检测各种病毒方面具有相似的功效。参考德鲁斯，加西亚，特兰，帕帕达基斯和伯奇16摩尔等．揭示了使用无传输介质的干拭子不仅是一种合适的替代方法，而且与更传统的检测方法相比，基于实时核酸序列的扩增对呼吸道病毒的检出率更高。摩尔，柯登，辛哈和琼斯17
•病毒拭子棒通常有断点特征
•在一组复杂的患者中，断点的过早激活会导致拭子尖端滞留在鼻腔中
•鼻异物清除是一个产生气溶胶的过程，需要坚固的个人防护装备
•避免这种复杂性的最简单方法是使用没有断点的产品
•可以使用涤纶或聚酯蜂绒尖端的替代拭子产品，如果病毒传输介质不可用，则可以使用无菌盐水替代
我们建议医院与当地的微生物实验室联系，如果担心脆弱患者过早破损，寻求棉签检测的替代安排。
结论
我们描述了使用Covid-19病毒拭子遇到的一种新的不良事件。患者接受了一个产生气溶胶的程序，从鼻腔取出鼻拭子。病毒拭子的固有设计特征导致了这种并发症。我们概述了解决这一并发症的适当技术，并提出了规避这一问题的解决方案，这可能对Covid-19疑似患者的复杂子集有用。
相互竞争的利益
没有宣布
