原发性肺动脉高压患者离体肺移植后心脏反向重构的研究

摘要

客观的肺动脉高压最终导致心脏形态严重扭曲，进而影响心脏功能。本研究的目的是证实患有晚期原发性肺动脉高压(PPH)和心脏形态和功能严重改变的患者孤立双侧肺移植(LuTX)后心脏反向重构。方法：在2000-2002年间，17例晚期PPH患者（10例女性，7例男性）接受了单独的双侧LuTX。中位年龄为30岁（范围16-53岁）。所有患者均为NYHA III或IV期患者，大多数患者患有顽固性腹水、已确定的肾功能损害、营养不良和静止不动，尽管进行了各种形式的药物治疗，包括静脉注射和吸入前列环素、利尿剂、钙拮抗剂、波生坦和儿茶酚胺，但病情持续恶化。在移植前和移植后3个月进行超声心动图和多普勒超声心动图测量。评估左、右心室直径和功能，确定三尖瓣返流。结果：3个月后的死亡率为17.5％（脑出血，多器官衰竭和在一名患者中弥漫性心肌梗死）。Lutx三个月后，14名存活的患者在Nyha I或II中。超声心动图显示正常的左心室功能，并具有正常尺寸的RV的右心室功能明显改善。向左移位扁平的扁平部分隔膜在其生理位置返回，所有患者都消失了高级特异性不足。结论PPH患者在单独双侧LuTX后，晚期的心脏形态和功能改变完全恢复正常，先前存在的三尖瓣功能不全消失。生活质量卓越。因此，对于晚期PPH患者，即使有严重的心功能障碍，LuTX是首选和安全的。

1介绍

原发性肺动脉高压（PPH）是一种罕见且进展迅速的疾病，估计每年的发病率为百万分之一到百万分之二。PPH的病因尚不清楚。PPH似乎是环境和遗传因素异常相互作用的结果，导致肺动脉压（PAP）持续升高。女性、食欲抑制剂和HIV感染被确定与PPH有关，结缔组织病、门脉高压、先天性心脏分流、妊娠和苯丙胺很可能是发生PH的危险因素[1–3]．肺动脉的病理病变范围从早期内侧肥大到终级络植纤维化。由于这种疾病的非特异性症状，PPH经常被诊断为其后期阶段。

高级PPH导致心脏形态的显着改变，包括右心室扩张和肥大，三尖瓣流动和隔膜偏差，从而影响心脏功能。目前的疗法包括用钙通道阻滞剂，前列腺素（一氧化氮）和孔坦植物的医疗治疗[1那4]．据报道，分离肺移植(LuTX)和联合心肺移植(HLuTX)已用于PPH，这两种方法的生存率相似[5那6]．然而，严重的RV扩张，功能障碍和泵功能的减少以及典型的三尖瓣反流和左心室的有限容量，在这些患者中进行分离的Lutx时，继续是一个问题。两者，心脏的围手术期能力立即补偿LUTX后的显着改变的血液动力学情况以及LUTX对源自慢性压力载荷和缺氧的RV肥大的长期效应迄今为止在文献中不充分地描述。

因此，本研究的目的是描述晚期PPH和心脏形态严重改变的患者在分离双侧LuTX后心脏重构的可能性。

2材料和方法

2.1患者

在2000 - 2002年3年，17例患有终级PPH的患者接受了孤立的双侧Lutx。10名女性和七名男性患者的中位年龄为30年，范围为16至53岁。所有患者均在NYHA类功能III或IV中。患者的人口统计学显示在表格1．大多数患者的顽固性腹水，肾脏损害，严重营养不良和行动不便。尽管接受了各种形式的药物治疗，包括静脉注射和吸入前列环素、钙通道阻滞剂、内皮素受体拮抗剂波生坦、利尿剂和儿茶酚胺，所有患者病情持续恶化。术前治疗详情见表2.．

2.2心脏尺寸和功能评估

在移植后3个月之前和3个月进行，进行TTASTHORACIC二维超声心动图（TTE），光谱多普勒和彩色多普勒超声心动图测量（HP SONOS 2500,2.5MHz）。在标准的近胸长轴和顶端四室视图中评估左和右心室尺寸和功能。在Tricuspid环，底座和中间部分的水平下评估RV直径。在中间部分测量RV自由壁厚。此外，测量长度并由平面图确定的RV区域。通过右中庭（0-4级）的宽度和长度的宽度和长度与彩色流动多普勒的流动喷射的宽度和长度进行半定量分析三尖瓣反流的严重程度。从四个室视图中使用连续波多普勒获得的三尖瓣再静电速度分布计算峰收缩毒纸页[7]．

右心室射血分数由术前及术后右心导管置管测定。

2.3外科手术

作为多器官采购的一部分，将供体肺收获en Bloc。通过在高分子葡聚糖溶液中输注和储存来完成器官保存（Perfadex^®; Vitrolife，哥德堡）和局部降温。所有病例均采用标准技术，经胸骨横切口（蛤壳切口）行双LuTX手术11例，经第四或第五肋间两次单独的前外侧切口行双LuTX手术6例。所有移植体外膜肺氧合（ECMO）支持，在13例患者股骨插管和四例患者的中央插管主动脉。[8]．供体肺采用单线缝合技术植入支气管(4/0 polydiaxolon PDS;Ethicon公司，Sommerville, NJ)，肺动脉和左心房吻合(5/0 PDS)。同期未进行HLuTX检查。

2.4术后管理

在Lutx后，ECMO在16名患者中介绍，只有一个患者需要一个患者ECMO 3天。右心力衰竭不是ECMO的指示。我们的策略是将患者留在移植后前12小时的ECMO支持，以减少肺部流动，并逐渐适应心脏新的病理生理局[8]．所有患者均接受三联药物免疫抑制治疗，包括他克莫司或环孢素、霉酚酸酯和甲泼尼松龙。预防卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒和真菌感染。

2.5统计分析

在适当的时候计算平均值和标准偏差。学生的T.-test用于分析术前和术后测量值的变化。P = 0.05。

3结果

3个月后死亡率为17.5％。死亡原因分别是脑出血，多器官衰竭和三名患者的弥漫性心肌梗死。Lutx所有14岁幸存患者的三个月有改善到Nyha功能等级I或II。在LUTX之后，术前显着升高的平均PAP为61.5±16.5 mmHg（范围，42-87），归一化（17.4±3.7mmhg;范围，9-23; p＆0.005）（图1)。术前心脏指数严重下降，平均为2.2±0.8 l/min /m²（范围，1.1-3.7）。在术后期间，没有患者发育正确的心力衰竭。

LuTX术后3个月，心脏指数较术前显著升高，平均值为4.1±1.28 l/min /m²（3.1-7.5）（p＆0.005）（图1）.

超声心动图显示Lutx之前和之后正常的左心室功能（术前，EF 69.9±8.5％;术后，73.8±4.1％; P = 0.023）。术前均患者均显示出高级右心室扩张和肥大，中度高度受损右心室功能（RVEF 32.7±16.7％）。Lutx右心室尺寸（表3）和功能恢复正常（RVEF 67.3±4.7％，p＆0.005）（图2)。只有右心室肥大只有中度程度。彩色多普勒超声心动图显示出在移植前发现严重的三尖瓣反流性，在LUTX（术前，2.9±1.0术前;术后，0.46±0.41; p＆0.005）下降。隔膜在所有患者中恢复了其生理职位（图3和4)。

4。讨论

在NYHA III级或IV级PPH患者中，只有少数患者使用血管扩张剂和抗凝剂进行常规药物治疗，可改善血流动力学和预期寿命[1那9]. 依前列烯醇、贝拉前列素和波生坦的治疗已被证明比传统疗法更有效，并使大多数PPH患者的运动能力、血流动力学和生存率得到改善，这取决于基线时疾病的严重程度[4那10.那11]．然而，一些患者在初始改善后，一些患者不会反应治疗或开始再次恶化。对于那些患者的肺或组合HLUTX成立是有效的治疗[6那12 - 15)．

先天性心脏病相关的PPH和肺动脉高压是成人HLuTX的主要指征。与分离的LuTX相比，用于联合心脏和LuTX的器官的可用性是有限的，并且是等待移植时间的两倍。孤立的LuTX当然是更保留器官的移植方法，但与HLuTX相比，是否可以达到相同的功能结果，这就产生了问题。晚期PPH严重影响心脏形态，导致右心室扩张肥大、三尖瓣功能不全、室间隔偏移，进而导致左右心室功能恶化。因此，这些显著的改变是否可以用分离的LuTX逆转仍是一个正在进行的讨论点。

对重症肺动脉高压患者，除常规有创评估外，超声心动图是监测心脏形态、功能和PAP的最佳方法。所有评估右心室的方法都因缺乏合适的几何模型而受到限制。因此，定量数据难以获得，只能进行半定量估计。

在这项研究中，所有患者在超声心动图上都表现出由晚期肺动脉高压引起的典型心脏改变。肺动脉收缩压大于60mmHg与左室间隔移位、右心房和右心室增大以及右心室功能降低有关。此外，所有患者均出现3-4级三尖瓣反流。右心房大小和三尖瓣返流的严重程度被认为是LuTX术后围手术期死亡的危险因素[16]．

移植PAP在所有患者中归一成一个患者的三个月，这导致了扭曲的心脏几何形状的几乎完全反转，无论预先存在的右心房放大和三尖瓣功能不全。心脏的功能性能完全归一化并预先存在的三尖瓣不足消失了。值得注意的是，右心力衰竭不会使任何患者的术后时期复杂化。这些发现符合先前公布的工作，其中报道了肺动脉高压后单侧或双侧Lutx的血流动力学的改善，并报道了对PAB的快速和持续下降的血流动力学和右心室功能的显着提高。(17-23)．然而，与之前的作品相比，我们的论文描述了当前系列的患者，接受完整的药理学治疗可能性，近年来只有可用的[4那10.那11]．因此可以预期，这些患者比几年前转到LuTX的患者更虚弱。尽管进行了全面的治疗，我们的患者还是恶化到严重的功能状态受损，包括顽固性腹水和肾损害，术前肌酐为1.24±0.59表格1．

在我们患者的Lutx时疾病的高级状态以及显着建立的持续良好的围绕治疗期。这可以通过明显长时间的ICU - 停留35.18±46.33天来证明这一点。然而，尽管存在这些复杂的问题，但患者的3个月生存率与功能结果一起具有优异的，并且在接受LUTX的其他适应症的患者中看到的范围内。我们的研究结果表明，HLUTX联合HLUTX在高级PPH患者中的孤立LUTX并不是一个优势。此外，单个LUTX别有替代的双边LUTX。在急性期间，它可能导致灌注失配，并且可能导致移植的肺的急性溢流，因为对同种异体移植的血流优选的血液流动，具有严重的再灌注水肿[24]．在慢性期，如果闭塞性细支气管炎综合征(BOS)的发展，可能会发生严重的通气灌注不匹配。

4.1研究的局限性

通过经细胞反应（TEE）的术语和围手术期评估与用于随访的TRANSTHORACIC ECHO（TTE）不相当。移植后1周执行的TTE在术后早期的图像质量差和放电时进行了不可靠，因此通过单一测量的单一测量来支持数据，并且随着时间的推移不能描述反向心脏重塑的发展。

综上所述我们能够证明，即使在这些患有最晚期肺动脉高压和严重心脏改变的患者中，LuTX也会导致心脏形态和功能的完全反向重建，并且可以进行单独的LuTX治疗，早期效果良好。患者不仅呼吸和心脏功能迅速改善，而且恢复迅速，功能状态显著改善，生活质量令人满意。这些结果表明，对于对药物治疗无任何限制的终末期PPH患者，分离的LuTX应该是首选的移植方法。

参考文献