慢性阻塞性肺疾病的行为医学方法

摘要

简介

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种进行性慢性呼吸系统疾病，对个人、社会和经济造成巨大负担[1］．慢性阻塞性肺病已经是全球发病率和死亡率的主要原因，预计在未来几十年，它的流行率将大幅上升，这意味着对公共卫生保健系统将产生重大后果[1，2］．除了突出的生理症状外，心理社会方面在疾病的过程和治疗中也发挥着重要作用。然而，与哮喘等其他慢性疾病相比，慢性阻塞性肺病的行为医学方法并没有获得同等水平的系统研究活动或公众兴趣[3.］．因此，本文将介绍慢性阻塞性肺病的疾病特点和目前的医疗方法，然后概述重要的社会心理影响以及行为医学诊断和治疗方法。此外，还将强调这一领域未来研究的需要。

COPD的定义、流行病学和病理生理学

慢性阻塞性肺病是一种慢性呼吸系统疾病，具有一些显著的肺外(全身)影响，可能导致个别患者病情的严重程度[1］．它的特点是进行性气流受限，与哮喘相反，这种情况是不完全可逆的，并与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关[1］．慢性气流限制是由小气道疾病(阻塞性细支气管炎亚型)和实质破坏(肺气肿亚型)的混合导致的，这些因素在患者之间的作用不同。慢性炎症导致小气道结构改变和狭窄[1，4，5］．慢性阻塞性肺病的主要症状是呼吸困难(呼吸困难)，即呼吸不舒服的经历，这对许多患者来说是一种可怕的经历[1，6］．在慢性阻塞性肺病的早期阶段，呼吸困难通常是在体力活动和运动过程中出现的，而在疾病的后期阶段，呼吸困难已经在休息状态下出现，是由肺的恶性膨胀(即，由于气流限制，呼气末肺容积增加)、呼吸肌衰弱或气体交换不足引起的。呼吸困难的感知包括感官和情感方面[7- - - - - -10]，它们可能是由不同的大脑区域控制的[11- - - - - -16]，但目前在COPD患者中还没有相应的神经影像学数据。特别是，感知到的呼吸困难的情绪方面似乎与患者日常生活中的心理社会因素和疾病相关行为密切相关[8，17- - - - - -19］．慢性阻塞性肺病的其他主要症状是咳嗽和痰液增多。突出的肺外症状或共病包括骨骼肌消瘦、营养异常、全身炎症、心血管疾病、骨质疏松、肺癌、抑郁、睡眠障碍和糖尿病，这些可增强COPD的发病率[1，20.］．

尽管患者的自然史和病程各不相同，但最常见的COPD发病危险因素是吸烟[1]，而高达90%的慢性阻塞性肺病死亡可归因于吸烟[21］．进一步的危险因素包括吸入职业性粉尘、化学品，以及在许多国家因燃烧木材和生物质燃料而造成的空气污染。此外，其他影响因素，如早期生活中的感染、遗传易感性和预先存在的哮喘可能是某些人的原因[1］．一般来说，慢性阻塞性肺病是一种进行性疾病，特别是如果患者持续接触有毒物质。

国际阻塞性肺疾病负担研究表明，在不同大陆的12个地点，II期或更严重的COPD患病率为10%。然而，患病率在不同国家之间有很大差异，加拿大、德国和澳大利亚的患病率最低(9%)，南非和菲律宾的患病率最高(分别为22%和19%)[22］．年龄越大，患慢性阻塞性肺病的风险越高，60岁以上发病率最高[2，22，23］．假设在许多情况下，由于诊断不充分，或由于患者常常无法识别疾病第一阶段较轻的症状，慢性阻塞性肺病没有被发现[4］．预计在未来几十年，慢性阻塞性肺病的患病率和负担将大幅增加，这在一定程度上与全球人口年龄结构的变化有关，越来越多的人达到通常发展为慢性阻塞性肺病的老年[1，2］．例如，《全球疾病负担研究》得出结论，从2002年到2030年，全球慢性阻塞性肺病在疾病相关死亡方面的排名将从第5位上升到第4位，在残疾调整生命年损失方面的排名将从第11位上升到第7位[24］．这种疾病的经济负担是巨大的。就美国而言，2010年因慢性阻塞性肺病造成的卫生保健支出和生产力损失的估计成本接近500亿美元[25］．

根据公认的指南，任何年龄在40岁以上的人，如果表现出呼吸困难(通常是进行性的，随着运动加重)、慢性咳嗽或痰液产生和/或有接触烟草烟雾等疾病危险因素的历史，应考虑慢性阻塞性肺病的临床诊断[1］．诊断应通过肺功能测定试验来确认。1 s内的强迫呼气量(即在特定的强制呼气动作中可以呼出的空气量)/强迫肺活量(FEV)的支气管扩张剂后比值₁/FVC) < 0.70, FEV₁如果年龄和性别小于正常值的80%，则证实存在不完全可逆的气流限制，有助于区分慢性阻塞性肺病和哮喘。慢性阻塞性肺病严重程度的评估基于肺功能损害的严重程度、患者的症状水平和是否存在并发症，这些并发症按全球慢性阻塞性肺病倡议(GOLD;看到表1)，亦包括其他指引(例如，[4，26］．

慢性阻塞性肺病加重在过去以各种方式被描述[27］．最新指引[1]建议应将病情加重定义为:“……疾病自然过程中的一种事件，其特征是患者的基本呼吸困难、咳嗽和/或痰液变化超过正常的每日变化，发病急性，可能需要改变常规药物治疗……”(第64页)。加重可由细菌或病毒感染和环境污染物引起，但在三分之一的严重加重中，根本原因尚未查明[1］．由于加重与较强的炎症反应、生活质量和健康状况降低以及疾病预后不良相关，因此预防、早期发现和立即治疗加重是COPD管理的主要目标。

在某些情况下(例如，疾病的晚期、COPD家族史)，动脉血气测量、胸部x线摄影、运动试验、呼吸肌功能试验、听诊或α -1抗胰蛋白酶缺乏筛查可能提供重要的额外诊断信息。由于慢性阻塞性肺病是一种进行性疾病，应持续监测症状和肺功能，以确定可能的治疗修改。由于其与病程的负面相互作用，应确定和处理共病[1］．

慢性阻塞性肺病的医学治疗

慢性阻塞性肺病(COPD)患者的药物治疗是预防和控制呼吸道症状、减少病情加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐受力的首选治疗方法。尽管大多数药物不能逆转肺功能的长期衰退，但有限的数据表明，某些药物可能会减缓这种衰退的速度[28，29］．现行指引[1，4，26，30.]推荐短效或长效支气管扩张剂治疗作为药物治疗的主要手段，它可以降低气道平滑肌张力，从而改善呼气流量率，减少恶性通货膨胀，从而减少呼吸困难。这些治疗最好是通过吸入和注意有效的给药和吸入技术是必不可少的。对于有症状的严重慢性阻塞性肺病患者或特定亚组，可指示附加治疗，如糖皮质激素或抗生素。慢性阻塞性肺病的最佳药物治疗应基于患者的疾病严重程度(通过肺功能测定测试评估)、症状和残疾、急性加重的频率和需要持续监测的副作用的发生。对于一些受影响非常严重的患者，可能需要间歇性或长期的氧疗、呼吸机支持或外科手术(如肺减容、肺移植)[1，4，26，30.］．严重恶化可能需要急诊治疗或住院治疗。由于慢性阻塞性肺病的共病症状很常见，因此通常需要额外的药物治疗。

社会心理对COPD的影响

社会心理因素在COPD中起着重要作用。由于该病的慢性和进行性特点，患者不仅身体有限，而且心理和社会功能往往严重下降，从而对疾病的进程和社会环境产生影响[1，31］．然而，迄今为止，关于社会心理因素与慢性阻塞性肺病相关具体机制的研究工作仍然非常有限，只有在过去几年才出现了加速[3.］．一般来说，直接生理途径(例如，由于个人或社会压力水平高而引起的炎症过程增加)和间接行为途径(例如，由于共病心理症状引起的疾病管理不良)都可能将社会心理方面与慢性阻塞性肺病的病程联系起来，正如哮喘等其他呼吸道疾病所证实的那样[32- - - - - -35］．

慢性阻塞性肺病与心理障碍的共病

在COPD患者中，共病心理症状非常普遍，特别是抑郁和焦虑。最近的研究报告显示，抑郁症状的患病率在8%至80%之间，焦虑症状的患病率在6%至74%之间[31，36］．这种巨大的差异可能与测量仪器、诊断标准、研究设计和疾病严重程度的巨大差异有关。在Yohannes等人对13项研究的元分析中[37]，综合分析显示抑郁和焦虑的患病率分别为40%和36%，这可能被认为是更现实的基准数据。先前的研究表明，COPD患者共病的抑郁和焦虑与病情恶化相关，包括死亡率增加、病情加重更频繁、持续吸烟、住院时间更长和更频繁、症状负担加重、身体和社会功能恶化、生活质量下降、活动水平降低以及肺康复(PR)效果不佳[36，38- - - - - -46］．重要的是，慢性阻塞性肺病患者的心理共病往往未被发现和治疗[47］．此前的一项研究表明，在不到44%的COPD患者中，临床相关的焦虑和/或抑郁得到了正确诊断，只有31%的患者接受了这些心理共病的治疗[48］．因此，慢性阻塞性肺病患者共病心理症状的检测和治疗仍是主要的临床靶点。

目前，COPD患者心理症状高发的确切原因尚不清楚。一项基于人群的纵向研究表明，先前存在的焦虑和抑郁症状与新发作的呼吸困难有关，而先前存在的呼吸困难仅与后来的焦虑和抑郁症状有微弱关联[49］．然而，该样本只包括哮喘患者和无呼吸道症状的个体，因此无法对COPD患者做出特定的结论。其他作者强调，疾病严重程度和/或反复经历可怕的呼吸困难，是后来发展为心理共病(特别是焦虑)的潜在原因，特别是对那些倾向于误解或灾难化身体感觉的患者[39，40，50］．进一步推测，慢性阻塞性肺病和精神病理的基础是一个共同的因素，例如，全身炎症过程或遗传影响[51］．一旦出现精神病理和COPD共病，直接的生理和间接的行为途径都可能将这些共病与更糟糕的病程联系起来。尽管对COPD患者直接生理通路的研究很少，但一些研究表明，COPD的精神病理与较差的运动表现有关[39，40，44，52］．这可能是一种行为途径的指示，如焦虑回避或抑郁相关动机困难导致回避可能导致呼吸困难的活动，久坐的生活方式，并进一步降低患者的健康状况。共病心理症状的另一个行为途径是其对遵守处方治疗的负面影响，特别是戒烟或药物依从性，在COPD患者中通常被认为较差[53］．总之，未来的研究需要明确精神病理与COPD恶化过程之间的直接和间接联系机制。

慢性阻塞性肺病的社会方面

越来越多的研究表明支持性社会关系可能与COPD患者更有利的病程有关[54］．在这方面，与独居或对现有社会支持满意度较低的患者相比，与伴侣同居或对现有社会支持满意度较高的患者，住院再入院率、呼吸困难或抑郁症状更少，运动耐受性和生存率也更高[55，56］．然而，其他研究未能观察到这种关联，或发现独居患者在肺康复后的生活质量有更大的改善[57，58］．更强的社会支持和更好的COPD疾病状态之间可能存在联系的具体机制仍有待研究。据推测，社会支持可能有效地吸收了疾病的有害后果所造成的痛苦，增强了感知的自我效能感，和/或促进了积极的适应健康行为，包括坚持治疗[53，55，59］．最近的研究结果进一步表明，社会比较过程，即患者认为自己与其他病情或好或坏的患者相似的程度，也会影响肺部康复的结果[60］．重要的是，一些研究表明，不仅是COPD患者，他们的伴侣也表现出较低的生活质量和较强的焦虑和抑郁症状，这反过来又会与患者的身体症状水平相互作用[61，62］．这些数据表明，慢性阻塞性肺病患者的伴侣可能受到患病伴侣疾病的严重影响，并提示需要采取包括伴侣在内的干预措施[3.］．总的来说，关于COPD社会因素的研究仍处于初级阶段，需要进行更大规模的对照研究，以增加我们对这些相互作用的具体机制、质量和影响的了解。

行为医学对慢性阻塞性肺病的诊断评估

对COPD患者的详细诊断评估不应局限于生理和功能方面，还应探讨疾病对抑郁和焦虑感、活动限制、旷工、经济状况、家庭常规以及吸烟状况和戒烟动机的影响[1，63］．此外，抑郁和焦虑症状与慢性阻塞性肺病症状的重叠使得合理的诊断程序至关重要。在日常临床工作中，通过简单的口头问题，询问患者当前对各自症状的感受，就可以进行初步和快速的筛查，如患者健康问卷中的标准化焦虑和抑郁筛查问题[64或医院焦虑抑郁量表[65]，避免与慢性阻塞性睡眠障碍的典型症状重叠，如疲劳、睡眠障碍或呼吸困难。如果相关心理症状变得明显，患者应转诊到经过临床心理诊断和治疗培训的专业卫生保健专业人员。对于评估心理、疾病特有症状、疾病经历、生活质量或相关行为的进一步问卷工具的概述，读者可参考以前的综述[31，66，67]及美国胸科学会行为科学大会网站(http://qol.thoracic.org/sections/instruments/ko/index.html)．由于患者对症状、活动限制和与健康相关的生活质量的感知往往与肺功能测量、gold定义的疾病分期或医生的感知没有很好关联，使用这种经过验证的自我报告的健康状态结果测量(例如，与健康相关的生活质量、功能和情绪状态)现在被认为是获取患者体验的关键。使用这些措施，卫生保健专业人员可以确定对个别患者真正重要的是什么，突出患者之间的差异，并优化治疗努力[66］．然而，必须指出的是，目前为止，在COPD患者中常用的几种问卷测量方法尚未在这一特定人群中得到验证(特别是各自的截止值)，这需要未来的研究努力。

由于慢性阻塞性肺病的进行性特征，最近的指南建议对生理、功能、心理和社会方面进行密切监测[1］．这还应包括评估对处方治疗的坚持情况，如药物摄入情况，慢性阻塞性肺病通常情况不佳，与重大的健康和经济负担有关[68，69］．药物依从性可以通过药物水平的生化评价、评估药物使用的电子设备、吸入器或罐、日记以及填写处方的药房记录来衡量。然而，由于成本高、管理复杂和/或可靠性问题，这些技术很少在日常实践中使用[53］．向患者提出简单的问题可能是评估依从性最简单的方法，但这种方法的典型局限性(回顾性偏差或过度报告药物使用的不准确性)也可能出现在COPD中[53，68］．

行为医学治疗

慢性阻塞性肺病的有效管理和治疗应着眼于以下几个目标:缓解症状、预防疾病进展、提高运动耐受力、改善健康状况和生活质量、预防和治疗并发症和加重以及降低死亡率，这些目标应以最低限度的治疗副作用实现[1］．由于其躯体起源和潜在的严重后果，慢性阻塞性肺病患者必须由医生进行诊断和治疗，最好是经过专门的肺部培训。然而，该疾病的许多方面需要根据疾病的生物-心理-社会模型采取更全面的治疗办法，以减少该疾病对生活质量和健康状况的影响。这需要多学科方法结合各种形式的治疗，这些治疗必须根据个别患者的需要进行调整，并应持续监测[1，4］．理想情况下，COPD护理应由多学科团队提供，包括医生、护士、物理治疗师、运动生理学家、运动生理学家、职业治疗师、营养师、社会工作者、精神卫生培训工作者、行为护士治疗师、临床心理学家或联络精神病学家[4，26，30.］．行为医学提供了各种相关技术和干预措施，通过启动患者的重要行为改变，可以有效地减轻慢性阻塞性肺病的负担。下面回顾的大多数技术都是综合治疗方案的一部分，如肺部康复或以其他形式的组合使用，这使得研究它们不同的个体效果变得困难。

肺康复

美国胸科学会和欧洲呼吸学会的联合指南将肺康复定义为“……对有症状且日常生活活动经常减少的慢性呼吸疾病患者进行循证、多学科和综188bet官网地址合干预。“(70］．PR的主要目标是减少症状，改善生活质量，增加对日常活动的身体和情感参与。大量证据已经证明了PR在COPD患者的几个结局领域的有益作用(表2)．因此，治疗指南和系统综述强烈建议对所有疾病阶段进行PR，包括老年患者、当前吸烟者和病情加重后的患者[1，70- - - - - -73］．PR的组成部分因项目而异，取决于患者的个人需求。综合PR除了监测和优化药理治疗外，常见的元素还包括运动训练、患者教育/行为训练、营养咨询、心理社会支持、戒烟支持、呼吸治疗和呼吸肌训练。PR可以在住院和门诊进行。公关的最佳时长尚待确定，但一些证据表明，较长的公关节目比较短的节目更有效[74］．

运动训练

运动训练是肺康复的基石，也是改善慢性阻塞性肺疾病骨骼肌功能的最佳手段。尤其适用于运动耐受性下降、劳力性呼吸困难或疲劳和/或日常生活活动障碍的患者[70］．运动训练后骨骼肌功能的改善提高了运动能力，尽管肺功能没有改善。此外，骨骼肌氧化能力和效率的提高导致在给定的工作速率下肺泡通气减少，从而减少动态恶性膨胀和劳力性呼吸困难[70，72］．患者应至少进行20次运动，频率至少为每周3次，有必要定期监督运动过程，以达到最佳的生理效益。运动应根据患者的特点和局限性进行调整。呼吸困难等症状和客观指标(如在气体交换阈值时的心率、血压或功率输出)可用于确定训练强度[70］．

训练内容包括下肢运动(例如，固定自行车运动计，跑步机，步行)和上肢运动(例如，手臂循环运动计，自由重量，松紧带)。尽管低强度和高强度运动训练对COPD患者都有临床益处，但高强度运动训练似乎比低强度运动训练具有更大的生理益处[70，72］．耐力和力量训练的结合可能是治疗周围肌功能障碍的最佳策略，因为它会导致肌肉力量和全身耐力的综合改善。对于有气流限制的患者，应在运动训练前给予最佳的支气管扩张剂治疗，以减少呼吸困难和提高运动耐受性[75］．抑郁和焦虑的症状可能会由于动力不足和/或害怕出现运动性呼吸困难等症状而限制运动训练的效果，因此应在训练前和训练中针对这些症状[18，39，40，44］．

身体不活动已被证明是慢性阻塞性肺病全因死亡率的最强预测因子[76］．此外，在PR期间获得的益处在PR结束后减弱，但如果继续在家进行运动训练，患者的健康状况仍高于PR之前的水平[1，77］．因此，将运动动机转移到日常生活中是至关重要的，并强调了在PR期间必须启动和支持的行为改变的必要性。如果PR不可用，应鼓励患者过积极的生活，并进行基于家庭的锻炼计划，以防止与不活动相关的渐进性骨骼肌去调节[26］．尽管以家庭为基础的项目可能不那么个性化，当然也缺乏公关专家的日常在场，但已经报告了一些有希望的效果，包括改善呼吸困难、生活质量和锻炼能力[78- - - - - -80］．

耐心和自我管理教育

患者教育在慢性阻塞性肺病的治疗中发挥着重要作用，是肺部康复的核心组成部分，尽管结果往往难以衡量。教育的性质正在从传统的说教式讲座向更具互动性的自我管理教育转变。自我管理教育不仅传递纯粹的信息，还包括通过改变患者的健康行为，传授强调疾病控制的自我管理技能[70］．因此，行为方法，如认知行为疗法(CBT)是建立有效的自我管理技能的理想选择。大多数COPD治疗指南都建议进行自我管理教育;然而，具体课程建议的主题各不相同。典型组成部分包括肺部疾病的病理生理学、正确使用药物、锻炼和体育活动的好处、避免刺激物/戒烟、预防和早期治疗病情加重、应对慢性阻塞性肺病、临终规划、控制焦虑和压力、呼吸策略和支气管卫生技术[1，26，70］．特别是，自我管理教育导致的自我效能的改变被认为是改善临床结果(包括治疗依从性)的关键因素[54，70，81］．解决病人对疾病的认识或对疾病及其治疗的信念也被视为重要的[53，82］．

最近的系统综述表明，自我管理教育可以减少COPD患者的住院次数，改善其生活质量、呼吸困难和运动能力[83，84］．然而，需要更多更大规模的随机对照试验和长期随访，才能就COPD自我管理教育项目的形式和具体内容提出明确的建议。一个有趣的替代传统项目可能是基于互联网的项目，患者可以在家里参与。试点研究表明，基于互联网的COPD患者呼吸困难自我管理项目取得了很好的效果，包括呼吸困难的改善、自我报告的运动时间、身体功能和管理呼吸困难的自我效能[85，86］．

戒烟

吸烟是慢性阻塞性肺病发展和预后不良的主要危险因素，尽管如此，高达43%的中度至重度慢性阻塞性肺病患者继续吸烟[87，使吸烟成为行为干预的主要目标。事实上，国际准则一贯建议戒烟作为预防慢性阻塞性肺病和减缓疾病进展的唯一最有效手段[1，4，26，63，88］．《肺健康研究》的研究结果表明，戒烟改善了肺功能、呼吸困难和慢性咳嗽，并减少了病情加重，减缓了肺功能丧失的速度，降低了慢性阻塞性肺病患者的死亡率[89- - - - - -91］．

有几种干预措施可以激励和支持个人戒烟，通常作为公共关系治疗方案的组成部分。这些措施包括低强度的干预措施，如医生或护士的简短建议、量身定制的自助材料和主动的电话咨询[63］．然而，更密集的干预比较少密集的干预更有效。循证医学评论表明，尤其咨询和团体咨询在帮助个人戒烟方面是有效的[63，92，93］．最近的治疗指南和荟萃分析建议结合社会心理干预和药物治疗(如尼古丁替代疗法、伐伦克林、安非他酮)来支持COPD患者的戒烟[1，4，26，63，88，94］．慢性阻塞性肺病患者戒烟1年后的典型成功率在高强度项目中表现出相当大的差异，从5%到35%不等，通常低于非慢性阻塞性肺病吸烟者[63］．这些低比率突出表明，迫切需要改进旨在支持慢性阻塞性肺病戒烟的干预措施。

呼吸肌训练

慢性阻塞性肺疾病患者的功能吸气肌力量和吸气肌耐力往往受到损害。这会导致呼吸肌无力，从而导致高碳酸血症(即血液中二氧化碳含量增加)、呼吸困难和运动表现下降[70］．吸气肌训练的目的是增加吸气肌的力量，通常是让患者通过确定的阻力进行呼吸(即吸气阻力训练、阈值负荷)。最近的一项荟萃分析表明，这种训练改善了COPD患者的吸气肌力量和耐力、功能性运动能力、呼吸困难和生活质量[95］．具体来说，呼吸肌肉的力量训练被证明是有效的，而耐力训练则没有那么有效。特别是对于伴有吸气肌无力的COPD患者，在普通运动训练计划中加入吸气肌训练似乎可以改善运动表现，一些指南建议将其作为PR的辅助治疗[1，70，95，96］．与运动训练计划类似，训练效果在长期内会逐渐消失，因此，需要特别鼓励患者继续训练[95］．

呼吸训练

在几篇综述和指南中，建议将呼吸训练作为COPD管理的辅助干预措施[70，97- - - - - -99］．它包括一些控制呼吸练习，旨在改善肺部疾病的不同病理生理方面，如减少胸腔的动态恶性膨胀，改善区域通气、气体交换、呼吸肌功能和胸腹协调[70，98］．突出的例子有唇形呼吸、主动呼气和身体定位。噘嘴呼吸可以通过半张开的嘴唇延长呼气时间来改善恶性通货膨胀和气体交换，并有效地减少一些慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸困难[98，One hundred.，101］．主动呼气与被动呼气相比，涉及腹肌收缩，可能改善COPD患者的膈肌功能和通气，但其在缓解呼吸困难方面的意义尚不清楚，甚至有报道称，如胸腔恶性膨胀加剧等功能障碍效应[98，102］．身体体位技术，特别是前倾，可改善COPD患者的膈肌功能和胸壁运动，减少副肌招募和呼吸困难[70，98］．总的来说，呼吸训练应该是个性化的，需要仔细选择病人，适当的指导，控制技术及其效果[70，98］．

营养咨询

在慢性阻塞性肺病患者中，营养状况对症状、残疾和预后有重要影响，超重和体重过轻都可能是问题。特别是，在许多患者中观察到营养不良(即体重指数、BMI或无脂肪质量降低)，这是COPD发病率和死亡率增加的预后危险因素[103，104］．慢性阻塞性肺病营养不良的原因是多因素的，包括呼吸力学异常导致的呼吸功增加的影响、全身炎症的影响、饮食摄入量的减少、牙齿问题以及进食中或进食后的呼吸困难[105］．因此，一些指南建议通过测量BMI或无脂肪质量来识别这些患者，以确定和纠正营养不良的原因[1］．这可能包括适当饮食行为的训练(例如，更高的热量摄入;少食多餐)，矫正牙列不良，治疗相关共病，补充营养。尽管对营养不良的COPD患者进行积极的营养补充可导致体重增加，改善呼吸肌功能和运动表现，但目前没有足够的证据证明其可作为充分的单一干预手段使用，而是与运动训练结合或在全面的PR计划中使用[1，30.，70，105］．此外，营养补充的长期效果和最佳类型以及各自的药理学干预措施(如合成代谢类固醇)的长期效果尚未完全了解。

共病焦虑和抑郁的认知行为疗法

慢性阻塞性肺病患者心理症状的高流行率需要适当的治疗。为数不多的关于精神类药物(如抗抑郁药、抗焦虑药)的研究仅提供了微弱的证据支持在COPD患者中常规应用，并显示了相当大的副作用[99，106］．在使用CBT的研究中观察到更大的依从性。典型的组成部分包括行为激活、通过技能建设练习增强能力、认知重构以建立更具适应性的认知风格，以及针对自动思维及其对感觉的影响的心理教育[107- - - - - -110］．此外，解决问题的技巧，睡眠管理技巧，思维停止，自我指导训练，以及非特定的放松或压力管理技巧，这些应该适应这些患者的特殊需要[111，112］．与慢性阻塞性肺病相关的CBT解决了关于身体限制的认知扭曲、这种扭曲的情绪影响、呼吸困难-焦虑-活动回避-更多呼吸困难的恶性循环，以及暴露在诸如运动等令人恐惧的情况下。通常，在之前的研究中，已经实施了小组会议，从单一会议到12周的项目，有时还包括额外的支持电话联系[50，106］．

虽然认知行为治疗对没有呼吸系统疾病的人的抑郁和焦虑有效[113- - - - - -115]，并在一些指南中建议通过提高自我管理技能来改善COPD患者的健康行为[1]，在COPD患者中的研究结果仍然有限。最近的评论报道了CBT在减轻抑郁或焦虑症状方面的一些积极效果，但在其他结果领域也有效果，如改善步行距离、生活质量和COPD患者的住院率，尤其是在最近的研究中[50，106，116- - - - - -118］．然而，需要更多的随机对照研究来得出明确的结论，哪些特定的CBT成分对哪些特定的COPD患者亚群有效，以及这些干预的理想长度。这些研究还应检查特定的认知行为治疗技术在支持戒烟方面可能带来的额外好处，或其对其他结果的影响，如感觉呼吸困难或运动耐受性。

放松技巧

尽管不能预期放松对肺功能的显著影响，但一些指南将肌肉放松、想象和瑜伽等放松技巧列为补充干预措施，以减少COPD患者的焦虑、压力或呼吸困难的症状[4，70，72］．放松技术的基本原理是减少生理唤醒，这导致了精神压力和呼吸需求的平行减少。然而，放松的急性影响还包括支气管收缩[119，120］．尽管放松对焦虑、抑郁或压力症状的有益作用已在无肺病的个体中得到证实(例如，[121，122]，目前没有足够的证据表明放松是慢性阻塞性肺病患者的有效常规干预。这与现有的少量研究有关，这些研究的特点是方法质量不一，结果部分相互冲突[97，99］．然而，初步研究表明，肌肉放松和瑜伽对焦虑、呼吸困难和运动表现有一些有益的效果[107，123］．同样，未来需要进行具有足够试验能力的随机对照研究，以确定这些积极效果在哪些亚型患者中是否具有临床意义、持久和可观察性。

生物反馈训练

目前可获得的研究数量有限，无法推荐生物反馈作为慢性阻塞性肺病的常规干预。然而，一些较小的研究表明，当分别用于支持COPD患者的呼吸训练时，腹肌、动脉氧饱和度或通气模式的生物反馈具有一定的潜力[124- - - - - -126］．此外，在一项未控制的初步研究中，心率变异性生物反馈与步行运动时脉搏血氧测定生物反馈相结合，显示运动能力、生活质量、自我效能和呼吸困难有一定改善[127］．观察到的心率变异性生物反馈改善的一个潜在机制可能是由于呼吸频率减慢而减少呼吸和心率之间的相位差，这被认为可以改善肺部的气体交换[128，129］．通气反馈训练的一个很有前途的变体，旨在通过吸气和呼气持续时间的视觉反馈来延长呼气，可能与COPD患者的自行车或跑步机运动训练相结合。柯林斯等人[130，131]表明，与没有通气反馈或单独通气反馈的运动训练相比，通气反馈加运动训练增加了运动时长和呼气时间，减少了运动引起的恶性通货膨胀。总的来说，未来需要有强大的随机对照研究来进一步阐明生物反馈技术在COPD中的有益作用。

干扰技术

长期久坐不动的慢性阻塞性肺病患者在开始运动训练时经常会出现厌恶性呼吸困难。注意力分散被认为有助于降低可感知的劳力性呼吸困难程度[132，133]，从而增加培训课程的动力和坚持。注意力分散是指有意识注意力状态的焦点从一种感觉(如呼吸困难)转向另一种更愉快的感觉(如音乐)，这会减少前一种感觉的认知处理资源。这一理论基础在研究脑电图中与呼吸相关的诱发电位的研究中得到了证实，研究表明，与集中注意条件相比，注意力分散时呼吸感觉的神经处理减少[134，135］．然而，对慢性阻塞性肺病患者的研究产生了相互矛盾的结果，一些研究显示，在音乐分散注意力时，运动性呼吸困难减轻和/或运动表现增加[19，136，137]，而其他研究未能观察到对呼吸困难的有益效果[138- - - - - -140］．由于这一不确定的证据，最近的系统综述和指南不支持常规使用注意力分散治疗COPD [97，99］．

替代技术

尽管有最佳的药物治疗、心理社会支持和肺部康复，但许多慢性阻塞性肺病患者仍会出现呼吸困难等症状，这强调了需要其他策略来缓解症状和提高患者的生活质量。在这方面，最近的试点研究调查了积极情绪，幽默，笑声和唱歌作为替代技术。人们认为笑除了能对情绪产生积极影响外，还能改变呼吸方式。一项小型无对照研究表明，通过表演专业小丑的单一组干预，增加了COPD患者的快乐感[141］．最有趣的是，适度的大笑和微笑与恶性通货膨胀的短期减少有关，而强烈的大笑则与恶性通货膨胀的增加有关。另一项小型研究表明，慢性阻塞性肺病患者的整体幽默感与抑郁和焦虑症状的减少和生活质量的提高有关，但也表明，由幽默电影片段引起的笑声与恶性通货膨胀的增加有关[142］．此外，与观看情景性图片系列诱导的短时间积极情绪状态相比，观看情景性图片系列诱导的积极情绪状态减少了COPD患者在循环-能量计运动时的呼吸困难，而不影响心肺测量[18］．

学习唱歌被认为是为了改善对呼吸和身体姿势的控制。两项小型对照研究调查了每周集体歌唱课对COPD患者的影响，并报告了生活质量、焦虑水平和整体幸福感的改善[143，144］．大多数患者将歌唱课描述为一种积极的体验，与成就感和自我效能感的提高有关。然而，尽管在一项研究中发现了通气参数的一些小影响[143]，在第二项研究中未观察到对通气或运动参数的影响[144]，这使得很难估计生理机制是否促成了这些改善。同样，还需要未来的、控制良好的大型研究来调查这些方法的有效性和潜在机制，以及旨在减轻COPD患者症状负担的新替代技术。

结论

慢性阻塞性肺病是一种高度流行、严重的进行性呼吸道疾病，对患者的个人和社会经济水平都有重大负面影响。除了在阐明病理生理机制和医疗方案方面取得的进展外，最近的研究表明了心理社会因素在疾病的过程和管理中的重要作用。特别是，心理共病，如焦虑和抑郁，与更糟糕的疾病状态和治疗结果的关联现在已经很好地确立，尽管在临床诊断常规中提高这些共病的检出率仍然是一个主要目标。社会心理影响慢性阻塞性肺病病理生理的直接和间接机制有待进一步研究。在肺康复、运动训练、呼吸肌训练和自我管理教育等领域，COPD的行为医学方法已经取得了进展，但仍需要对这些干预措施不同组成部分的有效性进行未来的研究。此外，有必要进一步研究如何将临床环境中的有益治疗效果最佳地转化为患者日常生活的长期改善。在这方面，基于家庭或基于互联网的干预可能是有价值的新干预形式，但需要进一步评价。需要进一步研究的领域包括对共病心理障碍患者的CBT评估、呼吸训练、放松训练、生物反馈训练、社会因素和营养的某些方面，以及更有创造性的干预，如分散注意力、幽默或唱歌。鉴于吸烟对慢性阻塞性肺病的发展和进展的重要作用，需要更多的研究来提高旨在戒烟的干预措施的成功率。为了进一步推进行为医学治疗21世纪主要慢性疾病之一的选择，有必要显著增加这些领域的研究努力。

致谢

本手稿的工作得到了德国研究学会(Deutsche Forschungsgemeinschaft)给A.v.L.的津贴(Heisenberg-Stipendium, LE 1843/9-2)的支持，以及美国国立卫生研究院(NIH R01 HL-089761)给T.R.和A.E.M.的部分拨款

参考文献

作者指出