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作为减少ICU中抗生素使用和抗菌素耐药性的一种潜在方法，逐步降级

重症监护医学体积40,网页1580–1582(2014)引用这篇文章

现在所有的灯是红色的。抗生素抗性菌株是越来越普遍[1]和新抗生素的可用性变得特殊。

ICU获得菌血症箱子多于三分之二通过多药抗性或广泛耐药细菌[引起2]。虽然患病率耐甲氧西林金黄色葡萄球菌率降低,增加glycopeptide-resistant enterococci, extended-spectrumβ-lactamase-producing吗肠杆菌科此外，对碳青霉烯类抗生素耐药的革兰氏阴性菌也令人担忧。

细菌耐药性的蔓延是由三个重要因素介导的。首先，细菌本身可以通过突变而获得耐药性，更频繁，由物种之间，特别是消化道菌群中质粒介导的基因交流。二，抗生素的选择压力通过杀死敏感菌促进性缺陷的增长。耐药菌的第三，跨传输可以从一个患者到另一促进扩散。

ICUs是抗生素耐药性的中心，因为(1)80%以上的患者可能在某一天接受抗生素治疗[3.]。（2）病人的病情严重程度和使用的侵入性操作增加成功获取和使用新菌株定植持续的可能性;（3）不稳定的血液动力学情况易患建立的在感染部位的抗生素浓度不理想;（4）高卫生保健工作负载有利于抗性株的交叉传染的危险。

适当的手部卫生、皮肤清洁和接触预防是阻断交叉传播的关键预防措施。适当的抗生素治疗对抗生素耐药性的出现和传播的直接影响更为复杂和难以衡量[4,5]。事实上，抗生素暴露阻力为个人，单位，医院，地区或国家层面之间的联系经常被证明[6]。然而，抗生素的压力的总效应是由于对谁接收抗生素剂，也能在一个实体内抗性和易感菌株的传递率的间接影响个体有直接的影响，如ICU [5]。

许多研究证明了使用抗生素和抗生素抗性之间的链路，无论是在一个单元[5,7–10]和对感染植物的个体水平[5,11,12]和对肠道菌群[13]。然而，效果的强度是非常困难的，因为许多无法控制的因素和方法问题，如缺乏患者的肠道菌群[定期筛查的评估4,5]。

首先，在个人基础上，抗生素治疗在明确感染部位增加了耐抗生素细菌选择的风险[5,11,12]。在健康受试者和社区获得性感染患者中，抗生素制剂对肠道菌群多样性有显著影响。停止使用抗菌药物与不完全和缓慢地恢复到预处理状态有关[14]。在ICU中，对肠道菌群的抗生素使用的影响已经被证明。作为一个例子，与亚胺培南治疗与在耐亚胺培南革兰氏阴性细菌具有多于两倍增加有关。甚至亚胺培南的1天课程[后的效果是显著13]。

对个体(主要是肠道)菌群的影响根据患者的特点和临床情况、分子、药物浓度和抗生素使用时间的不同而不同[15]。例如，围手术期延长预防性抗生素与耐糖肽肠球菌和耐头孢菌素肠杆菌[选择的风险增加相关联16]。总的来说，减少抗菌药物使用的影响是确定的，但效果会根据患者的特点、临床条件、分子、给药途径和剂量而不同。

感染的人需要尽早使用抗生素，适当地使用积极的初始剂量，并在可能的情况下尽早停用。抗生素治疗的主要规则列于表中1。其中一个可能的方式来减少抗生素的使用，并随后以限制抗生素抗性，是应用精简（或脱升级）疗法只要有可能。

表1的规则初始抗微生物处理在ICU感染，以避免耐药性
全尺寸表

在最近的一篇文章中重症监护医学， Leone等人[17]报道了一项随机对照试验(RCT)，评估抗生素治疗降级的影响。对ICU住院时间无显著影响，甚至增加抗菌天数和重复感染的风险。没有评估降级对个体肠道菌群的影响。

这项研究很重要，因为它是在这个特定的主题进行了第一次期待已久的RCT。只有一个以前发表的对照临床试验已被执行，这表明在该新生儿窄谱抗生素治疗降低阻力的可能性[18]。

然而，研究结果应谨慎分析和减轻。首先，入组的病人不是连续的，这反映在每年入组的病人数量和每个ICU的病人数量相对较低。初始抗菌剂量的适当性没有被报告，也没有被跟踪。其次，主要判断标准存在较大的变异性，严重影响了研究的力度。事实上，两组ICU住院时间从纳入到出院的标准偏差均大于12天。如果有2天的非劣效差，每只手臂需要500多名患者才能得出明确的结论。第三，入组人群严重失衡，尤其是年龄、SAPS II、入组与入组之间的延迟、脓毒症与入组之间的延迟，以及肺部作为感染源。值得注意的是，作者承认肺部作为感染源与ICU的住院时间显著相关。第四，与降级组相比，继续组的联合治疗时间更长;这种差异发生在登记后，可能是受研究开放标签性质的影响。 Finally, in the subgroup analysis that includes only lung infections, the durations of ICU stay were similar in the de-escalation group (14 vs. 15 in median,P= 0.53）。然而二重感染的数量是降级组（39对22％仍然高，P= 0.2）。

考虑到两组间无死亡率差异，观察性研究的重复结果显示，降级和缩短治疗时间是减少抗生素使用的正确方法，以及RCT的严重缺陷，降级仍应被推荐，并在进一步的研究中仔细评估。

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致谢

SH收到来自欧盟委员会（FP7-HEALTH-2009-单级-SATURN合同号241796）的资金。通过JFT和SH与此相关的叙述评审工作已在欧洲获得的支持来自创新药物行动联合执行下的反腐细菌耐药[COMBACTE]赠款协议没有。115523，资源，都是由来自欧盟第七框架计划（FP7 / 2007-2013）的实物捐助财政贡献和EFPIA公司。

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  2. 医学和传染病ICU，APHP比沙医院，46街亨利·哈查德，75018，巴黎，法国
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  3. 感染控制程序，日内瓦大学医院和医学院，瑞士日内瓦，
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坦西，J.，Harbarth，S。＆卡尔莱特，J.降阶梯作为减少在ICU抗生素使用和耐药性的潜在方法。重症监护医学40岁,1580至1582年（2014）。https://doi.org/10.1007/s00134-014-3485-3

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