过程中在无创性通气对急性呼吸衰竭:一项多中心研究

客观的

确定的流行过程中在患者接受非侵入式通风(NIV)对急性呼吸衰竭。

设计

前瞻性多中心观察研究。

设置

在三个大学医院重症监护病房。

方法

连续承认ICU患者没有被包括在内。和合,执行ICU呼吸机,是由临床医生。气道压力、流量、和表面横膈肌电图记录连续30分钟。异步事件和异步指数(AI)测定的目视检查记录和临床观察。

结果

总共有60名患者,其中55%是hypercapnic。Auto-triggering出现在8例(13%)患者,双触发9(15%),无效的呼吸8(13%)、过早循环7(12%)和晚14个(23%)。人工智能> 10%,表明严重的异步性,存在于26例(43%),其值(25 - 75位差)AI 26 (15 - 54%)。的大小之间的显著相关性被发现泄漏和无效的呼吸的数量和严重程度的延迟骑自行车。多变量分析表明,压力水平的支持和泄漏的大小是弱,但值得注意的是,与一个AI > 10%。病人舒适规模更高分的AI < 10%。

结论

过程中是常见的急性呼吸衰竭患者接受和合。我们的研究结果表明,漏洞在生成过程中发挥重要作用和不适,和点的方法进一步的研究来确定通风机功能旨在应对泄漏可以减少异步在临床设置。

非侵入式通风(NIV)已成为标准治疗hypercapnic和non-hypercapnic急性呼吸衰竭(1- - - - - -3]。然而,病人耐受性技术是决定成功的一个关键因素在避免气管插管(4]。的一个关键因素确定公差之间的和合是最优同步病人的自主呼吸活动和呼吸机的设置参数,称为“过程互动”(5,6]。最优过程同步可以证明很难实现,尤其是在和合,由于泄漏在patient-mask界面的存在会影响通风功能的各个方面(7- - - - - -9]。这种干扰可以增加异步的风险,进而导致增加呼吸的工作(钻压)和病人不适5,6]。

最近的一项研究在气管插管病人接受压力支持通气(PSV)显示,25%的患者表现出高度的异步,后者与长期机械通气时间(10]。然而,到目前为止,没有这样的数据可在病人和合。因此,目前的多中心研究的目标文档的性质和严重程度在和合的过程中设置的急性呼吸衰竭。

这种前瞻性,在三大学医院icu进行了观察研究,一个医疗(完成)和两个外科(布鲁塞尔,日内瓦)。60名患者样本大小是随意设置的,包括入住ICU后尽快。协议是每个参与中心的伦理委员会批准。所有患者急性hypercapnic或non-hypercapnic呼吸衰竭,承认你们的加护病房,是合格的。从患者知情同意了。

所有患者通风ICU呼吸机,根据可用性和中心类型。标准启动和合遵循惯例指南参与的中心,这是基于已发表的研究hypercapnic (11]和non-hypercapnic [3)呼吸衰竭(见ESM)。患者被排除在接收和合如果古典禁忌症在场中的应用(12]。

箴设置是由病人的临床医生负责。和合应用oro-nasal面具,在PSV模式下,按照标准程序的中心。没有任何干预由调查人员。

测量参数

呼吸参数和异步事件流的评估分析,压力,和表面横膈肌活动(EMGd)信号,基于方法论Thille et al。(10),EMGd记录添加(见ESM)。

异步事件(无效的触发,双层,auto-triggering过早骑自行车,骑自行车和延迟)检测到的视觉检查记录(无花果。1ESM),详细。

全球异步指数(AI)之前发表的数值计算(10,13]。一个AI > 10%被认为是严重的10,13]。安慰是评估使用视觉模拟量表(0糟糕的10个最好的整体舒适的感觉在NIV)。

统计数据

统计计算与占据10.0统计/数据分析包(美国占据Corp .,大学城,TX)。测试是在ESM详细。

六十八名患者筛选,其中三个拒绝同意。包括六十五名患者因此,五人都排除了由于技术问题从而排除一个适当的跟踪分析。总共有60名患者因此最后包括在这项研究中,它的主要特点和结果参数表中列出1和2。只有23%的病人没有慢性心肺呼吸系统问题。最经常记录慢性疾病是慢性阻塞性肺病(40%),心脏衰竭(28%)、obesity-hypoventilation(15%)、限制性疾病(7%),神经肌肉疾病(5%),和混合阻塞性或限制性的问题(3%)。学习包容,病人已经收到4±2你们之前的会话。包含1.3(±0.2)天发生在最初的和合会话。33例(55%)是hypercapnic(帕科₂> 42毫米汞柱或5.6 kPa)。总结了呼吸机设置和呼吸参数表3。值得注意的是,呼气触发设置是默认为所有病人,即。,25到30%的峰值吸气流取决于所使用的通风机。特点的录音各种异步事件图所示。1。Auto-triggering出现在8例(13%)患者,双触发9(15%),无效的呼吸8(13%)、过早循环7(12%)和晚14个(23%)。18例只有一种异步,十个病人2类型和4个有3个类型。无效的呼吸和延迟的自行车是唯一两个异步相关可能分组(P= 0.003)。人工智能> 10%,表明严重的异步性,存在于26例(43%),中值(差)的人工智能是26 (15-54)%。在21岁患者的随机样本,无效的呼吸和auto-triggering临床事件检测和轮廓进行比较,发现统计上不不同的(P= 0.81)。表4列出了呼吸参数记录在患者和没有各种异步事件,表明显著差异,如果有的话,在这两个条件。参数表中没有显示4表现出无显著差异存在,没有任何的异步事件。组之间没有差异指出导致的急性呼吸衰竭,除了肺炎患者更普遍的过早自行车(14和5例,P< 0.028)。线性回归分析表明,泄漏的大小明显无效的呼吸的数量(增加意味着泄漏流的每一个额外的0.67 l / min无效的呼吸,P= 0.006)和延迟的存在循环(增加平均泄漏流动的3.3 l / min如果延迟循环在场与不推迟,P= 0.005)。没有发现协会之间的泄漏、auto-triggering双触发,过早骑自行车,或钛_多余的。多变量分析表明,压力水平的支持(OR: 1.32 /额外而言不啻₂O的压力支持,95%置信区间CI: 1.10 - -1.58;P= 0.003)和泄漏的大小(或:每额外的1.24 l / min的泄漏,95%置信区间CI: 1.03 - -1.48;P= 0.019)与人工智能的存在有关> 10%。舒适脉管更高的患者是一个AI < 10%(6.5和5.7,P= 0.027)。

没有区别是插管率,观察患者在ICU的长度或死亡率之间或没有一个AI > 10%。只有6个患者与“和合模式”打开通风:埃维塔4(1),埃维塔XL(2),伺服我(3)。在这六个病人,没有观察到任何类型的异步。

和合成功地避免插管的病人相比,失败的患者有较低的研究PaO的承认₂(76±9和88±6毫米汞柱,P= 0.02)和更高的呼吸速率在入学(32±5与27±3次/分钟,P= 0.02)和在和合(29±4与24±3,P= 0.01)。

据我们所知目前多中心观察研究是第一个文档的流行程度和类型在病人接受和合异步混合病因的急性呼吸衰竭。结果表明,每个特定类型的异步出现在12 - 23%的患者,43%的患者出现严重的异步(AI > 10%)。后者的两个因素预测压力水平的支持和泄漏的大小。

在讨论这些结果之前,应该指出这项研究的一些局限性。首先,轮廓分析只有一个调查员(L.V.),而不是一个从每个中心,这可能导致系统性偏差的解释。然而,被严格定义的方法事先和轮廓怀疑坚持调查人员在数据会话之间的讨论会议。此外,随机样本比较的临床分析和跟踪分析无效的呼吸和auto-triggering显示没有区别。仍然,不排除一些事件被错过或错误报告为礼物。第二,三个参与中心是和合的使用经验。这表明,如果录音在中心用更少的经验与技术,更高的患病率异步可能会被记录下来。因此,我们的数据可能反映的范围的低端异步患病率为急性呼吸衰竭患者接受和合。第三,大多数病人已经收到了前几和合会话被包括在研究中。有记录了所有的病人在第一次和合会话,异步的发病率和严重程度可能更高。 Fourth, our patient population was fairly modest in number and was heterogeneous both in terms of chronic disease and cause of acute respiratory failure, which might tend to not reflect the specific problems experienced with patients in whom NIV is difficult, e.g., severe COPD or pneumonia. However, the purpose of the study was to “take a picture” of a real-life population of patients in need of NIV, and to that end the various acute and chronic diagnoses seem adequately representative of this situation and are in line with published data [14,15]。最后,一个ICU呼吸机是用于所有的病人。这反映了参与中心的惯例,和符合其他发表的结果14),主要是因为这些机器处理的高容量高吸气需求16]。尽管如此,我们的结果可能并不适用于一个上下两层的设备的使用,考虑到这些机器能更好地应对泄漏比加护病房通风当后者的和合模式不是激活(17]。在这个同样的想法,由于观察的性质研究,八个不同风机类型被使用,这可能会影响研究结果。然而,只有一种类型的机器被使用,异步可能归因于这一特定类型的通风机,而我们没有发现明显的差异之间的异步机。

现在让我们讨论各种异步观察:

无效的触发

无效触发被证明能增加呼吸的工作,通常由于添加吸气阈值与动态恶性通货膨胀相关负载(18,19]。无效的呼吸中8(13%)的患者。和合期间,一个直观地期望泄漏会增加发生无效的努力,尽管没有临床研究直接解决这一点。然而,在两个板凳模型研究模仿和合条件,泄漏显示增加触发延迟(17),无效的呼吸(20.]。这个假说是进一步支持的事实,在我们的患者无效的呼吸的大小泄漏高,患者的静脉血栓栓塞低于没有这样浪费努力(表4)。尽管如此,弱相关性的大小泄漏和无效的呼吸表明,泄漏的数量并不是唯一的原因这样的呼吸,或者没有直接量化这两个参数之间的关系。内在窥视已被证明导致慢性阻塞性肺病患者无效的努力(21),但这不是目前的评估研究。在任何情况下,无效的努力并没有更普遍和严重的慢性阻塞性肺病患者。

Auto-triggering

泄漏已被证明是一个主要因素导致auto-triggering [17,22]。在我们八个(13%)病人auto-triggering在场,泄漏高(表的大小4)。然而,之间没有相关性可以发现泄漏体积和auto-triggering的严重程度。这表明,一旦一个已经达到临界阈值,上面auto-triggering发生,其发生的频率取决于几个因素,如触发设置,类型的触发器,通风机的设计,如图所示在板凳上最近的一项研究[17]。

双层

双触发常与支持不足的压力,同样的结果明显的吸气努力re-triggering通风机后停止增压。9例(15%)患者表现出双重触发,ti_p高和压力支持水平低(表吗4)。尽管钛_p不以研究Thille et al .,分析结果表明,双触发与相同的失衡,通风机的增压时间太短的吸气需求增加10]。这也是在我们的病人,可能不足的压力水平支持了。

短周期(过早骑自行车)

过早循环发生在只有7个(12%)的患者,并与较长_p预期的研究成果。过早自行车的主要原因之一是限制性呼吸力学的存在(23,24]。有趣的是,在我们的研究中,急性肺炎的病人更普遍过早骑自行车。

长周期(延迟骑自行车)

延迟自行车出现在14(23%)的病人。气管插管患者循环延迟的主要原因是存在阻塞性力学[23,25]。另一方面,在和合,而阻塞性力学可能是一个因素,泄漏已被证明是一个主要决定因素延迟骑自行车的7,8]。这也可能是在我们的病人,所显示更高的泄漏,降低静脉血栓栓塞和分钟通气量大小的病人延迟自行车在场(表4)。此外,在14个病人表现出延迟循环中,只有5个有记录的慢性阻塞性肺病。其他19个COPD患者没有延迟骑自行车。

在最近的一项研究测试的预测价值自动算法在检测异步,Mulqueeny等人发现,40%的病人康复的急性呼吸衰竭,与上下两层的设备和接收和合展出一个AI > 10%26),这是符合我们的记录的43%。感兴趣的注意,类似的流行严重的异步观察即使患者在后期学习和合和治疗过程中使用的呼吸机类型是不同的26]。这可能是巧合或指向一个或几个因素固有和合,如泄漏,或适应PSV的困难。在研究Thille et al .,只有25%的病人有一个AI > 10%10]。然而,患者插管,很少的情况,如果有的话,泄漏。因此,它似乎是合理的假设泄漏发挥关键作用导致的许多异步事件记录在我们的研究中,Mulqueeny et al。26]。这种假设是符合多变量分析的结果显示,压力水平的支持和泄漏的大小与人工智能相关> 10%。更高层次的压力支持被证明能增加泄漏的发生(9]。泄漏的程度在我们的研究中(MV)的27%,这是符合范围(25 - 39%)另外两个研究发现在病人接受和合27,28]。

在六名病人谁“和合模式”被激活,没有观察到异步事件。“和合模式”的主要目标是为了弥补泄漏的各种干扰和通风功能,从而减少异步事件的发生率[17]。考虑到人工智能的两个主要因素之一> 10%是泄漏的大小,它是合理的假设“和合模式”被证明是有效的在这六个病人。为研究不是用来测试这个假说,然而,这样的结论仍然是投机。

患者的结果没有区别,没有10%的人工智能中可能显示异步和合的临床重要性。然而,在我们看来,这样的结论是不保证在这个阶段有几个原因。首先,这项研究没有设计文档这样的影响。它只看着异步的患病率在和合会话。在气管插管机械通气患者相比是一个持续的过程,和合间歇性地应用。因此,异步发生在一次和合会话可能不会出现在未来的会话,从而对和合失败产生有限影响。第二,定义严重asyncrhony截止水平的10%,与气管插管患者的不良结果(10),可能不是适当的设置的和合。第三,异步的原因可能不同,例如,呼吸肌肉疲劳或虚弱,可怜的肺力学,和搅拌,气管插管病人和泄漏在和合,预后意义完全不同。支持这一观点,它已经表明,潜在的肺部疾病的性质和动脉血气改善缺乏预测和合失败(29日]。符合这些发现,PaO的承认₂较低和呼吸速率承认在和合更高的病人又失败了。大多数时候和合交付在一个相对短的时间内和和合的早期会议的影响可能是至关重要的。事实上,大多数失败发生在治疗的最初48小时。最后,一些患者可能不需要你们了。的确,虽然病人只收到4±2之前的和合,不排除有些病人可能已经脱离和合。

毫不奇怪,一个AI <患者10%有较高的血管安慰得分,这表明,无论改善或不改善同步影响的结果,它至少会让你们体验对病人更舒适。这样一个改进的明显的优点之外,你必须记住,在大型流行病学研究和合,病人不耐受的技术是预测其失败的关键因素之一4]。

目前的观察研究记录了12 - 23%之间普遍存在的各种异步事件的一组患者接受和合急性呼吸衰竭的各种原因。此外,严重的异步中观察到43%的患者。尽管这项研究并非旨在确定异步的确切原因,几个指标指向泄漏的主要因素。“和合模式”,旨在削弱泄漏过程同步,带来的后果是明显的未充分利用的员工即使它是可用在大多数的机器上使用。应该执行这些结果表明,临床研究来确定“和合模式”确实减少异步的发病率,如果是这样,应努力培养员工在使用应用和合。

从属关系

1. 服务des参与Intensifs, Hopitaux日内瓦大学医疗瑞士日内瓦

   劳伦斯•Vignaux迪迪埃Tassaux & Philippe Jolliet

2. 康复医学、AP-HP阿尔伯特Chenevier-Henri-Mondor中心完成,法国

   弗雷德里克·巴尔加斯,Arnaud w . Thille & Laurent Brochard

3. 法国INSERM U 841年完成

   弗雷德里克·巴尔加斯,Arnaud w . Thille & Laurent Brochard

4. 法国巴黎12日完成

   弗雷德里克·巴尔加斯,Arnaud w . Thille & Laurent Brochard

5. 服务des参与Intensifs,倩碧大学医疗圣·卢卡,比利时布鲁塞尔

   琼Roeseler

6. 服务进医学院德总理Recours Hopitaux日内瓦大学医疗瑞士日内瓦

   米歇尔·p·Kossowsky

7. 医院服务des参与Intensifs,州立大学医疗——1211年,14岁的瑞士日内瓦

   菲利普Jolliet

相应的作者

对应到菲利普Jolliet。

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