在生命的尽头功能衰退的模式

上下文临床医师观察到的功能下降的各种图案在寿命结束时，但在大的种群数经验数据已经测试这些模式。

目的以确定4种疾病轨迹的功能下降是否不同:猝死、癌症死亡、器官衰竭死亡和虚弱。

设计、设置和参与者美国4个地区老年流行病学研究（EPESE）前瞻性、纵向既定人群数据的队列分析。在基线（1981-1987年）提供访谈的14 456名65岁或65岁以上的参与者中，4871人在最初6年的随访中死亡；其中4190人（86%）在死亡前1年内提供访谈。根据最后面谈和死亡之间的月数，这些死者平均分布在12个队列中。

主要观察指标自我或代理报告的身体功能1前一年内死亡（日常生活[日常生活活动] 7个活动的表现）;去世前预测ADL依赖。

结果平均功能在整个12名同伙下降，模拟在生命的最后一年个别下降。猝死死者是高功能，甚至在上个月去世前（平均值[95％置信区间{CI}] ADL依赖数量：0.69 [0.19-1.19]在死亡前12个月和1.22 [0.59-1.85]在最后生活一个月，P= .20);癌症死亡患者在其生命最后一年的早期具有高度的功能，但在死亡前3个月，其致残率明显高于死亡前3个月(0.77 [0.30-1.24]vs 4.09 [3.37-4.81]，P<措施);器官衰竭的死者经历了一种波动的下降模式，在死亡前的最后3个月，他们的功能明显下降(2.10 [1.49-2.70]vs . 3.66 [2.94-4.38]，P<0.001）；而虚弱的死者在最后一年的致残率相对较高，特别是在最后一个月（2.92[2.24-3.60]比5.84[5.33-6.35]，P<措施)。在控制了年龄，性别，种族，教育程度，婚姻状况，间隔最后面试和死亡，以及其他人口差异之间后，身体虚弱的死者均超过8倍，可能比猝死死者是ADL相关（OR，8.32 [95％CI，6.46-10.73）;癌症死者，一个半倍可能（OR，1.57 [95％CI，1.25-1.96]）;和器官衰竭死者，3倍的可能（OR，3.00 [95％CI，2.39-3.77]）。

结论在生命的尽头功能下降轨迹变化很大。预计轨迹和相关需求之间的区分，将有助于形状定制策略和照顾去世前更好的节目。

临床观察支持临终前功能下降存在差异。尽管这些差异可能对临终关怀的组织和提供有重要的影响，但很少有实证研究在大量人群中检验这种模式。

1968年，格拉泽和斯特劳斯¹描述了死亡的3个不同轨迹：突然，惊喜死亡;预计死亡人数（包括短期和挥之不去的）;和入门再入死亡，其中个人缓慢下降的住院时间之间，但回国。最近，这些想法已经被表示为一组功能的轨迹^2-4其中短期预期死亡（绝症）从挥之不去预期死亡（脆弱）分别描绘。4个理论轨迹组图1在对医疗保险索赔数据的分析中实施，并且在人口特征、医疗服务提供和医疗保险支出方面有明显不同的模式。²然而，据我们所知，没有研究评估患者是否在这4组在死亡前身体机能下降的斜率实际上是不同的。

早期的研究表明，那些即将死去的人的身体机能比同年龄的幸存者下降得更厉害。^五-7按年龄不同的死亡之前功能下降⁶并且，除慢性病患者，医疗条件影响功能残疾的图案。^8-15最近的一项研究发现，在生命的最后几个月与其他慢性疾病相比，死于癌症死者在功能上更清晰的终端下降。¹⁶当前的研究扩展了这项工作，更深入地分析了不同疾病和与老年死亡相关的条件的作用。

我们分析了从老人（EPESE）研究的流行病学研究的人群设立4个区域的资料：东部马萨诸塞州波士顿;华盛顿州和爱荷华州县，爱荷华州;纽黑文，康涅狄格州;和北卡罗来纳州中北部的5个连续的农村县。该EPESE遵循与1981年和1987年之间进行的基线面对面访谈年龄在65岁以上的老年人社区为基础的队列，随后6到10年的人或电话随访采访。其他人则详细描述了设计和数据收集方法。^17，18谁在基线采访了14名456 EPESE参与者中，4871中前6年的随访期间死亡和死亡的日期是供4865.谁碰巧内采访了该集团的4190名死者（86％）死亡前1一年由这些分析的样本人群。那些4190并没有从死亡年龄其余死者或任何其他人口特征不同。

每次面试包括自报或代理报告的身体机能。基线时，死者的99％，在采访过程中直接参与。对于代理的死者，谁是太认知或身体受损，直接在该点参加的26％的末次随访的采访提供的数据。面试官问，如果参与者需要帮助或无法执行每个日常生活（ADL的）的以下7个活动：横跨一个小房间，洗澡散步，梳洗，穿衣，吃饭，从床上转移到椅子上，并使用厕所。此外，问题确定他们走半英里的能力;弯腰，下跪，或蹲下;爬上楼梯;做繁重的家务，如洗地板。每年，参加者还报告了其他各种健康问题，例如慢性疾病的新诊断（癌症，心脏疾病，或糖尿病），或髋部骨折，中风，住院或疗养院住宿期间发生前一年。 We have death certificate data for 4865 of the 4871 decedents.

谁在其生命的最后一年提供的访谈资料的4190名EPESE死者被均匀地分布在基于参与者的最后面试和死亡之间的月数12组群，用6.6％至8.2％的任何特定月份的采访。特别感兴趣的，315在生命的最后一个月进行了采访死亡和316之前12个月。我们得到的功能模式从ADL的平均数依赖关系每个月队列。

我们亦自死者为对应于基于从死亡证明和访谈资料的4个理论轨迹类别。与癌症诊断死者（国际疾病分类第9版[ICD-9]记为死亡的他们的死亡证明书的直接或潜在原因代码140.​​0-239.9）构成的癌症组。充血性心脏衰竭死亡者（ICD-9码428.0-428.9）或慢性肺病（ICD-9在死亡证明书任何诊断域代码490.0-496.9）由所述器官衰竭组。谁在任何后续的采访中曾报道一家养老院住那些死者包括脆弱群体。猝死组由那些谁没有诊断的死亡证明癌症或器官功能衰竭死亡，没有养老院入住了，谁曾报告没有以下的历史在研究过程中的任何一点的：癌症，心脏疾病，糖尿病，髋骨骨折，或中风。剩余的（未分类）死者形成的“其他”基团。

由于共病在老年患者中很常见，我们预计癌症、器官衰竭和虚弱的死者（唯一有可能重叠的人群）之间会有重叠。因此，我们通过依次标识每个类别并在标识下一个类别之前从池中移除这些死者来强制唯一的死者组成员身份。我们选择癌症>器官衰竭>虚弱的等级，基于癌症被列为直接或潜在死亡原因时将是主要疾病的期望。我们发现，无论是允许重叠的组还是顺序定义的组，以及当顺序定义时，无论使用哪个顺序来定义和移除被继承组，归因于被继承组的所有人口统计学特征和功能衰退模式都是一致的。这些轨迹组的特征明显是一致的，无论它们是以何种方式定义的。

我们比较了使用方差分析用Bonferroni校正多重比较的基团中描述特征。除了描述的分类死者的人口特征和绘图身体机能下降的队列间隔接近死亡的日期，我们开发了一个逻辑回归模型来研究在预测之前被禁止的可能性，死者组成员的重要性死亡，在调整了年龄，性别，种族，教育程度，婚姻状况，和时间的最后面试和死亡之间的量的影响。我们定义为残疾需要与援助或暂时无法执行任何ADL。该集团预计至少禁用（男子谁在年龄突然死亡65-74岁）被选为参照组。如同描述性分析，回归模型被认为是在每个不同的死者分类方法是一致的。结果报道这里是按以下顺序继承人分类：猝死，癌症，器官衰竭，虚弱，和其他。

参与者在EPESE谁幸存下来的前6年的随访期间相比，那些谁死在基线（77.0显著年长VS72.6年，P<0.001），并更可能是男性（47％对33％，P<.001）和单身（56%对49%，P<措施)。在基线时，死者也报道了更高数量的历次医疗条件：癌症，心脏疾病，糖尿病，髋部骨折，或中风（0.76历史VS 0.44，P<措施)。受教育年限和非白种人的比例在死者和幸存者之间没有差异。

在4190的死者曾采访过在生命的最后一年,被继承人组大小顺序确定时如下:猝死(n = 649[15%]),癌症(n = 897[21%]),器官衰竭(n = 817[20%]),虚弱(n = 837[20%]),和其他(n = 990 [24%])。在允许的情况下，器官衰竭和虚弱组(n = 320[8%])和癌症和虚弱组(n = 202[5%])之间主要存在重叠。

间的死者基，癌症死者是最年轻组（表格1)。癌症死亡在80岁之前达到顶峰，79%的人在85岁之前死亡。器官衰竭的死者也明显年长，而猝死组和未分类组的成员则比平均年龄年轻。那些被划分为体弱的是最老的。其中77%的人年龄在80岁以上，并且随着年龄的增加，各年龄组之间的分布也在稳步增加。体弱的死者最有可能是女性，目前结婚的可能性最小。未分类的或“其他”死者的医疗状况最为共存。

对于所有的死者，平均功能可预期代表在生命的最后一年平均下降个体的模式跨越基于12个月的亚组下降。随着死者分为3个年龄段（65-74岁，75-84岁，≥85岁），依赖的总体水平更高随着年龄的增加，但ADL依赖遵循的轨道下降了各年龄段的类似斜坡组。同样，性别差异在残疾人的数量，但并不在生命的最后一年下降斜率存在。正如其他人有据可查，^19，20女性在这项研究中比她们的男性同行中始终更加禁用。与种族或教育程度相关死亡之前功能障碍无差异显著。

图2示出了观察到的ADL残疾用于每个4基于轨迹的组中的图案。这些突然死亡组均显着更加独立，死亡走近这些同伙并没有在功能上有所下降。ADL士对于那些在生命的最后一个月采访的平均值（95％置信区间[CI]）号（1.22 [0.59-1.85]）没有显著不同，对于受访者死亡（0.69 [0.19- 12个月前1.19]）（P=.20）。癌症死者在最后一年的早期也经历了更好的功能状态，但那些在死亡前3个月接受采访的人明显更残疾。任何1年内功能能力的个体差异符合充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺病相关疾病恶化的临床模式。然而，这项研究只检查了平均群体残疾，这也不稳定地下降为器官衰竭死者。在过去的一年中，虚弱组的死者的残疾率相对较高。与癌症组一样，器官衰竭组和虚弱组在生命的最后3个月都表现出功能的显著下降。在这三个组中，在生命最后一个月接受采访的人比在死亡前12个月接受采访的人致残率明显高（癌症：4.09[3.37-4.81]对0.77[0.30-1.24]；器官衰竭：3.66[2.94-4.38]对2.10[1.49-2.70]；虚弱：5.84[5.33-6.35]对2.92[2.24-3.60]；P<0.001对于所有）。

谁没有一项符合分类标准的死者（即“其他”组），在生命的最后一年表现出的独立性温和渐进的下降格局。受访12个月死亡报告在1.23依赖性（95％CI，0.77-1.69）7个活动之前;那些在生命的最后一个月采访报道的2.27（95％CI，1.58-2.96）依赖的手段。这些机密死者中，有395（40％）有提到死亡的根本原因缺血性心脏疾病，而这个速度缺血性心脏疾病在整个死者池为27％。的适度的，渐进性功能下降非保密组的图案紧密匹配，我们发现，当我们评估了所有缺血性心脏疾病的死者下降的图案（N = 1140），其为单死者基。在谁不得不在死亡证明上的任何字段指出缺血性心脏疾病死亡者，受访者12个月前的7个活动0.74死亡报告的依赖（95％CI，0.35-1.13）;那些在生命的最后一个月采访报道的2.38（95％CI，1.28-2.98）依赖的手段。

在ADL依赖的多元回归模型，分配给轨迹类别继续即使在控制了年龄，性别，种族，教育程度，婚姻状况后成为残疾的非常强有力的预测，以及最终面试和死亡之间的时间间隔（表2)。毫不奇怪，死者85岁以上的老年人为4倍，可能需要援助那些年龄在65〜74年。女性均超过一年半的时间更可能是依赖比为男性。然而，在控制了这些和其他人口差异后，那些分配到脆弱组均超过8倍更可能是ADL依赖谁比那些突然死亡。

四类被继承人功能衰退的经验轨迹明显不同，与先前发表的理论模型非常相似。该方案具有临床直觉性，这些不同死亡途径的可能存在对卫生保健提供具有重要意义。只有短期的预期死亡，例如可能发生在癌症死亡患者身上，才可能有一个可预测的终点期，以满足公众对死亡的预期和临终关怀的卫生保健要求。那些经历过再入死亡或徘徊死亡的人也可能需要临终关怀提供的支持性服务，但临终关怀的补偿需要确定有限的寿命。关于死亡的功能轨迹的额外数据将更好地为卫生保健实践和临终服务提供信息。

前瞻性的、纵向的数据收集自高死亡风险的人群样本，这为我们提供了一个重要的机会，从可预测死亡和不可预测死亡之前的回顾性研究中学习。理想的数据集需要对所有高危人群进行多年的频繁测量(至少每季度一次)，从而在每个死亡前一年产生多个数据点。不幸的是，这样的研究对于大规模的、基于人群的样本来说是非常昂贵的。另一方面，通过大量的年度随访和足够的样本量，EPESE研究提供了另一种方法:从样本的多个亚组进行分析，每个亚组在生命的最后一年的相同时间点收集了数据。虽然局限于群体分析，但这一观点允许从前瞻性收集的数据中对功能衰退进行有用的检查。

这项研究和我们以前的医疗保险索赔数据分析²展示承认的轨迹或临床过程，人们可以在生命的最后阶段出现差异的重要性。然而，这些研究还强调与试图建立不同类别从复杂的事件，如死亡，特别是老年人相关的概念和业务挑战。定义脆弱是一个特别的挑战。在这项研究中，后首先去除癌症和器官衰竭死亡者中，我们使用分类的养老院住宿为界定标准的证据死者为体弱的20％。我们在以前的分析中使用类似的方法，我们分为47％与医疗保障要求从通常与健康慢慢下降相关条件之前公布名单列出1个条件的标准体弱。²¹对于脆弱的代理，养老院利用具有一定的表面效度，但它无疑是低估的易患人群，而且往往呈现循环论证日常生活活动时，作为成果的措施。不幸的是，在死亡证明书上诊断目前不提供适用于年老体弱死者的身份一个合理的替代方法。

这些发现鼓励死亡的第五概念上不同轨迹的可能性进一步探索：一是在个人的功能，但在适度高位的性能体验稳步下降。该轨迹的非保密组之间也有缺血性心脏疾病死亡的根本原因所有死者出现。更好地理解这种类型的下降和心脏疾病的功能下降，在生命结束时的重要作用，需要更全面的临床数据比都在EPESE结果可用。

即使有这些局限性，这种对不同死亡轨迹存在性的经验验证，也是超越“一刀切”的临终关怀和研究模式的重要第一步。死亡的公众形象和临终关怀的最科学证据来自于对确诊为绝症患者的研究。然而，这并不是美国大多数人所面临的经历，只有23%的人死于癌症。²²更多的人将死于其他慢性疾病的急性并发症，很可能没有离散的终末期疾病阶段。^3，23结束生活照顾好必须允许死亡的这种不可预测的时间。除了支持那些具有明确绝症，我们必须想办法更好地帮助那些人严重慢性疾病或多种慢性病的问题出现突然恶化和死亡的持续威胁。最终的生活护理也必须服务于那些谁变得越来越虚弱，甚至没有威胁生命的疾病。由于不断减少备用容量，以应付不可避免的，但不可预知的严重的健康挑战，这些老年体弱者还可能会死，没有明确终端的时期。鉴于依赖的参数轨，我们的数据支持，每个组需要不同的临床方法和不同类型的医疗服务理念。