协会的高灵敏度心肌肌钙蛋白浓度与疑似急性冠脉综合征患者心脏的结果

要点

问题什么是最佳的高灵敏度心肌肌钙蛋白浓度在演讲来区分有危险的疑似急性冠脉综合征病人?

发现在个体患者的立场分析22 从9个国家457名患者,肌钙蛋白I浓度小于5 ng / L在49%,其中5每1000患者心肌梗死或猝死在30天。

意义疑似急性冠脉综合征患者中,高灵敏度心肌肌钙蛋白I的阈值小于5 ng / L确定患者心脏事件的风险低;这还需要进一步的研究来评估这个测试的临床效用。

重要性我测试高灵敏度心肌肌钙蛋白是广泛用于评估疑似急性冠脉综合征患者。心肌肌钙蛋白浓度小于5 ng / L确定病人表现为低风险,但最优阈值是不确定的。

客观的评估心肌肌钙蛋白I的性能阈值5 ng / L的演讲作为一个疑似急性冠脉综合征患者危险分层的工具。

数据源系统的搜索MEDLINE和EMBASE,科克伦,科学和Web数据库从1月1日,2006年,2017年3月18日。

研究选择前瞻性研究测量高灵敏度心肌肌钙蛋白浓度在疑似急性冠脉综合征患者的诊断是裁决根据心肌梗死的通用定义。

数据提取和合成19组确定的系统评价。个别患者的立场数据从相应的作者获得17组,2组的聚合数据。Meta-estimates为主要和次要结果使用binomial-normal随机影响模型派生而来。

主要结果和措施主要结果是心肌梗死或猝死在30天。业绩评估的子组和一系列肌钙蛋白浓度(- 18 ng / L)使用个体患者数据。

结果11 845篇文章,104年进行了全文回顾,并从9个国家包括19个军团。在22日 荟萃分析包括457名患者(平均年龄62 (SD, 15.5)年;n = 9329女性[41.5%]),主要的结果发生在2786年(12.4%)。心肌肌钙蛋白I浓度小于5 ng / L表示在11 012例(49%),在他有60错过指数或30天的事件(59指数心肌梗死,心肌梗死1在30天,没有心脏在30天内死亡)。这导致负面预测值为99.5%(95%可信区间,99.3% - -99.6%)的主要结果。没有心脏死亡30天,1年7例(0.1%),阴性预测值为99.9%(95%可信区间,99.7% -99.9%)心脏死亡。

结论和意义疑似急性冠脉综合征患者中,高灵敏度心肌肌钙蛋白I的浓度小于5 ng / L确定那些低风险的30天内心肌梗死或猝死。这还需要进一步的研究来理解这种方法的临床效用和成本效益风险分层。

胸部疼痛是最常见的原因之一,展示给世界各地的医院。¹尽管大多数患者没有心肌梗塞,²住院观察和串行心肌肌钙蛋白检测需要在许多病人识别那些没有心肌梗塞。³新策略来识别低风险病人报告提出了减少住院,连续测试和资源利用率以及改善对病人的护理。^4,5

高灵敏度检测能够量化心肌肌钙蛋白在低浓度和提供一个机会来排除心肌梗死在早期阶段。前瞻性研究的连续疑似急性冠脉综合征,患者危险分层阈值被定义为使用一个高灵敏度测定心肌肌钙蛋白。在4870名患者中,阈值小于5 ng / L的阴性预测值(NPV) 99.6%,分类小于1每200例检测心肌梗死。⁶这个阈值确定了超过半数的疑似急性冠脉综合征患者低风险,减少病人需要住院的比例连续测试。⁷

最近的研究质疑5 ng / L risk-stratify病人最优阈值,提出了选择阈值,减少心肌梗死患者小姐。^{8- - - - - -11}调查这些问题,系统回顾研究的高灵敏度心肌肌钙蛋白I在疑似急性冠脉综合征患者进行测试,获得了有关数据和个体患者的立场。跨多个军团不同心肌梗死,目的是评估这个阈值的性能,评估其他风险分层阈值,并确定该协会与其他临床风险特征。

系统搜索的MEDLINE和EMBASE,科克伦,科学和Web数据库执行没有语言限制从1月1日,2006年3月18日,2017年,使用详细的搜索条件胸部疼痛,急性冠脉综合征,急性心肌梗塞,肌钙蛋白,高灵敏度/灵敏度,急诊科(图1;eAppendix 1补充包含完整的搜索策略)。研究包括是否符合以下指定的合格标准:(1)在急诊患者的前瞻性研究调查疑似急性冠脉综合征;(2)测量心肌肌钙蛋白使用雅培建筑师_统计我高灵敏度心肌肌钙蛋白测定(雅培)表示;和(3)的裁决终点心肌梗死在索引住院(eAppendixes 2和3补充)。所有的发现报告按照首选项报告个人参与者的系统回顾和荟萃分析数据(PRISMA-IPD)。¹²

两个调查人员(外劳和K.K.L.)执行初始筛选标题和摘要。全文报告潜在的相关文章和评估获得由调查人员使用指定的协议(普洛斯彼罗CRD42017059128注册)。第三个调查员(A.S.V.S.)裁决所有分歧。当有多个文章描述相同的群体,本文包括最多的参与者是包括在内。每个合格的相应的作者群体联系请求匿名数据包括心肌肌钙蛋白浓度,裁决诊断,结果,判断协变量(年龄、性别、胸痛、从出现症状到演示示例中,心肌缺血心电图、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、心绞痛,先前的心肌梗塞,经皮冠状动脉介入,冠状动脉搭桥手术,和中风)。所有研究都是潜在的和符合赫尔辛基宣言进行区域伦理委员会或机构审查委员会的批准,并得到书面同意。这个批准允许每个贡献者分享个体层面的数据或聚合数据包含在这个荟萃分析。偏见是由2个独立调查人员评估,从第三个共识,使用质量评估的诊断准确性研究版本2 (QUADAS-2)框架(eAppendix 4的补充)。

分析人口由患者心肌肌钙蛋白浓度在或低于第99百分位表示(超过第99百分位有心肌损伤的证据和不合格的风险分层)。st段抬高心肌梗死患者和那些在心脏骤停被排除在分析之外。指定的主要结果是1型的复合心肌梗死或猝死在30天。指定的二级结果复发心肌梗死和心脏死亡1年。此外,我们评估心肌肌钙蛋白的性能阈值为1型或2型心肌梗死的诊断指数表示。病人的数量可供每个分析所示图1。

基线特征概括为代表(标准差)或中位数(四分位范围)。主要结果测量是一种高灵敏度的NPV心肌肌钙蛋白I的浓度小于5 ng / L。心肌肌钙蛋白浓度都是圆形的整数值符合临床标准报告。个别患者的立场数据可用时,这是检查的一致性和完整性,cohort-level总结项患者和没有主要的结果导出了高灵敏度心肌肌钙蛋白I的浓度小于5 ng / L。在人群中原始数据并不可用,相应的作者被要求提供这些总结。NPV是计算使用贝叶斯方法在群体水平上,与前二项可能性和β(noninformative Jeffreys之前与形状参数= 0.5),因为这产生置信区间与更好的覆盖比例接近0或1。¹³异质性是使用的报道我²统计。¹⁴生存无心脏死亡报告在30天,1年患者心肌肌钙蛋白I的浓度小于5 ng / L, 5 ng / L的99,大于99的演示。

主要结果,NPV在指定子组分层评估年龄(≤65或> 65年)、性别、缺血性心脏病的历史,症状出现以来(≤2或> 2小时),心电图有心肌缺血。大多数组心肌缺血定义为至少2毫米st段连续二次萧条导致或新让反演。探讨临床亚组之间的性能差异的影响,我们进行了这些子群没有心肌缺血患者的心电图进行分析。研究已经证明了不完美的校准之间的高灵敏度检测心肌肌钙蛋白I和T,高达17.5%的患者超过第99百分位的T检验证明是小于我的第99个百分位分析。¹⁵因此,进一步分析评估是否裁决指数诊断实验的危险分层阈值的性能的影响。此外,我们决定病人的评估偏差和网站的风险是否招聘对净现值的影响。

Meta-estimates NPV分析人口中派生的所有主要和次要结果由建模cohort-level比例(真阴性/[真阴性+假阴性])在binomial-normal随机影响模型中,额外的术语当cohort-level特色(偏见或裁定分析、评估招聘的位置)进行了比较。我们估计的胜算比NPV指定子组之间的差异,meta-analyzing这整个军团获得意味着优势比和一个P值的零假设没有关联。群体中个体患者的立场数据可用,心肌肌钙蛋白阈值,确定以低风险患者的比例最高的NPV决心达到或超过99.5%。对于这一分析,我们预定的99.5%的净现值作为临床可接受的小姐,相当于每1000 5的速度低风险的患者。¹⁶评估危险分层阈值将如何影响整个诊断疑似急性冠脉综合征患者,meta-estimates NPV,阳性预测值(PPV),单独和灵敏度是派生的风险分层阈值(- 18 ng / L)和与非缺血型的心电图结果报告。总人口的比例在每个阈值,分为低风险和错过率每1000患者被报道。所有分析R版本3.2.2,荟萃分析使用metafor方案执行。¹⁷分析代码网上(eAppendix 5的补充)。

最初的搜索确定11 845篇文章,104篇文章进行了全文回顾。总共36篇文章符合入选标准,报告观察从19个人组9个不同国家(图1)。五篇文章报道结果的高灵敏度心肌肌钙蛋白I的浓度小于5 ng / L。^{6,8- - - - - -10,18}

所有相应的作者从19个人军团中标识系统审查同意提供数据的荟萃分析。个别患者的立场从17组得到的数据^{6- - - - - -9,11,18- - - - - -29日}和聚合数据2组,^10,30.研究人口的22 457疑似急性冠脉综合征患者(平均年龄62 (SD、16)年;41.5%的女性)(表1,表2,表3)。在11组,指定数据的主要结果1型心肌梗死或猝死在30天(表4)。在其余的,结果是指数1型心肌梗死以上非st段抬高心肌梗死(n = 1)或在指数表示(n = 5)或30天(n = 2)。偏差的评估风险高11组,因为病人选择或使用当代的参考标准(eAppendixes 3和4补充)。在所有人群,主要结果是12.4%的比例(-24.0%)范围内,2.4%。分析人口由18 248 22 457患者的高灵敏度心肌肌钙蛋白I浓度低于第99百分位表示,和主要结果的患病率为3.5%(范围,0.6% - -6.1%)。

高灵敏度心肌肌钙蛋白I浓度小于5 ng / L表示在11 012例(49%),99.5%的NPV(95%可信区间,99.3% -99.6%)(图2和表2)主要结果和60错过指数或30天的事件(59指数心肌梗死,心肌梗死1在30天,没有心脏死亡30天)(eTable 1的补充)。NPV是类似的跨组不同流行的心肌梗死。异质性的估计(我²)为31.9%。Cohort-level 2×2汇总表提供分析人口在eTable 2补充。当数据在分析人口(n = 16 537[90.6%]),我们估计的NPV以上非st段抬高心肌梗死二级索引的结果(1型或2型心肌梗死)。心肌肌钙蛋白I浓度小于5 ng / L在9574名患者(48%)表示,NPV 99.4%(95%可信区间,99.2% -99.6%)和共58错过了事件。

Meta-estimates NPV的获得指定数量的子组(图3)。NPV是那些低(98.2%;95%可信区间,96.4% -99.1% (n = 2178))与那些没有(99.7%;95%可信区间,99.4% - -99.8% [n = 13 709])心电图心肌缺血(P<措施)和那些在2小时内出现症状(99.0%(95%可信区间,97.7% -99.5%)(n = 2303)和99.6%(95%可信区间,99.4% - -99.8%)(n = 11 101);P= .003)。差异之间的净现值也观察到病人年龄超过65年(NPV, 99.1%;95%可信区间,98.5% -99.5% (n = 6818))与那些65岁或更年轻(99.6%;95%可信区间,99.4% - -99.8% (n = 11 430);P= .02点)和那些(NPV, 98.8%;95%可信区间,98.1% -99.3% (n = 3990))与那些没有(NPV, 99.6%;95%可信区间,99.4% - -99.7% [ n = 170])的历史缺血性心脏病(P= 03)。当这个分析局限于病人没有心肌缺血的心电图,净现值的估计高于99%的所有子组(eFigure 1补充)。危险分层的性能阈值的测定用于裁定(高灵敏度心肌肌钙蛋白I: NPV, 99.6%(95%可信区间,99.3% - -99.7%)(n = 7046);当代心肌肌钙蛋白I、T: NPV, 99.6%(95%可信区间,99.3% - -99.7%)(n = 5907);高灵敏度心肌肌钙蛋白T: NPV, 99.2%(95%可信区间,98.6% - -99.6%)(n = 5295);P= 10),评估风险的偏见(高风险的偏见:NPV, 99.5%(95%可信区间,99.1% - -99.7%)(n = 7043);低风险的偏见:NPV, 99.3%(95%可信区间,99.3% - -99.6%)(n = 11 205);P= .37点),和病人招聘网站(欧洲:NPV, 99.5%(95%可信区间,99.1% - -99.7%)(n = 11 714);北美:NPV, 99.5%(95%可信区间,99.0% - -99.8%)(n = 2999);亚太地区:NPV, 99.5%(95%可信区间,99.1% - -99.7%)(n = 3535);P= .30)(eFigure 2补充)。

30天随访心脏死亡数据,并设置在1年12 953名患者(57.7%)和9271例(41.3%),分别为(eTables 3和4补充)。患者的心肌肌钙蛋白的浓度小于5 ng / L表示(n = 6956)、没有心脏死亡30天(NPV, 100%(95%可信区间,99.9% - -100%);敏感性,99.4%(95%可信区间,97.7% - -100%))和7心脏死亡(0.1%)在1年(NPV, 99.9%(95%可信区间,99.7% - -99.9%);敏感性,96.1%(95%可信区间,92.9% - -98.3%))。患者的心肌肌钙蛋白浓度之间5 ng / L和第99百分位表示(n = 3817),有19人死于心脏30天(0.5%)和58例(2.1%),1年。相比之下,在那些与肌钙蛋白浓度超过第99百分位(n = 2180),有62个心脏死亡30天(2.8%)和125年(8.2%)在1年。患者肌钙蛋白浓度小于5 ng / L的表示和索引或30天的心肌梗死,没有心脏死亡在30天或1年。因为大部分的研究没有裁决复发心肌梗死事件在1年,我们不能进行判断分析。

在所有疑似急性冠脉综合征患者来说,个别患者的立场数据(n = 18 601[82.8%]),我们评估不同危险分层阈值将如何影响主要结果的NPV和敏感。当用于隔离、肌钙蛋白的浓度小于5 ng / L了NPV为99.5%(95%可信区间,99.3% - -99.7%),灵敏度为98.0%(95%可信区间,96.4% -98.9%),确定49.1%的患者低风险错过率为5.4 (95% CI, 4.0 - -7.0) / 1000名患者。的阈值小于2 ng / L, NPV为99.8%(95%可信区间,99.0% -100%)和灵敏度为100%(95%可信区间,98.9% -100%),但患者的比例确定为低风险低13.7%。虽然错过了病例的绝对数量低,错过率相似为4.1 (95% CI, 2.0 - -6.9) 1000例(eTable 5的补充)。

在亚组分析结合危险分层阈值和非缺血型心电图结果(图4),心肌肌钙蛋白I的浓度小于5 ng / L了NPV为99.7%(95%可信区间,99.4% - -99.8%),灵敏度为99.0%(95%可信区间,97.3% -99.6%),确定45.9%的患者低风险,为4.4 (95% CI, 3.0 - -6.0)假阴性PPV每1000名患者和24.5%(95%可信区间,20.3% -29.2%)。的组合心肌肌钙蛋白I的浓度小于2 ng / L和非缺血型的心电图结果给了一个类似的NPV为99.9%(95%可信区间,98.5% - -100%),灵敏度为100%(95%可信区间,96.6% - -100%),但只有13.1%的患者是低风险,为4.1 (95% CI, 1.8 - -7.3)每1000 PPV病人和低假阴性14.2%(95%可信区间,11.3% -17.6%)。

来自9个国家的19个军团和包括超过22 000病人,心肌肌钙蛋白I的浓度小于5 ng / L表示确定一半的疑似急性冠脉综合征患者在低风险的心肌梗死或猝死在30天内,每1000 5假阴性患者进行测试。

有很多的优势分析。这是一个预定的系统回顾和荟萃分析,包括个人所有组患者的立场数据确定。研究结果一致的一系列卫生保健机构和地理区域心肌梗塞的患病率相当大的差异。个别患者的立场数据包括从超过22 000患者,允许有意义的分析,重要的子组。所有研究都是潜在的,在所有的研究最后的诊断是根据心肌梗死的普遍定义裁决。

两个最近的荟萃分析显示一个危险分层方法使用高灵敏度的检测极限心肌肌钙蛋白T分析,识别多达31%的患者99.3%的净现值。^31日,32高灵敏度的检测极限心肌肌钙蛋白I试验确定了19%到27%的患者低风险99.5%或更高的NPV。^{8- - - - - -10}这种方法的主要限制的化验分析,与偏见和分析变化与利率相关的检测极限的误分类,观察到5 ng / L的两倍。^33,34

在临床实践中,心肌肌钙蛋白浓度解释会同心电图及临床评价。当危险分层阈值小于5 ng / L是评估小组的患者没有心肌缺血的心电图,NPV和灵敏度都很出色。确保安全是保守估计,不仅性能评估指数诊断复合终点事件,包括30天。虽然有81心脏在30天内死亡,没有发生在6956年的患者心肌肌钙蛋白I浓度小于5 ng / L。此外,性能是相似的自发的1型和2型心肌梗死二级。这是相关的,因为2型心肌梗死的诊断更有挑战性,预后差。^{35- - - - - -37}

5 ng / L的一个阈值,分析性能的高灵敏度心肌肌钙蛋白测定是优秀的。^6,38低阈值的使用并没有提高诊断精度。错过的5 /观察1000例应用小于5时ng / L的危险分层阈值,与小姐的4每1000例患者观察到一个阈值小于2 ng / L。虽然失踪的真正风险个体患者心肌梗死是相同的两个阈值,降低阈值减少的比例患者分为低风险;只有1 10患者肌钙蛋白I的浓度小于2 ng / L与5 10位病人的浓度小于5 ng / L。使用较低的阈值将导致更多的病人没有心肌梗死被承认为串行测试和进一步的调查,与卫生保健支出的增加。

尽管最近改变方针,⁵多数临床医生继续依赖于规则的第99个百分位和排除心肌梗死。³⁹通路将危险分层阈值小于5 ng / L与非缺血型心电图发现了5倍指数心肌梗死或30天的事件少于guideline-approved通路完全基于第99百分位。⁷这种限制的99现在已经在多个研究证实。^25,40这种危险分层方法主要使用低高灵敏度心肌肌钙蛋白浓度有可能提高卫生保健服务的效率和患者安全,被正式评估的前瞻性多中心临床试验(NCT03005158)。

本研究也有一些局限性。首先,并不是所有人群使用相同的协议,与现在的差异在入选标准和裁定(eAppendix 3使用的诊断标准补充)。然而,没有观察到显著差异NPV分层通过审判化验时,净现值是高在个体群,表明这些发现可概括的。其次,患者的比例呈现早期出现症状后低只有10%的人口研究。尽管在这群观察99%的NPV,文档不一致的症状出现在人群可能影响分析,直到进一步的研究是可用的,串行测试建议病人在2小时内出现症状。⁵最大数量的假阴性在最短的队列中出现症状样本时间(179四分位范围119 - 349分钟),这或许可以解释这个阈值的降低NPV和敏感性报道的一项研究。⁸第三,尽管放心,患者肌钙蛋白I的浓度小于5 ng / L有一个低得多的利率的心脏死亡患者1年比浓度之间5 ng / L和第99百分位,这个观测需要在前瞻性研究证实病人护理的指导下这种方法。

疑似急性冠脉综合征患者中,高灵敏度心肌肌钙蛋白I的浓度小于5 ng / L表示确定那些低风险的30天内心肌梗死或猝死。这还需要进一步的研究来理解这种方法的临床效用和成本效益风险分层。

通讯作者:尼古拉斯·l·米尔斯博士BHF银行/心血管科学中心大学,爱丁堡大学,爱丁堡EH16 4 sa,苏格兰nick.mills@ed.ac.uk)。

更正:这篇文章在2018年3月20日修正,作者姓名拼写错误。

发表:2017年10月22日。

网上发表:2017年11月11日。doi:10.1001 / jama.2017.17488

作者的贡献:Drs查普曼和米尔斯已经完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。Drs查普曼,李、沙和米尔斯同样起到了推波助澜的作用。

概念和设计:查普曼,李,麦卡利斯特,国王,米尔斯。

数据的采集、分析或解释:查普曼,李,麦卡利斯特,卡伦,Greenslade牧师住所,最差,Kavsak, Blankenberg, Neumann索伦森,·韦斯,Buijs, Verdel,皮克林,比Twerenbold, Badertscher, Sabti,穆勒,Anand,亚当森,渡船,桑德曼,灰色,身体,Keevil,卡尔顿,油渣,Korley, Metkus,桑多瓦尔,苹果,纽比沙,米尔斯。

起草的手稿:查普曼,李,沙,米尔斯。

关键的修订手稿的重要知识内容:查普曼,李,麦卡利斯特,卡伦,Greenslade牧师住所,最差,Kavsak, Blankenberg, Neumann索伦森,·韦斯,Buijs, Verdel,皮克林,比Twerenbold, Badertscher, Sabti,穆勒,Anand,亚当森,斯特,桑德曼,身体,Keevil,卡尔顿,油渣,Korley, Metkus,桑多瓦尔,苹果,纽比沙,米尔斯。

统计分析:查普曼,李,麦卡利斯特,国王。

获得资助:卡伦,最差,Twerenbold,穆勒,身体,苹果,米尔斯。

行政、技术或材料支持:查普曼,李、Greenslade牧师住所,最差,·韦斯,Verdel,皮克林,Sabti,穆勒,Anand,斯特,桑德曼,灰色,Keevil,卡尔顿,Korley,苹果,纽比。

监督:麦卡利斯特,卡伦,最差,Kavsak、Blankenberg·韦斯,比Badertscher,穆勒,油渣,桑多瓦尔,苹果,纽比沙,米尔斯。

利益冲突的披露:所有作者已经完成并提交的国际形式披露潜在的利益冲突。查普曼博士已经收到雅培诊断和阿斯利康的谢礼。卡伦博士已经收到资金从雅培诊断,罗氏,Alere,西门子和辐射计太平洋研究诊断协议和阿勒尔,公司从勃林格殷格翰的发言,辉瑞、阿斯利康、雅培诊断和辐射计太平洋讲话和教育。Abbott博士牧师住所已经收到资金从诊断,罗氏,Alere,和贝克曼库尔特研究诊断协议,谢礼,旅行费用,从阿伯特和咨询费用,阿斯利康,Hospira,和赛诺菲-安万特;和旅游、住宿、咨询费用,或从雅培谢礼。博士Metkus执行咨询与这个主题无关BestDoctors公司和Oakstone / EBIX和收到版税为麦格劳-希尔出版教科书出版这个主题无关。Kavsak博士已经收到拨款、试剂、咨询,咨询费用,并从雅培谢礼,雅培的保健,雅培诊断部门加拿大、贝克曼库尔特,邻位的临床诊断,草毒死实验室,罗氏诊断,和西门子医疗诊断。此外,麦克马斯特大学博士申请专利了Kavsak列为急性心血管生物标记领域的一个发明家。Anand博士已经收到雅培诊断的谢礼。卡尔顿博士根据合作协议进行了研究与雅培诊断和草毒死。 Dr Apple has acted as a consultant for Phillips Healthcare Incubator and Metanomics Healthcare, is on the board of directors at HyTest Ltd, has received honoraria from Instrumentation Laboratory and Abbott POC, has been a research principal investigator through the Minneapolis Medical Research Foundation, and has had nonsalaried relationships with Abbott Diagnostics, Roche Diagnostics, Siemens Healthcare, Alere, Ortho-Clinical Diagnostics, Nanomix, Becton Dickinson, and Singulex. Dr Than has accepted travel, accommodation, consulting fees, or honoraria from Abbott Laboratories. Dr Shah has received honoraria from Abbott Diagnostics. Dr Mills has acted as a consultant for Abbott Diagnostics, Beckman-Coulter, Roche, and Singulex. No other disclosures were reported.

资金/支持:这项研究是由英国心脏基金会(SP / 12/10/29922和PG / 15/51/31596)。Drs查普曼和工厂支持临床研究培训奖学金(FS / 16/75/32533)和巴特勒高级临床研究奖学金(FS / 16/14/32023),分别从英国心脏基金会。麦卡利斯特博士是由一个中间临床奖学金(Beit奖;201492 / Z / 16 / Z)来自威康信托基金会。

资助者的角色/赞助商:研究资助者没有参与这项研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;准备、审查或批准的手稿;或者决定提交出版的手稿。

会议介绍:部分在美国心脏协会科学会议上;2017年11月11日;阿纳海姆,加利福尼亚州。

额外的贡献:感谢马克·理查兹,医学博士,奥塔哥大学和理查德·w·Troughton,医学博士,博士,和莎莉奥尔德斯,医学博士,博士,克赖斯特彻奇医院,克赖斯特彻奇,新西兰,导致了研究设计、分析、和解释的调整试验,和所有的病人和调查人员导致原来的队列研究。还没有收到任何经济补偿名叫贡献者的角色的研究。