成人抑郁症筛查：美国预防服务工作组建议声明

描述2009年美国预防服务工作小组(USPSTF)关于成人抑郁症筛查建议的更新。

方法USPSTF审查了成人人群中抑郁症筛查的利与弊证据，包括老年人、孕妇和产后妇女;抑郁症筛查仪器的准确性;以及抑郁症治疗在这些人群中的利与弊。

人口这项建议适用于18岁及以上的成年人。

建议USPSTF建议对普通成年人进行抑郁症筛查，包括孕妇和产后妇女。应在实施筛查的同时建立适当的系统，以确保准确的诊断、有效的治疗和适当的随访。(B推荐)

美国预防服务特别工作组(USPSTF)对没有相关体征或症状的患者的特定预防保健服务的有效性提出建议。

它的建议是基于服务的利与弊的证据和对差额的评估。USPSTF在评估中不考虑提供服务的成本。

USPSTF认识到，临床决策涉及更多的考虑因素，而不仅仅是证据。临床医生应该了解证据，但根据具体的患者或情况做出个性化的决策。同样，USPSTF注意到，政策和覆盖范围的决定除了临床益处和危害的证据外，还包括考虑因素。

USPSTF建议对普通成年人进行抑郁症筛查，包括孕妇和产后妇女。应在实施筛查的同时建立适当的系统，以确保准确的诊断、有效的治疗和适当的随访。(B建议)(图1）

抑郁症是15岁及以上人群残疾的主要原因之一。它影响个人、家庭、企业和社会，在初级保健环境中寻求治疗的患者中很常见。抑郁症在产后和孕妇中也很常见，不仅影响到妇女，也影响到她的孩子。

测验参考IDUSPSTF发现了令人信服的证据，即筛查提高了在初级保健环境中对成年抑郁症患者(包括孕妇和产后妇女)的准确识别。

USPSTF发现了充分的证据，表明将抑郁症筛查与适当的支持系统相结合的项目改善了包括孕妇和产后妇女在内的成年人的临床结果(即，抑郁症症状的减少或缓解)。

测验参考IDUSPSTF发现了令人信服的证据，通过在初级保健环境中使用抗抑郁药、心理疗法或两者都进行筛查，对患有抑郁症的成人和老年人进行治疗，可以降低临床发病率。

USPSTF还发现了足够的证据，证明认知行为疗法(CBT)可以改善患有抑郁症的孕妇和产后妇女的临床结果。

美国预防服务工作小组发现了足够的证据，表明成人抑郁症筛查的危害程度很小，甚至为零。

USPSTF发现了足够的证据，证明CBT治疗对产后和孕妇的危害程度很小，甚至为零。

USPSTF发现，第二代抗抑郁药(主要是选择性血清素再摄取抑制剂[SSRIs])与一些危害有关，如18至29岁的成年人自杀行为增加，70岁以上的成年人上消化道出血风险增加，风险随着年龄的增长而增加;然而，平均而言，这些风险的规模很小。USPSTF发现孕妇抑郁症药物治疗对胎儿有潜在的严重伤害，但这种严重伤害的可能性很低。因此，USPSTF的结论是，总体的危害程度是小到中等的。

USPSTF的结论至少有一定的确定性，对包括老年人在内的成年人进行抑郁症筛查有一定的净效益，这些人在临床实践中接受护理，有足够的系统来确保准确的诊断、有效的治疗和筛查后适当的随访(图1)．USPSTF还得出结论，至少有一定的确定性，对在临床实践中接受CBT或其他循证咨询的孕妇和产后妇女进行抑郁症筛查有一定的净效益。

此建议适用于18岁及以上的成年人(图2)．它不适用于儿童和青少年，这些问题在USPSTF的一份单独的建议声明中有提及http://www.uspreventiveservicestaskforce.org)．

测验参考ID美国预防服务工作小组建议对所有成年人进行筛查，而不考虑危险因素。然而，许多因素与抑郁症风险的增加有关。在一般成年人口中，患病率因性别、年龄、种族/民族、教育、婚姻状况、地理位置和就业状况而异。女性、青壮年和非白人比他们的同龄人有更高的抑郁症发病率，受教育程度低、已婚或失业的人也是如此。患抑郁症风险增加的其他群体包括慢性病(如癌症或心血管疾病)、其他精神健康障碍(包括药物滥用)或有精神障碍家族史的人。

测验参考ID在老年人中，抑郁的风险因素包括与疾病相关的残疾和健康状况不佳、复杂的悲伤、慢性睡眠障碍、孤独和抑郁史。然而，仅凭危险因素的存在或不存在并不能区分抑郁症患者和非抑郁症患者。

孕期和产后抑郁的危险因素包括:自卑、育儿压力、产前焦虑、生活压力、社会支持减少、单身/单身关系状态、抑郁史、婴儿脾气困难、产后抑郁史、较低的社会经济地位和意外怀孕。

常用的抑郁筛查工具包括各种形式的患者健康问卷(PHQ)、成人的医院焦虑和抑郁量表、老年人的老年抑郁量表、产后和孕妇的爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)。所有阳性筛查结果应导致额外的评估，考虑抑郁和共病心理问题(如焦虑、惊恐发作或药物滥用)的严重性，替代诊断和医疗条件。

很少有证据表明筛查的最佳时机。抑郁症筛查的最佳间隔时间也是未知的;需要更多针对所有人群的证据来确定理想的筛查间隔。在缺乏数据的情况下，一种实用的方法可能包括筛查所有以前没有筛查过的成年人，并根据风险因素、共病条件和生活事件进行临床判断，以确定是否需要对高危患者进行额外筛查。

成人抑郁症的有效治疗通常包括抗抑郁药物或特定的心理治疗方法(如CBT或简短的社会心理咨询)，单独或联合使用。鉴于某些药物制剂对胎儿和新生儿的潜在危害，鼓励临床医生在处理孕妇或哺乳期妇女的抑郁症时考虑CBT或其他循证咨询干预措施。

社区预防服务工作组就社区人口的预防服务提出循证建议，建议将抑郁症管理的协作护理作为多组成部分的卫生保健系统级干预的一部分，使用病例管理人员将初级保健提供者、患者和精神卫生专家联系起来。有关社区预防服务专责小组及其对抑郁症干预措施的建议，可浏览该小组的网页(http://www.thecommunityguide.org)．

美国预防服务工作小组(USPSTF)对儿童和青少年的抑郁症筛查和青少年、成人和老年人的自杀风险筛查提出了建议http://www.uspreventiveservicestaskforce.org)．

药物滥用和精神健康服务管理局有一个关于药物滥用和精神健康干预的循证项目和实践的全国登记(http://nrepp.samhsa.gov/)，这可能有助于临床医生寻找如何实施抑郁症筛查的模式。

测验参考IDUSPSTF建议在实施筛查时要有适当的系统。“适当的系统”指的是有系统和临床工作人员确保对患者进行筛查，如果筛查结果呈阳性，则对患者进行适当的诊断和循证护理治疗，或将患者转诊到能够提供必要护理的机构。这些基本功能可以通过临床医生类型和设置的各种不同安排来提供。在现有证据中，最低有效水平的支持包括一名指定护士，该护士向住院医师提供阳性筛查结果的建议，并提供一种促进转诊到循证行为治疗的方案。¹在最高一级，支助包括筛查;员工和临床医生培训(1或2天的工作坊);临床医生手册;每月培训讲座;学术详细;为临床医生、工作人员和患者提供的材料;初次拜访专科护士，对病人的喜好和目标进行评估、教育和讨论;与训练有素的专科护士进行随访评估，并为药物依从性提供持续支持;去看接受过CBT训练的治疗师;以及减少转介接受心理治疗的患者的共付费用。^2，3.

基于多学科团队的初级护理，包括自我管理支持和护理协调，已被证明在抑郁症的管理中是有效的。初级保健的这些组成部分在社区预防服务工作队的建议中有详细说明。⁴它建议在改善短期治疗效果的有力证据的基础上，对18岁及以上成人的重度抑郁症进行协作治疗。根据定义，抑郁症的协同护理和疾病管理包括一个系统的、多成分的和基于团队的方法，“加强和支持自我护理，同时确保有效的医疗、预防和健康维护干预措施的实施”，以提高患者护理的质量和结果。⁴

抑郁症的经济负担对个人和社会都是巨大的。个人的成本可能包括精神痛苦、人际关系质量下降、治疗可能产生的不良影响、心理健康费用、医疗访问和药物费用、离开工作时间和损失工资以及交通费用。对社会造成的代价可能包括生命损失、生产力下降(因为工作能力下降和缺勤)以及精神健康和医疗保健费用增加。

初级保健中老年人抑郁症筛查的证据不足，包括缺乏适用于美国人群的大规模随机对照试验(rct)的信息。需要对英语和西班牙语以外语言筛查工具的准确性进行更多的研究，并确定所有人群的筛查时间和最佳间隔。关于孕妇筛查的准确性和治疗的利弊，以及产后妇女使用抗抑郁药物治疗的利弊平衡，都缺乏相关数据。最后，需要进行研究，以评估建立充分的护理系统的障碍以及如何解决这些障碍。

重度抑郁障碍(MDD)是一种常见且重要的卫生保健问题。它是高收入国家成年人残疾的主要原因，并与自杀造成的死亡率增加和处理其他健康问题能力受损有关。抑郁症对患者的生活质量有重大影响，并影响到家庭成员，特别是儿童。萧条还通过直接和间接成本带来了巨大的经济负担。在美国，2009年估计有228亿美元用于抑郁症的治疗，2011年生产力的损失估计增加了230亿美元。⁵

USPSTF委托进行了一项系统的证据审查，以更新其2009年的建议，该建议侧重于对成人人群(包括老年人、孕妇和产后妇女)进行抑郁症筛查的利与弊的直接证据。USPSTF还审查了抑郁症筛查仪器准确性的证据，以及在这些人群中抑郁症治疗的利与弊。

2002年和2009年美国预防服务工作小组(USPSTF)审查确定了在普通成人人群中筛查试验的准确性，并发现其具有说服力。

23项研究(n = 5398)，包括8项英文版研究，比较了EPDS与诊断性访谈的准确性。⁶临界值为13的英语EPDS的敏感性在0.67 (95% CI, 0.18-0.96)到1.00 (95% CI, 0.67-1.00)之间，检测MDD的特异性一致至少为0.90。在美国进行的两项试验中，^7，8包括最近一项针对低收入非裔美国妇女的研究，发现重度抑郁症的敏感性在0.78到0.81之间。这表明在美国，临界值为13的EPDS的平均敏感性约为0.80，在MDD患病率为10%的人群中，检测MDD的阳性预测值为47% - 64%。西班牙语版本也表现出可接受的性能特点。没有对9项PHQ或其他版本的孕妇和产后妇女进行筛查的研究符合纳入标准。

9个良好或中等质量的试验处理了普通成人筛查(5个试验;N = 2924)和老年人(4次试验;n = 890)。在美国进行了7项研究，在荷兰进行了2项(老年人)研究。大多数研究发表于20世纪90年代和21世纪初;自上次系统综述以来，这9个试验中只有1个(老年人)发表。一项针对普通成年人的研究直接比较了筛查和常规护理病例发现，⁹其他的研究筛查了所有的抑郁症患者，只招募那些筛查呈阳性的患者，并且只将筛查结果反馈给干预组的临床医生。⁶研究包括一系列额外的治疗成分，同时向临床医生提供筛查结果反馈。

在一般成年人群中，缓解率、反应率或两者的改善在17%到87%之间。其他结果则鲜有报道。在老年人的试验中，筛查对缓解、反应率或两者的影响是最小的。然而，在荷兰进行的两项老年人试验显示了矛盾的效果，结果最差的试验有许多特征，可能影响了其可靠性，包括抑郁症治疗的外部转诊，治疗的接受率极低(19%)，干预组的死亡率和发病率高，这表明对照组和干预组在基线时可能是不同的。

2009年USPSTF的建议得出结论，证据足以确定抑郁症治疗对包括老年人在内的普通成年人的益处。¹⁰一项对意向治疗试验的系统综述比较了接受抗抑郁药物、心理治疗或对照条件的3组成年患者，报告了10至16周后抗抑郁药物的缓解率为46%，心理治疗的缓解率为48%。¹¹两项系统性综述得出的结论是，抗抑郁药对治疗老年人抑郁症有效。在一篇综述中，接受抗抑郁药物的老年人严重或轻微抑郁缓解的可能性是接受安慰剂的老年人的两倍(优势比[or]， 2.03 [95% CI, 1.67-2.46])。¹²另一篇综述表明，在社区居住的老年人中，36%接受抗抑郁药物的患者在研究结束时得到缓解，相比之下，21%接受安慰剂的患者(OR, 2.13 [95% CI, 1.61-2.86])。¹³此外，两项关于老年人心理治疗有效性的高质量系统综述发现，接受心理治疗的老年人缓解的可能性是未接受治疗的老年人的两倍多(OR, 2.47 [95% CI, 1.76-3.47] vs 2.63 [95% CI, 1.96-3.53])。^12，14

USPSTF确定了6项公平或高质量的试验(n = 11 869)(5项在产后妇女中，1项在孕妇中)，评估了对孕妇和产后妇女进行抑郁症筛查的效果。⁶试验参与者通过初级保健机构使用EPDS(截止分数不同)确定，包括患有和没有抑郁症的妇女。没有一项试验是简单地比较常规护理与筛查加常规护理。两项试验评估了除了筛查外的最小额外干预或产后筛查结果反馈¹⁵而怀孕¹⁶女性，2项试验评估了筛查和提供者支持对产后女性的影响，^16，172项试验评估了产后妇女筛查结果反馈和家庭健康访视员辅助咨询。^18，19研究因地理位置(美国、北欧、英国和香港)、随访时间(11周至16个月)和基线抑郁率(10%至28%)而不同。

尽管在试验设计和人群中存在差异，但结果在设计范围内是合理一致的。对产后妇女进行的试验显示，与常规护理相比，随访时抑郁的风险降低了28%至59%。报告的效果较小(18%)，在孕妇试验中没有达到显著性，但方向相同。¹⁶4项报告缓解或反应率的研究报告了产后和孕妇的显著改善。最适用的试验(筛查+提供者支持的美国试验)发现，与35%的常规护理参与者相比，45%的干预参与者报告9项PHQ评分降低了5分或更多(被认为是临床重要的改善)(or, 1.74 [95% CI, 1.05-5.86];根据抑郁史、婚姻状况、收入、教育程度、年龄和养育压力程度进行调整)。¹⁷

18项试验对初级保健或社区环境中抑郁筛查呈阳性的妇女进行了治疗干预的益处进行了检验。15项试验在产后妇女(通常是产后6-12周)中进行，3项试验在孕妇中进行，^20.-22但所有的报告都是产后的结果。只有一项在产后女性中通过屏幕检测到抑郁症的小型短期试验将抗抑郁药物作为干预手段。²³最常见的研究方法是CBT或包含CBT成分的相关干预。所有10项CBT或CBT相关干预试验，包括2项孕妇试验，均显示短期(≤7.8个月)治疗后缓解的可能性增加。孕妇的影响程度与产后妇女相似。仅使用1年内最长随访期的合并结果显示，CBT缓解的可能性增加35% (DerSimonian和Laird合并相对风险1.34 [95% CI, 1.19-1.50];k = 10;我²= 7.9%)。其他8项非cbt研究检查了各种各样的干预措施，但没有提供足够的证据对任何一种方法得出结论。也没有足够的证据来评估患者亚组的有效性差异。

在一项针对普通成年人的试验中，在一组新确诊的抑郁症参与者中，没有发现可归因于筛查的不良事件²⁴；其他针对普通成年人的有效性试验均未报告危害。如前所述，一项针对老年人的试验报告了筛查产生的矛盾效果。该综述中没有发现针对筛查危害的其他研究。

2009年USPSTF回顾发现7项研究比较了服用SSRIs和其他第二代抗抑郁药与安慰剂的成年人的自杀相关事件。与服用安慰剂的人相比，没有研究报告服用抗抑郁药的成年人的自杀率显著增加，尽管完全自杀的人很少，因此，检测显著差异的能力有限。²⁵对于65岁以上的成年人，使用抗抑郁药似乎对自杀行为有保护作用(OR, 0.06 [95% CI, 0.01-0.58])。²⁶此外，2009年USPSTF评审确定了一项关于接受SSRIs的老年人出血风险的公平质量研究。尽管16岁及以上的患者在使用SSRI期间上消化道出血的风险增加，但随着年龄的增长，风险显著增加，从每1000名65至70岁的成年人中4.1例住院到每1000名80至89岁的成年人中12.3例住院。在40 - 79岁的成年人中，服用SSRIs(调整后OR, 3.0 [95% CI, 2.1-4.4])的患者发生上消化道出血的几率比同时服用非甾体抗炎药(调整后OR, 15.6 [95% CI, 6.6-36.6])的患者要高得多。²⁷

只有一项试验专门报道了筛查对产后妇女的副作用，但没有发现任何副作用。¹⁵其他的筛选试验都没有显示出任何值得关注的信号。文献检索没有发现针对筛查危害的其他试验。

没有一项针对基于行为干预的益处的试验报告了治疗的危害。此外，没有一项试验显示出担忧的矛盾效果。该综述发现，除了那些为治疗的好处而列入的试验外，没有其他试验解决基于行为的干预的危害。关于抗抑郁药物危害的大部分证据来自于一项高质量的全面系统综述，该综述是关于抗抑郁药物治疗孕妇和产后抑郁症的比较有效性和安全性的，由英国医疗保健研究和质量局赞助。²⁸本综述包括1996年至2013年发表的研究，并补充了在综述后发表的12项额外的中等质量的观察性研究(n = 4 759 435)。⁶该综述包括15项观察性研究，提供了抗抑郁药物未知剂量对患有抑郁症的孕妇的危害的证据，另外109项观察性研究提供了抗抑郁药物对其中一组或两个治疗组中抑郁状态未知的孕妇的危害的证据。这一观察性证据表明，在妊娠期间使用第二代抗抑郁药可能与子痫前期、产后出血、流产、围产期死亡、早产、血清素戒除综合征、呼吸窘迫、肺动脉高压、重大畸形、心脏畸形和小胎龄相关的风险有小幅增加。

来自5个随机对照试验的证据，以及为2009年建议审查的间接证据，支持对一般成年人进行抑郁症筛查有中等净效益的适度确定性。针对老年人的证据就不那么清楚了，因为评估筛查直接效果的试验发现没有益处，甚至可能有危害。然而，鉴于间接证据的力量(老年人筛查的准确性和老年人治疗的有效性)，65岁以上的老年人纳入所有成年人的研究，以及老年人筛查的直接证据的弱点，USPSTF得出结论，证据的权重仍然倾向于净效益。然而，更多关于老年人最佳筛查方法的研究是必要的。

直接和间接的证据支持对孕妇和产后妇女进行抑郁症筛查有中等的净效益。6个随机对照试验得到了不同程度的额外支持，发现了筛查的直接好处，23项研究证实了EPDS识别MDD的准确性，10项随机对照试验发现了CBT治疗的好处。⁶尽管大多数证据(除了SSRIs的危害证据)是在产后妇女身上，但对孕妇的影响方向和程度与产后妇女和一般成年人的结果一致。值得注意的是，关于治疗益处的证据主要是针对非药物干预(即CBT)，有证据表明孕妇使用SSRI对胎儿健康有小的危害风险，而缺乏关于产后妇女使用SSRI的危害的证据。因此，重要的是，为通过筛查确定的患有抑郁症的孕妇和产后妇女提供一系列治疗方案，并通过共同决策做出治疗选择。

从2015年7月28日到2015年8月24日，该建议声明的草案发布在USPSTF网站上征求公众意见。一些评论要求更详细地界定什么是“适当的甄别制度”。USPSTF修订了实施部分，以澄清一系列工作人员类型、组织安排和环境可用于支持抑郁症筛查的目标，并提供了与物质滥用和精神卫生服务管理局循证精神卫生干预措施登记处的链接，作为一种资源。评论建议，获得抑郁症筛查和管理资源将是有用的。美国预防服务工作小组现在为初级保健环境提供了基于证据的抑郁症筛查和管理工具包的链接。有几个人要求澄清SSRIs的潜在危害;作为回应，USPSTF在讨论部分添加了信息。最后，许多人对在适当的保健系统内有效实施筛查的障碍表示关切;USPSTF指出这是一项研究需要。

2009年，USPSTF建议，当工作人员协助的抑郁症治疗支持到位时，对所有成年人进行筛查;当没有这种支持时，根据专业判断和患者偏好进行选择性筛查。认识到这种支持现在已被更广泛地提供和接受为精神卫生保健的一部分，目前的建议声明省略了关于选择性筛查的建议，因为它不再代表当前的临床实践。目前的声明还特别建议对孕妇和产后妇女进行抑郁症筛查，2009年的建议中没有对这些亚人群进行专门审查。

美国家庭医生学会建议对普通成年人进行抑郁症筛查，包括孕妇和产后妇女。应在实施筛查的同时建立适当的系统，以确保准确的诊断、有效的治疗和适当的随访。²⁹美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)建议儿科医生在婴儿1个月、2个月和4个月时对母亲进行产后抑郁症筛查。^30.美国预防医学学院建议初级保健临床医生对所有成年人进行抑郁症筛查，所有初级保健临床医生都应该有适当的系统，无论是在初级保健环境中，还是通过与心理健康专业人员的合作，以确保这种情况的准确诊断和治疗。³¹美国妇产科医师学会建议临床医生在围产期至少对患者进行一次抑郁和焦虑症状的筛查。筛查必须与适当的随访和治疗相结合(应准备好开展药物治疗的做法，将患者转诊到适当的护理，或两者兼有)，并应建立系统以确保诊断和治疗的随访。³²加拿大预防卫生保健工作队不建议对处于平均抑郁风险的成年人或可能增加抑郁风险的人口亚组进行常规抑郁症筛查。³³临床系统改进研究所建议，如果根据风险因素或表现怀疑抑郁症，临床医生应使用标准化的仪器进行筛查。³⁴社区预防服务工作队建议，基于在改善抑郁症症状、坚持治疗、治疗反应以及抑郁症缓解和康复方面的有效证据，对抑郁症的管理进行协作护理。这项合作旨在改善抑郁症的常规筛查和诊断，以及对确诊抑郁症的管理。⁴

通讯作者:萧丽华医学博士，香港公共卫生学院(albert.siu@mssm.edu)．

作者/美国预防服务工作组(USPSTF)成员包括以下个人:Kirsten Bibbins-Domingo，博士，MD, MAS;大卫·c·格罗斯曼，医学博士，公共卫生硕士;Linda Ciofu Baumann，博士，注册护士，APRN;Karina W. Davidson, MASc博士;Mark Ebell，医学博士，理学硕士;弗朗西斯科·a·r·García，医学博士，公共卫生硕士;马修·吉尔曼，医学博士，理学硕士;杰西卡·赫茨斯坦，医学博士，公共卫生硕士;Alex R. Kemper，医学博士，MPH, MS;Alex H. Krist，医学博士，公共卫生硕士; Ann E. Kurth, PhD, RN, MSN, MPH; Douglas K. Owens, MD, MS; William R. Phillips, MD, MPH; Maureen G. Phipps, MD, MPH; Michael P. Pignone, MD, MPH.

作者/美国预防服务工作小组(USPSTF)成员的隶属关系:加州大学旧金山分校(Bibbins-Domingo);群体健康研究所，西雅图，华盛顿(格罗斯曼);威斯康星大学麦迪逊分校(鲍曼);纽约哥伦比亚大学(戴维森);乔治亚大学雅典(埃贝尔);亚利桑那州图森皮马县卫生部(García);马萨诸塞州波士顿哈佛医学院和哈佛朝圣者保健研究所(吉尔曼);独立顾问，华盛顿特区(Herzstein);杜克大学，达勒姆，北卡罗来纳州(肯珀);Fairfax Family Practice, Fairfax，弗吉尼亚州(Krist); Virginia Commonwealth University, Richmond (Krist); New York University, New York (Kurth); Veterans Affairs Palo Alto Health Care System, Palo Alto, California (Owens); Stanford University, Stanford, California (Owens); University of Washington, Seattle (Phillips); Brown University, Providence, Rhode Island (Phipps); University of North Carolina, Chapel Hill (Pignone).

作者的贡献:萧博士有权查阅研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

研究理念与设计:肖，格罗斯曼，戴维森，埃贝尔，加西亚，欧文斯，菲利普斯，皮尼奥内。

数据的获取、分析或解释:肖，比宾斯-多明戈，鲍曼，吉尔曼，赫茨斯坦，肯珀，克里斯特，库尔斯，菲利普斯，菲普斯，皮尼奥内。

稿件起草:肖，戴维森，埃贝尔，赫茨斯坦，菲利普斯。

对手稿重要的知识内容进行批判性的修改:肖，比宾斯-多明戈，格罗斯曼，鲍曼，加西亚，吉尔曼，肯珀，克里斯特，库尔斯，欧文斯，菲利普斯，菲普斯，皮尼奥内。

统计分析:菲利普斯。

行政、技术或物质支持:肖，格罗斯曼，戴维森，库尔斯，菲利普斯。

研究监督:肖，加西亚，克里斯特，欧文斯，菲利普斯。

利益冲突披露:所有作者都完成并提交了ICMJE潜在利益冲突披露表，没有人被报道。作者遵循了关于利益冲突的政策http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/conflict-of-interest-disclosures．

资金/支持:USPSTF是一个独立的、自愿的机构。美国国会授权医疗保健研究和质量机构(AHRQ)支持USPSTF的运作。

资助人/赞助人的角色:AHRQ的工作人员协助了以下工作:制定和审查研究计划，委托循证实践中心进行系统的证据审查，协调专家审查和公众对证据报告草案和建议声明草案的意见，撰写和准备最终的建议声明并提交出版。AHRQ的工作人员在批准最后的建议声明或决定提交出版方面没有任何作用。

免责声明:USPSTF提出的建议独立于美国政府。它们不应被理解为AHRQ或美国卫生与公众服务部的官方立场。

额外的贡献:我们感谢Elisabeth Kato，医学博士，MRP, AHRQ，谁贡献了手稿的写作，丽莎Nicolella，硕士，AHRQ，谁协助协调和编辑。