皮质类固醇在重症监护室的使用：代价是什么?

假设皮质类固醇的使用对重症监护室(ICU)的发病率和死亡率有显著影响。

设计病例对照研究。

设置一级创伤中心的烧伤创伤重症监护室。

病人所有2002年1月1日至2003年12月31日在ICU接受皮质类固醇治疗的患者(n = 100)，按年龄和损伤严重程度评分与对照组(n = 100)匹配。

干预措施一个也没有。

主要指标我们考虑了以下7种结局:肺炎、血流感染、尿路感染、其他感染、ICU住院时间(LOS)、呼吸机LOS和死亡率。

结果病例和对照组有相似的APACHE II(急性生理和慢性健康评估II)评分和病史。在单因素分析中，皮质类固醇组肺炎显著增加(26% vs 12%;P<.01)，血流感染(19% vs 7%;P<.01)和尿路感染(17% vs 8%;P< . 05)。在多变量模型中，皮质类固醇的使用与肺炎发病率的增加相关(优势比[OR]， 2.64;95%可信区间[CI]， 1.21-5.75)和血流感染(OR, 3.25;95% ci, 1.26-8.37)。有尿路感染增加的趋势(OR, 2.31;95% CI, 0.94-5.69)，其他感染(OR, 2.57;95% CI, 0.87-7.67)和死亡率(OR, 1.89;95% ci, 0.81-4.40)。ICU中接受皮质类固醇治疗的患者ICU LOS延长了7天(P<.01)和延长呼吸机LOS 5天(P< . 01)。

结论皮质类固醇的使用与感染率增加、ICU和呼吸机LOS增加以及死亡率增加趋势相关。在决定使用皮质类固醇时，必须谨慎地仔细考虑其适应症、风险和益处。

皮质类固醇用于重症监护室(ICU)的各种适应症，包括败血症、气道水肿和脊髓损伤。在过去的几十年里，人们对使用皮质类固醇的热情忽高忽低。皮质类固醇最初在20世纪50年代和60年代用于治疗败血症。1976年，舒默¹报告了用甲基强的松龙或地塞米松治疗脓毒症休克患者的死亡率显著降低，这导致20世纪70年代和80年代脓毒症患者增加使用皮质类固醇。两项大型多中心试验，^2，3.这项研究于1987年发表，导致皮质类固醇的使用减少。退伍军人管理局系统性败血症合作研究小组²14天死亡率或并发症无差异，Bone等^3.发现在接受皮质类固醇治疗的队列中死亡率较高。克罗宁等人再次证明了死亡率上升的趋势⁴1995年的荟萃分析。2002年，Annane等人⁵发表的一项前瞻性研究结果显示，接受皮质类固醇治疗的败血症患者死亡风险显著降低，不良事件无差异。目前的趋势有利于皮质类固醇的使用，特别是在败血症和相对肾上腺功能不全的情况下。医生越来越多地使用皮质类固醇治疗败血症，导致在危重患者中使用皮质类固醇治疗其他适应症的舒适度提高。本研究旨在评估创伤ICU中与皮质类固醇使用相关的发病率和死亡率。

这项研究得到了位于诺福克的东弗吉尼亚医学院机构审查委员会的批准。森塔拉诺福克综合医院是一个一级创伤中心，有16个烧伤创伤和神经重症监护室床位。每年大约进行1600次创伤会诊，400次创伤入住ICU。ICU的方案包括强化胰岛素治疗以维持血糖水平在80 - 110 mg/dL (4.4-6.1 mmol/L)之间，李斯德林口腔护理(利斯特氟化漱口水;辉瑞公司(Pfizer Inc, New York, NY)，床头抬高30°，使用镀银Foley导管，早期肠内营养的小肠喂食管，每10天强制更换一个新部位的管线，以防止感染。本研究纳入的所有患者均成功实施并遵循了所有方案。

在2002年至2003年的创伤数据库中查询了所有在创伤科ICU住院的患者。然后查询每个患者使用甲基强的松、氢化可的松、地塞米松和强的松的计算机化药房订单。这一过程确定了100名在创伤ICU接受皮质类固醇治疗的患者。然后，每个皮质类固醇接受者使用来自初始创伤数据库查询的同一时期的患者，按年龄(±5岁)和损伤严重程度评分(±5)与100名患者的对照组进行匹配。然后，我们进行了病历回顾，收集数据，包括ICU住院时间(LOS)、呼吸机LOS、ICU入院时格拉斯哥昏迷量表评分、病史、感染并发症和死亡率。感染性并发症包括肺炎、尿路感染(UTI)、血流感染(BSI)和其他感染(如伤口感染、腹腔内感染和并发症)艰难梭状芽胞杆菌结肠炎)。在皮质类固醇队列中，我们收集了开始皮质类固醇治疗的医院日期、给予皮质类固醇的类型、皮质类固醇治疗的时间和皮质类固醇治疗的指征。根据入院后24小时内的测量结果，计算每位患者的APACHE II(急性生理和慢性健康评估II)严重程度评分。

肺炎的定义是:支气管肺泡灌洗阳性，有超过10万个微生物，或非插管患者的病历中有白细胞计数升高、发烧和x线表现提示肺炎的证据。我们ICU的支气管肺泡灌洗一般不需要支气管镜检查。尿路感染被定义为在定量培养中产生超过10万个微生物。血流感染定义为2个或2个以上培养阳性或在侵入性线和发热的情况下培养阳性。其他感染以阳性培养确定C固执的结肠炎，显示腹腔脓肿的计算机断层扫描，或医疗图表中记录的伤口感染的证据。相关病史分为肺部疾病、高血压、糖尿病等其他疾病，包括冠状动脉疾病，从病史中获取。死亡率定义为住院死亡率。

我们测量了7项结果，包括肺炎、UTI、BSI、其他感染、ICU LOS、呼吸机LOS和死亡率。

我们使用统计分析系统软件(SAS Institute Inc, Cary, NC)通过单变量分析评估皮质类固醇使用与7项结果之间的联系。我们还进行了多变量回归分析(逻辑回归和普通最小二乘)，控制年龄、APACHE II评分和病史。

两组间Glasgow昏迷量表评分、APACHE II评分(表1)，以及病史(表2)．平均而言，皮质类固醇在住院第5天首次使用，第1天给予43%，第2天给予60%。皮质类固醇的平均疗程为6.6天，范围为1 - 31天。30例患者接受皮质类固醇治疗1天，57例患者接受超过2天。回顾性病历回顾中皮质类固醇治疗的适应症如下表所示:

我们的眼科医生在会诊眼眶骨折时，常规给予皮质类固醇治疗外伤性视神经炎。耳鼻喉科医生通常在面部骨折固定后围手术期使用皮质类固醇治疗喘鸣或气道水肿。此外，对创伤科拔管时出现喘鸣的患者给予皮质类固醇。

在单因素分析中，皮质类固醇组肺炎、BSI和UTI的发生率显著增加(表3)．在多变量模型中，皮质类固醇的使用与肺炎和BSI的发病率增加显著相关，并有增加UTI、其他感染和死亡率的趋势(表4)．既往肺部疾病也与肺炎风险增加有关。高龄和APACHE II评分升高与死亡率增加相关。

接受皮质类固醇治疗的患者ICU LOS的平均(范围)为17.6天(1-113天)，而对照组为10.2天(1-48天)。皮质类固醇组有7例患者ICU LOS超过50天。这7例患者的结局包括2例肺炎，3例BSI, 3例UTI和1例其他感染。皮质类固醇组其余93例患者的平均ICU LOS为13.9天。皮质类固醇组呼吸机LOS的平均(范围)为9.9天(0-68天)，对照组为4.9天(0-32天)。使用普通最小二乘logistic回归控制混杂因素，接受皮质类固醇治疗的ICU患者ICU LOS延长了7天(P<.01)和延长呼吸机LOS 5天(P< . 01) (表5)．

皮质类固醇因其广泛的免疫抑制作用而闻名，⁶这可能会增加患者感染并发症的风险。此外，已知创伤会引起炎症介质的立即释放，这通常会引起全身炎症反应，导致免疫系统严重抑郁。⁷当然，这两个因素的结合会增加患者严重感染的风险。

我们的研究发现，接受皮质类固醇治疗的患者感染风险显著增加。DeMaria等人之前也注意到了类似的关系，⁸Who发现，接受皮质类固醇治疗的中枢神经系统创伤患者感染的发生率和严重程度显著增加。Gerndt等人⁹还注意到接受皮质类固醇的脊髓损伤患者的肺炎风险增加了2.6倍，与我们的数据一致。皮质类固醇治疗败血症的meta分析⁴未发现皮质类固醇治疗患者的继发感染率增加，但发现皮质类固醇治疗组因继发感染死亡率增加的趋势。我们组的死亡率也有类似的上升趋势。

皮质类固醇组的ICU和呼吸机LOS延长，这可能是该队列中感染率增加的继发原因。在皮质类固醇组，当LOS超过50天的患者被排除在分析之外时，ICU LOS增加了4天。7例LOS时间超过50天的患者中有9例感染。Gerndt等人曾注意到类固醇的使用⁹在接受皮质类固醇治疗脊髓损伤的患者中，与延长ICU和呼吸机LOS有关。

大多数皮质类固醇在住院早期给予，60%在住院第2天给予。感染率似乎与皮质类固醇疗程的长度或给予的皮质类固醇的类型无关。除6例感染性休克患者外，大多数皮质激素均在感染发生前使用。

在我们的人群中使用皮质类固醇的适应症是不同的。脊髓损伤的前8小时内使用皮质类固醇被认为是标准的护理。Bracken等¹⁰1990年的研究表明，在受伤后8小时内给予甲基强的松龙可改善神经恢复。目前使用皮质类固醇治疗与肾上腺功能不全相关的感染性休克得到了Annane等人的数据支持。⁵死亡率有所改善，不良事件没有增加。2003年，Annane等人¹¹结论皮质类固醇治疗脓毒症可降低ICU死亡率，并提高第7天休克逆转的比例。在脓毒症患者中，必须注意将皮质类固醇的使用限制在肾上腺功能不全的人群中。

类固醇通常用于气道水肿和喘鸣，尽管这种使用没有前瞻性试验的支持。Markovitz和Randolph¹²回顾了3项涉及成人共1047例患者的研究，发现再插管率或拔管后喘鸣率无差异。一项对4项成人患者皮质类固醇治疗试验的荟萃分析¹³观察喘鸣和再插管的发生率，发现很少的事件，结果是没有信息的。显然，在皮质类固醇的使用被接受之前，需要一个大型的、多中心的前瞻性试验来研究皮质类固醇对成人气道水肿和喘鸣的益处。

我们的23例患者接受皮质类固醇治疗相对肾上腺功能不全，在应激环境下随机皮质醇水平较低，但没有脓毒症的证据。许多患者血液动力学不稳定。这一领域在文献中没有得到很好的研究，在这一人群中似乎没有皮质类固醇治疗的基础，除非他们对足够的复苏和升压药无反应。当然，在提出治疗建议之前，相对肾上腺功能不全在危重创伤患者中的作用值得进一步研究。

10例患者接受皮质类固醇治疗外伤性视神经炎，这在眼科文献中没有很好的支持。国际视神经创伤研究¹⁴皮质类固醇治疗或视神经管减压手术后视力没有改善。3例患者在家中接受皮质类固醇治疗。在8例病例中，我们无法在医疗图表审查中找到皮质类固醇的指征。

在我们的研究中，100名患者中有39名接受了皮质类固醇治疗，这一适应症得到了文献的支持。根据目前文献的严格解释，其余61例不应接受皮质类固醇。当然，在这些情况下，感染的风险大于潜在的好处。此外，延长ICU和呼吸机LOS的影响也不是没有代价的。ICU的平均费用为1456.84美元，每台呼吸机的平均费用为313美元。类固醇增加了7个ICU天，费用为10 197.88美元，5个呼吸机天，费用为1565美元。这导致61名患者的平均总费用超出717 535.68美元。

虽然我们的数据清楚地表明，使用皮质类固醇会增加感染风险，增加ICU和呼吸机LOS，但本研究的构建存在弱点。本研究采用回顾性方法，通过病历回顾来获取数据，并探讨了与此类研究相关的固有问题。此外，我们的样本量较小，统计分析的功率较低。在危重病人中肯定有许多可能的混杂因素，这在我们的分析中是难以解释的。我们能够根据年龄和损伤严重程度评分来匹配我们的皮质类固醇组和对照组，但很难知道两组的匹配程度有多好。尽管这种性质的研究存在固有的问题，但我们认为皮质类固醇的使用增加了ICU发病率和死亡率的显著风险，应谨慎使用。

总之，皮质类固醇的使用与感染率增加、ICU和呼吸机LOS增加以及死亡率增加趋势相关。在决定使用皮质类固醇时，必须谨慎地仔细考虑其适应症、风险和益处。

通信:丽贝卡·c·布里特，医学博士，东弗吉尼亚医学院外科系，弗吉尼亚州诺福克费尔法克斯大街825号610套房，23507 (brittrc@evms.edu)．

接受出版:2005年5月31日

作者的贡献:R. C. Britt博士拥有研究中所有数据的完全访问权限，并对数据和数据分析的准确性负责。