随着沟通临终病人在医疗保健的频谱从终端诊断死亡

背景改善医生和临终病人之间沟通的努力一直没有成功，而改善临终护理病人和医生之间沟通的指南主要是基于专家意见。这项研究评估了病人和医生之间的哪些沟通在临终关怀中是重要的。

方法共有20个焦点小组，共137人，包括慢性和绝症患者、家庭成员、来自临终关怀或急性护理环境的医疗专业人员，以及具有临终护理专业知识的医生。焦点小组分析确定了医生临终护理技能领域。与患者的沟通是最重要的领域之一。分析了与临终病人及其家属沟通的重要因素。

结果以下6个方面是至关重要的与濒死患者的沟通：以诚实和直接的方式与患者交谈，是愿意谈论死亡，让坏消息一个敏感的方式，倾听病人，鼓励病人的问题，并成为敏感当患者愿意谈论死亡。这些组件内，分主题出现了为医生和教师的指导方针。临终病人还确定了需要实现诚实而直接的，而不是阻碍希望之间的平衡。

结论在与临终病人交流时，医生们需要关注的几个领域出现了。这些发现为如何改进这种交流提供了指导。他们还强调，有必要将临终关怀的沟通作为一个范围，从确诊到死亡都需要关注。

医生与垂死患者关于生活结束的患者的沟通不经常发生^1那2;当发生时，研究表明，这种通信质量存在重要的缺点。^3.-5.努力提高沟通有关结束的生活问题都没有成功。例如，支持（研究，以了解预后和结局偏好和治疗的风险）的研究发现，沟通不畅坚持即使干预，旨在改善沟通。¹尽管近年来对临终沟通的关注有所增加，但大多数努力都集中在特定的话题上，比如沟通关于提前指示的信息和传达坏消息。^6.-12对于许多患者，然而，在终端或危及生命的疾病的情况下作出有关医疗保健的决策是一个漫长的过程，并接受坏消息和讨论预先指令都只是小部分。¹³很少有研究考察了医生和临终病人之间从诊断到死亡的整个交流范围，或临终病人和家属的观点。由于缺乏经验数据，改善病人与医生之间临终关怀沟通的指导方针主要是基于专家意见。^12那14

本研究的主要目的是从垂死患者，垂死患者的家庭成员的角度来对生命终身护理的医生技能的概念理解，以及与死亡患者一起使用的医疗保健专业人员。¹⁵使用焦点小组和定性分析开发了12个域的概念框架。与患者的沟通成为最重要的域之一。本报告探讨了患者与医生之间的沟通方面，这在垂死患者的医疗保健中重要。目标是阐明医生可以采取哪些具体步骤改善与患者的沟通终生护理。

研究方法和招募已经在前面描述过，¹⁵但是在此详细审查。焦点小组，一种常见的定性研究方法，^16那17用于检验医生在临终护理方面的技能。我们从以下4个不同的类别中确定个人作为焦点小组:患有临终诊断的患者、亲人去世的家庭成员、具有临终护理经验的护士和社会工作者，以及被认定为临终护理专家的医生。参与者是通过目的性抽样招募的，¹⁶在达到目标号码之前，我们接受了所有符合条件和兴趣的参与者。华盛顿大学华盛顿大学华盛顿大学，西雅图委员会批准了所有程序。

患者入选标准包括如通过美国疾病控制和预防定义C3获得性免疫缺陷综合征（AIDS），¹⁸氧依赖的慢性阻塞性肺疾病(COPD)，或转移性癌症或不可手术的肺癌。为了招募病人，他们在西雅图的医生办公室张贴传单并分发。此外，研究人员联系了该地区艾滋病、癌症和慢性阻塞性肺病支持小组的负责人，并通过这些小组招募患者。家庭成员的纳入标准包括曾参与或观察过2至12个月前去世的亲人的医疗护理。家庭成员是通过悲伤支持小组、诊所的传单和临终关怀项目的关键线人招募的。卫生保健工作者(护士和社会工作者)的纳入标准包括在卫生保健环境中与临终病人和医生密切合作。卫生保健工作者是通过医院和临终关怀项目的主要线人招募的。为了招募医生，参与焦点小组的护士被要求找出在临终护理方面表现突出的医生。医生的入选标准包括:从事通常提供慢性疾病临终护理的专业，并由焦点小组中至少1名护士提名。医生的专业包括初级保健、传染病、老年学、肺和危重护理医学、肿瘤学和神经学。

研究者开发了一系列主持人导板，用于不同的焦点小组的类别，具有相似的结构和开放式的问题。患者，家属和医护人员被要求去想谁是特别擅长结束生命保健医生，然后描述什么是好还是他们的护理有帮助的，哪些护理方面可以改进。那么焦点小组的参与者被要求思考医师，其保健差，描述什么是穷人对他们的关怀。最后，参与者被要求描述什么是医生应具备提供最终的生活提供无微不至的关怀最重要的素质。主持人指南可通过从作者的要求。

一个训练有素的焦点小组主持人（D.M.A.）被招募进行的焦点小组。所有会议持续了90分钟，除了医生组，分别为60分钟。主持人还用脚本探头继续讨论，把目光集中在参与者就有关结束生活护理的问题，并鼓励所有参与者，而垄断的讨论阻止任何人分享他们的意见。参加者支付了$ 30，以及所有会议都audiotaped和逐字转录。

1997年10月29日至1998年7月29日，共有137名参与者共举行了137次参与者。三组包括COPD患者（n = 24）;4组，艾滋病患者（n = 36）;和4组，癌症患者（n = 19）。三个焦点小组包括家庭成员（n = 20）和4，保健工作者（n = 27）。最后，2组包括学术和社区环境的医生（n = 11）。

本研究定性分析进行了详细如前所述。¹⁵这里给出一个详细的摘要。通过一个迭代的过程，医生制定了一个与临终病人护理相关的领域列表。在进行焦点小组之前，研究人员通过文献综述和与研究人员和专家顾问的广泛会议(来自华盛顿大学西雅图分校，Albert R. Jonsen博士，Anthony L. Back医学博士，Stuart J. Farber医学博士;马萨诸塞州波士顿哈佛大学的Susan D. Block医学博士;和来自布朗大学，普罗维登斯，RI, Joan M. Teno, MD, MSc)。

在前四个焦点小组之后，研究人员独立地审查了文本，并将所有相关的演讲段落编码为一个或多个初始域。如果传代不符合现有的结构域，就会发展新的结构域。使用修订的领域列表，研究人员对每个审查和编码6或7份转录本。每一对独立编码所有相关的演讲段落，然后讨论和解决编码分歧。当一段话不能在两个人之间达成一致时，这段话就被带到整个调查小组。研究小组审查了每个转录本的结果，并修改了域名列表。为了评估评估者之间的可靠性，研究者对相同的3个转录本进行编码，并在3对之间进行编码比较。在所有3对编码器中，63%的代码一致，在3对编码器中有2对的代码一致，比例为89%。

在所有转录本编码后，研究小组审查每个领域内的所有段落，以确定该领域的主要主题或组成部分。研究人员确定每个成分至少3个有代表性的段落，并使用患者或家庭的语言来标记成分。然后，所有的调查人员开会审查并就所有的组成部分和代表性段落达成一致。

对于目前专门关注与患者沟通领域的研究，后续的分析是为了确定每个焦点组类别中每个特定成分出现的频率。一名研究者(M.D.W.)审查了转录本，并将所有先前识别的属于与患者沟通域的通道编码为组件。一名研究助理独立审查和编码相同的段落。所有的编码被审查，并且编码之间的差异被解决。然后，所有沟通通道的组件的数量被全部列成表格，并为每个焦点小组类别提供关于在焦点小组讨论中注意组件的一般指导方针。最后，对每个组成部分进行进一步分析，以确定该组成部分中的主要副主题(如果有的话)。

从转录本分析中，12个领域被确定与医生临终护理能力相关。这些领域包括与患者的沟通、患者教育、家庭的包容和认可、能力、疼痛和症状管理、情感支持、个性化、关注患者价值观、尊重和谦逊、支持患者决策、无障碍和连续性，以及团队协调。与患者的沟通是焦点小组中最常见的领域。在这个领域中，有6个组件被确定为与临终患者通信的核心重要组件(表格1）。这些组件中的每一个单独讨论。

在这6个组成部分中，患者、家庭成员和医护人员最常讨论的是医生以诚实和直接的方式与患者交谈的重要性。医生们也经常讨论这个问题。子组件解决了以下关键领域:坦率/诚实、以清晰的方式列出所有内容、可理解的语言和沟通风格。

病人、家庭成员和卫生保健工作者都认为坦率/诚实非常重要。在被诊断为绝症的病人中，这种坦率通常指的是提供有关他们健康状况的信息。例如，一名COPD患者说:“____医生从未告诉我我的病很严重。我问过他了，但他不回答。”家庭成员描述了医生对家庭诚实而不破坏他们希望的价值。例如，“他对我们很诚实，我们说这是我们想要的并坚持，但他从来没有做过任何违背我们希望的事……他没有贬低它，也没有把它发扬光大。”一位卫生保健工作者描述了医生对预后的需要:

问题可能是，“告诉我，医生，我还有多长时间?”我已经见过很多次了——“嗯，没人知道，你知道，”当病人真正问，“我的(病情)统计数据是什么?”我还能活几个月?”这就是他们想知道的一切. . . .我很高兴能看到诚实的答案。

关于病人的医疗条件和预后诚实似乎去手牵手与许多患者不确定性的缓解：“如果我有困难时真的，我想知道我想知道这是怎么回事，所以它不是。害怕。”

“lay out everything ina clear manner”指的是材料的组织和对病人的医疗状况的诚实。这个词直截了当的经常被用来描述是明确和直接的能力。一位家属描述这种能力：“我们认识到，他只是非常简单，很直接，给了选择，在某种程度上，我们可以都明白，用一切都豪爽。。。”癌症病人说：“我的医生都非常清楚我，马上蝙蝠。我的医生，我的化学专家，这就是我喜欢，你知道，他们只是把它正确就行了，发生了什么事。“。

患者及家属表达了混淆使用的行话，他们无法理解的无奈。例如，患有癌症的患者说，“在这样的技术方面的肿瘤科医生说话时，我只是淹没。每一个字有大约5个或6个音节。”医护人员描述听到医生面具的含义，通过技术语言或不适当的比喻，让病人死亡的迫近被遮挡。医护人员说：

医生试图告诉他的家人这个人快死了，但是用了整个棒球的比喻…说，这是什么局，然后离开了房间。我说:“他们想说你妹妹是……要死了。”他们会说:“什么!?”

另一个医护人员说：“我有一个文档一次告诉家人，病人遭受了终端的事件，他们没有任何线索。”

专家医生比病人、家庭成员或卫生保健工作者更多地谈论特定沟通方式的重要性。提到的细节包括坐下来，保持眼睛在同一高度，寻找私人的谈话环境，使用肢体语言，点头，眼神交流，以一种明确表示医生在听的方式回应。患者还讨论了医生进行眼神交流的必要性。一位艾滋病患者说:“有一个医生要给我做手术，他只会看他的论文. . . .只有在我问他问题的时候，他才会看我一眼，而且很简短。”

医生、卫生保健工作者和家庭成员经常提出谈论死亡的意愿。关于谈论死亡的评论主要围绕3个领域:讨论死亡的意愿，谈论死亡的沟通技巧，以及避开垂死的病人。

据家属和医护人员，讨论死亡的回避是经常关心，并为患者及其家属有关病人的终端状态足够的分辨率的障碍。例如，家庭成员说，“他会在医院呆了几个星期与所有这些不同的诊断继续推出。没有人谈论他的死亡。这是真的打乱，因为我们不知道如何处理信息我们得到“。在另一方面，将死的是自由和灵敏地讨论的情况下，它提供所需的信息和舒适性。艾滋病患者说：“我的妻子真实舒服问他问题[等]，“当他死了我该怎么办？。我应该寻找什么标志？”我很欣赏他的部分坦诚，你知道，当我们谈论死亡问题“。

在愿意谈论死亡的医生中，似乎有不同程度的沟通技巧。一位癌症患者描述了她的医生在谈到死亡这个话题时表现出的不适:“你知道，她就是不能直截了当地说出来。我就会坐在那里，说，嗯，你什么意思?． . .我明天会死吗?”她有点震惊. . . .她只是很难把它吐出来。”另一方面，当讨论被巧妙地处理并且没有恐惧时，它会提供相当大的安慰，正如一位家庭成员所描述的那样:

这个较旧的医生更容易。．．要处理爸爸的生活结束问题并说，这是会发生的事情，很难说出你有多长时间，但这将是最后一阶段。． . .所以似乎这个人不合作地处理他的病人会死的事实。这对我们来说意味着很多。

一些家族成员讨论了该医生避免与临终病人进行交互的方式。这可能采取的形式聊到家庭，而不是病人的：。。。。“他[交谈]家庭组在一起，但他没有跟我爸这是非常令人沮丧的是，我们不能让他查看我的父亲作为一个人“。医生回忆起了自己的回避，告诉病人，她是死于：

我走进房间，我做了一个可怕的事情。我无法与病人说话。我不能说，“你知道，你现在要死了。我真的很抱歉。”我基本上[说]，“好吧，我们会看到它是如何发展的，我们会尽力让你舒服，”但我并没有真正涉及患者。而且我仍然，到这一天，后悔我的参与水平。她知道得天然很好。．．。

让坏消息灵敏在焦点小组提出了与大致相当的频率就愿意谈论死亡的讨论。其中6个组成部分，家庭成员提出的问题，关于给坏消息灵敏的第二个最频繁，病人和医务人员提出了他们第三个最频繁。以下2个问题出现在敏感让坏消息是特别重要的：分娩方式和讨论预后时平衡灵敏度和诚实。

最初的晚期诊断往往表现不佳。糟糕的消息传递源于过于直率，没有选择合适的时间和地点来提供坏消息，并给人一种没有希望的感觉。例如，一位艾滋病患者说:

医生马上叫我们，他说，“哦，顺便说一下，你的测试回来了，你和你的妻子都有艾滋病。”在这里，我准备去上班了。你知道，赶出公共汽车的大门，就像那样，哇！没有提供咨询或任何东西，就是这样。． . .我的意思是，他基本上说，“嘿，听，没有什么能为你做。”

一位家庭成员描述了她听到姐姐的临终诊断时的情景:“半夜里，我一个人在候诊室里，想着有一个常规手术正在进行，而我被坦率地告知……[她]患的是一种未知类型的癌症，她的可能性很小。这是毁灭性的。就像它被交付的方式一样。”当病人听到坏消息的时候，往往会觉得提供坏消息的医生已经放弃了对他或她的治疗，就像一个家庭成员描述的那样:

三位主要的医生都认为这是晚期，马上就要晚期了，会很快发生. . . .(病人)称其中一位为“末日医生”，她大笑着走了出来，说:“天哪，他碰了我!”就像…他已经以为我死了。”但她笑了，因为这很痛苦。我是说，他们肯定不知道该怎么跟她说话了。就像"就是这样了"而且……他们几乎不吐东西。

有些患者讨论了需要医生保持求真的方式，使他们能够应付他们提供的信息之间的平衡。有些患者，例如，描述的感觉通过允许他们没有希望击败的统计数据。癌症病人的一个描述她的预后她的医生讨论，因为“死亡威胁”。另一个说，“我总觉得，当我害怕的东西，我可以转向这个说:‘明明地给我。’但是我……在开始之前说一句:“但是不要吓我。”’”另一位病人说，“他没有说，‘你只能再活20个月。’”他说，统计数据显示，平均是20个月。他没有通过说，有些人能活2周，有些人能活9年。’……我的意思是，这需要一定的敏感性。”

医护人员介绍的可变性的患者中在需要保持希望：

不是每个人都想知道。有些人与其他医生谁拥有了希望这么舒服。． . .当诚实医生进来。．．他们吹走了“这是真理，这可能是发生了什么事情发生。”． . .他们有不同的风格。对于一些人来说，这是消极和对某些人来说，这是非常积极的。

患者和医生经常提高听力的重要性。家庭成员和医疗保健工人往往讨论这一领域。虽然患者经常被命名为所需的技能，但他们很少详细介绍一个好听的听众。医生提供了一些指导方针，以促进积极的聆听。医生评论的例子是：

你确实养成了一整套帮助你倾听的行为。例如，如果你闭上你的嘴，你可能会比你说话太多完成更多. . . .倾听是最重要的事情. . . .

在就诊期间，医生会问病人多少开放式问题?因为这是一种衡量医生是否愿意并准备听病人说的话的方法。如果不是，他就会问"是"或"否"然后离开。

虽然这是6个交流组成部分中较少提及的一个，但对问题开放和鼓励被认为是一个重要领域。患者和家属表示，当医生开放和鼓励提问时，他们的理解和安慰得到了增强。一位家庭成员说:

我发现有用的是[医生]真的让自己提供给家庭以及我的母亲和。．．说，“请致电，请提出问题。”． . .整个时间持续存在这种态度。因此，当我们需要它时，它允许我们谈论更多，可能会得到一些帮助。

家庭成员的一些最积极的评论源于召回在一个舒适的地方聚集家庭的医生，鼓励问题，并展示了任何提出的问题。结果，一位家庭成员说：“我们总是知道我们站在哪里。”无能或不愿意鼓励患者和家庭成员的问题出现在沉默的不适时似乎导致患者。医疗工作者将医生与患者和家庭成员的沉默描述了医生：

我一直在家庭会议，在会上医生不舒服的沉默，那平静。． . .但是，（有些）医生真的能够，[经]经验或只是自己的个性，坐在舒适与沉默，然后允许和鼓励人们要问的问题。． . .

一个推论鼓励和开口于几个病人，家属提出的问题，而且，尤其是，医护人员为确保所提供的信息了解的重要性。医护人员说，“我看到了一些医生获得在不必重复信息感到失望。我想，当你处理这些信息，这是结束。他们真的不能吸收，在2分钟期间，您可能需要那种过目一下第二天的“。

谈论死亡的时机是通信组件之间的至少讨论，但有人提出与患者的沟通非常重要。这是类似于给予坏消息时，提供约预后现实而敏感信息的主题，似乎呼吁判决关于病人可有多少信息同化他或/她即将到来的死亡，医生的一部分。慢性阻塞性肺病的患者说：“理想的医生将能够做什么是最好的，知道他的耐心足够好，知道他会感到最舒服的听证会。但是，这是要知道一个艰难的事情。”艾滋病患者说：

有一件事，让我与我的情况是我的医生没有告诉我这是真的，真正的坏，但我不得不那种看到它为自己，或让它在我还没有来得及处理的事实是，哎下沉，这可能是你会看到大家最后一次做你喜欢做的小事。． . .

临终病人和在他们生命的最后几个月和日子里照顾他们的医生之间的关系是复杂的，而记录这些关系的直接数据是稀缺的。焦点小组提供了一种有效的定性技术来阐明临终病人对他们从医生那里得到的护理的看法。此外，绝症患者的家庭成员和在临终护理方面有丰富经验的医疗保健专业人员可以对医生提供的临终护理的各个方面提供特别重要的见解。

根据焦点小组的记录，良好的沟通似乎是有效的临终关怀的首要任务。¹⁵将临终病人、家庭成员、卫生保健工作者和专家医生认为重要的交流内容分为两类:基本的沟通技巧(倾听和鼓励问题)，以及针对临终关怀的特定领域(敏感地给出坏消息，谈论死亡，了解病人何时准备好谈论死亡)。最常被提及的部分是，以诚实和直接的方式与病人交谈，涉及基本的沟通技能和临终关怀，其双重强调真实性和以可理解的方式提供信息。

这些数据表明，对患者及其家属来说，最重要的技能是诚实、坦率地与患者交谈，并倾听患者的心声。晚期诊断给患者及其家属的生活带来了一段非常复杂的时期。他们不仅要处理关于治疗和随后的测试、程序和治疗方案的选择和决定，还要处理与死亡相关的许多心理、精神、人际关系和实际问题。来自这些焦点小组的数据强调了患者和家庭对医生的重视程度，这些医生提供了清晰和诚实的帮助，并愿意倾听他们的意见。

在这项研究中提出的主题有关沟通，唯一一个在与生活结束相关的医学文献中受到相当关注的唯一关注，正在给予坏消息。^8.-12建议的技术倾向于把坏消息作为一个单独的事件，需要与垂死的病人沟通他们的临终状态。很少有医生觉得自己受过足够的训练，能传达坏消息。在一项研究中，近50%的肿瘤学家认为他们自己有能力说出坏消息。¹⁹尽管在我们的分析中，告诉病人坏消息是与临终病人沟通的一个单独组成部分，但所有6个沟通组成部分都是以这样或那样的形式处理坏消息的沟通。焦点小组参与者的评论表明，一旦做出了终末期诊断，与医生的沟通就包括广泛的、持续的关于坏消息的沟通。在这种持续的交流中，病人和家属要求医生的是诚实、敏感、愿意谈论死亡和倾听病人。

为什么与医生这么难的患者沟通？医学文献中讨论了一些解释。这些包括周围的问题害怕在医生之间死亡，^20.那21一些医生的心理特质可能导致需要克服死亡，²²与西医的历史趋势专注于​​治疗。²³这项研究的数据显示了另外两个原因。首先，医生必须努力在提供诚实信息和以不打击希望的敏感方式提供信息之间取得微妙的平衡。过于迟钝的医生可能会粉碎病人的希望，让他们感到被抛弃了。在这些问题上，需要提高对时间的敏感度和加强沟通技巧。此外，对于需要多少信息以及需要多快接收信息，患者之间存在一些差异。医生必须从他们与病人的讨论中判断病人何时准备好听到坏消息。

与临终病人沟通困难的另一个原因是，医生可能受过训练，或习惯于把坏消息当作一次性事件。然而，医生往往必须告诉病人一系列的坏消息，从最初的晚期诊断开始，一直持续到治疗失败、身体衰退，最终死亡。因此，对于那些很难传达坏消息的医生来说，持续传递坏消息的需要可能会导致不敏感或回避。病人、家庭成员和医护人员所描述的许多负面行为(例如，避免谈论死亡、分娩不佳和遗弃病人)可能都源于这种不适。

我们的数据表明特定区域，医生可以针对与临终病人和扩大以前的准则家庭成员，以提高他们的通信。^8.-14病人、家庭成员和卫生保健工作者遇到的首要问题是医生必须诚实和坦率。信息应该以一种有组织的、直接的方式，使用人们能理解的语言。带着兴趣倾听，特别是通过问开放式的问题，被认为是一种强有力的基本技能，象征着医生对病人的关心。给病人和家属足够的机会在一个没有威胁和不着急的环境中问问题，可以减少误解或缺乏理解。与此同时，衡量病人能够吸收并愿意听的信息的数量和类型也很重要。对许多病人来说，保持一线希望是很重要的。如果不能治愈，那么希望可能是朝向最大限度地提高生活质量和使病人舒适。提出的任何希望都必须是现实的和切合实际的。医生应该准备好并愿意与接近生命终点的病人及其家人讨论死亡。这意味着直接与患者和家属讨论这个话题，但要确保患者明白他或她不会被抛弃。

这项研究有几个限制。焦点小组的数据仅限于谁自愿参加个人。这可能是负面经历的人更可能自愿参加体检医生的技能组。然而，参与者被提示讨论正反两方面经验，并评论似乎是平衡的。通过焦点小组的方法引入其他的限制被引用文献，包括各组独特的社会动态引入群体之间在小组访谈的控制较少比个别访谈，定量研究比较的数据分析的难度，和可变性。²⁴由于群体动态可能通过少数参与者的影响或支配来影响讨论，属于交流组成部分的评论数量不一定代表该组成部分的相对重要性。研究方法的发展和实施限制了讨论的主导地位由一个或几个参与者。但是，所提供的数字最好用作一般准则，不适合用于统计分析。最后，所有参与者都居住在西雅图地区，参与者的种族混合是该地区的代表。在其他地理位置可能会有不同的发现。

本研究突出了对在与垂死的患者及其家庭合作时，对沟通技能导向的医生培训计划的需要。这种培训计划应专注于教学医生谈论死亡，倾听患者和家庭成员，并敏感，当患者准备谈论死亡时。坚实的诚实和维持希望的愿望之间存在的歧义是对医生的挑战和未来研究的重要领域。本研究中的参与者的声音突出了在生命结束时，在整个医疗保健中提高医师患者通信质量的重要性。

公布2000年10月23日出版物。

项目支持由上死亡的开放社会研究所的项目在美国，纽约，纽约州提供。

我们感谢玛莎三原谁担任这项研究的研究协调员。在这个职位上，她在仪器研制，数据收集和数据分析提供出色的输入。

这里表达的意见是作者的意见，而不是资金组织的意见。

通讯作者:Marjorie D. Wenrich，公共卫生硕士，华盛顿大学医学事务副校长办公室和医学院院长，校园盒356350，西雅图，华盛顿州98195-6350 (e-mail:maxter@u.washington.edu）。