在全国住院医师样本中关于预后的态度和自我报告的实践

背景由于预后在临床实践中显得越来越重要，尤其是在临终护理中，我们检查了医生的经验和态度。

方法我们邮寄了一份调查给全国1311名内科医生的样本，得到了697个回复，这些回复是用多元模型和其他方法分析的。162名医生的定性评论和20名医生的访谈补充了研究结果。

结果一般内科医生每年都会问自己“我还能活多久?”10times, withdrew or withheld life support 5 times, and referred 5 patients to hospice. Nevertheless, physicians disdain prognostication: 60.4% find it "stressful" to make predictions; 58.7% find it "difficult"; 43.7% wait to be asked by a patient before offering predictions; 80.2% believe patients expect too much certainty; 50.2% believe that if they were to make an error, patients might lose confidence; 89.9% believe they should avoid being too specific; and 56.8% report inadequate training in prognostication. With respect to the key concept of "terminal" illness, physicians on average believe that such patients should have 13.5±11.8 weeks to live, but responses varied substantially from 1 to 75 weeks.

结论医生(1)通常会遇到这样的情况,需要预测,准备预测(2)感觉糟糕,(3)发现,压力,很难做出预测,(4)相信患者期望过高确定性和可能会审判他们不利预后错误,和(5)如何把不同的关键概念“绝症”。These observations may have significant consequences for patient care.

经过长时间，在此期间预后一直没有医疗保健的一个重要焦点，^1，2几个融合当代的发展正在增加预测的医生和患者的一致好评的显着性。许多这些事态发展反映预后及其频繁的对象，死亡之间的长期联系。³首先，公众对人道临终关怀的兴趣日益增长，这必然要求医疗专业人员更愿意对即将到来的死亡时间做出预测并采取行动。医生对病人“病危”的预后评估是一个重要因素，例如，在危重病人停止或停止生命支持时，⁴在有关医生协助自杀的建议，^五-8在排位赛的临终关怀医疗保险受益。⁹其次，徒劳的治疗避免承担正义，仁慈，或成本控制的原因日益突出，^10-12毕竟，预测是确定“无效”的基本和必要基础，它的重要性将会增加。第三，基因检测和产前筛查等新技术正在出现。虽然这些技术通常用于改善诊断和治疗，但它们也直接或间接地产生具有实质性和基本预后意义的信息。^13-16第四，临床护理中越来越强调患者的自主性，其隐含的理念是医生为患者阐明各种不同的行动方案以及这些行动可能产生的结果，这就要求医生产生和传达预测，如果只是作为患者决策的明确预测。第五，慢性病患病率不断上升。对于患有此类疾病的患者来说，诊断和治疗往往是很好的，临床上的遭遇往往集中在对新发展的预期和回避上。¹⁷

以往对预后的研究大多集中在预后的准确性上，而不是其在临床实践中的应用、作用或意义。此外，虽然已经描述了有关诊断和治疗的职业“仪式”以及其中的错误，^18，19很少有人知道有关医生的态度和实践方面预测和错误在其中。³据我们所知，出现了医生的经验和态度有关预测没有基于人群的研究，也没有频率与它们发现自己可能呼吁预后的发展和交流的情况下，也没有他们的什么态度构成预后相关类别中特别重要的领域，如“绝症”。

因此，我们对一个随机的，全国性的内科医生样本进行了调查，以评估他们对预测的态度和自我报告的做法。我们提出了5个相关问题：（1）预测在医学实践中有多普遍？（2） 医生们相信他们受过足够的训练可以做出预测吗？（3） 医生对做出预测有何看法？（4） 预测时犯错误意味着什么？（5） 医生对临终前的预测有什么不同的看法？

调查对象收到一份12页的机密调查工具，需要大约20分钟才能完成，一封求职信，小的资金奖励，并预付回邮信封。调查工具，这是在14名医师预先测试，征求人口统计学数据，态度和自我报告的做法相对于预测和伴随的临床决策，开放式的意见。有3个邮寄波。数据本文中所呈现的一个更大的，更广泛的一组有关医师的态度和实践与一般相对于预测和死亡的问题的一部分。³

使用1994年美国医学协会的Masterfile，一个几乎所有美国医生的目录，^20.我们制定的1500个内科随机抽样从94381个内科（包括人口的比例代表了一般内科和专业内科）谁完成了他们的训练并分别在积极实践。最初由美国医学协会提供的1500名中，有82被排除，因为他们只是次要内科;71被排除，因为他们没有当前地址（邮件是由邮局或由美国医学协会提供的地址返回是不够的）;36被排除，因为他们注意到自己，以满足排除标准（例如，他们的反应却指出，他们退休了）。因此，最终的样本包括1311名内科医生。这些机密调查研究是根据机构审查委员会的规定进行。

总共有697名医师回答了调查，得到的53％（1311的697医师）未调整的响应速度。这种反应速度与医生的这种冗长的调查取得的应答率相比毫不逊色。²¹假设谁没有回应受试者资格参加相同比例的那些资格状态可能被确定时，该调查估计分母可向下调整至1179;因此，调整后的反应率是59％（1179 697）。²²由于偶尔会丢失数据，而且有一些受试者返回了无法使用的调查问卷，因此分析中的总数不等于697。

使用两种技术来评估无应答:(1)根据1500名受试者可用的几个人口统计变量对应答者和无应答者进行比较;(2)评估应答随时间的变化模式。与之前基于Masterfile样本检测响应率的研究一致，²³我们的受访者没有从无回应者的年龄，专业，或地理位置方面不同。此外，时间响应，不与任何变量相关本文报道的统计显著的方式，包括，例如，年龄，性别，专业，对病人的护理，用生命支持撤军的经验，时间百分比发现预测难度大，发现预测压力，或相信在预测一个人的训练一直不足。因此，增量加入的受访者的调查样品对样品的代表性无作用。^23，24

用标准方法对二分变量和连续变量进行双变量比较t检验和Kruskal-Wallis检验，2个二元变量与Pearsonχ的比较²，和2个相关的Pearson相关系数连续变量之间的比较。在预测和诊断误差的分析，使用边缘对称McNemar检验。²⁵采用logistic回归方法对多变量模型进行估计，并将结果作为各变量的优势比进行报告。

为了补充定量数据，我们从两个来源收集了关于医生对预后的态度和实践的定性数据。首先，我们对20名医生进行了深度访谈，其中10名是普通内科医生，其余来自其他专业;在学术环境中实践。访谈平均持续80分钟，按照半结构化访谈工具进行。³二是获得医师对上述调查的书面意见;书面评论引发了针对以下的问题调查:“你还有什么要告诉我们关于你对预后的作用在临床实践?”和162年的受访者(23%)提供评论长度从几个句子的几个段落。

被访者平均（±SD）为45.8±10.7岁，并花了平均18.9±11.0年实践;77.6％用了90％或更多的他们在临床实践中的时间;80.7％为男性;而79.8％的电路板的认证。他们的专业分别为：47.8％为一般内科，12.5％的人心脏病专家，9.5％的人肠胃，6.9％是肺病，6.6％的人血液科，肿瘤科，其余16.7％的人在其他内科分科;这种分布平行内科的美国专业分布。

总结如表1，大多数医生不得不与每个可能需要预后的制定几种可能的情况下，经验。这种经验的专业差别较大，但是。例如，在接受调查，根据自我报告的前一年，典型的普通内科医生解决这个问题：“做多久我的生活吗？”的6倍的中值，撤回或版主生命支持的5倍，并提到5名患者临终关怀。典型的呼吸科，重症监护医师讨论这个问题：“做多久我的生活吗？”25次，撤回或版主生命支持16.5倍，和称为10名患者临终关怀。典型的血液学，肿瘤学家解决这个问题：“做多久我的生活吗？”100次，撤回或版主生命支持25倍，并提到38名患者临终关怀。总体而言，专业用每次的4项措施有关表1有统计学意义(数据未显示)。这些需要预测的情况的负担，虽然在所有的亚专科中都很严重，但因此按专科不均匀地分布。

尽管很普遍，许多医生尽量避免预测;89.9％的人认为“医生应该避免做出预测，以患者时，过于具体，”许多（43.7％）报告说，他们“通常等待被病人提供有关患者的病程预测问过。”调整专业，性别和板认证，每增加10年实践用在等待被询问（95％置信区间[CI]，1.03-1.40）的可能性增加20％相关联。与此相反，在多年的实践中不以避免提供预后时特异性相关;然而，通才更有可能比专家支持避免特异性（95％CI，1.01-3.15）为77％。

对我们的调查作出回应的大多数医生（85.6%）认为，在与患者的讨论中保持“乐观的态度”通常是有帮助的。75.1%的人说他们“有时发现有助于将预后阴影化为阳性”，只有35.5%的人说他们“有时发现有助于将预后阴影化为阴性。”大多数医生（63.5%）也说，“一般来说，当病人对预后持乐观态度时，[医生]会加强他们的认知”；只有少数内科医生（5.4%）报告说，“一般来说，当病人对他们的预后感到悲观时，[内科医生]会加强他们的看法。”尽管有这种乐观的倾向，内科医生相信都不适当的有利预测和不适当的不利预测需要向患者作出解释:96.1%的医生表示，当他们“预测患者的结果和事情出乎意料的结果”时不好66.6%的人表示，即使他们“预测了病人的治疗结果，但结果却出乎意料”好，（他们）觉得有义务解释这个病人。”

虽然预后是医生实践的重要组成部分，但大多数人认为他们对完成这项临床任务的准备不足。只有7.0%和6.0%的医生认为他们在疾病的诊断和治疗方面接受了不充分的培训，而56.8%的医生认为他们在预测方面接受了不充分的培训。这几乎不奇怪，这会影响医生对预后的态度；报告预后培训不足的医生发现预后“有压力”的可能性是受过充分培训的医生的1.6倍（95%可信区间，1.2-2.2）。正如一位内科医生所说：

在临床实践中，我发现，患者会经常要求我们做出关于这仍然充满变数因患者的预后情况。我找药最困难的临床实践中的这一方面。这，其实可能是“药的艺术。”不幸的是，医学院校和住院医生做一点引导我们通过这个非常艰难的过程。

医生认为他们的培训是否在预测不足没有根据不同数量的个人特征,如专业、董事会认证,年实践,或性,尽管医生看到更多的病人在重症监护室不易察觉他们的训练不足(数据未显示)。

大多数内科医生(60.4%)表示，“对病人的病情进行预测很有压力。”There are several reasons for this. Foremost is that prognostication is in fact complicated; indeed, 58.7% of physicians reported that they "find it difficult to make predictions about the course of a patient's illness." Physicians who find it difficult to make predictions were 2.7 times as likely to report that they find it stressful to make predictions as well (95% CI, 1.9-3.7). A great majority of physicians (90.6%) reported that "making an accurate prognosis about the course of a patient's disease is harder than making an accurate diagnosis." As 1 physician observed:

相比于预后，我觉得你有更难的事实引脚对患者的诊断。有物质上的东西，也有X射线，也有实验室研究，还有就是你的物理诊断，你的历史，这些都是很多的信息导致人们有​​关于诊断是什么了一定程度的确定性。在另一方面，疾病的过程中要困难得多牵制 - 你这是怎么回事在未来发生的谈话。一旦你作出的诊断，你有什么想的是疾病的过程就是最有可能的[是]。[是什么]它可以按照课程？而且，你知道，有以什么当然可以在一定程度的不确定性。

绝大多数医生(91.7%)“在临床情况不确定的情况下，不愿对病人的病情作出预测”。The stressfulness of prognosis arises not only from this clinical uncertainty, but also from differences in physicians' and patients'意见预后。大多数内科医生（80.2％）认为他们的病人“抱太大的期望确定性”，在他们的预言。事实上，谁相信他们的病人有如此高的期望医师分别为2.2倍更有可能比其他医生发现预后压力（95％CI，1.5-3.3）。然而，确定性并不一定缓解预测的stressfulness。这是如此，特别是如果预后是不利的，或者预后必须真正传达给患者。如1名医师观察到：

看着我的病人多发性硬化症慢慢恶化，我对她的未来充满信心:这让我很沮丧。膀胱问题，坐轮椅，失明。这是可怕的。

综上所述，医生发现预后困难的程度，患者对预后确定性的预期程度，以及医生在预后方面缺乏培训的程度，都与医生对预后压力的感知呈正相关。此外，医生发现预后压力的程度与他们认为病人(如果不是同事)会对预后错误做出不利判断的程度密切相关。然而，尽管有以上所述，就年龄、性别、专业和委员会认证地位而言，医生发现预后压力的程度在医生中是相对均匀分布的。此外,在前一年的次数医生被要求“我要活多久?”,医生已经撤回了生命支持的次数也没有发现压力预测,表明预后是不管有多么普遍面临的压力。对上述二元关系进行了量化和总结表2。多变量模型没有有意义修改此表中的结果（数据未显示）。

当80.2%的医生认为病人对他们的预测有太多的确定性时，就值得探讨专业和对预测准确性的期望在多大程度上存在分歧。对诊断和预后错误重要性认识的差异，总结如下表3，突出这一分歧。

接受我们调查的医生认为，预后错误将由患者来承担。例如，50.2%的人认为，如果他们在预后上犯了一个错误，他们的病人可能会“对他们失去信心”。Physicians believed, however, that patients are more forgiving about prognostic errors than they are about diagnostic errors: 88.0% of physicians believed that if they were to make an error in diagnosis their patients might "lose confidence in them." For some physicians, the acknowledged greater difficulty of prognostication may provide some means to insulate themselves from the stressfulness of prognostication. As 1 physician observed, "Because it is better accepted that accurate prognostication is difficult (as compared to diagnosis), this aspect of medicine is less stressful to the physician."

医生的比例较低相信自己的同事，而不是他们的病人，会严重判断他们的预后错误：28.4％的人认为同事预测错误后“会失去对他们有信心。”医生认为，他们更宽容他们对预后的错误比他们的同事是他们的同事;只有17.1％的医生承认，他们会输，因为在预测误差的一些信心的同事。愿意原谅同事们的预测错误，没碰到过一些医生的属性，包括年龄，性别，专业，板认证状态，或找到预测是困难或压力（数据未显示）的不同而不同。通过与预后比较，大多数医生（81.0％）的相信，如果他们作出错误诊断，他们的同事可能“失去信任他们。”

总的来说,医生认为诊断错误明显比预测错误(McNemar检验法χ²= 316，P<措施)。此外,发现医生认为同事不利观点错误低于病人高度统计学意义的预后和诊断(预后,McNemar检验法χ²= 96.6,P<措施;诊断、McNemar检验法χ²= 17.0,P<措施)。

在与临终关怀相关的关键预后定义中，医生之间存在很大差异。我们问:“当医生说病人‘生命垂危’时，病人平均还能活多久?”响应的分布中给出图1。对这个问题的平均响应为13.5±11.8周。然而，响应从1变化至75周;28.1％认为“终端”指具有4周或更小，以活的和4.4％认为指的是具有超过36星期的寿命。总体而言，反应模式大约为双峰。也就是说，如图图1，68.3％认为“终端”指具有小于16个星期到活，配的峰，在约8周，和31.7％的人认为它指的是具有16个或更多周以活的，与约24周的峰。

我们还问，“当医生说病人是“终端“，大约需要多少这样的患者百分比应该6个月后是死了吗？”响应的分布为图2。对这个问题的平均回答为83.6%±17.8%，但回答的范围从0%到100%不等，再次呈现近似双峰分布。事实上，16.1%的医生认为“晚期”意味着在6个月内死亡的几率低于70%，83.9%的医生认为在6个月内死亡的几率为70%到100%。这两项关于生命终止的指标(以存活的周数或死亡的百分比)是合理相关的(Pearson)r= -0.51，P<措施)。

我们将内科医生分为两组:一组给出少于16周的定义(68.3%)，另一组给出超过16周的定义(31.7%)。根据其他因素进行调整，行医年限越长的医生，其预期生存期越短(每增加10年行医年限，其预期生存期越长的概率降低34% [95% CI, 0.53-0.82])。多面手对预期生存期较长的终末期有定义(优势比1.62;95% CI, 1.07-2.48)，以及那些更频繁地查询预期寿命的人(每增加10个这样的查询，就会增加10%拥有更长的定义的概率[优势比，1.10;95%置信区间,1.04 - -1.15])。其他变量，包括性别、委员会认证和在病人护理中花费的时间百分比，与对待终止妊娠的态度无关(数据未显示)。

我们调查了内科的全国随机抽样，以评估他们的某些预测方面的态度和做法。我们发现，医生通常遇到需要预后的发展和交流的情况，而且大多数医生为此感到准备不足。此外，医生觉得有压力很难做出预测。他们认为，患者期望太多的确定性和对患者和（在较小程度上）的同事将预后不利的错误判断他们。回应我们调查的医生认为，他们应该强调积极的进行预测，避免过于具体。许多人认为，最好不要做志愿者的预后评估。我们还发现，在医生如何看待的是关键概念实质变化“病入膏肓”，与2群医师，1绝症的感知作为持续约8周，1约24周的感觉。更多有经验的医生和专家有这样的参与更短的生存terminality的定义。

许多有关的临床护理领域不同的使用在重症监护病房预后分期系统，临终关怀转诊，以及几个领域目前的技术，伦理和法律方面的发展医生协助自杀可在光重新思考这些发现。这些发展支持者一般认为，不仅在医生的预后准确性，而且医生愿意预言和他们是如何做到一致性。

由于这些假设的限制的例子，我们的研究结果，关于医生的terminality的定义的变化，并就其关于由医生协助自杀的主张的权利要求进行预测，让人怀疑保留的2是绝症可以定义鉴定。林恩和他的同事²⁶争辩说，赞成医生协助自杀的建议的基本要求1，即患者是“绝症”，是在实践中无法确定。我们的研究结果给予进一步印证了关于使用主观判断作为定义“终端”病标准的这些问题，是因为主观判断可以改变不仅是因为预测本身就是充满了错误，还因为医生可以在自己的什么看法不一他们预测。此外，本变形例还通过我们已经证明terminality的基于时间的和概率定义的标准之间的不完善相关混淆。而不是采取容易获得准确的预测作为一个给定的，因为对于最终的生活护理许多不同的政策做的，重要的是实际的行为和医生的态度是反对它改变自己的角色，计划的背景。这些因素均必须以对医生协助自杀等实际障碍被视为一起。⁷

对医生准确预测的能力或其预测的影响的研究很少，而那些确实存在的研究都集中在特定的情况下，通常是在生命的最后。很少有例外,²⁷这些研究已经证明在医生预测显著的不准确性。例如，具有里程碑意义的研究，以了解预后和结局偏好和记录，医生让系统过于悲观的预后治疗的风险。^28，29本研究开发的定量模型为9种严重的疾病状态结果的预测，一般有些表现比直接引起医生更好地预测。^30.-32无论如何，为医生及时提供患者偏好信息和客观计算预后的强化努力在改变医生临终行为方面是无效的。³³尽管医生的行为和病人的偏好之间存在着大量的不匹配。^34，35其他研究也考虑到需要显式预测由医保要求临终关怀进入制度化优势⁹审查此类患者预后的过程中，他们已经发现标记错误或问题。^{26，36-42个}例如，最近的一项研究表明，在医疗保险福利下登记参加临终关怀计划的大多数患者在病程中登记的时间相对较晚，这可能是为了应对预测方面的困难。^{42个，43个}无论是重症监护病房还是临终关怀，对预后的态度和行为显然是临床护理的重要方面。

但是，在这些特定的临床实践领域之外，还有一个更广泛的担忧:医生不喜欢做出患者和决策者似乎经常想要的那种精确预测。此外，医生可能认为，预后是没有帮助，甚至是有害的病人。总的来说，医生尽量避免预后。他们发现这个过程令人不安。提供预测的“困难”和“压力”既是技术上的(就制定预测的复杂性而言)，也是操作上的(就传达预测在情感上和专业上令人不安而言)。当医生确实在做预后时，他们往往不会让同事为错误负责，但医生相信病人确实会让他们负责。医生在预后方面面临的问题也可以从诊断和预后的比较中看出。在接受我们调查的医生中，有28.7%的人认为他们的同事会因为预测错误而对他们失去信心，而81.7%的人认为他们无法避免诊断错误带来的后果。只有少数人认为在诊断方面没有得到足够的训练，而大多数人认为在预后方面没有得到足够的训练。似乎医生对所有这些事实的反应都是尽量避免做出预测。³

我们的数据的描述性留下几个重要问题没有解决。除了前期工作上面介绍，我们不能探讨的医生的预后实践的具体来源;因此我们不能直接推导出对医生的培训意义。此外，数据不允许的医生的意见的方式预测分析影响他们的日常治疗的决定，特别是在共同的，那需要对疾病的未来走向预测非终结的情况。我们的研究有某些额外的技术限制。首先，我们实际的病人护理中的研究医师自我报告的行为和态度，而不是他们透露的行为。其次，考虑到小于100％的回复率，招聘偏差的可能性表明在推广我们的结果谨慎。然而，我们的反应速度是相似的，需要医生完成其他报告的调查，²¹与应答时间相关的样本代表性没有变化，而且在几个可测量的属性上，应答者和非应答者之间的差异极小。第三，我们只研究内科医生，并没有检查每一个预后可能很重要的领域;对不同人群的医生或不同主题的研究(例如，遗传测试的预后应用)可能产生不同的结果。总而言之，虽然我们的研究具有调查的所有局限性(即缺乏对数据的直接验证，低于100%的响应，所选样本的特异性，等等)，但它也有好处(即获得代表性的医生经验，能够结合医生自己的分析和见解，等等)。

因此，尽管有这些限制，一些务实的结论可以得出。我们的数据表明，增加关注的医疗决定预后的基础秩序。一些由预测提出的问题可能是朝复杂更尊重的态度预后固有的解决，更仔细的方法来客观的预后估计的发展，^44个更彻底地关注预后在临床实践中的作用，医生和患者之间就预后及其对临床决策的影响进行更充分、更好、更有同理心的沟通。^45岁鉴于预后关心什么可说是最内在的不确定性，而且往往是最麻烦的，临床知识的领域，它很可能是医生将继续采用可变的，有意义的，并且它相应的响应，努力应对。

接受1998年发布3月26日。

这项研究得到了索罗斯基金会关于美国教师学者死亡项目的部分支持，纽约，纽约;获得华盛顿特区卫生保健政策和研究机构颁发的国家研究服务奖学位论文奖;以及费城宾夕法尼亚大学生物伦理中心。

通讯作者：尼古拉斯·克里斯塔基斯，医学博士，博士，公共卫生硕士，普通内科，芝加哥大学医学中心，5841小号马里兰大道，2007年MC，芝加哥，伊利诺伊第60637（电子邮件：nchrista@medicine.bsd.uchicago.edu)。