疾病负担对未来研究的影响

公共卫生和医学在未来的一个总体的挑战是有效地分配可用资源，以减少全球疾病负担的主要原因，减少贫穷和富裕人群之间的健康差距。死亡和伤残全世界的主要危险因素是营养不良;供水不畅，卫生，以及个人和家庭卫生;不安全的性行为;烟草使用;酒精的使用;职业危害;高血压;身体活动;非法药物; and air pollution. The challenge for research in the 21st century is to maintain and improve life expectancy and the quality of life that was achieved for most of the world's population during the 20th century.

在上个世纪，世界范围内预期寿命的增长比人类历史上任何时期都要大。本世纪上半叶，美国、欧洲、澳大利亚和新西兰的预期寿命增长率最高。例如，在美国，1900年的预期寿命是49岁，到1950年是66岁。在发展中国家，预期寿命增长最快的是1950年至1990年:从40岁增至63岁。¹可悲的是，出生时预期寿命在撒哈拉以南非洲已经下降为艾滋病毒/艾滋病（人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合症）的结果，下降到不到40年在5个国家在1999年最高和最低之间的差距预期寿命，日本女性[（84.3岁）和男子在塞拉利昂（33.2岁），为51.1岁（表格1)。

在新的千年里，社会在分配稀缺资源给医疗保健和医学研究方面面临着艰难的选择。我们面临的挑战是保持和提高预期寿命和生活质量，而在20世纪，世界上大多数人都实现了这一目标。出生时预期寿命估计数是评估世界预期寿命趋势和分布的有用指数。然而，这种评估掩盖了国家内不同人口群体在预期寿命方面的巨大不平等。例如，一项对美国死亡率模式的研究表明，1990年男性出生时的预期寿命从61岁到77.5岁相差16.5岁，女性出生时的预期寿命从70.5岁到83.5岁相差13岁。²当预期寿命计算每个种族的差距甚至更大。例如，在南达科他州的部分县市和亚洲女性在新泽西美洲印第安人的预期寿命或阿拉斯加土著人之间的差距为41.3岁1990年。²

出生时预期寿命是人类健康和福祉的重要指标，³并反映在人口总死亡率，但没有提供有关前死亡人口的健康信息。相结合的死亡率和非致死性健康结果的信息人群健康总结措施已经被开发来填补这一空白，并表示在一个单一的数字人口健康。

虽然已经开发了一些综合性指标，⁴1990年的全球疾病负担研究是制订和分析人口健康简要措施的一个重要里程碑。^五GBD研究小组开发了一种评估致命和非致命健康结果的新系统——残疾调整生命年(DALY)——使评估世界8个地区以及美国许多县和县群的重大疾病、伤害和危险因素的负担成为可能。

戴利衡量人口和假设规范的实际状况之间的差距;即，为82.5岁，女性80岁，男性的预期寿命。疾病或健康状况的伤残调整生命年的寿命损失的总和来计算，由于人口过早死亡和因残疾而失去的晚年生活。伤残调整生命年合并的贴现率为时间偏好而考虑到大多数社会给年轻人的更高的社会价值与年龄加权因子。列入时间偏好和年龄的权重的依据，已经得到了广泛的争论。^6-8尽管这些假设很明确，但可能会被修改。^五政策制定的一个重要启示是DALYs对儿童疾病负担的重视程度低于成人。

世界卫生组织(World Health Organization)使用了DALY指标，定期发布GBD的最新数据，作为《世界卫生报告》(World Health Report)的统计附件，⁹包括美国在内的一些国家已经制定了国家疾病负担评估。^10-12这些全球、区域和国家评估有助于比较疾病负担的分布，量化主要危险因素对健康的影响，并对未来疾病负担作出预测。它们还为比较各种预防、姑息和治疗卫生干预措施的成本效益以及确定卫生研究的优先次序提供了基础。⁹

公共卫生和医学在未来的一个总体的挑战是有效地分配可用资源，以降低疾病负担全球的主要原因，减少贫穷和富裕人群之间的健康差距。本文总结了最近关于疾病负担的研究结果，并讨论了公众健康和未来的研究产生重大影响。

有56只万人死亡，全球在1999年，和1.4十亿伤残调整生命年分别输给了疾病和损伤。疾病负担不公平分配。例如，疾病负担严重影响在撒哈拉以南非洲地区，占全国总人口的10％，但总疾病负担的26％的人。¹³

疾病负担的前10大原因占所有DALYs的46% (表2)。DALYs的前10大病因中有5个主要影响不到5岁的儿童(下呼吸道感染、围产期出现的疾病、腹泻、儿童疫苗可预防疾病和营养不良)。疟疾和艾滋病这两种最常见的10种疾病主要影响贫困人口。这七个原因都是世界卫生组织所称的传染病、围产期疾病和营养失调的“未完成议程”的一部分。

剩下的三种病因——单极型抑郁症、缺血性心脏病和脑血管疾病——是慢性疾病。单极重性抑郁症作为DALYs的一个来源排在第五位，尽管它很少导致死亡，这一事实强调了对致命和非致命健康结果的评估如何影响疾病负担的排名。基于DALYs的排名与基于死亡人数的排名(表3)。严重抑郁症在世界范围内的重要性是GBD研究的主要发现之一。

虽然道路交通碰撞，坠落，自残占总疾病负担的6.7％，预防伤病一直没有发展中国家的公共卫生议程的重要组成部分。在撒哈拉以南非洲，艾滋病毒占疾病在该地区负担20％;疟疾，肺结核和疫苗可预防儿童疾病，分别负责20％。

1990年，营养不良占了近600万人死亡（整体11.7％）和2.2亿伤残调整生命年（15.9％总体）;供水不畅，卫生，占2.6万人死亡和93万个残疾调整寿命个人卫生;和烟草使用占3名万人死亡和36万个残疾调整寿命（表4)。

类似的方法已被用来分析疾病在美国的负担。1996年34.5万残疾调整寿命丢失：18.5亿人和1600万为女性。疾病负担的主要原因，美国和世界在排名前10的原因包括9伤害和非传染性疾病的其余部分之间显著不同。在美国，缺血性心脏疾病排名第一的男性和女性，占失去了所有疾病负担的17％，而HIV排名第四的男人。抑郁症引起的妇女和道路交通碰撞伤残调整寿命年的第二大亏损排名第二的男子。酒精滥用和依赖，杀人和暴力，自残是居前10的原因，男性（表3)。

对未来疾病负担和风险因素的预测有助于决策。DALYs指标可以根据持续的长期趋势进行预测，以便在未来任何时候预测疾病负担。预计在今后20年内，世界范围内造成负担的主要原因的排名将发生重大变化。到2020年，预计主要疾病负担的排序将以缺血性心脏病、单极重性抑郁症和道路交通碰撞(表5)。主要影响儿童，下呼吸道感染，腹泻病，围产期出现的状况，和儿童疫苗预防的疾病（如麻疹）-are预计为全球免疫下游基本上所有国家显著下降。人类免疫缺陷病毒感染是在1990年预计将增加，但在2020年被遗憾仍有望排名仅第10，这些预测过于乐观，因为艾滋病毒在1999年排名第二的全球疾病负担的原因。由于战争伤残调整生命年的原因是预计排名前10位原因之一。

通过处理(1)当前方法，可以分析任何类别的疾病负担;(2)将现有工具扩展到更多个人的潜在成本效益方法(配置效率);(3)没有经济有效的工具，需要研究开发新工具的情况(技术效率)。公共卫生面临的主要挑战是，通过提高卫生系统的配置和技术效率来减少预计的主要负担，从而提高整体绩效，并确定未来研究可能产生最大收益的领域。

有一种强烈的情况下，美国投资于健康的研究，以减少疾病负担的主要原因是未治疗或预防与干预和卫生输送系统，在国家和全球的当前混音。在教育和收入的增长已经在过去的50年大约一半的健康收益的贡献，而另一半是新知识的产生和新的工具（诊断，药物和疫苗）的开发的结果。⁹

首先是涉及到社会经济因素，如收入，教育，就业，社会资本和收入不平等，以及近端行为和环境因素，如吸烟，体力活动，饮食和医疗保健复杂的因果关系网络;和生理因素如胆固醇水平，血压，和基因影响的死亡率或残疾的结果。¹⁴研究是需要了解的近端和远端的风险因素的贡献，以减少疾病和健康不平等的避免负担，通过在美国的预期寿命差距就是明证。

其次，感知大大脱离现实，尽管健康信息在媒体的巨大攻势，在广告变化，并在互联网上。例如，1次调查发现，公众对儿童的主要健康风险的看法是毒品和虐待儿童，这有助于与贫困相比，儿童疾病负担微不足道的部分或缺乏医疗保健。¹⁵跨学科研究是进一步的社会经济因素如何有助于发病率和死亡率，以及如何保健专业人员可以显著大举改变不健康行为的理解需要。

还需要三，研究，以改善美国的卫生系统的整体性能。最近世界卫生报告评估的卫生保健系统相对于身体健康，反应的程度人口的期望，以及财政贡献的公平性。而高层次护理的程度是空前的，在美国排名分配公平的基础上，第32届，与美国医疗保健系统的整体排名全球第37。¹³

尽管有证据表明，卫生研究投资是过去几十年最具成本效益的投资之一，但卫生研究投资与卫生研究促进发展委员会1990年首次强调的GBD之间的巨大不平衡仍然存在。¹⁶1992年全球卫生研究投资估计为558亿美元。尽管全球残疾和过早死亡负担的85%发生在发展中世界，但只有不到4%的全球研究致力于控制发展中国家疾病负担的传染病、孕产妇、围产期和营养失调。以1990年和2020年每DALYs支出表示的卫生研究资金表明，用于疟疾、结核病、急性呼吸道感染和腹泻疾病的资金水平较低，所有这些疾病都不成比例地影响到发展中国家(表6)。美国和其他发达国家增加对疾病负担的主要原因的投资，这些疾病对世界贫困人口的影响是不成比例的——艾滋病、结核病和疟疾——这既是出于人道主义的理由，也是出于这些发达国家人民开明的自身利益。主导21世纪初的全球化进程创造了一种全球卫生相互依存的环境，在这种环境中，许多卫生威胁超越了国家边界，例如，重新出现和新的传染病的传播，微生物对现有药物的耐药性增强，以及生物恐怖主义，¹⁷以及为公众日益增长的健康需求提供资金的挑战。

过去对卫生研究的投资非常有效。在过去50年中，新知识的产生和应用约占全世界卫生成就的一半。¹⁸在过去的一个世纪里，美国人的预期寿命增加了25年，生活质量也有了巨大的提高，这证实了生物医学和公共卫生研究中产生的新知识对人类健康的价值。随着基因组和技术革命的展开，对研究的持续投资提供了前所未有的机会来了解疾病过程，预防对健康的内在和环境风险，并开发新的治疗方法来改善美国和全世界的生活质量。