识别肺栓塞低风险患者的预测规则

背景简单的预后模型可以帮助鉴定患有低死亡风险的肺栓塞患者，并且是门诊治疗的候选者。

方法我们随机分配15 531回顾性鉴定的住院患者从186名宾夕法尼亚医院的肺栓塞放电诊断到衍生（67％）和内部验证（33％）样品。我们通过分类树分析和患者数据来预测30天死亡率，以初始检查为潜在的预测变量。我们使用来自欧洲前瞻性研究的数据，从外部验证221例患有肺栓塞的301例。我们确定了跨越衍生和验证样本的死亡率和非脱脂不良医学结果。

结果我们最终的模型包括10个患者因素(年龄≥70岁;癌症、心力衰竭、慢性肺病、慢性肾脏疾病、脑血管疾病病史;以及脉搏率≥110次/分、收缩压<100 mmhg、精神状态改变和动脉氧饱和度<90%等临床变量)。没有这些因素的患者被定义为低风险。在推导、内部验证和外部验证样本中，低危患者的30天死亡率分别为0.6%、1.5%和0%。在所有研究样本中，低风险患者的非致命不良医疗结果发生率小于1%。

结论这种简单的预测规则准确地识别患有短期死亡率和其他不良医学结果的肺栓塞患者。本规则的前瞻性验证在其实施之前是对门诊治疗的决策援助的重要性。

肺栓塞(PE)是一个主要的健康问题，在美国每年每10万人中估计有23至69例病例。^1那2来自国家医院排放调查的数据^3.展示，2002年在2002年急性护理医院住院，在美国初步诊断PE的急性护理医院，导致676个700天。这种疾病的全累累短期死亡率广泛变化，从患者在非墓地PE患者中持续超过2％的患者中超过95％，^4.-6.定义为没有系统性低血压，心源性休克或呼吸衰竭的PE。^7.

越来越多的证据表明，门诊使用低分子肝素钠治疗非大块PE是有效和安全的。^8.-10.基于这一证据，专家们^11.那12.和英国胸廓学会管理急性体育的指导^13.推荐临床稳定患者的门诊治疗。不典雅PE的门诊治疗未被广泛接受，因为没有存在明确的临床标准，以准确识别具有低患者不利结果的培养患者。因此，我们试图开发一个客观且易于应用的临床预测规则，以识别PE的患者，以低短期死亡率以及作为门诊治疗候选人的其他不良医学结果。

我们使用宾夕法尼亚州卫生保健成本遏制理事会数据库确定了PE患者，^14.其中包含有关人口统计数据，入学渠道，入场和排放日期，住院死亡率数据的信息，以及国际疾病分类，第九修订，临床修改（ICD-9-cm）对宾夕法尼亚州的所有非政府急性护理医院承认的患者的放电诊断和程序代码。我们的研究包括18岁或以上的住院患者，他们在2000年1月1日至2002年11月30日之间进行了急性放电诊断，基于以下内容ICD-9-cm代码：415.1,415.11,415.19和673.20至673.24。为了确保我们确定最严重的PE患者作为住院治疗的主要原因，我们还包括具有中学的住院患者ICD-9-cmPE的代码和以下主要代码中的1个可能代表PE：呼吸衰竭的并发症或治疗（ICD-9-cm代码518.81），心绞痛休克（ICD-9-cm守则785.51)，心脏骤停(ICD-9-cm代码4277.5)，继发性肺动脉高压(ICD-9-cm代码416.8），Syncope（ICD-9-cm代码780.2），溶栓（ICD-9-cm代码99.10）和插管或机械通气（ICD-9-cmCODES 96.04,96.05和96.70-96.72）。由于经常性PE的患者可能具有比单一集的患者更高的死亡率，^15.那16.我们包括在研究期内的同一患者的所有PE剧集，以避免潜在的选择偏差。我们不包括只有次要的患者ICD-9-cmPE或谁从另一种医疗机构转移，因为这些患者更有可能使PE作为住院治疗的并发症（例如，手术后）。由于PE的门诊治疗未在2000年至2002年期间考虑通常护理，因此我们可能捕获大多数患者在此期间宾夕法尼亚州宾夕法尼亚州的PE诊断。本研究经匹兹堡匹兹堡大学的机构审查委员会批准。

获得我们预测规则所需的基线临床变量是从地图集数据库（MERININAL，Marlborough，MASS）获得的。^14.来自宾夕法尼亚州宾夕法尼亚州所有非政府急性护理医院的临床住院数据在该专有数据库中表示，该数据库由使用标准化数据收集仪器从患者医疗记录编制。

我们使用了在急诊部门征收的急诊部门测量的生命体征;所有其他变量都记录在医院入学日。对于其他来源承认的患者（例如，直接来自医生办公室），我们在入场时抽象了所有临床变量。为了获得我们的预测规则，我们在初步考试时使用临床变量常规可用于临床医生，并且前面显示与具有PE或其他急性疾病的患者的短期死亡率相关（表格1)．我们没有考虑其他潜在的预测因素，如右室功能障碍、平均肺动脉压或超声显示的合并深静脉血栓形成，因为这些情况在诊断为PE的患者中不是常规评估的。^{17.那20.那31.}

用于推导我们预测规则的主要研究结果是每次住院治疗后30天内所有原因导致的死亡。全因30天死亡率是客观和临床相关的，是其他急性疾病或医疗干预的预后模型广泛使用的结果。^32.-34.由于PE引起的大多数死亡发生在此时间范围内。^35.我们从国家死亡指数获得了死亡率数据。^36.使用地图集数据库信息和放电ICD-9-cm宾夕法尼亚州医疗保健成本遏制委员会数据库的代码，我们还评估了患者是否通过我们的预测规则归类为低风险的患者产生了非缺乏型心肌休克（ICD-9-cm代码785.51）或心肺骤停，定义为心脏骤停（ICD-9-cm代码427.5），复苏（ICD-9-cm代码99.60、99.63和37.91)，插管(ICD-9-cm守则96.04及96.05)，或机械通气(ICD-9-cmCODES 96.70-90.72）。

在满足我们纳入标准的16个468患者排放中，我们排除了937年，因为它们缺少患者标识符（n = 867）或者不能与国家死亡指数（n = 70）相关联。因此，研究队列由186名宾夕法尼亚州医院的PE放电诊断，组成了15名531名患者。总的来说，这些排放代表了14名672名患者PE;859排放（6％）代表研究期间发生的复发性PE发作。我们随机选择了1054次放电（67％），用于衍生样品，5177个放电（33％）用于内部验证样本。

我们使用分类树分析来派生我们的预测规则，^37.随着30天的死亡率，作为结果和人口统计和临床变量表格1作为预测因素。除了年龄外，我们使用临床上的连续变量二分，使用临床实践中通常用于临床实践，并且由医生容易记住（例如，收缩压<100 mm Hg和动脉氧饱和<90％）。假设未知的值是正常的，一种策略成功地用于衍生和验证广泛使用的肺炎预后模型的验证。^32.使用S-Plus 2000软件，^38.我们递归地将我们的衍生样本划分为越来越同质的亚组，通过依次识别预测变量来最好地区分死亡和未死亡的患者。在每一步，程序自动检查所有可能的年龄分裂和每个分类预测器，以确定变量和截断点，最大限度的拟合优度。分裂过程继续进行，直到各亚组同质或死亡人数少于3人。虽然我们没有使用主观标准修改自动生成的模型，但我们将截断点四舍五入到下一个有临床意义的值。我们探索了有和没有实验室变量的候选树模型，试图找到能够识别出至少占总衍生样本20%且30天死亡率小于1%的低风险群体的模型。虽然没有被广泛接受的阈值来定义低风险，但其他急性疾病(如社区获得性肺炎或心力衰竭)的预后模型将低于1%至2%的短期死亡率定义为低风险。^14.那32.在满足这些标准的候选模型中，我们选择了最少的预测因子。

然后，我们通过计算风险低vs风险高的患者比例，以及初次检查后30天内死亡的患者比例，来评估我们的预测规则在内部验证样本中的表现。由于7天死亡率可能比30天死亡率与住院决定更相关，我们还估计了两个样本中在入院后7天死亡或在医院经历非致死性心源性休克或心肺骤停的患者的比例。我们使用先前从前瞻性队列研究中收集的数据从外部验证了我们的规则^39.用螺旋计算断层扫描来诊断PE。该研究在2000年10月1日至2002年10月1日之间的大学医院，2002年6月30日期间，研究了来自大学医院的3次紧急部门的患者患有疑似PE的患者。肌酐清除率<30毫升/分钟或妊娠），严重生病的患者（具有休克或预期的休克存活<3个月），或者由于认知障碍而无法提供签署的知情同意，则从该研究中排除。在急诊部门收集了基线患者特征，包括包括我们规则的预测因子。用于建立PE诊断的标准在别处描述。^39.死亡，客观地证实了复发性静脉血栓栓塞，主要出血（定义为腹膜后，关节或脑出血或任何需要输血的任何出血），并且在3个月的随访期间记录了这些不良事件的时间。在1290例涉及疑似PE的患者中，965名（75％）有资格参加研究。^39.与排除的患者相比，符合条件的患者更年轻，共病情况更少。在我们的外部验证中，我们使用了222名客观证实PE的患者中的221名数据，^39.不包括1名损失随访的病人。然后，我们估计了我们预测规则归类为低风险的患者的比例和初步检查后7天，30天和90天死亡的患者的比例。我们还评估了患者是否在随访期间出现非耐久性静脉血栓栓塞或在后续出血。

我们比较了死亡率，归类为低风险的患者的比例与较高风险与较高的风险，使用逻辑回归分析与强大的差异估计器使用逻辑回归分析，以解释出院的患者的聚类在研究期间，PE不止一次。对于涉及观察到的零的比较，我们使用精确χ²测试。一个双向P.<.05被认为是统计学意义的。为了评估预测30天死亡率的规则的准确性，我们还比较了敏感性，特异性，正负预测值，以及跨越衍生和验证样本的低风险与高风险患者的似然比。

相对于衍生样本和内部验证样本，外部验证样本的患者多数共病患病率较低，体检异常发现较少，反映了将重症患者排除在本研究之外^39.用于外部验证规则（表2.)．衍生、内部验证和外部验证样本的30天死亡率分别为9.2%、9.5%和2.7%。

在候选树模型中，我们选择了一个易于确定的10种易于确定的和临床相关的患者因素：70岁或以上的历史，历史为5次可康疾病（癌症，心力衰竭，慢性肺病，慢性肾病，和慢性肾病脑血管疾病），以及4个临床异常的存在（脉搏率≥110次搏动/分钟，收缩压<100 mm Hg，精神状态改变，动脉氧饱和<90％）（数字)．患有这些因素的患者被定义为低风险。该模型，不依赖于任何实验室变量，确定衍生样品中的患者的21.6％（95％置信区间[CI]，20.8％-22.4％的患者。风险，相应的30天死亡率为0.6％（95％CI，0.3％-1.0％）。包括实验室发现的替代树模型并未测量，与单独的历史和临床变量单独的历史和临床变量相比，在低风险患者中减少了低风险或降低死亡率的患者的比例。

在衍生样本中，研究期间复发PE的859例患者(6%)的30天死亡率(8.3%)略低于单次PE发作的患者(9.2%)。当我们排除在研究期间有复发性PE出院诊断的患者，以及排除2%原发性PE患者时，被定义为低风险的患者比例和该亚组的死亡率没有变化ICD-9-cmPE并发症或治疗的代码。后一种亚组包括我们研究中最严重的病人（平均30天死亡率，66％）。

在内部验证样本中，我们推导的模型将21.6% (95% CI, 20.5%-22.7%)的患者归类为低风险患者，其中低风险患者30天死亡率为1.5% (95% CI, 0.9%-2.4%) (表3)．虽然内部验证样本的30天死亡率略高于衍生样本(P.= .01)， 0.9%的绝对值差异较小。衍生样本的七天死亡率为0.4% (95% CI, 0.2%-0.7%)，内部验证样本的七天死亡率为0.9% (95% CI, 0.4%-1.6%)。P.= . 05)。低危住院患者非致死性心源性休克或心肺骤停的发生率派生样本为0.7% (95% CI, 0.4%-1.2%)，内部验证样本为0.9% (95% CI, 0.4%-1.6%)。P.= .58）。

在外部验证样本中，我们的预测规则分类为33.9％（95％CI，27.7％-40.6％），患者的低风险，比衍生样品更高，比例更高（P.<.001）（表3)．外验证组低危患者在初次检查后7天或30天内均无死亡(P.>。9.9.for both groups compared with the derivation sample). During the 3-month follow-up period, none of the low-risk patients in the external validation sample died, had recurrent venous thromboembolism, or experienced a major bleeding episode.

该规则的灵敏度高（范围，97％-100％）和高负预测值（范围，98％-100％），用于预测30天死亡率（表4.)．因为预测规则专门设计用于识别低风险患者（即排除短期死亡率），因此特异性（范围，23％-35％）和阳性预测值（范围，4％-12％）是低的。

我们基于10个人口，历史，临床调查结果开发了一个简单的临床预测规则，以识别PE的低风险患者。在体育患者的大型衍生和内部验证样本中，我们的规则确定了短期死亡率和严重医疗并发症的低风险患者的五分之一。在一个独立的PE患者患者的独立验证队列中，我们确认了我们预测规则的准确性：归类为低风险的患者死亡，经历了经历的经常性静脉血栓栓塞，或者在3个月的随访期间患有重大出血。总体而言，我们的规则在衍生和2个验证样本中具有至少98％的30天死亡率的负面预测值。

可以使用来自最近的成本效益分析的数据来估计我们预测规则的潜在临床和经济效益，该数据是PE患者患者未分支肝素与低分子量肝素的内肝素肝素进行比较。⁴⁰当至少5％的患者被视为门诊患者或8％早期排出时，用低分子量肝素治疗成本节省。假设Inpatient与PE之间的住院和门诊治疗之间的成本差异为4500美元⁴⁰和每年的PE发病率为101 000例，^3.如果20％的患者被视为门诊患者，美国可以在美国挽救每年高达9100万美元。因此，使用我们的预测规则在动态环境中鉴定为低风险的PE患者可能会节省重要成本。然而，在PE患者的初始治疗部位，对于医生来说也很重要，也认为心理社会禁忌症对门诊护理（例如，缺乏治疗遵守）。外部治疗的其他潜在障碍是缺乏医疗保健的门诊系统以及对更昂贵的低分子量肝素的缺乏保险范围。

我们的预测规则由10个临床预后因素组成，这些因素在所有医院设置中都是常规可用的，并且在之前被证明与PE和其他急性疾病患者的不良结局相关。^{16.-20.那22.}与PE的先前预后模型相比，^20.那41.我们的预测规则具有独特的优势。首先，我们的规则包括明确定义的，常规可用的预测因子，并且不需要在PE管理中不常规执行任何实验室测试或射线照相程序。其次，规则的准确性和概括性是由189家医院和3个国家的15 752名患者的推导和内部和外部验证支持。第三，我们的研究样本代表了一种广泛的疾病谱，从非腐蚀性PE到PE，伴有心肺捕获。

先前研究中的调查人员^9.在门诊158例PE患者中，使用低分子肝素成功治疗81例(51%)。没有动脉低血压、动脉低氧血症、需要静脉注射麻醉剂的疼痛、门诊治疗的社会禁忌症以及需要住院治疗的共病情况的患者都符合该研究的条件，尽管需要住院治疗的共病情况没有指定。此外，该研究纳入的患者比我们研究样本中的患者更年轻，可能更健康，这可能导致被认为是低风险患者的比例更高。与之前研究的不明确的资格标准相比，^9.我们的预测规则为临床医生提供了一套明确标准，以确定具有PE的低风险患者。

然而，由于我们的预测规则（例如，癌症患者）归类为较高风险的患者即使它们的短期预后比低风险患者的短期预后差，也可以选择被视为门诊病人。直到对比较INPatient VS门诊治疗PE的随机试验，仍然不确定初始治疗部位是否影响死亡率。

我们的工作有潜在的局限性。首先，患者在我们的衍生和内部验证样本中被识别使用ICD-9-cmPE的代码而不是标准化的临床标准，并且由于医院编码程序而可能受到研究选择偏差。但是，事先研究^42.-44.证明了94％至96％的特定患者ICD-9-cmPE守则基于医疗记录审查标准对疾病有客观记录的疾病。其次，我们不能排除使用主要鉴定的患者的可能性ICD-9-cm肺动脉栓塞的并发症(如心源性休克)是由这些情况引起的。然而，当这些患者被排除在分析之外时，我们的预测规则的表现并没有改变。第三，在我们的研究样本中，我们没有关于接受治疗的时效性或类型(如肝素类型)的信息。因此，我们无法评估不同治疗的患者是否有不同的结果。第四，我们使用先前前瞻性研究的数据从外部验证了我们的规则^39.这不是旨在验证我们的预测规则。该研究中的小样本大小导致了宽95％的CIS用于死亡率。虽然外部验证样本中的更健康患者可能不会反映PE患者的全部预后谱，但亚组不会发生死亡，这些亚组被我们预测规则确定为低风险。

我们得出并验证了一种临床预测规则，可以准确地识别具有低死亡风险和其他不利结果的PE患者的大量比例，以及候选人的候选人较低的门诊治疗。然而，在这种预测规则可以被认为准备用于临床实践之前，应该在预期研究中验证。

一致：Drahomir Aujesky，医学博士，硕士，Médecine互联网服务，Vaudois大学中心，BH 10-622, 1011瑞士洛桑(aujesky@swissonline.ch.)．

被接受出版：2005年6月21日。

作者的贡献:Aujesky博士拥有研究中所有数据的全部权限，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

财务信息披露:一个也没有。

资金/支持：本研究由全国心脏，肺和血液研究所的授予1 R21 HL075521-01A1资助;由瑞士医学基金会，伯尔尼和瑞士医学协会，伯尔尼（奥杰斯基博士）;并由国家过敏和传染病研究所的K24职业发展奖，Bethesda（Dr Fine）。

确认:我们感谢MD的Kenneth J. Smith，仔细审查了稿件及其对分析的评论。