哪些患者SaPHe结节病相关性肺动脉高压?
- 1医学的治疗COPD司,卡尔加里大学,卡尔加里,加拿大的系
- 2皇家布朗普顿医院,伦敦,英国
- 3巴黎大学 - 萨克雷,医学院,莱克朗兰比塞特尔,法国
- 4援助Publique - Hôpitaux巴黎(AP-HP),呼吸学系和重症监护医学,肺动脉高压国家转诊中心,总医院比塞特,莱克朗兰比塞特尔,法国
- 五INSERM UMR_S 999,HOPITAL玛丽Lannelongue,勒普莱西罗班松,法国
- 6阿尔伯塔利宾心血管研究所,卡尔加里,加拿大
- 杰森Weatherald,彼得·劳德中心,3500 26大道NE,卡尔加里,加拿大,T1Y 6J4。E-邮件:jcweathe {在} ucalgary.ca
抽象
前毛细血管性肺动脉高压是结节病中一种罕见的异质性并发症。6分钟的步行距离是一个稳健且一致的预后因子,但肺动脉高压靶向治疗的作用仍存在争议。http://bit.ly/2J27Yps
肺高压(PH)是结节病的一个很好的描述和临床重要的并发症。肌样病相关性肺动脉高压(SaPH)的流行病学因分析人群的特征而不同,但根据诊断方法的不同,其范围在3-75%之间(即超声心动图与右心脏导管插入术(RHC))和潜在结节病的严重程度[1-4]。结节病可出现肺动脉压升高通过若干机制(图1)五,6]并且,同样地,SAPH一直保持下组5(PH不清和/或多因素机制)在最近的第六世界研讨会肺动脉高压[7]。导致PH值的病理生理机制的广度对于结节病是相当独特的,这使得SaPH成为一个有趣但复杂的实体。
到目前为止,由于这种情况相对罕见且缺乏跨国登记,对大量SaPH患者发表的数据有限,以便准确了解疾病行为、临床结果和治疗反应的预测因素。由于关于这种情况的行为的可用信息很少,为了丰富我们对这种情况的了解,最近对大量SAPH患者进行了描述[3,8,9]。
2005年,Shorret al。[3]提出了肺移植列出类肉瘤病患者的大队列(N = 363)。Patients with PH had higher oxygen requirements, greater functional limitation, and impaired cardiac function in comparison to sarcoidosis patients listed for transplant with mean pulmonary arterial pressure (mPAP) <25 mmHg. In 2017, Bouclyet al。[8]在发表了他们的系列欧洲呼吸杂志结合126例毛细血管前起源(定义肺动脉楔压≤15 mmHg, mPAP >35 mmHg,或mPAP 25-35 mmHg,心脏指数<2.5 L·min)的严重SaPH患者的血流动力学和临床资料-1·米-2)。患者肺血管病变的推测替代病因,如血栓栓塞性疾病,HIV,结缔组织病,先天性心脏疾病或暴露于药物/毒素被排除在外。这项研究表明在多变量分析中无移植存活的6分钟步行距离(6MWD)的重要性。另外,单变量分析表明肺的肺功能(传递系数的(潜在重要性ķCO)、强迫肺活量(FVC)和功能等级,尽管这些都不能作为独立的预测指标。他们还证明了一组独特的患者在增强免疫抑制治疗中有显著改善,潜在地确定了一组重要的患者,对他们来说,治疗潜在疾病可能比治疗肺动脉高压(PAH)更好。关于在SaPH中PAH治疗,有限的随机试验数据是可用的,包括B使用波生坦进行的单一研究aughmanet al。[10],这表明在对血流动力学RHC小的改进,而不会在6MWD或症状的变化。值得注意的是,两名患者波生坦治疗组中增加了用于补充氧气的需求。病人的入学人数和随访时间不足以对检测结果,如无移植存活或住院治疗的效果。其他的研究评估吸入性伊洛前列素,前列环素静脉注射和其他PAH治疗[11-13],它已经证明,在正确的心脏血流动力学的改进,在6MWD,症状和生活质量的指标变量的反应。目前,我们正在等待一个随机对照试验的结果与SAPH [治疗的患者在看riociguat12]。
在这个问题上欧洲呼吸杂志,Shlobinet al。[14]描述生理预后因素在ReSAPH注册表,最大队列还与结节病的设定RHC-确认预毛细管肺高血压患者(n = 159)。乙oth incident and prevalent patients were included in this multinational registry, with incident patients defined as having a diagnosis of PH made less than 1 year prior to entry into the registry, and prevalent patients having been diagnosed more than 1 year prior to entry. For this study, PH was defined by the 2015 European Society of Cardiology/European Respiratory Society guidelines, as mPAP ≥25 mmHg [15]。中号ost SaPH patients had severe PH, with an average mPAP of 36.9±9.2 mmHg and pulmonary vascular resistance of 5.9±3.4 Wood units. The patients in this study had comparatively less severe haemodynamics than in the French cohort reported by Bouclyet al。[8]。类似于法国研究,虽然,绝大多数(66%)有Scadding上电报和IV期的变化标志着损伤肺功能存在具有降低的FVC(62.4±19.7%预计值),并严重减少扩散肺碳的容量一氧化碳(dLCO)(40.0±15.9%的预测)。Higher rates of transplant-free survival were observed in the prevalent group compared to the incident subgroup at all time points (1, 3 and 5 years), consistent with the known survivor bias observed in prevalent (与入射)患者组1 PAH [16]。无移植存活率与dLCO和6MWD,在预先设定的截断点和单变量分析中均达到统计学显著性。多变量分析表明,6分钟步行时间与生存率之间存在相关性,然而,他们也发现1秒内较低的用力呼气容积与FVC比率之间存在相关性,这是一个新颖而有趣的发现。
在现有文献的背景下,有几个重要的见解SAPH从这个大ReSAPH研究出现。首先,6MWD独立与在ReSAPH研究成果[相关14]和在法国队列研究了乙ouclyet al。[8],说明如在SAPH障碍和疾病的严重程度的一个全球性的标记物本试验的功率。然而,曾经有在该患者群中唯一的随机试验的6MWD没有影响,提出问题,以PAH治疗是否有SAPH [临床结果或预后变量任何有意义的好处10]。S的报告中没有纵向数据hlobinet al。[14为了支持在6MWD治疗相关的改进或其它临床参数的概念。在用B的研究ouclyet al。[8],有后续功能类和血液动力学过程中统计显著的改善,但在6MWD在与PAH疗法治疗患者亚组没有改善。基线血流动力学参数和使用PAH的治疗并没有与在ReSAPH研究无移植存活;然而,处理亚有更糟糕的血流动力学,提高的PAH治疗掩盖血流动力学的严重程度和结果之间有任何关联的可能性。其次,Shlobinet al。[14]证实了长的等待时间,以PH诊断的时间。乙ouclyet al。[8] reported a mean time to diagnosis of PH from initial diagnosis of sarcoidosis of 17 years, and Shlobinet al。[14] have demonstrated a mean time to diagnosis of 12.6 years. This illustrates the importance of long-term follow-up of sarcoidosis patients to monitor for this late and serious complication. Thirdly, by including all-comers with SaPH, irrespective of PH severity at the time of initial diagnosis, the Shlobinet al。[14研究可能比SaPH的其他大组群更具普遍性。相比之下,Bouclyet al。[8]包括在他们的分析中只有严重SAPH患者,和Shorret al。[3]仅包括肺移植上市结节病患者,谁是更严重受灾人口,顾名思义。despite no severity threshold being set, the mPAP at the time of diagnosis in the ReSAPH study was 36.9 mmHg, highlighting the possibility that we are missing an opportunity to identify PH in this population earlier. Particularly when combined with the knowledge that the latency between sarcoidosis diagnosis and diagnosis of SaPH is greater than a decade, there are many years in which we could diagnose PH and potentially intervene at an earlier stage for these patients. Currently we lack studies showing an improvement in patient outcomes with earlier diagnosis and treatment of PH in sarcoidosis. However, it is possible that with proper characterisation of the underlying mechanisms of PH at earlier stages of disease, PAH therapies could benefit carefully selected patients. Lastly, the demonstration of airflow obstruction as an indicator of improved prognosis is hypothesis-generating from the perspective of how the mechanism of elevated pulmonary pressure relates to outcomes. It suggests that those with a predominantly bronchocentric pattern of fibrosis and a primarily obstructive ventilatory defect from greater small airways involvement may be at lower risk in the context of pre-capillary PH, compared to those with pulmonary artery compression by mediastinal disease or direct granulomatous vascular involvement. This result certainly warrants confirmation and further exploration in relation to computed tomography (CT) imaging features.
在这些研究结果,很明显,需要进一步努力,以更好地表征铅结节病的不同表型,为SAPH。它同样清楚的是,我们需要确定PH严重功能障碍的发展前的更好的方法。基于6MWD和结果之间的SAPH在两个大基于注册表的研究是一致的关联,那些有明显减少6MWD值得特别注意,早期考虑血流动力学评估和考虑肺移植转诊。进一步的工作是必要了解如何使用生物标志物的,心脏磁共振成像,肺泡 - 动脉梯度氧,劳力去饱和,负荷超声心动图,CT成像特性和肺功能异常(即气流阻塞和ķCO)可在用于SAPH多模态风险评估工具被结合,正如已经为组1 PAH的情况。It will also be necessary to consider how the findings of these studies relate to the recent World Symposium on Pulmonary Hypertension task force proposal to revise the haemodynamic definition of PH from a mPAP ≥25 mmHg to >20 mmHg [7]。由于我们SAPH表型和预后因素进展的了解,我们可能会开始更好地识别哪些患者可能有意义的有针对性的治疗他们的PH值,这可能最终告知未来的设计做出回应这一领域的随机对照试验。在此之前,我们缺乏证据来PAH治疗是否“SaPHe”,以及他们是否改善患者的预后。
可共享的PDF
脚注
利益冲突:D. Vis没有什么要披露的。
利益冲突:A. Boucly报告了来自Actelion的个人费用和非财务支持,来自MSD的个人费用,以及提交作品之外的费用。
利益冲突:M.亨伯特从Acceleron,默克,形态发生IX和联合治疗,赠款和Actelion公司,拜耳和葛兰素史克,外提交的个人工作报告费费用的个人。
利益冲突:J. Weatherald报告了来自Janssen公司和Actelion公司的资助、个人费用和非财务支持,拜耳公司的个人费用和非财务支持,诺华公司的个人费用,阿尔伯塔肺协会、加拿大血管网络、欧洲呼吸协会和加拿大胸腔协会的资助,这些都在提交的作品之外。188bet官网地址
- 收到2020年3月15日。
- 公认2020年3月16日。
- 版权©2020人队