急性hypoxaemic在免疫功能低下的患者呼吸衰竭:放弃支气管镜检查或做得更好?
- 1旧金山加州大学医学院的儿科部门,分工危重病医学,旧金山,加州,美国
- 2华盛顿大学医学院的医学部门,肺,急救护理和睡眠医学,西雅图,佤邦,美国
- 3弗雷德哈钦森癌症研究中心、临床研究部、西雅图、佤邦,美国
- 旧金山加利福尼亚大学的马特·s . Zinter;医学院的儿科部门,分工儿科危重病医学;16街550号,旧金山,94143年,美国。电子邮件:matt.zinter在}{ucsf.edu
文摘
近期数据的优点和局限性的讨论将支气管镜检查与免疫功能不全的成人急性hypoxaemic呼吸衰竭的死亡率http://bit.ly/31mMpGL
给编辑:
急性血氧过低的呼吸衰竭(AHRF)在免疫功能低下的患者是一个具有挑战性的临床问题与死亡率相关40 - 60%的儿童和成人(1,2]。因此,我们怀着极大的兴趣阅读提前设定的二次分析的结果1611免疫功能不全的一个大型多中心观察队列与AHRF成年人,据B奥氏小体et al。(3]。作者描述的诊断产量和结果fibreoptic支气管镜检查(FOB)在这个群脆弱的患者先天的假设“支气管镜检查,有限的并发症,减少不明原因的呼吸衰竭和与医院死亡率减少有关。“经过严格的分析的一个高度注释数据集,作者得出结论:“支气管镜检查与改进的诊断和管理,同时也增加了医院死亡率的变化。”
我们赞赏作者承担这样一个研究,它试图回答一个古老的问题的好处和坏处在急性呼吸衰竭患者支气管镜检查。虽然结果不确定先天的假设,我们提醒临床医生倾向于以结果为临床证据没有进行支气管镜检查在适当的情况下,考虑到固有局限性的研究设计。自交货并不随机,干预组存在选择性偏差。占这种偏见,作者确定了14的混杂因素测量在重症监护室(ICU)承认,都与死亡率和发病率大幅变化之间的非侵入性检测和FOB组。不足为奇的是,病人离岸价是在更高的风险获得严重感染和苦难贫穷的结果从确诊感染,可能促使医生的决定因素进行交货。14倾向得分匹配使用这些混杂因素后,患者接受FOB仍然显示医院死亡率显著大于匹配同行接受侵入性测试。
的几个场景可以解释这个发现propensity-adjusted分析。导致死亡的可能性存在FOB沉淀事件在本已脆弱的临床情况。而呼吸恶化与11%的交货,目前尚不清楚是否FOB实际上可以与呼吸系统恶化的原因,鉴于许多患者可能并发疾病进展在他们的课程。另一方面,死亡率的明显差异,尽管占第一天混杂因素的子集可以由病人支气管镜检查后在加护病房,当时经验治疗失败和疾病严重程度增加了从基线顺序器官衰竭评估分数和动脉氧张力/分数比吸入氧气。进行支气管镜检查的临床决策是复杂和受许多因素,包括病人的病情的轨迹。作者承认他们无法解释的时变特性的干预(FOB)以及时间变化,即疾病的严重性的时候non-randomised干预,可能最重要的混杂因素不占倾向得分匹配(图1)。交货的时间对AHRF发病和经验性治疗中起着重要作用的起始微生物产量(4];病人早期交货是否有更好的结果比那些接受后交货不能在这项研究评估。因此,未来的研究,详细的时间交货对疾病发作,以及疾病严重程度在交货的时候,需要在结束之前与AHRF离岸价对免疫功能低下的患者有害。
死亡率端点,与上面的警告,不应掩盖重要的发现关于支气管镜检查的工具。无损测试时不产生一个AHRF病因学,离岸价是最好的下一个选择追求一个特定的诊断、外科肺活检是更多侵入性和经验治疗可能是有害的。在这项研究中,FOB的整体诊断收益率为49%;FOB导致增加新的治疗和抗菌停止12% 26%,整体治疗收益率为38%。因此,而不是因这些结果进行支气管镜检查与AHRF免疫功能低下的患者,我们提倡利用离岸特别的情况下识别或反驳一个特定的诊断将有助于患者的临床管理。
采取长远的眼光,需要额外的工作来提高交货的临床效用。我们和其他人证明小说基因组测序技术可以确定感染的罪魁祸首的一半之前消极呼吸道样本和阐明微生物组合在免疫功能低下的患者5,6]。此外,存在一个重大机会询问和人类生物学的组件集成到FOB-based测试。正在进行的工作将人类基因表达和蛋白质生物标记物可能大幅增加的效用FOB (7]。此外,FOB影响管理决策的能力取决于新的靶向治疗的发展AHRF在免疫功能低下的患者8),此类pathobiology-targeted疗法的发展取决于组织水平生物数据只能由FOB (9]。
总之,我们建议未来的研究评估临床结果的病人接受FOB应该考虑交货的时间入住ICU和应该考虑潜在的疾病严重程度的变化之间的ICU住院和交货的时间。我们希望这一研究B奥氏小体et al。(3会刺激呼吸道和重症监护社区努力改善我们的离岸价的利用方法以及小说的发展FOB-based诊断测试为了更好地诊断、理解,和治疗AHRF高危人群。
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脚注
利益冲突:硕士Zinter报告赠款从儿科血液和骨髓移植基金会,国家骨髓捐赠计划(艾米Strelzer Manasevit grant),和美国国立卫生研究院(NICHD K12HD000850),在提交工作。
利益冲突:g。程没有披露。
- 收到了2019年10月3日。
- 接受2019年10月11日。
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