COPD患者血流动力学反应运动
- 珍妮Mykland婆婆的*⇑,
- Ingunn Skjørten#,
- 维果Hansteen*,
- Nissen Morten Melsom¶,
- 乔尼Hisdal+,
- Sjur Humerfelt#和
- Kjetil Steine§
- J.M.希尔德女士,奥斯陆大学Hospital-Aker Trondheimsveien 235年,0514年奥斯陆,挪威。电子邮件:j.m.hilde在{}medisin.uio.no
文摘
本研究旨在探索pre-capillary肺动脉高压(PH)的患病率和描述血液动力学的血管反应体育锻炼在慢性阻塞性肺疾病(COPD)门诊病人,左心室功能障碍和并发症被排除在外。
98名慢性阻塞性肺病患者接受了右心catheterisation在仰卧位休息和锻炼。平均肺动脉压力(P巴勒斯坦权力机构)、肺毛细血管楔压(P物理化学加工)、心输出量(CO)测定在休息和锻炼。增加运动的意思P巴勒斯坦权力机构被解读为相对血流量增加,意味着什么P巴勒斯坦权力机构/公司,工作负载(W),的意思是P巴勒斯坦权力机构/W。肺血管阻力(PVR)和肺动脉合规(PAC)计算。静止的PH值被定义为的意思P巴勒斯坦权力机构静止≥25毫米汞柱P物理化学加工在休息的时候< 15毫米汞柱。
PH患病率为5%,27%和53%的全球倡议慢性阻塞性肺疾病阶段II, III和IV。绝对运动上升的意思P巴勒斯坦权力机构受试者没有差异,没有博士的病人没有PH值显示出类似的异常血流动力学反应运动作为PH值组,与PVR的增加,降低了PAC和陡峭的山坡的意思吗P巴勒斯坦权力机构/ CO和意思P巴勒斯坦权力机构/W。
锻炼了异常生理大多数慢性阻塞性肺病患者的血液动力学的响应。未来的定义PH值在慢性阻塞性肺病的斜率应该依靠锻炼的意思P巴勒斯坦权力机构与心输出量和工作负载,而不是绝对值的意思P巴勒斯坦权力机构。
- Pre-capillary
- 患病率
- 小循环
- 右心catheterisation
肺动脉高压(PH)是一种严重的并发症的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。平均肺动脉压力的增加(P巴勒斯坦权力机构)静止10毫米汞柱与死亡率增加超过4倍(1]。PH值的实际患病率在慢性阻塞性肺病分类根据全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)不是众所周知的(2]。
肺动脉刚度增加了早期的PH值,即使在患者只在运动(PH值在哪里检测3]。的弹性阻力和肺动脉扮演重要的角色在促进从右心室跳动的过渡流接近稳态流在毛细管级别。然而,小的肺血液动力学知识,以右心catheterisation (RHC),稳定的慢性阻塞性肺病患者在运动的影响。
因此,本研究旨在探索的患病率pre-capillary PH值在一群稳定的慢性阻塞性肺病患者,左心室(LV)疾病和并发症系统地排除在外。此外,基于交替的弹性,肺动脉观察到即使在患者没有既定的PH值,我们提出,血液动力学的异常血管反应运动也存在于慢性阻塞性肺病患者没有PH值。
方法
研究人群
目前进行横断面研究在奥斯陆大学医院,奥斯陆,挪威,在2006年和2010年之间。98年连续COPD患者前瞻性的从我们的肺门诊。包含之前所有的参与者评估三种肺内科医生(Skjørten, M.N. Melsom或美国Humerfelt)和分类根据黄金气道阻塞的严重程度。慢性阻塞性肺病治疗是根据黄金声明标准化2]。所有的受试者无创正压通气支持。长期治疗与氧气在8个病人管理和动态氧4名患者的支持。15%的慢性呼吸衰竭患者,其中4人hypercapnic呼吸衰竭。这项研究是由当地研究伦理委员会批准,所有科目给书面知情同意。这项研究符合《赫尔辛基宣言》。
包含和排除标准
挪威白人受试者,年龄在40 - 75年,II-IV spirometrically证实慢性阻塞性肺病的黄金阶段,所有现任或前任吸烟者,至少10包年吸烟史的人,都包括在内。他们不得不一直免费的慢性阻塞性肺病急性加重在过去的2个月前加入。所有的参与者接受pre-inclusion筛查,包括静息心电图和运动测试周期测力计屏幕上潜在的缺血性心脏病。此外,所有受试者接受超声心动图在休息和锻炼,和中度或重度三尖瓣返流飞机并没有观察到。患者:LV疾病,治疗高血压与动脉血压160/90毫米汞柱,心律失常,心脏内的分流术,睡眠呼吸暂停综合症,先前的肺栓塞,其他慢性肺病(肺纤维化或纤维化/肺气肿)相结合,恶性肿瘤,代谢条件(新陈代谢稳定糖尿病除外),甲状腺机能亢进,系统性炎症或肾功能衰竭估计肾小球滤过率< 60毫升·分钟−1,被排除在外。患者使用β-blockers,华法林或氯吡格雷或不能执行bicycle-exercise测试6分钟步行试验的测试或出于任何原因,也被排除在外。
物理和肺功能测试
6分钟步行试验的距离标准化不补充氧气(6随钻测量)。用力呼气量在1 s (FEV1)、用力肺活量(FVC)肺量测定法测定按照国际准则(4]。FEV1和FVC预测值计算(5]。黄金进行分类根据他们最好的肺活量的价值观和动脉氧张力(PaO2)和动脉二氧化碳张力(P华2)在测试前一天,政府定期COPD的药物。PaO2和P华2在休息和经桡动脉在极限运动呼吸室内空气。静态肺的肺容积和扩散能力测量一氧化碳(4,6]。病人进行了标准化的增量的极限运动试验(心肺运动试验(CPET)),涉及4分钟的卸载蹬车,4分钟25 W工作负载(W),其次是累进增加10 W每2分钟,直到精疲力竭。心输出量(CO)比耗氧量(V′O2)计算有限公司从静止到运动的变化除以的变化V′O2。所有患者接受了高分辨率计算机断层扫描(HRCT)评估肺气肿的存在。肺功能测量,HRCT和CPET得到1天内血液动力学的测量。
RHC和血液动力学的测量
balloon-tipped 7 F Swan-Ganz导管插入到肘前的或股静脉和先进到肺动脉在短时透视(ArcoScope;西门子、德国慕尼黑)。仰卧位,压力调到零位在腋窝行右心房水平,和自动校准之前进行压力测量。有限公司是由热稀释法测量技术,平均三个或五个输出决定。一个公司在最大工作负载执行测量。的意思是P巴勒斯坦权力机构和肺毛细血管楔压(P物理化学加工)测定在最后一分钟的休息和运动水平,和右心房压力(P类风湿性关节炎在休息和运动在高峰),而右心室压力测量只在休息。压力测量期间临时breathhold end-expiration和验证了平呼吸曲线。后处理分析压力曲线在end-expiration在休息和锻炼在必要时通过手动改正的。计算机生成的算法(平均平均压力P巴勒斯坦权力机构,意思是P类风湿性关节炎和平均P物理化学加工)使用,平均在三到六心脏周期。连续监测心电图。
以下使用血液动力学的变量:transpulmonary梯度(TPG) =的意思P巴勒斯坦权力机构- - - - - -P物理化学加工;脉压(PP) =收缩压P巴勒斯坦权力机构舒张压P巴勒斯坦权力机构(毫米汞柱);中风量(SV) =(公司/心脏频率(fC)×1000 (mL·击败−1);肺动脉合规(PAC) = SV / PP (mL·毫米汞柱−1);肺血管阻力(PVR) =(的意思P巴勒斯坦权力机构- - - - - -P物理化学加工)/ CO(木单位)和总肺血管阻力(TPR) =的意思P巴勒斯坦权力机构/ CO(木材单元)。增加运动的意思P巴勒斯坦权力机构被解读为相对于增加血流量(意味着什么P巴勒斯坦权力机构/公司)和工作负载(的意思P巴勒斯坦权力机构/W)。
动态仰卧腿练习使用周期测力计(ERGOMED 840 l;西门子)。稳态休息一段时间之后,逐步增加的工作量,开始一段4分的卸载运动(0 W) 60 rpm,其次是20 W 4分钟,然后每2分钟10 W增量,直到疲惫而呼吸室内空气。
卸载运动在0 W导致能量消耗和增加V′O2和公司增加的意思P巴勒斯坦权力机构,这个“内功”添加到外部执行工作(7]。一个校正因子从而应用在所有98名参与者,根据已知的增量之间的关系V′O2在增量运动和工作负载(10毫升·W−1)[8,9]。因此,V′O2计算的工作量0 W。的增量V′O2(毫升·敏−1)从静止到0 W被用来计算“内部工作负载”并将其添加到他们的外部工作期间锻炼,指示为纠正工作负载(7]。基线和锻炼的压力信号,呼吸曲线和ecg数字化记录使用Mac-Lab应用程序(美国通用电气医疗集团的医疗系统,密尔沃基,WI)。
定义的血液动力学的组
病人被分成以下两个主要组根据静息压力:1)non-PH,的意思P巴勒斯坦权力机构是< 25 mmHg,P物理化学加工是≤15毫米汞柱;2)建立pre-capillary PH值,的意思P巴勒斯坦权力机构≥25 mmHg,P物理化学加工≤15毫米汞柱(10]。PVR > 1.5木台静止(对应于健康对照组95%置信区间的上限(平均1.96±sd)被认为是提升主题> 50岁(11]。
统计分析
连续变量的结果报告为±sd或者意味着±扫描电镜。分类变量表示为频率或百分比。一个独立的研究被用来比较两个不同群体的均值,和配对t检验用于比较意味着休息和运动之间的差异在同一组。一个假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。为分类变量,使用卡方测试。非正态分布数据进行对数转换(n端pro-brain natriureteric肽(中位数水平以上病人))。多元线性回归是用来确定更高的休息的意思P巴勒斯坦权力机构和锻炼PVR与短6随钻测量相关,独立于潜在的混杂因素。使用SPSS统计分析版本15(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)和SigmaPlot 12.0版(Systat软件有限公司、伦敦、英国)。
结果
人口特征
人口和肺功能特点列出表1。研究人群的33例(34%)患者治疗重要的系统性高血压。没有观察到不同的收缩压或舒张压之间的治疗和那些没有高血压。肺气肿是除了三位病人诊断。这三个没有不同于其他对血液动力学的数据;然而,该集团太小做出任何结论。呼吸衰竭(定义为PaO2< 8 kPa)在8个病人,所有在黄金四期和慢性氧气治疗。4个病人在门诊氧气,分别两个每个黄金阶段III和IV。oxygen-treated组由七PH患者(平均P巴勒斯坦权力机构静止30±5、范围批准毫米汞柱PaO27.5±1.8 kPa),五没有意思P巴勒斯坦权力机构剩下22±1,距离20毫米汞柱PaO27.9±0.7 kPa)。
血液动力学的概要文件在高峰锻炼
公司之间的关系和工作负载中说明了图2。公司增加68%和100%的PH值和non-PH组与66%和105%上升的意思P巴勒斯坦权力机构,分别。绝对没有显著差异的意思P巴勒斯坦权力机构增加反应组(之间的极限运动图3)。
PVR PH值组显著增加了11%在运动(p = 0.04)。non-PH组,一个无足轻重的增长5%在PVR观察(p = 0.08)。然而,考虑在PVR百分比变化从静止到运动,调整公司的变化,增加一个类似non-PH PVR 6.3%组与PH值组(6.9%)(p = 0.9)。为两组,TPR是从其他运动显著增加(p < 0.01);然而,TPR增加两组之间没有差异(p > 0.8) (图4)。
PP从静止到运动的增加超过了SV的增加。因此,PAC减少响应运动在PH值和non-PH 47%和44%,分别为(表3)。然而,PVR的增加伴随着一个相对较大的下降在PAC non-PH组与PH值组(PVR / PAC比率0.6±0.4与分别为1.5±1.4,;p < 0.01)。调整的工作量,P物理化学加工显示一个类似的增加反应在两组练习。14例(4和10 PH值和non-PH组,分别)显示更明显P物理化学加工反应比其他运动(平均最大P物理化学加工23±2毫米汞柱)第21到26。在表3,山坡上总结工作负载和血液动力学的相关参数。图5说明了所有98个变化(Δ)的意思P巴勒斯坦权力机构/ΔCO山坡上相关的意思P巴勒斯坦权力机构静止在non-PH和PH值组。只有一个弱关系的意思P巴勒斯坦权力机构在休息和ΔmeanP巴勒斯坦权力机构/ΔCO (r = 0.2;p < 0.05)。
的贡献P物理化学加工和TPG增加的意思P巴勒斯坦权力机构通过锻炼
Δ的P物理化学加工/ΔTPG比PH值组为0.5,和0.8 non-PH组中,TPG的反映了一个更大的贡献P物理化学加工意味着P巴勒斯坦权力机构通过锻炼。相对变化的意思P巴勒斯坦权力机构,P物理化学加工,TPG, PVR和TPR从静止到运动所示图4,提出了斜坡表3。
改变血液中气体的运动和血液动力学的关系
从静止到运动峰值下降相对动脉氧饱和度(年代aO2)2±3和8±7%在non-PH和PH值组,分别(p < 0.01)。相对年代aO2降幅显著降低non-PH集团(0.06±0.1% W)比PH值组(0.3±0.4% W;p < 0.01),显示了五倍大的下降年代aO2当相关的最大工作负载。在高峰锻炼,的意思P巴勒斯坦权力机构是最大的负相关PaO2(r = -0.5;p < 0.01)在整个队列。non-PH组,显示只意味着最大之间的弱负相关P巴勒斯坦权力机构和最大PaO2(r = -0.4;p < 0.01),而PH值组不相关(r = 0.2;不重要的)。不与PVR休息PaO2静止non-PH组,而在PH值组,PVR静止和强烈的负相关PaO2在休息的时候(r = -0.6;观察p < 0.01)。PVR高峰负荷与最大PaO2两组(r = -0.5;p < 0.01)。
功能的结果
调整年龄、性别、身高、体重、FEV1和P物理化学加工,意思是P巴勒斯坦权力机构静止是消极与6随钻测量(r = -0.55;p < 0.01)。9.5米的下降6随钻测量每1-mmHg增加的意思P巴勒斯坦权力机构(95% CI -14.3 - -4.5米;观察p < 0.01)。除了调整为同一混杂变量年代aO2通过测量脉搏血氧仪,PVR 6随钻测量呈负相关(r = -0.6;p < 0.01)。这个多变量线性回归模型与随钻测量作为因变量表明每增加木材单元在PVR峰运动,6随钻测量下降了29.5米(95% CI -48.9 - -10.1米;p < 0.01)。此外,最大工作负载是PVR和PAC在高峰负载密切相关(r = -0.7和r = 0.5,分别;p < 0.01)。
30 COPD患者显示ΔmeanP巴勒斯坦权力机构/ΔCO < 3毫米汞柱·L−1·敏−1(2.1±0.6,1.05 - -2.92毫米汞柱·L−1·敏−1),代表“真正的正常循环”(图6)。
讨论
在目前的COPD患者,招募从人口门诊LV功能障碍,并存病和急性加重彻底排除在外,被发现患病率pre-capillary PH值的27%。患病率与黄金阶段II、III和IV为5%,分别为27%和53%。正如预期的那样,异常运动性PH值组的血流动力学反应观察。然而,类似的和类似的血液动力学的响应运动也在non-PH科目。基于这些结果和健康受试者的前期研究结果,我们认为在non-PH受试者运动异常的响应。
的意思是P巴勒斯坦权力机构在休息的时候
大多数流行的数据是基于患者严重的疾病非常严重的慢性阻塞性肺病,即。等待肺移植,RHC常规临床评估的一部分。先前的研究已经报道流行COPD患者的PH值变化在30%和90%之间(15- - - - - -19]。PH值与COPD患病率的矛盾是主要基于在不同PH值的定义,方法用于确定的意思P巴勒斯坦权力机构底层的肺部疾病的生理特点和病人检查20.]。在目前的研究中,努力确保包含了慢性阻塞性肺病患者临床稳定和优化治疗,没有LV功能障碍的证据静止或运动中。我们前瞻性地收集数据显示pre-capillary患病率PH值低于大多数以前的研究。只有27%的病人满足当前PH值的定义(的意思P巴勒斯坦权力机构≥25 mmHg) (10]。这个发布的估计相比,患病率降低PH值反映了本研究更具限制性的定义,其次,一个非常严格的选拔过程避免包括并存病(即。后和其他pre-capillary疾病)导致上升的意思P巴勒斯坦权力机构。使用前面定义的PH值(的意思P巴勒斯坦权力机构> 20毫米汞柱),pre-capillary PH值的患病率是46%19]。平均18毫米汞柱休息的意思P巴勒斯坦权力机构non-PH集团目前研究的价值高于报告健康受试者(13),但按照这项研究在1999年被Kessl发表等。(21在稳定的门诊病人与慢性阻塞性肺病。
的意思是P巴勒斯坦权力机构反应增加W和有限公司
工作负载和公司也有类似的对压力的影响增加的意思P巴勒斯坦权力机构。的绝对增长的意思P巴勒斯坦权力机构通过锻炼也是类似的,没有博士然而,意味着有更大的增加P巴勒斯坦权力机构在PH值与non-PH组相比,有关工作负载的增加,CO .)因此,我们的研究结果明确支持,运动上升的意思P巴勒斯坦权力机构应该解释相对于增加工作量或增加公司,而不是通过评估一个阈值或一个绝对的峰值锻炼的价值意味着什么P巴勒斯坦权力机构所强调的年代aggaret al。(22]。在这种情况下,我们同意工作组的决定肺动脉高血压的诊断和评估,在2008年,收回了锻炼的意思P巴勒斯坦权力机构> 30毫米汞柱作为PH值的诊断标准。
可比在健康对照组血液动力学的数据是有限的,由于道德原因,但一些数据报告,尽管有少量的科目在所有研究[7,12,13]。lewis等。(7]报道ΔmeanP巴勒斯坦权力机构/ΔCO斜率为1.4毫米汞柱·L−1·敏(60±12岁),和一个稍微年轻群组(41±4.8岁);Degre等。(12)展示了1.5毫米汞柱·L−1。在一项由Kovacs等。(13在健康对照组> 50岁,ΔmeanP巴勒斯坦权力机构/ 2.8 mmHgΔCO·L−1·分钟了,研究的健康成年男性(71±6岁),Granath等。(23]报道斜率为2.5±0.8 mmHg·L−1·分钟。在目前的研究中,我们展示了山坡上的7.2和4.6毫米汞柱·L−1分别·敏PH值和non-PH团体。与先前的研究在健康对照组相比,我们的数据显示一个病态的意思P巴勒斯坦权力机构应对运动也存在于大部分的COPD患者没有PH值(图5)。意思的分界点P巴勒斯坦权力机构/ >有限公司3毫米汞柱·L−1L·敏,提出的ewis(14),应该加强这个概念。此外,在相反的意思P巴勒斯坦权力机构在休息,意思是P巴勒斯坦权力机构在运动过程中已被证明是密切相关的慢性阻塞性肺病肺动脉壁厚;作者认为,这反映了减少distensability和recruitability COPD的肺血管和改造的程度无法估计的意思P巴勒斯坦权力机构在休息的时候(24]。我们的研究也证实了一个贫穷的关系的意思P巴勒斯坦权力机构在休息和ΔmeanP巴勒斯坦权力机构/ΔCO。
TPG和的贡献P物理化学加工运动增量的意思P巴勒斯坦权力机构
以前的血液动力学的研究在健康受试者Δ表现出更大的贡献P物理化学加工而ΔTPG运动增加的意思P巴勒斯坦权力机构∼2的比率(25- - - - - -27]。在我们的研究中,一个反比例non-PH和PH值组观察,符合ΔTPG的增加意味着更大的贡献P巴勒斯坦权力机构相比之下,ΔP物理化学加工,反映出pre-capillary non-PH病理学和PH值组。在两个组,这增加了ΔTPG病理PVR反应有关。在健康受试者,PVR和TPR通常略减少在运动(11),可能由于被动招聘和膨胀的兼容肺循环和/或一个活跃的血流介导的血管舒张。病人没有PH值显示相同的PVR和TPR响应模式作为PH值组,表明早期和重大pre-capillary血管变化也存在这个组。此外,在运动中,合规non-PH集团有一个相当大的下降相对于PVR的变化与PH值组相比,这与S的研究结果是一致的aouti等。(28),建议增加一个小PVR伴随着PAC相对较大的下降是一个早期肺血管床的变化的标志。
运动减少PaO2和血液动力学
在目前的研究中,只有一个小小的运动性下降PaO2观察,对比数据提出的Boerrigter等。(29日),但可以与C的观察hristensen等。(30.]。增强压力反应在运动部分发生在我们non-PH人口的存在轻微下降P啊,一个2在运动中,表明低氧血以外的一种机制。
临床意义
黄金分类是有价值的差异化气道疾病的严重程度(2),但在我们的研究中,显示一个贫穷的关系的意思P巴勒斯坦权力机构在休息的时候(图1)。它的使用作为PH值的预测因此受到限制。此外,结果表明患者分为黄金三世的意思P巴勒斯坦权力机构从低正常(平均分布P巴勒斯坦权力机构10毫米汞柱)严重的PH值(的意思P巴勒斯坦权力机构38毫米汞柱)。类似的模式被证明对黄金阶段II和四世和一半的患者在黄金四期没有根据当前的指导方针(PH值图1)。
目前的研究也表明,高休息的意思P巴勒斯坦权力机构与功能受损(6随钻测量)人口统计独立的能力,P物理化学加工和黄金分类。据我们所知,本研究是第一个报道了相关功能能力更高的休息的意思P巴勒斯坦权力机构在一个人口门诊。类似的结果也出现严重的慢性阻塞性肺病患者的肺移植(列出31日]。6随钻测量,有趣的是,在我们的队列减少逐渐增加PVR在高峰锻炼,即使控制了混杂变量。很强的相关性之间的运动后负荷变量,PVR和PAC,观察和最大工作负载,并可能进一步支持运动的临床相关性博士患者运动诱发酸碱特别容易发展持久长远来看,作为锻炼的意思P巴勒斯坦权力机构> 30毫米汞柱是疾病进展的标志(32]。因此,目前non-PH集团,尤其是那些ΔmeanP巴勒斯坦权力机构/ΔCO > 3毫米汞柱·L−1·分钟,应遵循纵向是否开发PH值。
研究的局限性
当地伦理委员会在挪威不赞成入侵RHCs健康对照组,因此,目前的研究没有提供健康的年龄和血液动力学的数据sex-matched对照组。然而,可比数据的血液动力学的运动反应历史控制已经出版,尽管数量有限的文章> 50岁的人群中。
14%的病人显示运动P物理化学加工> 20毫米汞柱,因此post-capillary贡献高的意思P巴勒斯坦权力机构在运动过程中不能完全排除在外。一个上限P物理化学加工没有采用由于缺乏数据支持先前分界点20毫米汞柱的人口年龄> 50年。有限公司是由热稀释法测量的技术只有一次极限运动最高fC。快速下降的P巴勒斯坦权力机构和fC观察运动停止时,和几个公司测量就低估了峰有限公司
CPET RHC前分别进行24小时,这反映了标准在我们的实验室。相应的性能这两个过程是可取的。然而,它是合理的假设临床和血液动力学的条件没有差别在这短的时间内,和运动水平在CPET和RHC相似。
垂直定位在运动中最接近模拟正常的体育活动。然而,RHC运动试验在本研究中进行仰卧位由于更加稳定和可靠的压力曲线在这个位置。尽管姿势对血液动力学的影响变量,休息和运动血液动力学之间的相对变化是最有可能具有可比性。
已经假定动态肺恶性通货膨胀COPD的发展可能导致运动性博士的时候包容、测量吸气量并不经常表现在我们的实验室和锻炼,因此,很难肯定地得出Δmean的夸张的反应P巴勒斯坦权力机构/ΔCO PVR相比,慢性阻塞性肺病和历史控制仅仅在于血管病变。
我们的病人代表一组精选的人口从一个门诊病人。主要目的是研究专门pre-capillary PH值和患病率pre-capillary血液动力学的响应运动。因此,我们的研究结果并不一定适用于所有慢性阻塞性肺病患者。
结论
目前的研究显示PH患病率为5%,27%和53%在一群慢性阻塞性肺病的门诊病人在黄金阶段II, III和IV。运动显示异常血流动力学反应PH值组。然而,类似的和类似的血液动力学的响应模式也观察non-PH集团的很大部分。然而休息的血液动力学,不足以识别早期肺血管疾病。未来的PH值定义运动的斜率应该依靠的意思P巴勒斯坦权力机构与公司或工作负载,而不是绝对值的意思P巴勒斯坦权力机构,占个人间的变化在慢性阻塞性肺病患者的物理性能。
脚注
社论评论看1002页。
支持声明
资金是由挪威东部地区卫生行政部门和部门的心脏病,奥斯陆大学医院,阿克尔,挪威(批准号2007006)。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2012年5月31日。
- 接受2012年7月25日。
- ©2013人队