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运动超声心动图可以提供不准确的,而是准确和肺循环的压力 - 流的关系敏感的估计,根据行使RHC相比,http://bit.ly/2YQIPZ1
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测试在动态条件下的肺循环在最近几年被提出,以提供额外的见解患者的症状和疾病严重程度的一种手段,在休息补充诊断评估[1- - - - - -6]。由于肺血管血流动力学可被描述为流,电阻和左心房压力的函数,它已被提出,肺循环的压力 - 流量关系可以从异常行为,心脏,肺或肺血管疾病后者一致区分正常[4]。
超声心动图可以提供肺血流动力学的精确的非侵入性的估计,但可能是有限的精度[7- - - - - -9]。虽然该工具特别适合人口研究(即非侵入性和没有系统性偏差),它具有足够的精度为临床决策,不排除对侵入确认的需要。事实上,虽然准确性和超声心动图的精度已经在休息了反复证明了测量[7- - - - - -9],有关运动数据的证据则少得多[10- - - - - -13],只有一份报告关注压力-流动关系[11]。因此,虽然使用超声心动图无创方法的理论优势不能否认,有关于它是否会在运动中提供压力流量关系的充分估计信息缺乏。
本研究的目的是比较超声心动图估计和肺循环的压力 - 流量关系的侵入式测量。特别地,并且与在静止条件下[获得的数据的分析保持7- - - - - -9,我们假设运动压力超声心动图与侵入性测量相比是相当准确的,但可能存在精度有限的问题。
我们纳入了接受临床指示性右心导管插入术(RHC)的患者,随后立即进行了有创血流动力学评估以及运动期间的超声心动图评估。该分析得到了当地伦理委员会的批准,患者同意将他们的数据用于研究目的。患者在两个中心(比利时布鲁塞尔的Erasme医院和意大利米兰的Istituto Auxologico Italiano)招募,遵循所述的方案。
我们排除谁没有一个高质量的患者多普勒超声心动图三尖瓣返流信号,从而排除了肺动脉压(PAP)估计。
零基准放置在midthoracic水平[1]。静息血流动力学测量完成后,将患者的脚放在踏板上,休息2分钟后,要求受试者以仰卧位运动。根据受试者的运动能力,每2-3分钟逐步增加工作量5-30 W,以达到至少三步运动,并在每一步的最后一分钟进行测量[1,3.,5]。两名操作员对患者的临床特征和超声心动图数据进行盲法分析。在几次心跳(至少8次)和几个呼吸周期中取平均压力值[1]。
运动过程中对肺循环的超声心动图应力评估方法已在以前的文献中描述过[2,14]。简而言之,受试者以仰卧(消除)或半仰卧(助动词)姿势锻炼。工作负荷每2-3分钟逐步增加一次(Erasme)或使用ramp协议(Auxologico),每2-3分钟测量一次。所有超声心动图测量均由单一操作人员脱机进行,不考虑患者的临床特征和RHC数据。
根据心输出量绘制平均PAP,并计算RHC和超声心动图数据在整个运动试验中与这两个变量相关的线性回归斜率(P/Q斜率)[1,4,14]。另外,在运动高峰(总肺血管阻力(TPR)在峰值)平均PAP和心输出量之间的比率来计算[1,3.]。
超声心动图对肺循环压力-血流关系评估的准确性和准确性,与侵入性测量相比,采用布兰德-阿尔特曼分析进行评估。报告了偏差、差异的标准偏差和95%的一致限。所有数据分析均使用R Core Team软件(2016;维也纳,奥地利)。
排除20例受试者(n=18例三尖瓣反流信号不佳,n=2例严重三尖瓣反流排除超声心动图PAP评估;我们的最终人群包括60名受试者(73%为女性)。所有纳入的研究对象都至少有三对压力和血流的侵入性测量和超声心动图评估,包括峰值。
63%的患者在休息时有肺动脉高压,其中61%的患者有毛细血管前高血压。然而,当考虑到在休息时没有肺动脉高压的患者时,超过一半的患者(55%)患有左心衰竭,70%的患者保留了左心室射血分数。只有7%的病人患有永久性房颤。27%的患者患有慢性阻塞性肺病(63%的患者处于全球慢性阻塞性肺病计划(GOLD) 1-2期)。
P/Q斜率和TPR峰值的超声心动图估计值与侵入性测量值显著相关(R2=0.38, 0.56;p < 0.001)。TPR峰值和P/Q斜率的超声心动图估计值与侵入性测量值的平均差值分别为- 0.4和1.2 mmHg·L−1·敏−1, 分别 (图1)。However, the 95% limits of agreement for echocardiographic estimates of TPR at peak and P/Q slope were quite large (5.7 and 8.2 mmHg·L−1·敏−1分别)。这些结果是一致的时候分别分析病人的亚组(n = 30),接受锻炼超声心动图和锻炼RHC仰卧位,其中包括90%的患者肺动脉高压静止(平均超声心动图估计和TPR的侵入性测量的区别在高峰和P / Q斜率−0.9和1.4毫米汞柱·L−1·敏−1, 分别;95% limits of agreement for echocardiographic estimates of TPR at peak and P/Q slope 7.6 and 11.3 mmHg·L−1·敏−1分别)。
P / Q斜率和TPR在峰的超声心动图的估计更不准确,并在患者的肥胖或与肺部疾病(N = 26)不准确的。The mean differences between echocardiographic estimates and invasive measurements of TPR at peak and P/Q slope were −0.8 and 2.2 mmHg·L−1·敏−1,分别为肥胖或肺病患者,0.3和- 0.1 mmHg·L−1·敏−1没有这些并发症的病人。超声心动图对TPR峰值和P/Q斜率估计值的一致性95%限分别为10.9和7.7 mmHg·L−1·敏−1,respectively, in patients with obesity or lung disease, and 4.8 and 3.6 mmHg·L−1·敏−1,分别在没有这些共患病的患者中。
此外,通过侵入式测量和超声心动图估计之间的差的中值细分人口后,P / Q斜率更不精确肥胖患者(P <0.001),在那些具有较高平均PAP的值(P <0.01),低级心脏指数(p <0.05)和较高的肺血管阻力(p <0.01)。TPR是患者较高的平均PAP(p值= 0.06)和较高的肺血管阻力(P <0.01)更不精确。
When considering the subgroup of patients (n=22) without pulmonary hypertension at rest, the mean differences between echocardiographic estimates and invasive measurements of TPR at peak and P/Q slope were 0.8 mmHg·L−1·敏−1for both variables, while the 95% limits of agreement for echocardiographic estimates of TPR at peak and P/Q slope were 1.9 and 2.9 mmHg·L−1·敏−1,分别。
我们的研究提供了准确度和肺循环的压力 - 流的关系的超声心动图预测精度的运动过程中的第一个评价的一个,相比于RHC。与前面的分析[保持11,12],非侵入性压力流量的关系似乎与创测量一个相当不错的协议。然而,一些方面值得关注。首先,我们的数据显示,超声心动图提供了肺循环的压力 - 流的关系的不精确的估计,不仅在休息,而且在运动中。很多可能的解释已经被提出来占超声心动图在休息的不精确,这是由各个点的奥特曼地块分散[镜像7- - - - - -9,11]。这些可以根据可用的而不是基于平均在几个呼吸周期声窗包括多普勒信号的次优的质量,右心房压力的不精确估计,以及关于几个多普勒信号记录的依赖(在吸气或呼气)。所有这些因素都可能保持锻炼评估真实的,可能是特别相关的患者倾向于具有巨大的胸腔内压力波动,如肥胖患者和患有肺部疾病,以及为患者具有较高的PAP值。Indeed, the 95% limits of agreement for echocardiographic estimates were quite large, especially when considering that the cut-off value to separate normal from abnormal responses has been suggested to be ∼3 mmHg·L−1·敏−1两个变量[2,5,6]。即使超声心动图似乎在休息无肺动脉高压轻微的患者亚组更好地履行(用于超声心动图估计±2.9 P / Q斜率和±1.9 TPR高峰协议的95个%限制),其不精确可能会使它的解释值得商榷在这些最微妙的情况下[15]。此外,PAP估计在四分之一连续评估的患者,其中包括大量的患者在其余正常肺血流动力学的是不可能的。总体而言,我们的数据表明对肺循环的压力 - 流的关系的超声心动图高估偏差。偏置是最小的用于TPR在峰,但对于P / Q斜率,其结合了多个点,从而可能更容易产生误差的累积可能相关。
我们工作的一些限制应该承认。首先,这项研究是在相对少数的高度选择的患者的进行,即。有临床适应症的患者在经过彻底的临床评估后进行RHC。然而,只在此情况下才建议进行研究用途的可回收性试验,将被视为不道德[1]。在半仰卧位患者接受运动超声心动图的一半。然而,身体位置似乎不影响我们的结果。在这方面,先前已经证明,无论是最大运动能力[16,17]也没有P / Q斜率关系[17]可能是由身体位置贴切影响。最后,无论是运动超声心动图和运动RHC是耗时的技术,这是盲目的和严格的分析,最终提供的结果是一致的与本来应该期待什么,根据以前的建议。
总之,我们的结果表明,当存在足够的三尖瓣反流信号时,与运动状态下的RHC相比,运动超声心动图对肺循环的压力-流量关系可以提供不精确但相当准确和敏感的估计。因此,超声心动图固有的不精确性可能会限制其在临床循环评估中的应用。
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脚注
利益冲突:S. Caravita有没有要申报。
利益冲突:P. Yerly没有什么要申报的。
利益冲突:C. Baratto没有要申报的东西。
利益冲突:C. Dewachter没有要申报的东西。
利益冲突:A. Faini有没有要申报。
利益冲突:A. Rimouche没有任何东西要申报。
利益冲突:G.布兰兹有没有要申报。
利益冲突:G.B.佩雷戈无关申报。
利益冲突:A. Bondue有没有要申报。
利益冲突:G.帕拉蒂有没有要申报。
J-L:利益冲突。Vachiéry无关的声明。
支持声明:S. Caravita是ERS PAH短期研究培训奖学金(STRTF 2014 - 5264)的获得者,该奖学金由葛兰素史克公司无限制资助,2014年,S. Caravita还获得了意大利高血压学会资助的“Cesare Bartorelli”国际资助。A. Bondue获得了比利时科学研究基金会(fr - fnrs - grant J.0011.19)、伊拉斯姆基金会(ULB)和比利时心脏外科基金会的支持。J-L。Vachiery是他所在部门的Actelion肺动脉高压研究主席。本文的资助信息已存入交叉引用出资者注册。
- 收到2019年5月3日。
- 接受2019年8月12日。
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