摘要
目前的模式是,未经治疗的肺癌总是很快就会致命,因此医学界通常会否定这样一种观点,即患者可能在没有任何治疗的情况下,与这种疾病一起生活数年。
然而,从肺癌筛查研究,并从最近的临床系列的证据表明,尽管在日常实践中很少承认,生长缓慢的肺癌确实存在,而且是比以前认为的更普遍。
在这里,目前的证据进行审查和临床病例说明表明,生长缓慢的肺癌是一个真正的临床实体,以及为什么在筛选时开发的管理协议,也可用于临床实践进行了讨论。特点表明肺癌可能是缓慢生长的描述和评价,不确定性的地区进行检查,对疾病早期阶段的现代化管理方案进行评估,所有这方面的知识可能对我们的临床决策称重的影响。针对开发这些奇特的适当的指导方针,但日益普遍的患者进一步的研究是必要的。
摘要
生长缓慢的肺癌及其对临床决策的影响力的日益普遍的发病率正在讨论http://ow.ly/oZ6c2
介绍
患者未经治疗的肺癌患者的预后一直严峻,只有10-14个月,中位生存期,甚至疾病早期阶段[1-3]如果不及时进行有效治疗,他们的生命将面临直接的危险。然而在1984年,一项对20000名原子弹幸存者进行的纵向研究表明,一些病人可能患有生长缓慢的肺肿瘤,这些幸存者接受了20多年的一年两次的胸片检查[4]。
后,间接证据来源于早期肺癌筛查的随机对照试验评价胸片还暗示,减缓肺癌,太慢,他们不会造成伤害或症状在患者的一生即使不及时治疗(因此称为懒惰),可能确实存在,甚至是相当常见的。在这些研究中,实际上更多的肺癌是通过筛查发现并在早期治疗的,但肺癌死亡人数与未筛查组的肺癌死亡人数相当,这表明对不痛症的过度诊断[五-7]。
根据指数肿瘤生长模型[8],1-厘米肿瘤与36天的体积倍增时间(VDT)仅需要180天(即5个倍增)达到3厘米大小的,并且只有360天(10次倍增),成为一个10厘米的质量,在该时间相当的症状和死亡预计将发生。随着365天VDT,从检测到1厘米的肿瘤死亡的理论存活时间会3650天:10年,即使没有治疗。
然而,这些是最经常被视为单纯的理论假设。事实上,医学界通常驳回,一些肺癌患者可能与他们的疾病生活多年没有治疗的想法。但生长缓慢的肺癌真的存在吗?如果是这样,如何频繁的是什么呢?
证据支持生长缓慢的肺癌的存在
在最近的几个早期检测研究和临床系列,待定肺结节患者最终被诊断为肺癌已经故意之后的原因,和日益增长的结节回顾性在扫描之前,从而使计算的体积翻倍。这些研究已被总结在表1。
标准胸片检出的肺癌有短vdt(即比的情况下> 90%的所选择的截止值)短,但小肺癌使用电脑断层扫描(CT)具有1140-1994长在分摊例23-51%检测,与国际早期肺癌行动计划的例外(I-ELCAP)系列,其中该数字仅为3%[16]。
对于生长缓慢的肺癌,截止时间是不同的,但是大多数作者使用Y提出的400天的限制ankelevitz等。[9]. 因此,我们最终通过考虑在每项研究中有如此长的VDT的肺癌病例的数量来估计每项研究中VDT≥400天的病例的百分比。当使用不同的截止值时,如果可能的话,数据是外推的。如果没有,癌症完全没有增长的病人的数量被保守地用于两项研究[10,11],或省略。然后我们将这个数字除以每个研究中包括的患者总数,假设所有没有VDT评估的病例都会快速增长。
最低百分率由Y报道ankelevitz等。[9用于梅奥肺脏计划和Sloan-Kettering纪念人群以及由Henschke等。[16]为I-ELCAP患者。相比之下,日本的一些临床研究报告显示,生长缓慢的肺癌发病率非常高[13-15]。
对这些研究结果的解释应该谨慎,因为在这些患者群体中进行VDT评估的癌症的百分比通常不会在回顾性研究中报告,即使在前瞻性试验中也存在很大差异。例如,在I-ELCAP研究中未报告405例基线癌症的VDT数据[19]。考虑到这些,只有111(22%)在516例发生在人口VDT评估。因此,很难估计这种现象的真实规模。
不过,显而易见的是,虽然在临床实践中仍然很少承认,生长缓慢的肺癌是一个真正的临床实体,并比以前认为的更普遍。
因此,从理论上讲,我们对肺癌患者在当今时代的管理策略可能会根据这一新证据调制在一定程度上。
像往常一样,第一步应该是确定我们正在处理的结节或病变的真正性质是良性的还是癌变的,如果癌症被确诊,要彻底评估病人的潜在状况。
理想情况下,我们也可以试着估计它更可能是一种快速的、侵袭性的肺癌还是一种生长缓慢的肿瘤;最后,根据上述所有因素,讨论所有可能的管理策略的风险和收益。
从区分良性病变小肺癌
在一些筛查项目中,未确定结节的受试者的患病率可能超过50%,CT检测到的大量未确定结节(很少是真正的早期肿瘤)是一个重大挑战。
特定协议曾在为了避免不必要的患者的焦虑,与这么多的潜在的危险,但最终无害,结节通过CT检测的评估成本和发病率进行设计,同时保留用于早期肺癌的高灵敏度。
恶性肿瘤的处于不确定肺部结节的概率取决于它的尺寸,它的上CT特征,和个体的危险因素[20];它用于子厘米实性结节(<1-7%)和最高为焦点毛玻璃病变(59-73%)[是最低21,22]。
虽然常提示,但形态学本身往往具有误导性,而大小和结节生长速度都是恶性肿瘤的强预测因子[12,23-25];用于筛选检测的肺部病变因此现代诊断工作的协议在检测和主要是基于尺寸的随访CT扫描以设定的间隔,与二维(2D)或三维(3D)生长评估。
NELSON组是第一个也是唯一一个始终使用3D评估和VDT测量单独进行实体结节评估的组(图。1)的早期检测研究[26]。
与卷<50毫米结节3(直径5mm)被忽略了。非钙化结节与卷>500毫米3(>9.8毫米)被认为是阳性和那些在(50-500毫米之间3)被认为是不确定的。不确定结节的患者在6周至4个月后进行低剂量CT随访,并计算VDT。既往存在的结节VDT <400天呈阳性,VDT 400 - 600天的结节不确定,1年后重新安排随访CT (图。1). 第一轮后检测的敏感性为94.6%,阴性预测值为99.9%,而在基线检查时,2.6%的筛查患者接受了更高水平的调查,第二轮为1.8%。在第二轮中,体积为50-500mm的实体瘤恶性程度的阳性预测值3和VDT <400天数为63%[27,28]。
因为即使是良性病变也可能出现生长[18],几个后处理协议还包括正电子发射断层扫描(PET)〜扫描和CT引导下经皮针芯活检下游测试,以增加特异性[29-33]。
PET的用途在良性和恶性肺内结节的鉴别诊断扫描已经由胸科医师美国学院[被反复确认和最近批准21,22,34]。尽管存在一些变异性有关的所选择的截止值的标准化的摄取值(SUV)和技术细节,对于肺癌呈现作为孤立性肺结节(SPN)PET成像报告的灵敏度是始终如一的高(80-100%),而特异性是更可变(40-100%)。在532名参与者新检测到的SPN的前瞻性研究中,0.92和0.82的灵敏度和特异性报告了PET扫描,与0.96和0.41,分别为CT,曲线下面积为0.93 PET扫描和0.82 CT(P <0.0001)。PET的肺癌的阴性预测值是0.89,而阳性预测值为0.86 [35]。
因为老一代PET扫描仪的检测极限为∼10mm(新一代PET - ct设备的检测极限为5mm ~ 7mm),所以对于小肿瘤的敏感性较低,尤其是位于肺下部的小肿瘤,其敏感性可能会被忽略,因为肺下部的呼吸运动可能会阻碍图像的获取[36,37]。此外,神经内分泌肿瘤和那些与病理检查一个主要胚层的生长方式,以前称为细支气管肺泡癌[38],具有低氟脱氧葡萄糖(FDG)的摄取,这可能是由于参与FDG内在化的细胞受体的数目减少,使得PET扫描不足类癌和毛玻璃病变,除非病灶具有一个相当大的固体组分[39-43]。
因此,PET扫描的价值不在于早期发现肺癌,而在于在充分的放射检查后减少对可疑病变不必要的侵入性干预[44]。
还应记住,在恶性肿瘤中观察到的范围内,一些感染性或炎性病变可能显示明显的FDG摄取[45],在此之前进行到经皮或手术活检(即在某些情况下的抗生素试验可能是值得图。2)。
支气管或CT引导下经皮肺活检,胸腔镜(VATS)或开胸结节切除并冷冻切片最终被认为是如果基于所有以前的测试病灶仍被视为可疑。
在大多数CT筛查项目,手术活检的良性结节诊断病例的15-25%进行了确认恶性结果,但幅度可能会更高[28,三十-33,46,47]。
毫不奇怪,这种情况的发生也是在日常临床实践中比较常见的是由于偶然的结节在CT时代频繁的发现。例如,在最近的一份报告中的教学医院肺切除术的15%进行了临床上发现,对人体无害的病变[48];低门槛实际上导致了在任何环境下“徒劳的”侵入性操作的高利率肺活检。
在可疑的情况下手术活检是担心无法识别的肺癌可以超越,而被跟踪进度固化提示;然而,风险低,如果肿瘤特性有利于生长缓慢,并进行彻底评估的时间框架是合理的。只有6%的CT发现肺癌的将超越I期1年内根据最近的报道[进度32,49];此外,贻误治疗长达90天似乎并没有减少的阶段生存机会I-II肺癌患者[50]。
在筛选设置开发多步结节管理协议已经成功地减少了不必要的侵入性操作,同时保留对早期肺癌的灵敏度高,且在临床上可能是有用的。
理想情况下,偶然和筛选检测的未定性肺结节的诊断性检查可能是相同的。
缓慢增长和积极的肺癌区分
到目前为止,还没有有效的生物学指标可以让我们预测未经治疗的个体肺癌患者的临床病程,除非后者有意长期得不到治疗。尽管如此,许多特征表明我们可以处理一个生长缓慢的肿瘤。
增长率
肿瘤的生长速度是直觉最重要的因素,但结节体积测量的可重复性是至关重要的,尤其是小结节。
3D体积测量优于在精度和再现性方面2D直径测量,因为整个结节进行分析,并在轴向平面和因为生长可更容易地,即使结节是非球形的,或者如果它生长评估不仅其最大直径不对称[51-53]。半自动或全自动的3D体积评价是适用的固体病变[54重复的相同结节评估的误差范围为25-30%,随着结节尺寸的增大而减小。虽然不能忽略,但这一误差幅度小于二维评估。
然而,对于焦毛玻璃病变,经济增长的预测仍主要基于二维评估,因为体积软件体积测量的变化是过高。已经提出了基于在质量测量的变化的替代方法(结节体积×密度)或CT衰减值[55-57]。
形态特征
CT-检测肺部结节现今归类为固体和subsolid,后者也通常称为磨玻璃病变或混浊(性GGO)58]。
该定义基于病变是否完全掩盖了底层肺实质(实性结节)或正常实质结构仍然可以通过增加肺衰减(subsolid结节)的模糊区中可以看出。该区域可能是不均匀的,即呈现内的固体成分和它周围的朦胧毛玻璃区域,在这种情况下,它也将被称为部分实结节或混合GGO;或者它可以是完全朦胧,在这种情况下,也病变将被称为非固体,或纯GGO(图。3)。
实性病变往往进度快于部分实性病变和部分实性病变往往长得比非实得更快[10,55],所以实际上生长缓慢的肺癌更通常出现在CT扫描焦点毛玻璃病变。
组织学上,毛玻璃样病变与以鳞状体为主生长的肿瘤相对应,包括公认的前体细胞非典型腺瘤样增生、腺癌原位(AIS)、微创腺癌(MIA)和以麻风为主的浸润性腺癌[38]。
目前的证据表明任何固体成分的毛玻璃病变的存在和大小比预后整个肿瘤区域更相关,因为它们与病理检查局部浸润,淋巴结转移,发展和后切除生存率[关联更好15,43,59-61]。毛玻璃病变发展可能变得明显的增加的大小或整个肿瘤区域的密度,其固体组分或作为这些的组合。
事实上,局部进展的可能性较低几年,尤其是纯磨玻璃样病变。在最近的三份报告,纯粹性GGO的进展仅发生于12-24%的患者40-59个月后,而混合性GGO的46-55%进展同期[62-64]。
在这样一个系列中[64],纯性GGO的进展12出来的89例在中位数(范围)的59(25-140)个月的随访期间被记录在案。八段11个病变最终被这些12例患者中切除的要么AIS(N = 2)或MIA(N = 6)。IA期浸润性腺癌在两个病人发现;只有一个进展已经超越了I期。
因此,后续CT检查在6个月的间隔是用于性GGO合理的安全,特别是如果固体组分不存在或最小的,并且直径为<30毫米[65],但由于进展后可能几年之后才会显现(图。4),则不建议在限期内停止监察[66]。
在任何情况下,结节的变异性都很高,而且实性结节的生长也很缓慢(图。4),但更仔细监测在这种情况下必要的。如果后续选择中,第一后续CT前3个月的间隔是合理[28]和后续管理应该基于串行VDT确定。
FDG摄取
PET扫描的非小细胞肺癌(NSCLC)的预后的作用已经在最近的荟萃分析被评定[67],这表明,在原发肿瘤相关因素与预后的SUV。虽然这些结果需要进一步确认,他们认为PET可能比在局部晚期疾病预后的目的常规成像更加有用。
一般来说,与局灶性GGOs相关的腺癌和I期NSCLC的光谱也报道了术前FDG摄取、病理分期、淋巴结转移的可能性和预后之间的相关性[43,61,68-71个]。
Ť安等。[72个]报告了肿瘤生长速率之间的关系显著通过FDG摄取为I期肺癌测量为通过串行CT扫描和肿瘤的代谢活性测定。在这个系列中,只有三个(6%)总分51周的癌症被归类为支气管肺泡癌。
Veronesi等。[18]最近还报道了PET阴性肿瘤的44%,有VDT“400天的系列,并观察到了VDT肿瘤>200天和负PET扫描一个非常有利的结果。鳞屑为主肿瘤的比例在本研究中没有报道。
由于类癌肿瘤和磨玻璃样病变通常不明显地占用FDG,并且两者都表现出特别有利的临床过程,因此很容易推断FDG-PET可作为一种额外的工具来决定治疗的侵袭性,至少对于早期疾病。
组织学
一些作者报道的组织学类型和肿瘤生长率之间的相关性显著。例如,鳞状细胞癌通常是快速增长的比腺癌,但在所有肿瘤类型一个显著重叠[4,10,11,13,14,16,17,49,73个,74个]。因此,肿瘤行为的预测不能可靠基于组织分化。
唯一的例外可以是与肿瘤表示鳞屑生长,但即使在这种情况下,间质浸润可能无法在小活检或冰冻切片准确地估计[38];因此,一个合理的管理计划应的临床理由进行设计,并且基于典型的成像效果。
临床情况
由于症状或胸片所发现的肿瘤往往是实性的,>1厘米或>500毫米3,并具有1140-1994短[4,9,75个]。
相比之下,CT筛查的显著比例发现的肿瘤,流行的癌症尤其是,有1140-1994长。在匹兹堡肺癌筛查研究[17],28(67%)总分42基线屏癌症1140-1994有> 365天。Nonprevalent的情况下,即那些负基线屏幕之后检测,趋向于更快(表1)。
鲜为人知的是,迄今约由CT偶然发现的小肺癌的增长速度扫描无关的原因而获得,但因为小,生长缓慢的肿瘤更容易被CT偶然发现的,直观的,他们可能被同化到screening-检测流行的癌症。
毛玻璃病变和小,生长缓慢的结节,常常通过胸部X光检查遗漏被改为由CT因为较长的“检测的窗口”,从当它们成为潜在的可检测通过筛选测试的时间间隔的更容易地检测当症状出现,即由于长度时间偏差[76个]。通过CT扫描检测之间的关联,1140-1994长和更好的结果因此是由于选择。
地区的不确定性
肿瘤生长的指数模型,这意味着整个肿瘤的寿命恒定的细胞复制率,并不能完全解释我们的临床观察,和肿瘤的生长速度,但重要的是,可能不是我们所需要知道的。
长时间VDT的原发肿瘤应能在较长时间内保持手术治疗,前提是肿瘤的生长是恒定的,同时不会发生淋巴结转移或远处转移。
肺癌生长可能实际上是非线性的在某些情况下,并在一段大小恒定缓慢增加后一些肿瘤可能实际会显示加速生长阶段中,由L所证明indell等。[12]。这样的现象也于但丁和NELSON试验中偶尔观察。
可以推测的是一个缓慢的生长速率也与传播率较低,因为淋巴结转移的频率直接相关的原发肿瘤的大小,和现有的证据表明,这是为鳞片状肿瘤的光谱真;然而,这样的关系还没有被深入研究了其他组织型。
VDTs较短的肿瘤切除后5年复发率确实较高[11,14,73个但是,生长缓慢的肺癌可能只是比生长迅速的肺癌复发得晚。
PET在评估肿瘤生物学和侵袭性方面提供的信息虽然有希望,但迄今为止仍然有限。只有两项研究发现肿瘤生长速度与FDG摄取有关[18,72个]和FDG摄取和结果之间的相关性只有被处理后的探讨。据我们所知,没有发表的研究报告存在FDG摄取与未经治疗的肺癌的自然史相关。
估计风险和收益
我们很可能最终会治疗大多数患有(假定的)生长缓慢的肺癌的病人,但因为这些病人的年龄和并发症可能会超过癌症的进展[77个-79个]、个别风险因素、估计与治疗有关的发病率和死亡率,以及每一种治疗方案的预期长期结果,都应比以往更仔细地加以考虑(无花果3-五)。
根据主要国际胸科学会公布的指引,在彻底评估病人的基本情况后,应进行肺及心脏功能测试[80个-82个]。
总体而言,5年局部复发率是13-30%,总的5年生存率是肺叶切除术治疗早期肺癌后大约50-70%[83个-85个]。在的情况下,40-55%,肺叶切除术后并发症发生;报道的30天死亡率为1.3-4.2%和肺切除术后上升到5.4-7.8%[86个-90个]。90天死亡率使死亡人数增加2-3%,主要是由于出院后发生心血管事件,但这些数据很少被报道[89个,91个]。一些风险模型已经发展到基于其手术风险的患者分层;然而,他们的表现不太理想[92个-94年]。
此外,生活和功能幸福指标的质量仍可能显示主要肺切除长达2年的不利影响在术后患者[一个显著比例95个-99个]。在一项研究中,24%与长期癌症幸存者的11%,仍因残留呼吸困难经历中度和重度的限制,分别在他们的日常活动[One hundred.]。
高龄、吸烟、肺功能差、既往心肌梗死、肺切除体积大、既往肺切除、共病负担高的患者围手术期并发症和长期失能的风险均增加数倍。
共病也是一个独立的预测分期特异性肺癌生存的因素。在3152名丹麦患者中[101],如果Charlson共病评分为0,pT1疾病的5年生存率为69%;54%为1-2分;38%如果≥3。在N0、N1和N2疾病中也有类似的报道。查尔森分数可以手动计算,也可以通过免费的在线应用程序计算[102]。
量身定制的治疗方法
手术的选择
因为在1995年迄今为止进行的唯一一次随机试验中,叶下切除术(楔形切除和节段切除)的局部复发率显著高于叶切除术,所以叶切除术是目前的护理标准[103]。
患者更容易接受微创手术,这使得VATS手术的适应症扩大到早期肺癌切除并具有治疗目的[104,105]。
从技术上讲,VATS肺叶切除术是不是妥协过程作为切除量不低于开放式肺叶切除,并淋巴结清扫术最好应是相同的,但手术创伤和手术后的疼痛肯定降低,并发症发生率确实低在最近这比较这两种技术报告。的〜1%的死亡率定期报告,除少数例外。VATS的好处患者高龄,肺功能差和较高的共病负担[更为明显105-112]。此外,似乎有VATS肺癌复发率不增大,甚至可能与肺叶切除术来相比下降通过标准开胸方法[112-114]。
最近的报告表明,局部控制和5年肺叶下切除术的生存率(肺叶下切除术限制了肺组织功能的丧失)可能与某些病例的肺叶切除术相当,特别是在老年患者或呼吸功能受损患者中[115-119]。
楔形切除术是一个简单的过程,其中肺实质包围结节的一部分被切除,通常与外科缝合器的帮助。对于纯性GGO,100%,5年无复发生存率有报道[120,121],虽然晚期复发可以观察到122]。楔形切除术也可等同于肺叶切除术的患者subcentimetre实性结节[123,124]。
肺节段切除术是指切除一个完整的肺段,需要在肺段的起始处单独分割血管和支气管。它可以切除位于中心位置的结节,并有更大的安全边界,还可以切除肺门的淋巴管。
高龄,结节测量<2厘米,混合毛玻璃病变,<75%的固体组分和≥2厘米无肿瘤余量是用于段切除有利指示。对于段切除手术后的死亡率是0-1%,除少数例外[118,125-129]。
根据新的国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸系统学会腺癌分类[188bet官网地址130]。无论是单独使用还是与肺叶切除联合使用,基于它们代表肺癌的独立病灶而非转移的假设,它们也可能适用于多灶性生长缓慢的肿瘤患者[131]。
然而,有利于有限切除的证据目前还没有定论。两个大型多中心随机试验,目前比较有限切除与肺叶切除为在美国早期肺癌和在日本[132,133]。
非手术方案
常规放疗对局部控制和肺癌患者的生存疗效有限,而且传统上用于医学不能手术。
然而,现代立体定向放射治疗技术允许对肿瘤进行更精确的高剂量放射治疗,同时大大限制了相邻组织的暴露。报道的3年周边小病变的局部控制率在80-90%之间[134,135]。
立体定向放射治疗的优点包括治疗时间短,最小的患者不适,有限的肺毒性,在短期内低发病率和对生活质量的影响较小。
潜在的缺点是长期随访数据有限[136],缺乏对微转移病灶的淋巴管,以及严重和致命不良事件的风险增加(约10%)的信息时,位于中央的病变治疗[137,138]。局部控制和并发症发生率是剂量依赖性的。
目前有两项随机试验正在探索立体定向放射治疗是否等同于叶下切除术[139或肺叶切除[140那些能够忍受手术的病人。
射频消融(RFA)、微波消融和冷冻治疗是热组织破坏的手段。RFA已经工作超过10年了[141]并且是最好的研究了所有这些治疗方法。由一个针状电极的装置得到高病灶内的温度(90℃下16-27分钟)注入经皮入CT引导下肿瘤,全身麻醉或清醒镇静下。
RFA的优点包括有限创伤,无辐射曝光,撤退复发和对呼吸功能影响最小的可能性,虽然报告是有时在这方面矛盾[142-144]。并发症,如气胸和胸腔积液是常见的(约30%),但大多数是轻微的。然而,严重的并发症可能发生在5-9%的患者。RFA后的死亡率为0.5-2.6%,主要原因是急性呼吸衰竭或大出血[144-146]。
30-50%的病例3年内局部复发,但小于3厘米的结节效果更好[144]。RFA的局部控制率似乎低于立体定向放疗[147]。
心理型材
年龄,性格特征,社会福利,生育和风险的看法已被链接到接受治疗的病人[148,149]。部分患者生长缓慢的肺癌会接受,甚至征求了积极的态度,而其他人将舒适与被跟踪,直到形势的发展。
与往常一样,应鼓励患者表达自己的期望和恐惧和对他们的情况进行教育,以分享的决定。然而,详尽的信息,并在决策过程中发挥积极作用病人的喜好差异很大,很多患者其实更喜欢的委托最终决定的责任[150]。
有了所有必要的临床经验,即使使用数学模型来帮助估计可用选项的风险-收益比[20],截点值会因应病人及医生的个人信念及倾向而有所不同(图。五)。
结论
对于所有的患者,临床决策休止符上的相关疾病,预期寿命和治疗的影响的自然病程竞争风险的谨慎平衡的基础。
肺癌患者的管理已经由他们的情况几乎总是迅速致命的宗旨是传统建模。一旦诊断确立(偶尔,甚至之前)需要立即采取行动,与治疗相关的风险是可以接受的,即使高,在短期内,面对几乎必死的。
直到最近,生长缓慢的肺癌已经很少在日常临床实践公认的几个可能的原因:不为≥2年明显增长的病变可能会被解释为良性[22];患者在较差的基础条件下可能会留下一个未确诊的缓慢生长的癌症;一旦活检显示有恶性细胞,所有处于合理基础状态的患者都将被转介进行最终治疗,在没有治疗的情况下,无法对其自然病程得出结论。因此,关于未经治疗的肺癌自然史的证据可能因非自愿的病例选择而存在偏见[151]。
相反,肺癌的生物学行为似乎跨越了一个范围,从快速和高致死率到生长缓慢和不痛不痒,而且检测方式决定了我们更有可能应对的是哪种情况[75个]。目前在医疗保健的趋势表明,患者可能窝藏后者将越来越经常遇到[152,153]。
理想情况下,我们的方法应该因此被调整根据新的癌症的概率估计在考虑将在给定的时间框架造成伤害(通常,在患者的预期寿命),连同估计每种策略的预期结果及其潜在影响患者的预期寿命和健康(表2)。
因为肺癌可迅速死亡和因肿瘤进展的个人预测尚未公布,大多数患者仍然会根据标准的指导方针进行处理。通过CT和PET扫描用于鉴定患者的相对简直让肺癌,和定制的管理策略(标准治疗,有限的切除,保守选项或观察的需要对基于体积的肿瘤生长评估的值进一步研究和特定的前瞻性研究基于)对VDT和FDG摄取仍有待验证。
然而上面讨论的元件可以被考虑到设计个性化的,合理的管理方法和干预的定时,如果有的话,为这些特殊情况下。临床经验,直觉和同情,虽然无量,将始终需要的,以便使对病人最好的选择。
脚注
有关编辑意见,请参阅1459页。
利益冲突:无申报。
- 收到了2012年11月16日。
- 公认2013年4月22日。
- ©2013人队